LAPORAN KASUS PARKINSON - WordPress
LAPORAN KASUSPARKINSONDisusun Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinikdi Bagian Saraf RSUD AmbarawaDisusun Oleh :Alfiah1710221047Diajukan kepada :Pembimbing :Dr. Nurtakdir Setiawan, Sp.SKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFRUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”JAKARTA
STATUS PASIEN1. IDENTITAS PASIENNama: Tn.KUmur: 88 tahunJenis kelamin: Laki-lakiStatus perkawinan: MenikahPendidikan: SDPekerjaan: PetaniAlamat: Kandang 4/5 Rembes Beringin Kab SemarangNo CM: 142xxxBangsal / Ruangan: Teratai kelas III - 2A - BPJS NON PBITanggal masuk: 12 Februari 2018, Jam : 20:25Tanggal keluar RS: 16 Februari 2018, Jam : 11.30II. DATA DASARDilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis (Istri Pasien), 12 Februari 2018, jam 20WIB di Bangsal Dahlia.Keluhan Utama:Lemas sudah 3 hari SMRS.Keluhan Tambahan :Kekakuan kedua ekstremitas, kesulitan bicara.Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien mengeluhkan bergetar pada tangan kanannya sejak 5 tahun yang lalu,keluhan tersebut hilang timbul. Bergetar dirasakan di jari, telapak tangan hinggapergelangan tangannya. Tangan kanan bergetar muncul pada saat istirahat danmembaik saat melakukan aktivitas. Sekitar 3 bulan kemudian tangan kirinyamengalami hal yang sama seperti tangan kanannya. Keluhan tersebut tidak mengganguaktivitasnya oleh karena itu pasien tidak melakukan pengobatan secara medis maupuntradisonal.1
Keluhan lain dirasakan seperti gerakan melambat, sulit memulai gerakan,terdapat kekakuan di tangannya sebelah kanan 2 tahun yang lalu. Keluhan tersebuthilang timbul. Timbul hanya bila pasien mengalami kelelahan, 3x sebulan. Keluhanmembaik bila pasien istirahat cukup. Tangan kirinya juga mengalami hal yang samaseperti tangan kanannya 6 bulan kemudian. Pasien mengaku kedua kakinya mulaisering kelelahan. Bila berjalan dengan jarak yang biasa ditempuh dari rumah kesawah,pasien sudah merasakan lemas pada kakinya. Bila melakukan aktivitas 6 jam disawahpasien mengeluhkan gemetar di kedua kakinya dari lutut hingga telapak kaki. Keluhantersebut tidak selalu dirasakan, dan membaik sendiri bila istirahat. Pasien juga tidakmelakukan pengobatan secara medis maupun tradisonal.Sejak 1 tahun SMRS keluhan kaku pada kedua kakinya dari lutut hinggapergelangan kaki, berhenti tiba-tiba, sulit menjaga keseimbangan saat berjalan, dankedua tangan dari siku sampai jari tangannya bergetar semakin sering dirasakan hampirsetiap hari. Keluhan tersebut mulai menggagu aktivitasnya. Pasien lebih banyakistirahat dari pada bertani, namun saat itu pasien juga tidak melakukan pengobatanmedis maupun tradisonal. Penglihatan pasien mulai menurun, mengaku buram saatmelihat. Keluhan tersebut mulai menggagu aktivitasnya. Pasien lebih banyak istirahatdari pada bertani, namun saat itu pasien juga tidak melakukan pengobatan medismaupun tradisonal.Saat 3bulan SMRS pasien tidak dapat melihat atau kehilangan total fungsipenglihatannya. Saat itu pasien melakukan pengobatan mata di RST dr. Asmir DKTSalatiga, dari keterangan pasien dokter spesialis mata menilai bahwa keadaan matapasien sudah terlambat untuk di obati. Pasien diberikan beberapa obat minum dan tetesmata namun tidak mengingat jenis obat tersebut. Kehilangan penglihatan pada pasienmembuat keseimbangan berjalan pasien semakin sulit dikendalikan.Pasien datang ke IGD RSUD Ambarawa pukul 20:20 WIB dengan keluhanlemas sudah 3 hari SMRS, kedua tangan bergetar, kekakuan pada mulut sehingga sulituntuk bicara dan sulit menelan, kekakuan terjadi juga pada wajah sehingga pasien sulittersenyum, menaikan alisnya, dan hal kekakuan pada bahu dan di kedua ekstremitaskaki. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala. Tidak ada mual, muntah proyektil,2
