DEPARTEMEN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN .
Tinjauan Pustaka 1PERAN ASAM FOLAT DALAM KEHAMILANOleh :Margaretha Claudhya Febryanna, dr.Narasumber:M. Ilham Aldika Akbar, dr., SpOG(K)Dr. Agus Sulistyono, dr., SpOG(K)DEPARTEMEN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGARSUD DR. SUTOMO SURABAYA2018
DAFTAR ISIDAFTAR ISI .iiDAFTAR TABEL . iiiDAFTAR GAMBAR . ivDAFTAR SINGKATAN .vBAB I PENDAHULUAN . 1BAB II FISIOLOGI KEHAMILAN . 32.1 Definisi Kehamilan . 32.2 Embriologi dan Organogenesis . 32.3 Perkembangan Janin . 42.4 Kehamilan Trimester I . 62.5 Kehamilan Trimester II . 72.6 Kehamilan Trimester III . 7BAB III ASAM FOLAT. 93.1 Biokimia . 93.2 Farmakokinetik dan Farmakodinamik . 103.3 Peran Asam Folat dalam Kehamilan. 133.4 Sumber . 143.5 Kebutuhan . 14BAB IV PERANAN ASAM FOLAT DALAM KEHAMILAN. 164.1 Fase Perikonsepsi . 204.2 Fase Implantasi . 214.3 Fase Pertumbuhan/ Perkembangan Embrio . 224.4 Kehamilan Trimester 1 . 224.5 Kehamilan Trimester 2 dan 3 . 23BAB V DEFISIENSI ASAM FOLAT . 255.1 Diagnosis Banding Defisiensi Asam Folat . 305.1.1 Defisiensi Vitamin B6 . 305.1.2 Defisiensi Vitamin B12 . 32BAB VI KESIMPULAN . 35DAFTAR PUSTAKA . 36ii
DAFTAR TABELTabel 2.1 Perkembangan fungsi organ janin . 5Tabel 4.1 Pemberian asam folat pada masa prekonsepsi dan postkonsepsi dengankejadian SGA dengan dosis folat sebesar 400 mikrogram (Hodgetts, 2014). . 20iii
DAFTAR GAMBARGambar 2.1 Periode kritis pertumbuhan janin (Moore, 1993) . 6Gambar 3.1 Struktur kimia asam folat dan derivatnya (A), asam folinic (B),L-5-metiltetrahidrofolat (C) (Scaglione, 2014) . 10Gambar 3.2 Siklus metabolik dari metabolismesatu-karbon. SHMT, serinehydroxymethyltransferase; MTHFR, methylenetetrahydrofolatereductase; MS, methionin sintase; TS, thymidylate syntase; DHFR,dihidrofolat reduktase; MTHFD, methylenetetrahydrofolatedehydrogenase; CHY, methenyltetrahydrofolate cyclohydrolase;GART, GAR formyltransferase; AICART, AICAR formyltransferase;dUMP, deoxyuridine monophosphate; dTMP, deoxythymidinemonophosphate; FAICAR, formyl-aminoimidazole carboxyamideribonucleotide; AICAR, aminomidazole carboxamide ribonucleotide;GAR, glycinamide ribonucleotide; FGAR, formyl-glycinamideribonucleotide (Shane, 2008). . 12Gambar 3.3 Jalur metabolisme folat intraselular yang terdiri dari siklusmetabolik yang saling berkaitan(Stehouer, 2005 dan Scaglione, 2014). . 13Gambar 4.1 Algoritma suplementasi asam folat (Moore dkk, 2015) . 19Gambar 5.1 Asal malformasi selama masa perkembangan janin(Greene & Copp, 2014) . 29iv
DAFTAR SINGKATANUSG: UltrasonografiMTHF: MetiltetrahidrofolatNTD: Neural Tube DefectsDHFR: Dihidrofolat ReduktaseTHF: TetrahidrofolatRFC:Reduced Folate CarrierFR:Reseptor FolatePCFT:Proton-Coupled Folate TransporterDNA: Deoxyribonucleic AcidAMH: Anti Mullerian HormoneSGA .: Outcome Small Of Gestational AgeNNT: Number Needed To TreatKMK: Kecil Masa KehamilanIUGR: Intrauterine Growth RestrictionIVF: In Vitro FertilizationGABA:Gamma-Aminobutyric Acidv
