Linee Guida Esc 2009 - WordPress

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SEZIONE PUGLIAIL DOLORE TORACICOE LE SINDROMICORONARICHE ACUTEIN MEDICINA D’URGENZASettembre- ottobre 2010Linee Guida ESC STEMI e NSTEMIedestinazione appropriata in base allarealtà territorialePaola Caporaletti

Nuova classificazione dell’infarto Tipo 1Infarto miocardico spontaneo correlato all’ischemia dovuta ad un evento coronarico primario,come nel caso di erosione e/o rottura ,fissurazione o dissezione della placca Tipo 2Infarto miocardico secondario ad ischemia dovuta ad uno squilibrio tra richiesta ed offerta diossigeno,come nel caso di spasmo coronarico,embolizzazione coronarica, anemia, aritmie,ipertensione o ipotensione Tipo 3Morte cardiaca improvvisa e inattesa,con arresto cardiaco,spesso accompagnata da sintomisuggestivi di ischemia miocardica,verosimilmente associata a nuovo sopraslivellamento deltratto ST o nuovo Blocco di Branca Sinistra o riscontro angiografico e/o autoptico di recentetrombosi coronarica. In ogni caso, morte verificatasi prima del prelievo di sangue o quando ilivelli dei marcatori biochimici cardiaci non erano ancora rilevabili. Tipo 4aInfarto miocardico correlato ad intervento coronarico percutaneo Tipo 4bInfarto miocardico associato a riscontro angiografico o autoptico di trombosi dello stent Tipo 5Infarto miocardico correlato ad intervento di by pass aortocoronarico

Definizione universale di IMA aumento e/o diminuzione dei marcatori biochimici cardiaci( preferibilmente delle troponine ) con almeno un valore al di sopra del99 percentile del limite superiore di riferimento unitamente ad evidenzadi ischemia miocardica associata ad almeno uno dei seguenti: sintomi di ischemia; variazioni ecgrafiche suggestive di nuova ischemia(nuove anomalie ST-T o nuovo blocco di branca sinistra); comparsa di onde Q patologiche all’ECG; riscontro con tecniche di imaging di una nuova perdita di miocardiovitale o di nuove alterazioni della cinesi parietale regionaleTask ForceCongiunta ESC/ACCF/AHA/WHF per la Nuova Definizione di Infarto Miocardico(G Ital Cardiol 2008; 9 (3): 209-224)

SINDROME CORONARICA ACUTASenza soprasl. STNST - ACSCon sopraslsoprasl. STST - ACSIMA senza ST soprasl.soprasl.(NSTEMI)Angina instabileUAInfarto miocardicoNon-QCon onda Q

Diagnosi iniziale Dolore /disturbo toracico ST persistente o BBS nuova insorgenza Aumento troponine e/o CK-MB Ecocardiogramma 2D (d.d.)Terapia iniziale Oppioidi evmorfina 4-8mg con dosiaggiuntive di 2 mg ogni 5-15min Ossigeno 2-4lt/min se shock o scompenso Benzodiazepinese estremamente ansiosi ASA 150-325mg per os / 250-500mg evFANS non devono essere somministratiPer i loro possibili effetti protromboticiLinee guida ESC per il trattamento del pz con STEMIG. Ital Cardiol 2009

.Dolore /disturbo toracico insorto da 1 ora circaECG .entro 10 minuti dal FMC .NON BISOGNA ATTENDERE I RISULTATIDEI MARCATORI PER INIZIARE IL TRATTAMENTORIPERFUSIVO .STEMI

ST-sopraslivellatoalto rischioStrategie di trattamento precoce riperfusioneTutti i pz con dolore toracico da 12 h conST-sopraslivellato o BBS di nuova insorgenza.Se c’è evidenza clinica o ecgraficadi ischemia anche con sintomi 12hPTCATrombolisi