demam. Keluhan demam dan pingsan sebelumnya tidak ada. Riwayat kejang disangkal,pasien tdak mengalami penurunan keasadaran. Nafsu makan pasien kurang baik selama3 hari karena kesulitan menelan, BAK baik, namun tidak ada BAB selama 2 hari.Kemudian pasien dirawat inapkan dan di rawat oleh spesialis neurologist.Riwayat Penyakit Dahulu:- Riwayat jatuh / trauma kepala disangkal.- Riwayat terpapar pestisida dan herbisida disangkal.- Riwayat mengkonsumsi obat-obatan dalam waktu lama disangkal.- Riwayat infeksi otak sebelumnya disangkal.- Riwayat lemah anggota gerak sebelumnya disangkal.- Riwayat penyakit kencing manis dan tekanan darah tinggi disangkalRiwayat Penyakit Keluarga:- Riwayat penyakit serupa disangkal- Riwayat stroke disangkal- Riwayat hipertensi disangkal- Riwayat diabetes melitus disangkalRiwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi:Pasien bekerja sebagai petani, biaya perawatan ditanggung BPJS.Kesan : Sosial ekonomi kurang.Anamnesis Sistem:Sistem serebrospinal: nyeri kepalaSistem neurologi: kedua tangan gemetar ( ), kaki dan tangan kaku ( ),berbicara suara menjadi kecil dan lambat ( )Sistem kardiovaskular: tidak ada keluhanSistem respirasi: tidak ada keluhanSistem gastroinstestinal: tidak ada keluhanSistem integument: tidak ada keluhanSistem urogenital: tidak ada keluhan3
Resume AnamnesisPasien laki-laki usia 88 tahun dengan keluhan lemas seluruh tubuhnya sudah 3 hari SMRS, kedua tangan bergetar, kekakuan pada mulut sehingga sulit untuk bicaradan sulit menelan, kekakuan terjadi juga pada wajah sehingga pasien sulit tersenyum,menaikan alisnya, dan kekakuan pada bahu dan di kedua ekstremitas kaki. Pasien jugamengeluhkan nyeri kepala. Tidak ada mual, muntah proyektil, demam. Keluhandemam dan pingsan sebelumnya tidak ada. Riwayat kejang disangkal, pasien tdakmengalami penurunan keasadaran. Nafsu makan pasien kurang baik selama 3 harikarena kesulitan menelan, BAK baik, namun tidak ada BAB selama 2 hari. Kemudianpasien dirawat inapkan dan di rawat oleh spesialis neurologist.DISKUSIDari data anamnesis pada pasien didapatkan adanya tangan dan kaki bergetaryang disebut dengan tremor. Tremor terjadi akibat degenerasi substansia nigra, hal inimembuat produksi dopamin berkurang dan terjadi ketidak seimbangan dopamindengan Ach. Dopamin berfungsi sebagai neurotransimier inhibisi sedangkan Achsebagai neurotransmitter eksitasi. Bila kadar dopaminergic menurun maka akan terjadipeningkatan aktivitas otot yaitu tremor. Tremor juga dapat terjadi karena ketidakseimbangan sirkuit motor ekstrapiramidal ( pengatur gerakan di otak).Tremor yang terdapat pada penyakit parkinson ialah resting tremor 46Hz/detik. Timbul saat istirahat dan biasa reda saat melakuakan aktivitas.Tremorbiasanya terdapat pada jari, tangan, dagu, bibir, dan lidah. Tremor kasar pada sendimetakarpofalangis, kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam ataumemulung-mulung (pill rolling). Tremor ini waktu istirahat dan menghebat waktuemosi terangsang (resting/ alternating tremor). Tremor ini dimulai dari sebelahanggota tubuh bagian atas dan diikuti oleh anggota tubuh bagian bawah. Pada pasienini ditemukan adanya tremor yang diawali dari tangan lalu kaki, dengan jenis restingtremor.4
Pasien juga dengan keluhan lemas disebut dengan asthenia. Asthenia dapatterjadi karena penyakit Parkinson maupun gangguan metabolik. Pada Parkinson terjadipenurunan dopamine yang membuat peningkatan aktivitas otot sehingga banyak ATPyang digunakan sehingga pasien mengalami asthenia. Secara metabolic pasienmengalami penurunan nafsu makan, sehingga berkurangnya glukosa yang digunakansebagai sumber energy. Pasien juga mengalami kekakuan (rigiditas) pada keduaektremitasnya. Pada penyakit ganglia basalia semua otot lurik baik ekstensor maupunfleksor mengalami rigiditas. Rigiditas disebabkan oleh