BAB IPENDAHULUANAsam folat adalah bentuk sintetis dari folat yang merupakan salah satubagian dari vitamin B, yaitu B9 (Goetzl, 2017). Defisiensi asam folat merupakankadar asam folat di bawah normal, yaitu folat serum 3 ng/ml dan folat eritrosit 130 ng/mL (Mayes, 2007). Defisiensi folat ini dapat terjadi karena akibatlangsung dari kurangnya konsumsi harian, absorbsi yang buruk dari folat yangdimakan serta peningkatan penggunaan (misalnya saat beraktivitas fisik,kehamilan); dapat pula disebabkan oleh kondisi liver patologis dan gangguanmetabolisme folat oleh karena defek genetik atau interaksi obat (Scaglione, 2014).Secara umum kebutuhan asam folat pada wanita hamil meningkat darinormal. Kebutuhan asam folat pada wanita usia subur dan ibu hamil sekitar 400600 mikrogram per hari (0,4-0,6 mcg/hari). Asam folat sangat berperan pentingpada fase awal pembentukan janin, yaitu pada fase pembentukan sistem sarafpusat. Pada pasien yang ingin hamil, perlu dilakukan edukasi prekonsepsimengenai konsumsi asam folat selama kehamilan. Suplementasi asam folatperikonsepsi dapatmenurunkan angka kejadian anemia dalam kehamilan,menurukan resiko untuk terjadinya preeklamsia bagi ibu dan menurunkan angkaterjadinya neural tube defects (Goetzl, 2017), menurunkan efek teratogenik padajanin bagi ibu dalam pengobatan anti kejang, mencegah terjadinya hambatanpertumbuhan janin, dan menurunkan risiko terjadinya autisme (Moussa, H. N., etal, 2016).Penambahan asam folat pada masa kehamilan sangat penting selain dapatmencegah terjadinya kecacatan pada bayi, dapat juga mengurangi berbagai risikoyang terjadi misalnya preeklampsia. Angka kecukupan sehari asam folat diIndonesia yang dianjurkan bagi ibu hamil adalah 400 mikrogram per hari(Sutrisminah dan Nasriyah, 2011).1
2Folat memiliki berbagai peranan penting khususnya dalam periodekehamilan. Dalam referat ini penulis membahas mengenai gambaran umumkehamilan, gambaran umum folat dan peranan folat dalam kehamilan.
BAB IIFisiologi Kehamilan2.1 Definisi KehamilanMasa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin.Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari)dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan dibagi menjadi 3trimester, yaitu trimester I dimulai dari konsepsi sampai bulan ketiga;trimester II dari bulan keempat sampai 6 bulan; dan trimester III sejak bulanketujuh sampai 9 bulan (Prawirohardjo, 2009).2.2 Embriologi dan OrganogenesisPenelitian observasional telah menunjukkan bahwa selama kehamilan,fase pre-implantasi merupakan periode yang paling riskan bagi embrio yangberhubungan dengan berbagai faktor endogen dan eksogen. Penurunan ataukurangnya nutrisi selama fase paling awal dari kehamilan, sebelumimplantasi, menghasilkan tak hanya gangguan perkembangan somatik yangnyata saat lahir, namun juga perubahan fungsi endokrin dan metabolik, seringkali ditemukan adanya gangguan maturasi dari sistem reproduktif padakehidupan postnatal (Musumeci, 2015).Sarwono Prawirohardjo (2009) mengatakan komponen terjadinyakehamilan terdiri dari spermatozoa, ovum, pembuahan ovum (konsepsi), dannidasi dari hasil konsepsi. Jutaan spermatozoa dikeluarkan di forniks vaginadan sekitar portio pada waktu koitus dan hanya satu yang mempunyaikemampuan untuk membuahi (kapitasi). Setelah beberapa jam terjadipembuahan, mulailah pembelahan zigot. Hasil konsepsi berada dalamstadium morula setelah tiga hari. Hasil konsepsi masuk stadium blastulasetelah masuk kavum uteri (Cunningham, 2014; Prawirohardjo, 2009).Umumnya, nidasi terjadi di dinding depan atau belakang uterus, dekatpada fundus uteri. Jika nidasi terjadi, barulah dapat dikatakan kehamilan.3