Il trattamento dello STEMI deve incentrarsi sull’attuazionedi un sistema di emergenza in grado di soprintendere ad una reteInterospedaliera, costituita da strutture dotate di capacità tecnologichedifferenti e collegate da un efficiente servizio di ambulanza (oelicottero).Le principali caratteristiche di questa rete sono le seguenti:una chiara definizione delle aree geografiche interessate,l’adozione di protocolli condivisi basati sulla stratificazione delrischio e sul trasporto mediante ambulanza (o elicottero)adeguatamente attrezzata ed equipaggiata con personaleaddestrato .Un sistema regionale ben funzionante che si basi sulla diagnosiPreospedaliera , sul triage e sul trasporto veloce alla strutturasanitaria più appropriata rappresenta la chiave del successo deltrattamento e si traduce in un miglioramento significativodell’outcome.Linee guida ESC per il trattamento del pz con STEMIG. Ital Cardiol 2009

Ospedale con disponibilità di PCIOspedale senza disponibilità di PCIPCI eseguibile 2h2hPCI Primaria12hambulanzaPCI non eseguibile 2hPCI di oluzione del ST 50%dopo 60-90 min da fibrinolisiE segni clinici24hAngiografiaAngiografia non prima di 3h da inizio fibrinolisiTime tra FMC e gonfiaggio del pallone 90 minse pz giunti 2 h da insorgenza sintomi,Con ampie aree miocardio vitale e basso rischio emorragicoDa: Linee guida ESC per il trattamento del pz con STEMIG. Ital Cardiol 2009

P C I ( trattamento preferenziale )Tempo dal FMC al gonfiaggio del pallone 2hTempo non 90 min se sintomi da 2h con ima esteso e basso rischioemorragicoPz in SHOCKControindicazioni alla fibrinolisiASPIRINA150-325 mg os o 250-500 mg evCLOPIDOGREL600 mg per osABCIXIMABbolo ev 0,25 mg/kgEPARINA NON FRAZIONATAENOXAPARINA100 u/kg ev dose iniziale30 mg ev bolo (scarsi dati negli studi)BIVALIRUDINAbolo ev 0,75 mg/kg seguita da infusionedi 1,75mg/kg/minDa: Linee guida ESC per il trattamento del pz con STEMIG. Ital Cardiol 2009

FIBRINOLISIentro 30 minuti dall’arrivo ambulanza o in ospedale(door-to-needle)Assenza di controindicazionifarmaco 75 anni 75 anniASPIRINA150-325 mg per oso 250-500 mg evCLOPIDOGREL300 mg per os75 mg per osENOXAPARINA30 mg bolo ev seguito dopo15 min da 1 mg/kg/12ore0,75 mg/kg sc fino a max 75mg per le prime 2somministrazioniEPARINA NONFRAZIONATABolo ev 60U/kg fino a max4000 UI (se 70Kg 0,8 ml)Seguito da infusione ev12U/kg/12h fino a max1000UI/h (se 83 Kg 5cc in500 cc sol fisiol a 20ml/h)FONDAPARINUXBolo ev 2,5mgDa 2,5 mg sc/dieseguitoDa: Linee guida ESC per il trattamento del pz con STEMIG. Ital Cardiol 2009

Controindicazioni fibrinolisiAssolute:1.Ictus emorragico o ad eziologia ignota in qualsiasi momento2.Ictus ischemico 6 mesi precedenti3.Patologia o neoplsia SNC4.Recenti traumi maggiori/chirurgia/traumi cranici nelle 3 settimane precedenti5.Emorragie gastrointestinali nell’ultimo mese6.Alterazioni della coagulazione note7.Dissezione aortica8.Punture in sede non comprimibile (biopsia epatica,puntura lombare,etc)Relative:1.TIA nei 6 mesi precedenti2.TAO3.Gravidanza o parto nell’ultima settimana4.Ipertensione refrattaria PAS 180 e/o PAD 1105.Patologia epatica avanzata6.Endocardite infettiva7.Ulcera peptica attivaDa: Linee guida ESC per il trattamento del pz con STEMI8.Rianimazione refrattariaG. Ital Cardiol 2009