hypertonia ektrapiramidal.Bilamana ketahanan melawan gerakan fleksi dan ekstensi pasif secara terus menerusmaka disebut rigiditas pipa timah (lead pipe rigidity) sedangkan rigiditas hilang timbuldisebut rigiditas roda gigi (cogwheel rigidity). Pada pasien ini merupakan jenis rigiditasroda gigi (cogwheel rigidity) kekakuan bukan saja hanya pada otot lurik skeletal, akantetapi otot wajah, lidah, laring sehingga terdapat gambaran mask face, artikulasimemburuk, suara menjadi kecil bahkan sampai kesulitan bicara. Kekakuan di leher,pasien juga merasa pegal sekitar leher. Maka dari itu jalannya menjadi membungkukdan dirasa tidak seimbang karena tubuhnya terasa kaku. Pada pasien ini terjadikekakuan pada sendi-sendi tangan dan kaki, selain itu pasien juga merasa badannyacondong ke depan saat berdiri dan berjalan.Penyakit parkinson ditandai dengan gerakan yang serba melambat yang disebutdengan bradikinesia. Bradikinesia memiliki banyak bentuk tergantung dari bagiantubuh yang terkena. Biasanya penderita parkinson menjadi sulit juga melakukangerakan DokterSpesialisSarafIndonesia (PERDOSSI) adalah Penyakit Parkinson adalah penyakit degenerasi otakterbanyak kedua setelah penyakit Alzheimer. Pada Penyakit Parkinson terjadipenurunan jumlah dopamin di otak yang berperan dalam mengontrol gerakan sebagaiakibat kerusakan sel saraf di substansia nigra pars kompakta di batang otak. Penyakitini berlangsung kronik dan progresif, dan belum ditemukan obat untuk menghentikan5
progresifitasnya. Progresifitas penyakit bervariasi dari satu orang ke orang yang lain.(PERDOSSI, 2016).Etiologi ParkinsonEtiologi penyakit parkinson belum diketahui, atau idiopatik. Terdapat beberapadugaan, di antaranya ialah : infeksi oleh virus yang non-konvensional (belumdiketahui), reaksi abnormal terhadap virus yang sudah umum, pemaparan terhadap zattoksik yang belum diketahui, serta terjadinya penuaan yang prematur atau dipercepat.2Penyakit Parkinson disebabkan oleh rusaknya sel-sel otak, tepatnya di substansia nigra.Suatu kelompok sel yang mengatur gerakan-gerakan yang tidak dikehendaki(involuntary). Akibatnya, penderita tidak bisa mengatur/menahan gerakan-gerakanyang tidak disadarinya. Mekanisme bagaimana kerusakan itu belum jelas benar.Beberapa hal yang diduga bisa menyebabkan timbulnya penyakit parkinson adalahsebagai berikut: 21. UsiaPenyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang paling lazim setelahpenyakit Alzheimer, dengan insidens di Inggris kira-kira 20/100.000 dan prevalensinya100-160/100.000. Prevalensinya kira-kira 1% pada umur 65 tahun dan meningkat 45% pada usia 85 tahun2, 32. GenetikKomponen genetik pada penyakit Parkinson telah lama dibicarakan, karenakebanyakan pasien memiliki penyakit sporadis dan penelitian awal pada orang kembarmemperlihatkan persamaan rata-rata rendah dari concordance pada kembar monozigotdan dizigot. Pandangan bahwa genetik terlibat pada beberapa bentuk penyakitParkinson telah diperkuat, bagaimanapun, dengan penelitian bahwa kembar monozigotdengan onset penyakit sebelum usia 50 tahun memiliki pembawa genetik yang sangattinggi, lebih tinggi dari kembar dizigot dengan penyakit early onset.5Penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada penyakitParkinson. Yaitu mutasi pada gen α-sinuklein pada lengan panjang kromosom 4(PARK1) pada pasien dengan Parkinsonism autosomal dominan. Pada pasien dengan6