4Hasil konsepsi diliputi oleh vili koriales dan berpangkal pada korion.Bila nidasi terjadi, barulah terjadi diferensiasi sel blastula (Cunningham,2014).Nidasi trofoblas akan menghasilkan hormon human chorionicgonadotropin yang meningkat produksinya kurang lebih hari ke-60kehamilan. Hormon ini berfungsi untuk mempengaruhi pertumbuhan corpusluteum dan menghasilkan progesteron sampai plasenta mampu menghasilkanprogesteron sendiri. Human chorionic gonadotropin dapat ditemukan dalamurine wanita hamil dan sebagai pertanda kehamilan (Cunningham, 2014).Pertumbuhan embrio terjadi dari embryonal plate yang selanjutnyaterdiri atas tiga lapisan, yaitu sel ektoderm, mesoderm, dan endoderm.Pertumbuhan berjalan terus sehingga timbul ruangan intervillair dimana vilikorialis seolah-olah terapung diantara ruangan tersebut sampai terbentuknyaplasenta. Sebagian dari vili korialis tetap melekat pada decidua. Decidua yangtidak dihancurkan oleh plasenta membentuk septa plasenta pada bagianmaternal plasenta (Cunningham, 2014; Prawirohardjo, 2009).Darah ibu dan janin dipisahkan oleh dinding pembuluh darah janindan lapisan korion. Plasenta tersebut dinamakan plasenta jenis hemokorial.Sel decidua yang tidak dihancurkan sel trofoblas akhirnya membentuk lapisanfibrinoid yang disebut lapisan Nitabuch. Ketika melahirkan, plasenta terlepasdari endometrium pada lapisan Nitabuch (Cunningham, 2014; Prawirohardjo,2009).2.3 Perkembangan JaninEmbrio akan berkembang sejak usia 3 minggu hasil konsepsi. Secaraklinik pada usia gestasi 4 minggu dengan USG akan tampak sebagai kantonggestasi berdiameter 1 cm, tetapi embrio belum tampak. Pada minggu ke-6dari haid terakhir - usia konsepsi 4 minggu - embrio berukuran 5 mm,kantong gestasi berukuran 2 - 3 cm. Pada saat itu akan tampak denyutjantung secara USG. Pada akhir minggu ke-8 usia gestasi – 6 minggu usiaembrio - embrio berukuran 22 - 24 mm, di mana akan tampak kepala yangrelatif besar dan tonjolan jari. Gangguan atau teratogen akan mempunyai
5dampak berat apabila terjadi pada gestasi kurang dari 12 minggu, terlebihpada minggu ke-3 (Cunningham, 2014; Prawirohardjo, 2009).Berikut ini akan diungkapkan secara singkat hal-hal yang utamadalam perkembangan organ dan fisiologi janin (Prawirohardjo, 2009).Tabel 2.1 Perkembangan fungsi organ janinUsia GestasiOrgan6Pembentukan hidung, dagu, palatum dan tonjolan paru. Jari-jaritelah terbentuk, namun masih tergenggam. Jantung telah terbentukpenuh.7Mata tampak pada muka. Pembentukan alis dan lidah.8Mirip bentuk manusia, mulai pembentukan genitalia eksterna.Sirkulasi melalui tali pusat dimulai. Tulang mulai terbentuk.9Kepala meliputi separu besar janin, terbentuk ‘muka’ janin;kelopak mata terbentuk namun tak akan membuka sampai 28minggu.13-16Janin berukuran 15 cm/ini merupakan awal dari trimester ke-2.Kulit janin masih transparan, telah mulai tumbuh lanugo (rambutjanin). Janin bergerak aktif, yaitu menghisap dan menelan airketuban. Telah terbentuk mekoneum (feses) dalam usus. Jantungberdenyut 120-160/menit.17-24Komponen mata terbentuk penuh, juga sidik jari. Seluruh tubuhdiliputi oleh verniks kaseosa (lemak). Janin mempunyai refleks.25-28Saat ini disebut permulaan trimester ke-3, dimana terdapatperkembangan otak yang cepat. Sistem syaraf mengendalikangerakan dan fungsi tubuh, mata sudah terbuka. Kelangsunganhidup pada periode ini sangat sulit bila lahir.29-32Bila bayi dilahirkan, ada kemungkinan untuk hidup (50-70%).Tulang telah terbentuk sempurna, gerakan napas telah regular,suhu relatif stabil.33-36Berat janin 1500-2500 g, Bulu kulit janin (lanugo) mulaiberkurang, pada saat 35 minggu paru telah matur. Janin akandapat hidup tanpa kesulitan.