Posologia di TNK-tPAe peso corporeo del pazientePesoPesocorporeocorporeo (kg)(kg)0.530.53 mgmgxx pesopesoDoseDoseTNK-tPATNK-tPAVolumeVolume soluzionesoluzionericostituitaricostituita 60 60 31.8 31.8 mgmg3030 mgmg66 mlml 60 60 ee 70 7031.8-37.031.8-37.0 mgmg3535 mgmg77 mlml 70 70 ee 80 8037.1-42.337.1-42.3 mgmg4040 mgmg88 mlml 80 80 ee 90 9042.4-47.642.4-47.6 mgmg4545 mgmg99 mlml5050 mgmg1010 mlml 90 90 47.7 47.7 mgmg

Rischi dei fibrinolitici:Emorragia intracranica0,9 – 1,0 %Emorragie non cerebrali maggiori dal 4% al 13%Fattori predittivi significativi di emorragia intracranica Età avanzata Peso corporeo ridotto Sesso femminile Pregressa patol. Cerebrovascolare Ipertensione sistolica o diastolica al ricoveroDa: Linee guida ESC per il trattamento del pz con STEMIG. Ital Cardiol 2009

.In una metanalisi di 22 trial, una riduzione della mortalità dimaggiore entità è stata riportata nei pazienti trattati entro le prime 2 orerispetto a quelli trattati successivamente.Questi risultati depongono per l’avvio in fase pre –ospedaliera dellaterapia fibrinolitica ogniqualvolta sia indicata tale strategia riperfusiva. . .La maggior parte degli studi ha riportato dati di outcome simili aquelli della PCI primaria a condizione che l’angiografia e la PCI fosseroTempestivamente eseguite quando necessario.Ciononostante, se la fibrinolisi pre-ospedaliera sia associata ad unoutcome clinico simile o migliore rispetto alla PCI primaria nei pazientiche giungono precocemente alla osservazione deve essere ancoravalutato in studi prospettici.Da: Linee guida ESC per il trattamento del pz con STEMIG. Ital Cardiol 2009

Tabella 2. Criteri di alto rischio per le sindromi coronariche acutesenza sopraslivellamento del tratto ST in una strategia di rete.Presenza di scompenso cardiacoPresenza di aritmie ventricolari maggioriEtà avanzataAssociazione tra positività della troponina, sottoslivellamento del tratto STe diabeteTIMI risk score 5Tabella 1. Criteri di alto rischio per l’infarto miocardico acutocon sopraslivellamento del tratto ST in una strategia di rete.Presenza di segni di scompenso (classe Killip 1)Pressione arteriosa 100 mmHgFrequenza cardiaca 100 b/minEtà avanzata ( 75 anni)Estensione dell’infarto all’ECG ( 6 derivazioni ECG con sopraslivellamentodel tratto ST)C Greco, R Luongo - SCA-NSTE: l’importanza della stratificazione prognosticaG Ital Cardiol Vol 7 Suppl 1-4 2006

Diagnosi Differenziale nei paz con STEMIDiagnosi Differenziale di STEMI: Life-ThreateningDissezione AorticaPneumotorace IpertesoEmbolia PolmonareBoerhaave syndrome (rottura esofagea conUlcera Perforatamediastinite)Diagnosi Differenziale di STEMI: Other NoncardiacReflusso Gastroesofageo(GERD) e spasmoesofageoDiscopatia cervicaleDolore della parete toracicaSomatizzazione e dolore psicogenoPleuritiS. DipepticaAttacco di panicoDolore Biliare o Pancreatico

Diagnosi Differenziale nei paz con STEMIDiagnosi Differenziale di STEMI : Other Cardiovascular andNonischemicPericarditiAngina AtipicaRipolarizzazione PrecoceWolff-Parkinson-White syndromePatologie del SNCCardiomiopatia ipertroficaIpertrofia VSBrugada syndromeMiocarditiIperkalemiaBlocco di Branca Sinistra