autosomal resesif parkinson, ditemukan delesi dan mutasi point pada gen parkin(PARK 2) di kromosom 6. Selain itu juga ditemukan adanya disfungsi mitokondria.6Adanya riwayat penyakit Parkinson pada keluarga meningkatkan faktor resikomenderita penyakit Parkinson sebesar 8,8 kali pada usia kurang dari 70 tahun dan 2,8kali pada usia lebih dari 70 tahun. Meskipun sangat jarang, jika disebabkan olehketurunan, gejala parkinsonism tampak pada usia relatif muda. Kasus-kasus genetik diUSA sangat sedikit, belum ditemukan kasus genetika pada 100 penderita yangdiperiksa. Di Eropa pun demikian. Penelitian di Jerman menemukan hasil nol pada 70penderita. Contoh klasik dari penyebab genetika ditemukan pada keluarga-keluarga diItalia karena kasus penyakit itu terjadi pada usia 46 tahun.3. Faktor Lingkungan.7a. XenobiotikBerhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menimbulkankerusakan mitokondria.b.PekerjaanLebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan lama.c.InfeksiPaparan virus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor predisposisipenyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra. Penelitian pada hewanmenunjukkan adanya kerusakan substansia nigra oleh infeksi Nocardiaastroides.d. DietKonsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stres oksidatif, salah satumekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson. Sebaliknya, kopimerupakan neuroprotektif.e. Angka kejadian Parkinson lebih tinggi pada orang kulit putih dibandingkankulit hitam.f. Trauma kepalaCedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit Parkinson.g. Stress dan Depresi7
Beberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala motorik.Depresi dan stres dihubungkan dengan penyakit parkinson karena pada stresdan depresi terjadi peningkatan turnover katekolamin yang memacu stresoksidatif.4. PatofisiologiSecara umum dapat dikatakan bahwa penyakit parkinson terjadi karena penurunankadar dopamin akibat kematian neuron di substansia nigra pars compacta (SNc) sebesar40-50% yang disertai dengan inklusi sitoplamik eosinofilik (Lewy bodies) denganpenyebab multifaktor.3,6Substansia nigra (sering disebut black substance), adalah suatu region kecil di otak(brain stem) yang terletak sedikit di atas medulla spinalis. Bagian ini menjadi pusatkontrol/koordinasi dari seluruh pergerakan. Sel-selnya menghasilkan neurotransmitteryang disebut dopamine, yang berfungsi untuk mengatur seluruh gerakan otot dankeseimbangan tubuh yang dilakukan oleh sistem saraf pusat. Dopamine diperlukanuntuk komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron di otak terutama dalam mengaturpergerakan, keseimbangan dan refleks postural, serta kelancaran komunikasi (bicara).Dopamin diproyeksikan ke striatum dan seterusnya ke ganglion basalis. Reduksi inimenyebabkan aktivitas neuron di striatum dan ganglion basalis menurun,menyebabkan gangguan keseimbangan antara inhibitorik dan eksitatorik. Akibatnyakehilangan kontrol sirkuit neuron di ganglion basalis untuk mengatur jenis gerak dalamhal inhibisi terhadap jaras langsung dan eksitasi terhadap jaras yang tidak langsungbaik dalam jenis motorik ataupun non-motorik. Hal tersebut mengakibatkansemuafungsi neuron di sistem saraf pusat (SSP) menurun dan menghasilkan kelambatan gerak(bradikinesia), tremor, kekakuan (rigiditas) dan hilangnya refleks postural.3,6,8Lewy bodies adalah inklusi sitoplasmik eosinofilik konsentrik dengan haloperifer dan dense cores . Adanya Lewy bodies dengan neuron pigmen dari substansianigra adalah khas, akan tetapi tidak patognomonik untuk penyakit parkinson, karenaterdapat juga pada beberapa kasus parkinsonism atipikal. Untuk lebih memahami8