638-40Sejak 38 minggu kehamilan disebut aterm, dimana bayi akanmeliputi seluruh uterus. Air ketuban mulai berkurang, tetapi masihdalam batas normal.Gambar 2.1 Periode kritis pertumbuhan janin (Moore, 1993)2.4 Kehamilan Trimester ITrimester pertama kehamilan meliputi periode 12 minggu pertama usiakehamilan. Fase gestasi awal ini disebut fase anabolik, dimana tubuh wanitamenyimpan nutrisi, meningkatkan sensitivitas insulin untuk memenuhi kebutuhanmaternal dan fetomaternal dari gestasi akhir dan laktasi (Meo, 2016). Uterus akanmengalami pembesaran, bersamaan dengan hal itu terjadi akumulasi jaringan ikatdan elastik, terutama pada lapisan otot luar. Kerja sama tersebut akanmeningkatkan kekuatan dinding uterus (Cunningham, 2014).Perubahan besar pada sistem endokrin yang penting terjadi untukmempertahankan kehamilan, pertumbuhan normal janin, dan pemulihanpascapartum (nifas). Pada kehamilan normal, fungsi ginjal cukup banyak berubah,laju filtrasi glomelurus dan aliran plasma ginjal meningkat pada kehamilan. Bilasatu organ membesar, maka organ lain akan mengalami tekanan, dan pada
7kehamilan tidak jarang terjadi gangguan berkemih pada saat kehamilan. Ibu akanmerasa lebih sering ingin buang air kecil. Pada bulan pertama kehamilan kandungkemih tertekan oleh uterus yang mulai membesar (Cunningham, 2014).2.5Kehamilan Trimester IIKehamilan trimester kedua dimulai dari minggu ke-13 hingga minggu ke-27 kehamilan. Pada akhir kehamilan 12 minggu uterus akan terlalu besar dalamrongga pelvis dan seiring perkembangannya, uterus akan menyentuh dindingabdominal, mendorong usus ke samping dan ke atas, terus tumbuh hingga hampirmenyentuh hati. Indung telur yang mengandung korpus luteum gravidarum akanmeneruskan fungsinya sampai terbentuknya plasenta yang sempurna pada usiakehamilan 16 minggu (Cunningham, 2014). Distensi uterus yang progresifmerupakan penyebab utama dari perubahan volume paru-paru dan dinding dadaselama kehamilan, yang menyebabkan naiknya diafragma dan mengganggukonfigurasi thoraks. Hal ini kemudian menyebabkan penurunan volume paruparu, perubahan pola pernapasan, serta penggunaan efektif dari otot-ototpernapasan (LoMauro, 2015).Pada pertengahan kehamilan pembesaran uterus akan menekan vena kavainferior dan aorta bawah ketika berada dalam posisi terlentang yang akanmenyebabkan penurunan darah balik vena ke jantung. Akibatnya terjadipenurunan preload dan cardiac output sehingga akan menyebabkan terjadinyahipotensi arterial yang dikenal dengan sindrom hipotensi supine dan pada keadaanyang cukup berat akan mengakibatkan