Focus on .IMA Ventricolo Destro Ipotensione, campi polmonari liberi, aumentata pressione venosa giugulareECGST in V4R ( registrare sempre in IMA inferiore e /oshock )Onda Q e ST in V1 – V3ECOCARDIOGRAMMADa: Linee guida ESC per il trattamento del pz con STEMIG. Ital Cardiol 2009

Focus on .IMA Ventricolo DestroTERAPIAMantenere adeguato precarico VDCarico di liquidi ev (spesso efficace)Controindicati i farmaci vasodilatatori : nitroderivati ACE Inibitori Oppioidi DiureticiSe Fibrillazione Atriale concomitanteCorrezione tempestiva con antiaritmiciDa: Linee guida ESC per il trattamento del pz con STEMIG. Ital Cardiol 2009

Focus on .IMA nei diabeticiTarget glicemia : 90-140 mg/dlal di sotto 80-90 mg/dl(ischemia scatenata da ipoglicemia) .se possibile infusione di insulina in pompaDa: Linee guida ESC per il trattamento del pz con STEMIG. Ital Cardiol 2009

NSTEMIIn Italia oggi frequenza doppia rispetto allo STEMIPrognosi progressivamente e rapidamente peggioreA 4 anni mortalità 20%Linee guida ESC per il trattamento del pz con NSTEMIG. Ital Cardiol 2009

NSTEMINel NSTEMI e nella UA la corretta interpretazione del sintomo doloreassume valore determinante in quanto spesso per l’età avanzata di moltipazienti, le numerose comorbidità la sintomatologia può essere menoevidente rispetto a quanto osservato nello STEMI .Attuazione di un percorso decisionale che consenta,attraverso unprocesso diagnostico e di stratificazione prognostica, di definire le prioritàdi accesso dei pz alle visite e alle cure, di ridurre i tempi di attesa e diattribuire la priorità al trattamento dei pz più criticiLinee guida ESC per il trattamento del pz con NSTEMIG. Ital Cardiol 2009

CAD e dolore toracico al DEA:limiti della valutazione 0-95% 50%60% 50%Clinica ed ECG: prima guida al DEA .Braunwald, AHA 2000

Dolore toracico:qualitàirradiazioneampiezza dell’area interessataintensitàtempo di insorgenza e persistenzaUn “punteggio” può essere utilizzato per per distinguerenel modo più specifico e ripetibile la “tipicità” del dolore toracicorispetto ai caratteri più “atipici”Linee guida ESC per il trattamento del pz con NSTEMIG. Ital Cardiol 2009

Probabilità che il dolore toracico sia espressione di una sca secondaria a patologia coronaricaALTAUna qualsiasi delle seguentiMEDIAAssenza di altaUna qualsiasi delle seguentiDolore torace,braccio sin oaltri sintomi in precedenzadefiniti come anginaDolore toracico o bracciosin come unicosintomo,senza prec. dx dicardiopatiaprobabilitàanamnesiDx precedente dicoronaropatiaBASSAAssenza di alta o mediama una qualsiasi delleseguentiSintomi da probabileischemia in assenza dicaratteristiche diprobabilità intermedieEtà 70 anniSesso maschileDiabete mellitoRecente uso di cocainaEs obiettivoInsuff mitralica transitoria,ipotensione,sudorazione,edema polmonare, rantoliVasculopatia extracardiacaDolore toracicoriprodotto con lapalpazioneECGNuove o prob nuovealterazioni ST ( 0,05mV) oinversione onda T (0,2mV)in presenza di sintomiOnda Qpatologica,alterazioni ST eT preesistenti e stabiliT piatte o invertite nellederivazioni con onde RdominantiMarcatori cardiaciTroponina o CKMBelevatinormalinormaliLinee guida ESC per il trattamento del pz con NSTEMIG. Ital Cardiol 2009