patofisiologi yang terjadi perlu diketahui lebih dahulu tentang ganglia basalis dansistem ekstrapiramidal.6Dalam menjalankan fungsi motoriknya, inti motorik medula spinalis beradadibawah kendali sel piramid korteks motorik, langsung atau lewat kelompok inti batangotak. Pengendalian langsung oleh korteks motorik lewat traktus piramidalis, sedangkanyang tidak langsung lewat sistem ekstrapiramidal, dimana ganglia basalis ikutberperan. Komplementasi kerja traktus piramidalis dengan sistem ekstapiramidalmenimbulkan gerakan otot menjadi halus, terarah dan terprogram.6Ganglia Basalis (GB) tersusun dari beberapa kelompok inti, yaitu:61. Striatum (neostriatum dan limbic striatum)2. Neostriatum terdiri dari putamen (Put) dan Nucleus Caudatus (NC).3. Globus Palidus (GP)4. Substansia Nigra (SN)5. Nucleus Subthalami (STN)Pengaruh GB terhadap gerakan otot dapat ditunjukkan lewat peran sertanya GB dalamsirkuit motorik yang terjalin antara korteks motorik dengan inti medula spinalis.Terdapat jalur saraf aferen yang berasal dari korteks motorik, korteks premotor dansupplementary motor area menuju ke GB lewat Putamen. Dari putamen diteruskan keGPi (Globus Palidus internus) lewat jalur langsung (direk) dan tidak langsung (indirek)melalui GPe (Globus Palidus eksternus) dan STN. Dari GPe diteruskan menuju ke intiinti talamus (antara lain: VLO: Ventralis lateralis pars oralis, VAPC: Ventralis anteriorpars parvocellularis dan CM: centromedian). Selanjutnya menuju ke korteks dari manajalur tersebut berasal. Masukan dari GB ini kemudian mempengaruhi sirkuit motorikkortiko spinalis (traktus piramidalis). Agak sulit memahami mekanisme yangmendasari terjadinya kelainan di ganglia basalis oleh karena hubungan antarakelompok-kelompok inti disitu sangat kompleks dan saraf penghubungnyamenggunakan neurotransmitter yang bermacam-macam. Namun ada dua kaidah yangperlu dipertimbangkan untuk dapat mengerti perannya dalam patofisiologi kelainanganglia basalis. Patofisiologi GB dijelaskan lewat dua pendekatan, yaitu berdasarkancara kerja obat menimbulkan perubahan keseimbangan saraf dopaminergik dengan9
saraf kolinergik, dan perubahan keseimbangan jalur direk (inhibisi) dan jalur indirek(eksitasi). Hipotesis terbaru proses patologi yang mendasari proses degenerasi abkanterbentuknyaformasioksiradikal, seperti dopamin quinon yang dapat bereaksi dengan α-sinuklein(disebut protofibrils). Formasi ini menumpuk, tidak dapat di gradasi oleh ubiquitinproteasomal pathway, sehingga menyebabkan kematian sel-sel SNc. Mekanismepatogenik lain yang perlu dipertimbangkan antara lain:6 Efek lain dari stres oksidatif adalah terjadinya reaksi antara oksiradikal dengannitric-oxide (NO) yang menghasilkan peroxynitric-radical. Kerusakan mitikondria akibat penurunan produksi adenosin trifosfat (ATP) danakumulasi elektron-elektron yang memperburuk stres oksidatif, akhirnyamenghasilkan peningkatan apoptosis dan kematian sel. Perubahan akibat proses inflamasi di sel nigra, memproduksi sitokin yangmemicu apoptosis sel-sel SNc.Dua hipotesis yang disebut juga mekanisme degenerasi neuronal pada penyakitParkinson ialahhipotesis radikal bebas dan hipotesis neurotoksin.1. Hipotesis Radikal BebasDiduga bahwa oksidasi enzimatik dari dopamine dapat merusak neuron nigrostriatal,karena proses ini menghasilkan hidrogren peroksid dan radikal oksi lainnya. Walaupunada mekanisme pelindung untuk mencegah kerusakan dari stress oksidatif, namun padausia lanjut mungkin mekanisme ini gagal.1. Hipotesis NeurotoksinDiduga satu atau lebih macam zat neurotoksik berperan pada proses neurodegenerasipada Parkinson. Pandangan saat ini menekankan pentingnya ganglia basal dalammenyusun rencana neurofisiologi yang dibutuhkan dalam melakukan gerakan, danbagian yang diperankan oleh serebelum ialah mengevaluasi informasi yang didapatsebagai umpan balik mengenai pelaksanaan gerakan. Ganglia basal tugas primernyaadalah mengumpulkan program untuk gerakan, sedangkan serebelum memonitor rogramgerakan10
