LUKA DAN PERAWATANNYA - Blog UMY Community
LUKA DAN PERAWATANNYAA. PengertianLuka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit ( Taylor, 1997). Lukaadalah kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain(Kozier, 1995).Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ2. Respon stres simpatis3. Perdarahan dan pembekuan darah4. Kontaminasi bakteri5. Kematian selB. Jenis-Jenis LukaLuka sering digambarkan berdasarkan bagaimana cara mendapatkan luka itu danmenunjukkan derajat luka (Taylor, 1997).1. Berdasarkan tingkat kontaminasia. Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah takterinfeksi yang mana tidak terjadiproses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan,genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yangtertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup (misal; Jackson – Pratt).Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.b. Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan lukapembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalamkondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksiluka adalah 3% - 11%.c. Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh, lukaakibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik ataukontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasinonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.d. Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnyamikroorganisme pada luka.2. Berdasarkan kedalaman dan luasnya lukaa. Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadipada lapisan epidermis kulit.b. Stadium II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisanepidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tandaklinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal.c. Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputikerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapitidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisanepidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinissebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.d. Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot, tendon dantulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.Luka dan PerawatannyaBy@Ismail, S.Kep, Ns, M.Kes1
3. Berdasarkan waktu penyembuhan lukaa. Luka akut : yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konseppenyembuhan yang telah disepakati.Gambat luka akutb. Luka kronis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan,dapat karena faktor eksogen dan endogen.Gambat luka kronisC. Mekanisme terjadinya luka :1. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misalyang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh suturaseterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi)2. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dandikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.3. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yangbiasanya dengan benda yang tidak tajam.4. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisauyang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.5. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atauoleh kawat.6. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanyapada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanyalukanya akan melebar.Luka dan PerawatannyaBy@Ismail, S.Kep, Ns, M.Kes2
7. Luka Bakar (Combustio)D. Penyembuhan LukaTubuh yang sehat mempunyai kemampuan alami untuk melindungi dan memulihkandirinya. Peningkatan aliran darah ke daerah yang rusak, membersihkan sel dan benda asingdan perkembangan awal seluler bagian dari proses penyembuhan. Proses penyembuhanterjadi secara normal tanpa bantuan, walaupun beberapa bahan perawatan dapat membantuuntuk mendukung proses penyembuhan. Sebagai contoh, melindungi area yang luka bebasdari kotoran dengan menjaga kebersihan membantu untuk meningkatkan penyembuhanjaringan (Taylor, 1997).1. Prinsip Penyembuhan LukaAda beberapa prinsip dalam penyembuhan luka menurut Taylor (1997) yaitu: (1)Kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh luasnyakerusakan dan keadaan umum kesehatan tiap orang, (2) Respon tubuh pada luka lebihefektif jika nutrisi yang tepat tetap dijaga, (3) Respon tubuh secara sistemik pada trauma,(4) Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka, (5) Keutuhan kulit dan mukosamembran disiapkan sebagai garis pertama untuk mempertahankan diri darimikroorganisme, dan (6) Penyembuhan normal