ECG .entro 10 minuti dal FMC Nuovi ST orizzontali o discendenti 0,5 mm in almeno 2derivazioni contigue Negativizzazione dell’onda T 0,01 mV in più di duederivazioni contigue, che abbiano un’onda R evidente o unrapporto R/S 1 Pseudonormalizzazione di onde T negative a livello basaleIntegrazione nei casi sospetti dell’analisi di derivazioni aggiuntive destre(V4R-V6R) e posteriori (V7-V8). Le derivazioni posteriori aumentano lasensibilità dell’ECG per la diagnosi di SCA-NSTE soprattutto in casodi malattia della circonflessa.Linee guida ESC per il trattamento del pz con NSTEMIG. Ital Cardiol 2009

ECG .entro 10 minuti dal FMC UnST in V1-V3, specie se associato ad onda R alta e onda Tpositiva può essere una rappresentazione speculare diun ST, espressione di uno STEMI posteriore un marcato ST in aVR può essere espressione di uncoinvolgimento della coronaria sinSe 1 ECG non diagnostico e sospetto clinico di SCA: Monitoraggio dell’ECG ECG seriatiLinee guida ESC per il trattamento del pz con NSTEMIG. Ital Cardiol 2009

Marcatori miocardiciTroponine Sensibiltà elevatissima individuaquasi il 25% di ima in più rispetto aimetodi tradizionali Prelievi a 0-6-9 h Occasionalmente anche a 12 e 24 hqualora i primi valori siano nellanorma e ci sia forte sospetto clinicodi SCALinee guida ESC per il trattamento del pz con NSTEMIG. Ital Cardiol 2009I point of care : tempi più rapidi (15-20 min )Sensibilità inferiore (falsi negativi a livello diconcentrazioni basse di troponina cardiaca)

EcocardiogrammaIndicazioniECG neg e marcatori non diagnosticiDolore toracico protratto e persistente di sospetta originecoronaricaDiagnosi differenzialeLimiti Asinergie preesistenti Ridotta estensione dell’asinergia Esperienza dell’operatoreSe lo sappiamo fare .è un aiuto in ogni casoLinee guida ESC per il trattamento del pz con NSTEMIG. Ital Cardiol 2009

Test ergometricoIndicazioniPz con probabilità medio-bassaDolore toracico atipicoECG neg e marcatori persistentemente negativielevata sensibilità e valore predittivo negativoDimissione con elevato grado di sicurezzaScintigrafia miocardica con Tecnezio-99mIndicazioniECG neg e marcatorinon diagnosticiLinee guida ESC per il trattamento del pz con NSTEMIG. Ital Cardiol 2009

Tac Multistrato a 64 stratiIndicazioni Pz con SCA sospettaRischio cardiovascolare intermedioMarcatori miocardici negativiStress test dubbi o discordantiDiagnosi differenziale con E.P. e Dissezione AorticaNelle Popolazioni ad alta prevalenza di malattia elevato valorepredittivo positivoNelle Popolazioni a bassa prevalenza di malattia elevato valorepredittivo negativoLinee guida ESC per il trattamento del pz con NSTEMIG. Ital Cardiol 2009

Stratificazione del rischioLe nuove Linee Guida ESC sono a favore di unavalutazione prognostica globale basata su unacombinazione dia)Anamnesi clinicab)Sintomic)Ecgd)Marcatori biochimicie)Score di rischio clinicoLinee guida ESC per il trattamento del pz con NSTEMIG. Ital Cardiol 2009

ScoredirischioStratificazione del rischio in NSTE-SCAIn uno studio comparativo dei 3 risk score per NSTEMI:TIMI, PURSUIT e GRACE (Arajuo Goncalves P et alEur Heart J 2005):“tutti i tre modelli sono altamente predittivi, anche se Ilmodello dal registro GRACE è maggiormentesignificativo rispetto a TIMI e PURSUITnell’identificare i Paz a maggior rischio di morte alungo termine”