ibu kehilangan kesadaran. Volume darahmeningkat, tetapi tekanan darah cenderung menurun (Cuningham, 2014).2.6Kehamilan Trimester IIITrimester akhir disebut sebagai fase katabolik dengan penurunansensitivitas insulin. Plasenta yang memiliki peranan sebagai sensor fisiologi antaraibu dan fetus serta untuk memenuhi kebutuhan fetus untuk tumbuh danberkembang dengan baik (Meo, 2016). Pada trimester akhir, isthmus akanberkembang menjadi segmen bawah uterus. Pada akhir kehamilan otot-otot uterusbagian atas akan berkontraksi sehingga segmen bawah uterus akan melebar dan
8menipis. Batas antara segmen atas yang tebal dan segmen bawah yang tipisdisebut lingkaran retraksi fisiologis (Cuningham, 2014).Pada trimester III volume darah semakin meningkat. Hemodilusi mencapaipuncaknya pada umur kehamilan 32-34 minggu, volume plasma bertambahsebesar 40-45%. Selama kehamilan, dengan adanya peningkatan volume darahpada hampir semua organ dalam tubuh, terlihat adanya perubahan yang signifikanpada sistem kardiovaskuler (Pilay, 2016).Pada ibu hamil akan terjadi peningkatan aliran darah ke otak, uterus,ginjal,payudara dan kulit. Peningkatan ini artinya sangat penting bagipertumbuhan dan perkembangan fetus. Volume darah merah dan plasma jugameningkat selama kehamilan seiring dengan peningkatan curah jantung.Pembentukan darah merah juga meningkat seiring dengan meningkatnyakebutuhan dasar sebesar 30%-33%. Hal ini membutuhkan banyak bahan-bahanpembentukan sel darah merah seperti zat besi, asam folat, dan lainnya pada ibuhamil. Peningkatan kebutuhan ini cenderung mengakibatkan anemia pada ibuhamil, dimana Hb dan hematokrit akan menurun (Karatepe, 2014).Hipervolemia selama kehamilan mempunyai fungsi untuk menyesuaikanpembesaran uterus terhadap hipertrofi sistem vaskular, melindungi ibu dan janinterhadap efek yang merusak dari arus balik vena dalam posisi terlentang danberdiri dan menjaga ibu dari efek kehilangan darah yang banyak pada saatpersalinan. Terjadi suatu “autotranfusi” dari sistem vaskularisasi denganmengompensasi kehilangan darah 500-600 ml pada persalinan pervaginamtunggal atau 1.000 ml pada persalinan dengan seksio sesaria atau persalinanpervaginam gemelli. Volume darah ini akan kembali seperti sediakala pada 2-6minggu setelah persalinan (Karatepe, 2014).Adanya usus yang tertekan ke arah diafragma akibat pembesaran uterus,akan menekan paru-paru sehingga wanita hamil akan cenderung mengeluh sesakdan napas pendek seiring dengan semakin besarnya ukuran janin. Kapasitas vitalparu sedikit meningkat selama kehamilan (Pilay, 2016).