ditingkatkan ketika luka bebas daribenda asing tubuh termasuk bakteri.2. Fase Penyembuhan LukaPenyembuhan luka adalah suatu kualitas dari kehidupan jaringan hal ini jugaberhubungan dengan regenerasi jaringan. Fase penyembuhan luka digambarkan sepertiyang terjadi pada luka pembedahan (Kozier,1995).Menurut Kozier, 1995a. Fase InflamatoriFase ini terjadi segera setelah luka dan berakhir 3 – 4 hari. Dua proses utamaterjadi pada fase ini yaitu hemostasis dan pagositosis. Hemostasis (penghentianperdarahan) akibat fase konstriksi pembuluh darah besar di daerah luka, retraksipembuluh darah, endapan fibrin (menghubungkan jaringan) dan pembentukanbekuan darah di daerah luka. Bekuan darah dibentuk oleh platelet yang menyiapkanmatrik fibrin yang menjadi kerangka bagi pengambilan sel. Scab (keropeng) jugadibentuk dipermukaan luka. Bekuan dan jaringan mati, scab membantu hemostasisdan mencegah kontaminasi luka oleh mikroorganisme. Dibawah scab epithelial selberpindah dari luka ke tepi. Epitelial sel membantu sebagai barier antara tubuhdengan lingkungan dan mencegah masuknya mikroorganismeLuka dan PerawatannyaBy@Ismail, S.Kep, Ns, M.Kes3
Fase inflamatori juga memerlukan pembuluh darah dan respon selulerdigunakan untuk mengangkat benda-benda asing dan jaringan mati. Suplai darahyang meningkat ke jaringan membawa bahan-bahan dan nutrisi yang diperlukanpada proses penyembuhan. Pada akhirnya daerah luka tampak merah dan sedikitbengkak.Selama sel berpindah lekosit (terutama neutropil) berpindah ke daerahinterstitial. Tempat ini ditempati oleh makrofag yang keluar dari monosit selamalebih kurang 24 jam setelah cidera/luka. Makrofag ini menelan mikroorganisme dansel debris melalui proses yang disebut pagositosis. Makrofag juga mengeluarkanfaktor angiogenesis (AGF) yang merangsang pembentukan ujung epitel diakhirpembuluh darah. Makrofag dan AGF bersama-sama mempercepat prosespenyembuhan. Respon inflamatori ini sangat penting bagi proses penyembuhanb. Fase ProliferatifFase kedua ini berlangsung dari hari ke-3 atau 4 sampai hari ke-21 setelahpembedahan. Fibroblast (menghubungkan sel-sel jaringan) yang berpindah kedaerah luka mulai 24 jam pertama setelah pembedahan. Diawali dengan mensintesiskolagen dan substansi dasar yang disebut proteoglikan kira-kira 5 hari setelah terjadiluka. Kolagen adalah substansi protein yang menambah tegangan permukaan dariluka. Jumlah kolagen yang meningkat menambah kekuatan permukaan lukasehingga kecil kemungkinan luka terbuka. Selama waktu itu sebuah lapisanpenyembuhan nampak dibawah garis irisan luka.Kapilarisasi tumbuh melintasi luka, meningkatkan aliran darah yangmemberikan oksigen dan nutrisi yang diperlukan bagi penyembuhan. FibroblastLuka dan PerawatannyaBy@Ismail, S.Kep, Ns, M.Kes4
berpindah dari pembuluh darah ke luka membawa fibrin. Seiring perkembangankapilarisasi jaringan perlahan berwarna merah. Jaringan ini disebut granulasijaringan yang lunak dan mudah pecah.c. Fase MaturasiFase maturasi dimulai hari ke-21 dan berakhir 1-2 tahun setelahpembedahan. Fibroblast terus mensintesis kolagen. Kolagen menjalin dirinya ,menyatukan dalam struktur yang lebih kuat. Bekas luka menjadi kecil, kehilanganelastisitas dan meninggalkan garis putih.Menurut Taylor (1997):a. Fase InflamatoryFase inflammatory dimulai setelah pembedahan dan berakhir hari ke 3 – 4pasca operasi. Dua tahap dalam fase ini adalah Hemostasis dan Pagositosis. Sebagaitekanan yang besar, luka menimbulkan lokal adaptasi sindrom. Sebagai hasil adanyasuatu konstriksi pembuluh darah, berakibat pembekuan darah untuk menutupi luka.Diikuti vasodilatasi menyebabkan peningkatan aliran darah ke daerah luka yangdibatasi oleh sel darah putih untuk menyerang luka dan menghancurkan bakteri dandebris. Lebih kurang 24 jam setelah luka sebagian besar sel fagosit ( makrofag)masuk ke daerah luka dan mengeluarkan faktor angiogenesis yang merangsangpembentukan anak epitel pada akhir pembuluh luka sehingga pembentukan kembalidapat terjadi.b. Fase ProliferativeDimulai pada hari ke 3 atau 4 dan berakhir pada hari ke-21. Fibroblast secaracepat mensintesis kolagen dan substansi dasar. Dua substansi ini membentuk lapislapis perbaikan luka. Sebuah lapisan tipis dari sel epitel terbentuk melintasi luka danaliran darah ada didalamnya, sekarang pembuluh kapiler melintasi luka (kapilarisasitumbuh). Jaringan baru ini disebut granulasi jaringan, adanya pembuluh darah,kemerahan dan mudah berdarah.c. Fase MaturasiFase akhir dari penyembuhan, dimulai hari ke-21 dan dapat berlanjut selama1 – 2 tahun setelah luka. Kollagen yang ditimbun dalam luka diubah, membuatpenyembuhan luka lebih kuat dan lebih mirip jaringan. Kollagen baru menyatu,menekan pembuluh darah dalam penyembuhan luka, sehingga bekas luka menjadirata, tipis dan garis putih.Menurut Potter (1998):a. Devensive / Tahap InflamatoryLuka dan PerawatannyaBy@Ismail, S.Kep, Ns, M.Kes5