diimplementasikan. Salah satu gambaran dari gangguan ekstrapiramidal adalahgerakan involunter.Manifestasi Klinis Gejala Motorik.2,4,6 Tremor/bergetarGejala penyakit parkinson sering luput dari pandangan awam, dan dianggap sebagaisuatu hal yang lumrah terjadi pada orang tua. Salah satu ciri khas dari penyakitparkinson adalah tangan tremor (bergetar) jika sedang beristirahat. Namun, jika orangitu diminta melakukan sesuatu, getaran tersebut tidak terlihat lagi. Itu yang disebutresting tremor, yang hilang juga sewaktu tidur.Tremor terdapat pada jari tangan, tremorkasar pada sendi metakarpofalangis, kadang-kadang tremor seperti menghitung uanglogam atau memulung-mulung (pil rolling). Pada sendi tangan fleksi-ekstensi ataupronasi-supinasi pada kaki fleksi-ekstensi, kepala fleksi-ekstensi atau menggeleng,mulut membuka menutup, lidah terjulur-tertarik. Tremor ini menghilang waktuistirahat dan menghebat waktu emosi terangsang (resting/ alternating tremor). Tremortidak hanya terjadi pada tangan atau kaki, tetapi bisa juga terjadi pada kelopak matadan bola mata, bibir, lidah dan jari tangan (seperti orang menghitung uang). Semua ituterjadi pada saat istirahat/tanpa sadar. Bahkan, kepala penderita bisa bergoyang-goyangjika tidak sedang melakukan aktivitas (tanpa sadar). Artinya, jika disadari, tremortersebut bisa berhenti. Pada awalnya t
Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang paling lazim setelah penyakit Alzheimer, dengan insidens di Inggris kira-kira 20/100.000 dan prevalensinya 100-160/100.000. Prevalensinya kira-kira 1% pada umur 65 tahun
True/ False Every hour, two people in the UK are told they have Parkinson's. True/ False People with Parkinson's may experience difficulty swallowing food or drink. True/ False . t ,I Parkinson's only affects the over 50s. 5 True/ False The main symptoms of Parkinson's are tremor, rigidity and slowness of movement. True/ False 6 7
Diet and Parkinson's Disease Information on Parkinson's Disease INDEX National Headquarters Parkinson Plaza 135 Parkinson Avenue Staten Island, N.Y. 10305 1-800-223-2732 www.apdaparkinson.org apda@apdaparkinson.org National Young Onset Center Glenbrook Hospital 2100 Pfingsten Rd. Glenview, Ill. 60026 1-877-223-3801 www.youngparkinsons.org
standar laporan keuangan 4.20 Membuat laporan keuangan 3.20.1 Menjelaskan standard laporan keuangan 3.20.2 Menganalisis standard laporan keuangan usaha produk barang/ jasa 4.20.1 Menyusun laporan keuangan Penyususnan laporan keuangan - Mengamati untuk mengidentifikasi dan menganalisis penyusunan laporan keuangan usaha
LAPORAN KASUS KARYA TULIS ILMIAH PENGELOLAAN NYERI AKUT PRE OP PADA Tn. A DENGAN HEMOROID INTERNAL GRADE 4 DI RUANG CEMPAKA RSUD UNGARAN Oleh : MARDIYANTI 080117A032 PRODI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS NGUDI WALUYO 2020 . ii Universitas Ngudi Waluyo LAPORAN KASUS KARYA TULIS ILMIAH PENGELOLAAN NYERI AKUT PRE OP PADA Tn. A DENGAN HEMOROID INTERNAL GRADE 4 DI RUANG .
ketentuan umum penyusunan Laporan Tugas Akhir, struktur isi Laporan Tugas Akhir, tata tulis Laporan Tugas Akhir dan prosedur ujian. Pedoman Penulisan Laporan Tugas Akhir ini dimaksudkan sebagai pedoman bagi mahasiswa Program Studi D3 Akuntansi STIE Putra Bangsa yang akan menyusun Laporan Tugas Akhir dan dosen pembimbingnya.
LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN Laporan yang harus dibuat oleh Penyeclia Jasa Lainnya, meliputi: a. Laporan Harian; b. Laporan Mingguan; c. Laporan Bulanan. Isi laporan menyangkut tentang kemajuan pekerjaan yang telah clilaksanakan, penggunaan bahan/material serta peralatan yang cligunakan cla
LAPORAN mANAjEmEN management Report 10 Laporan Dewan Komisaris Board of Commissioners Report 14 Laporan Direksi Board of Directors Report Pt trisula International, t bk. Laporan tahunan 2016 Kilas Kinerja 2016 Laporan Manajemen Pro l Perusahaan A
bahwa laporan keuangan yang ada di SMA Muhammadiyah 1 Palembang belum sesuai dengan penyusunan laporan keuangan berdasarkan format laporan keuangan organisasi nirlaba yang ada pada PSAK No.45. SMA Muhammadiyah 1 Palembang tidak menyajikan laporan posisi keuangan, laporan aktivitas, laporan arus