BAB IIIASAM FOLAT3.1 BiokimiaFolat merupakan istilah umum untuk kelompok senyawa termasukasam folat dan turunannya yang terdiri dari 5-metiltetrahidrofolat (5-MTHF),5-formiltetrahidrofolat (5-FTHF atau asam folinik), 10-formil-THF, dan 5,10methilen-THF. Asam folat bersifat sintetis, yang merupakan senyawa asal darikelompok ini. Asam folat ini terdiri dari dua bagian utama yaitu kelompokpteroyl yang berhubungan dengan asam glutamik residu (Gambar 1A)(Scaglione, 2014).Asam folat (vitamin B9) adalah asam pteroylglutamic, bagianpteridine yang terhubung melalui asam p-aminobenzoat ke L-glutamat.Vitamin ini banyak ditemukan pada tanaman dan pada sel darah manusiasebagai poliglutamat, biasanya mengandung tiga sampai tujuh residu asamglutamate yang dihubungkan oleh gammapeptida obligasi. Usus halusmanusia mengandung enzim folat konjugase yang diperlukan untuk hidrolisisdan penyerapan poliglutamat. Penyerapan bersifat aktif dalam duodenum danjejunum (Mayes, 2007).Asam folinik merupakan turunan 5-formil dari THF (Gambar 1B).Tidak seperti folat sintetis, asam folinik secara alami ditemukan padamakanan. Ia dapat diubah menjadi THF tanpa memerlukan aksi dari enzimdihidrofolat reduktase (DHFR). 5-MTHF (Gambar 1C) merupakan bentukfolat yang aktif secara biologis dan merupakan bentuk yang paling banyakditemukan pada plasma dan menggambarkan 90% folat dan merupakanmetabolit aktif yang predominan pada asam folat yang dikonsumsi (Scaglione,2014).9
10Gambar 3.1 Struktur kimia asam folat dan derivatnya (A), asam folinic (B), L-5met
kadar asam folat di bawah normal, yaitu folat serum 3 ng/ml dan folat eritrosit 130 ng/mL (Mayes, 2007). Defisiensi folat ini dapat terjadi karena akibat langsung dari kurangnya konsumsi .
SMF Data Flow Overview SMFEWTM Application Generating SMF Records Long-term Storage End User Applications CF Media Manager Offload Data sets IFASMFDL Staging Data set inflate Logger storage requirements minimized due to compression during the entire data flow. With compatibility PTFs Software Inflate can be done on downlevel z/OS or pre-GA2 .
CWDM-SFP10G-10SP 10GBASE CWDM SFP Transceiver, LC, 10km over OS2 SMF, 1270nm-1330nm Duplex LC CWDM-SFP10G-10M 10GBASE CWDM SFP Transceiver, LC, 10km over OS2 SMF, 1350nm-1610nm Duplex LC . DWDM-SFP10G-40 10GBASE DWDM SFP Transceiver, LC, 40km over OS2 SMF, C17-C61 Duplex LC DWDM-SFP10G-40-I 10GBASE DWDM SFP Transceiver, LC, 40km over OS2 .
Nasional Kesehatan Reproduksi ini, yakni BKKBN, Departemen Pendidikan Nasional, Departemen Sosial, Kementerian Pemberdayaan Perempuan, Dr. Alex Papilaya, MPH dan para Pengelola Program Daerah serta Departemen Kesehatan. Penghargaan dan ucapan terima kasih secara khusus kami sampaikan kepada UNFPA yang telah memberikan kontribusi dalam keseluruhan
DEPARTEMEN AGAMA RI Winuhoro H.B DEPARTEMEN AGAMA RI DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM DIREKTORAT PENDIDIKAN DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN Seleksi Peserta Program Beasiswa Santri Berprestasi (PBSB) 2010 Panduan
Ekonomi syariah lahir di Departemen Ilmu Ekonomi dan dititipkan di Departemen selama 5 tahun dengan tujuan setelah 5 tahun dapat berdiri sendiri sebagai sebuah Prodi. Pada tahun 2017, Prodi Ilmu ekonomi syariah telah menjadi Departemen Ilmu Ekonomi Syariah berdasa
Departemen Teknik Kimia, Fakultas Teknik, Universitas Indonesia. Tugas khusus dalam laporan ini dikonsentrasikan pada Departemen Produksi dengan area praktek di Unit Fermentasi PT Indo Acidatama. Selama persiapan dan pelaksanaan kerja praktek ini, kami telah menda
satuan pendidikan dapat dikelola oleh pihak swasta dan pemerintah dengan mengikuti aturan departemen pendidikan ada pula lembaga pependidikan yang diatur oleh departemen lain seperti departemen agama, hankam, kesehatan dll secara teoritik satuan/lembaga pendidikan ini disebut deng
the ISO 14001 standard and provide step-by-step procedures, sample documents or templates, and tips for developing and implementing an EMS that is appropriate to the organization and its operations. Please remember that this is a guidance document and not a rigid instruction manual. All of the ISO elements must be addressed in your program and meet the ISO requirements, but you will notice .