Dimulai ketika sejak integritas kulit rusak/terganggu dan berlanjut hingga 46 hari. Tahap ini terbagi atas Homeostasis, Respon inflamatori, Tibanya sel darahputih di luka. Hemostasis adalah kondisi dimana terjadi konstriksi pembuluh darah,membawa platelet menghentikan perdarahan. Bekuan membentuk sebuah matriksfibrin yang mencegah masuknya organisme infeksius. Respon inflammatory adalahsaat terjadi peningkatan aliran darah pada luka dan permeabilitas vaskuler plasmamenyebabkan kemerahan dan bengkak pada lokasi luka. Sampainya sel darah putihdi luka melalui suatu proses, neutrophils membunuh bakteri dan debris yangkemudian mati dalam beberapa hari dan meninggalkan eksudat yang menyerangbakteri dan membantu perbaikan jaringan. Monosit menjadi makrofag, selanjutnyamakrofag membersihkan sel dari debris oleh pagositosis, Meningkatkan perbaikanluka dengan mengembalikan asam amino normal dan glukose . Epitelial sel bergerakdari dalam ke tepi luka selama lebih kurang 48 jam.b. Reconstruksion / Tahap ProlifrasiPenutupan dimulai hari ke-3 atau ke-4 dari tahap defensive dan berlanjutselama 2 – 3 minggu. Fibroblast berfungsi membantu sintesis vitamin B dan C, danasam amino pada jaringan kollagen. Kollagen menyiapkan struktur, kekuatan danintegritas luka. Epitelial sel memisahkan sel-sel yang rusak.c. Tahap MaturasiTahap akhir penyembuhan luka berlanjut selama 1 tahun atau lebih hingga bekasluka merekat kuat.E. Faktor yang Mempengaruhi Luka1. Usia2.3.4.5.Anak dan dewasa penyembuhannya lebih cepat daripada orang tua. Orang tualebih sering terkena penyakit kronis, penurunan fungsi hati dapat mengganggu sintesisdari faktor pembekuan darah.NutrisiPenyembuhan menempatkan penambahan pemakaian pada tubuh. Klien memerlukan diitkaya protein, karbohidrat, lemak, vitamin C dan A, dan mineral seperti Fe, Zn. Klienkurang nutrisi memerlukan waktu untuk memperbaiki status nutrisi mereka setelahpembedahan jika mungkin. Klien yang gemuk meningkatkan resiko infeksi luka danpenyembuhan lama karena supply darah jaringan adipose tidak adekuat.InfeksiInfeksi luka menghambat penyembuhan. Bakteri sumber penyebab infeksi.Sirkulasi (hipovolemia) dan OksigenasiSejumlah kondisi fisik dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Adanyasejumlah besar lemak subkutan dan jaringan lemak (yang memiliki sedikit pembuluhdarah). Pada orang-orang yang gemuk penyembuhan luka lambat karena jaringan lemaklebih sulit menyatu, lebih mudah infeksi, dan lama untuk sembuh. Aliran darah dapatterganggu pada orang dewasa dan pada orang yang menderita gangguan pembuluh darahperifer, hipertensi atau diabetes millitus. Oksigenasi jaringan menurun pada orang yangmenderita anemia atau gangguan pernapasan kronik pada perokok.Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan menurunnyaketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka.HematomaLuka dan PerawatannyaBy@Ismail, S.Kep, Ns, M.Kes6
6.7.8.9.10.Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara bertahapdiabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat bekuan yang besarhal tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambatproses penyembuhan luka.Benda asingBenda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknyasuatu abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin,jaringan sel mati dan lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yangkental yang disebut dengan nanah (“Pus”).IskemiaIskemia merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah padabagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat daribalutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanyaobstruksi pada pembuluh darah itu sendiri.DiabetesHambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah,nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi penurunanprotein-kalori tubuh.Keadaan LukaKeadaan khusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan efektifitas penyembuhanluka. Beberapa luka dapat gagal untuk menyatu.ObatObat anti inflamasi (seperti steroid dan aspirin), heparin dan anti neoplasmikmempengaruhi penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik yang lama dapat membuatseseorang rentan terhadap infeksi luka.a. Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cederab. Antikoagulan : mengakibatkan perdarahanc. Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebabkontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidakakan efektif akibat koagulasi intravaskular.F. Komplikasi Penyembuhan LukaKomplikasi penyembuhan luka meliputi infeksi, perdarahan, dehiscence dan eviscerasi.1. InfeksiInvasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama pembedahan atausetelah pembedahan. Gejala dari infeksi sering muncul dalam 2 – 7 hari setelahpembedahan. Gejalanya berupa infeksi termasuk adanya purulent, peningkatan drainase,nyeri, kemerahan dan bengkak di sekeliling luka, peningkatan suhu, dan peningkatanjumlah sel darah putih.2. PerdarahanPerdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit membeku padagaris jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain).Hipovolemia mungkin tidak cepat ada tanda. Sehingga balutan (dan luka di bawahbalutan) jika mungkin harus sering dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahandan tiap 8 jam setelah itu.Jika perdarahan berlebihan terjadi, penambahan tekananLuka dan PerawatannyaBy@Ismail, S.Kep, Ns, M.Kes7
balutan luka steril mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan intervensi pembedahanmungkin diperlukan.3. Dehiscence dan EviscerasiDehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling serius.Dehiscence adalah terbukanya lapisan luka partial atau total. Eviscerasi adalah keluarnyapembuluh melalui daerah irisan. Sejumlah faktor meliputi, kegemukan, kurang nutrisi,,multiple trauma, gagal untuk menyatu, batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi,mempertinggi resiko klien mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka dapat terjadi 4 –5 hari setelah operasi sebelum kollagen meluas di daerah luka. Ketika dehiscence daneviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan balutan steril yang lebar, kompresdengan normal saline. Klien disiapkan untuk segera dilakukan perbaikan pada daerahluka.G. Perkembangan Perawatan LukaProfesional perawat percaya bahwa penyembuhan luka yang terbaik adalah denganmembuat lingkungan luka tetap kering (Potter.P, 1998). Perkembangan perawatan luka sejaktahun 1940 hingga tahun 1970, tiga peneliti telah memulai tentang perawatan luka. Hasilnyamenunjukkan bahwa lingkungan yang lembab lebih baik daripada lingkungan kering. Winter(1962) mengatakan bahwa laju epitelisasi luka yang ditutup poly-etylen dua kali lebih cepatdaripada luka yang dibiarkan kering. Hasil penelitian ini menyimpulkan bahwa migrasiepidermal pada luka superficial lebih cepat pada suasana lembab daripada kering, dan inimerangsang perkembangan balutan luka modern ( Potter. P, 1998). Perawatan luka lembabtidak meningkatkan infeksi. Pada kenyataannya tingkat infeksi pada semua jenis balutanle:mbab adalah 2,5 %, lebih baik dibanding 9 % pada balutan kering (Thompson. J, 2000).Rowel (1970) menunjukkan bahwa lingkungan lembab meningkatkan migrasi sel epitel kepusat luka dan melapisinya sehingga luka lebih cepat sembuh. Konsep penyembuhan lukadengan teknik lembab ini merubah penatalaksanaan luka dan memberikan rangsangan bagiperkembangan balutan lembab ( Potter. P, 1998).Penggantian balutan dilakukan sesuai kebutuhan tidak hanya berdasarkan kebiasaan,melainkan disesuaikan terlebih dahulu dengan tipe dan jenis luka. Penggunaan antiseptikhanya untuk yang memerlukan saja karena efek toksinnya terhadap sel sehat. Untukmembersihkan luka hanya memakai normal saline (Dewi, 1999). Citotoxic agent sepertipovidine iodine, asam asetat, seharusnya tidak secara sering digunakan untuk membersihkanluka karena dapat menghambat penyembuhan dan mencegah reepitelisasi. Luka dengansedikit debris dipermukaannya dapat dibersihkan dengan kassa yang dibasahi dengan sodiumklorida dan tidak terlalu banyak manipulasi gerakan. (Walker. D, 1996)Tepi luka seharusnya bersih, berdekatan dengan lapisan sepanjang tepi luka. Tepiluka ditandai dengan kemerahan dan sedikit bengkak dan hilang kira-kira satu minggu. Kulitmenjadi tertutup hingga normal dan tepi luka menyatu.Perawat dapat menduga tanda dari penyembuhan luka bedah insisi :1. Tidak ada perdarahan dan munculnya tepi bekuan di tepi luka.2. Tepi luka akan didekatkan dan dijepit oleh fibrin dalam bekuan selama satu ataubeberapa jam setelah pembedahan ditutup.3. Inflamasi (kemerahan dan bengkak) pada tepi luka selama 1 – 3 hari.4. Penurunan inflamasi ketika bekuan mengecil.Luka dan PerawatannyaBy@Ismail, S.Kep, Ns, M.Kes8
5. Jaringan granulasi mulai mempertemukan daerah luka. Luka bertemu dan menutupselama 7 – 10 hari. Peningkatan inflamasi digabungkan dengan panas dan drainasemengindikasikan infeksi luka. Tepi luka tampak meradang dan bengkak.6. Pembentukan bekas luka.7. Pembentukan kollagen mulai 4 hari setelah perlukan dan berlanjut sampai 6 bulan ataulebih.8. Pengecilan ukuran bekas luka lebih satu periode atau setahun. Peningkatan ukuran bekasluka menunjukkan pembentukan kelloid.H. Tujuan Perawatan Luka1.2.3.4.5.6.7.I.Memberikan lingkungan yang memadai untuk penyembuhan lukaAbsorbsi drainaseMenekan dan imobilisasi lukaMencegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera mekanisMencegah luka dari kontaminasi bakteriMeningkatkan hemostasis dengan menekan dressingMemberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasienBahan yang Digunakan dalam Perawatan Luka1. Sodium Klorida 0,9 %Sodium klorida adalah larutan fisiologis yang ada di seluruh tubuh karena alasanini tidak ada reaksi hipersensitivitas dari sodium klorida. Normal saline aman digunakanuntuk kondisi apapun (Lilley & Aucker, 1999). Sodium klorida atau natrium kloridamempunyai Na dan Cl yang sama seperti plasma. Larutan ini tidak mempengaruhi seldarah merah (Handerson, 1992). Sodium klorida tersedia dalam beberapa konsentrasi,yang paling sering adalah sodium klorida 0,9 %. Ini adalah konsentrasi normal darisod
Pada orang-orang yang gemuk penyembuhan luka lambat karena jaringan lemak lebih sulit menyatu, lebih mudah infeksi, dan lama untuk sembuh. Aliran darah dapat terganggu pada orang dewasa dan pada orang yang menderita gangguan pembuluh darah perifer, hipertensi atau diabetes millitus. Oks
1. Gainsight Blog 2. Intercom Blog 3. LinkedIn Articles 4. Sixteen Ventures 5. Facebook Groups 6. Totango Blog 7. Amity Blog 8. Userlane Blog 9. Kissmetrics Blog 10. Zendesk Blog 1
Tentang : POLA PEMBINAAN DAN PENGEMBANGAN KEMAHASISWAAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA POLA PEMBINAAN DAN PENGEMBANGAN KEMAHASISWAA.N UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA M Uii4,7 JI. Brawijaya, Lingkar Selatan, Tamantirto, Kasihan, Bantul Yogyakarta 55183 Universitas Muhammadiyah Yogyakarta 2019 Unggu11s1ami
iii Contents at a Glance Introduction 1 1 Beginning the Story: Blogging Then and Now 7 2 Installing and Setting Up Your First Blog 17 3 Creating Content for Your Blog 55 4 Building a Community Around Your Blog 77 5 Creating a Personal Blog with WordPress.com 91 6 Creating a Business Blog 123 7 Creating a We
BUKU PANDUAN BELAJAR KOAS x DAFTAR KOMPETENSI KLINIK No. Daftar Kasus/ Diagnosis Klinis Tingkat Kompetensi 1 Kekerasan tumpul 4A 2 Kekerasan tajam 4A 3 Trauma kimia 3A 4 Luka tembak 3A 5 Luka listrik dan petir 2 6 Barotrauma 2 7 Trauma suhu 2 8 Asfiksia 3A 9 Tenggelam 3A 10 Pe
Modern Railway Track. Esveld, C. 1999. . PETA TRACK DI PULAU JAWAPETA TRACK DI PULAU JAWA KERETAPI PT. KERETA API (Persero) February 14, 2005 PRASARANA TRANSPORTASI JURUSAN TEKNIK SIPIL UMY 36 24 43 67 57 60 53 19 4 11 9 2 31 45 31 45 23 43 76 39 166 20 122 72 72 51 15 45 11 44 76 47 76 45 31 45 .
BAB II PEMBAHASAN A. Konsep Tindak Pidana Terorisme Dalam UU Nomor 15 Tahun 2003 . mempermudah pemahaman terhadap definisi terorisme, yakni dengan mengetahui perbuatan yang dilakukan oleh pelaku,,sebagiamana berikut : . makan ayam bulungan Jakarta pusat, satu oranng tewas dan yang lainnya luka-luka . 39 1 Januari 2002
Previous newsletters familiar with ISO 9001:2015, for example, will find ISO 30401:2018 very Email us Our facebook page Our Linked-in page Nick's blog Rupert's blog Javier's blog in Spanish Vedalis blog in French Ewa's blog in Polish Knoco on YouTube ISO is an international non-governmental organisation which exists for the
Automotive EMI/EMC Pre-compliance Tests - Tektronix RF Automotive Test Solution Summary EMI compliance testing for automotive components and subsystems is an important part of the design process, and it usually occurs quite late. Pre-compliance testing can take help mitigate stress on your project and by taking the right steps, you can have higher confidence that your design will pass at the .