GRACE: Global Registry of Acute Coronary EventsET A ’FC 40 040-49 850-59 3660-69 5570-79 73 80 91 70 070-89 790-109 13110-149 23150-199 36 200 46PAsistolica 80 6380-99 58100-119 47120-139 37140-159 26160-199 11 200 0Creatinina(mg/DL) Classe Killip0,0-0,39 20,4-0,79 50,8-1,19 81,2-1,59 111,6-1,99 142,00-3,99 23 4 31Classe I 0Classe II 21Classe III 43Classe IV 64Arresto cardiaco all’ingresso 43Marker cardiaci elevati 15Deviazione segmento ST 30Punteggio totale possibile 383

CORONAROGRAFIA nelle SCA NSTEMIImmediata in emergenzaPazienti ad altissimo rischioAngor continuo, persistente, ricorrente o refrattario alla terapiaSegni clinici di scompenso, ipotensione (PAS 100mmHg)oinstabilità emodinamicaAritmie ventricolari maggiori potenzialmente fataliEntro 72 ore Elevato score di rischio clinico ( GRACE 140 ) Associazione di 3 o variabili di rischio tra :Diabete mellitoF.E. 40%insuff.renalepregresso IMAtroponinaPCI negli ultimi 6 mesialt. dinamiche ST-TPregresso By-pass aortocoronaricoLinee guida ESC per il trattamento del pz con NSTEMIG. Ital Cardiol 2009

Diagnosi(ECG12D BiomarcatoriProbabilitàdi SCA)PercorsoconsigliatoAzioneconsigliata1) ST persistente. 1) ST transitorio.ST BBSn di nuovao T negativeinsorgenza2) Elevazione della troponina(T o I) al prelievo basale 99 percentile/CV10%(vedi testo per dettagli)1) ECG12D normale/non diagnostico (non modificherispetto a ECG12D precedente disponibile per comparazione,alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione, BBSn, ritmo dapace-maker, alterazioni della ripolarizzazione da ipertrofiaventricolare)2) Assenza di elevazione della troponina alprelievo basale o valori 99 percentile/CV10%(vedi testo per dettagli)Molto altaMolto alta(SCA-STEMI)(SCA-NSTEMI) * CPS 4 anamnesi postiva per * CPS 4 anamnesi positiva perAlta:ECG12D precedente disponibile per comparazione,alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione, BBSn, ritmo dapace-maker, alterazioni della ripolarizzazione da ipertrofiaventricolare)Bassa:CPS 4,CAD (pregresso IM, BPAC, PTCA) CAD (pregresso IM, BPAC, PTCA) età 70 anni* CPS 4 senza età 70 anni* CPS 4 ed età 70 annio diabeteo pat. vasc. extracoronaricao sesso maschile* dolore protratto e presenteal momento dell’osservazione1) Attivazione percorsolocale riperfusione STEMI1) Ricovero in UTICdopo percorso localeriperfusione STEMIIntermedia:Arresto cardiaco rianimato, shock cardiogenodi n.d.d., collasso cardiocircolatorio con ECG12Dnormale/non diagnostico (non modifiche rispetto ao diabeteo pat. vasc. extracoronaricao sesso maschile1) Attivazione PDT con osservazione in OBI(max 24 ore, con ECG12D seriati o monitoraggiocontinuo, dosaggio troponina max 3 prelievi)1) Ricovero in UTIC/1) Se positivizzazione ECG12D e/o troponina,Cardiologia e se instabilità ricovero in UTIC come per SCA-NSTEMIemodinamica attivazione 2) Se osservazione negativa, cons. cardiologicaLab Emod per CGFper programmazione di tests provocativi/imagingurgentedurante ricovero o post-dimissione (come da PDTlocale)3) Durante periodo di osservazione e fino adesecuzione dei tests provocativi/imagingtrattamento farmacologico con ASAAlta:(in alternativa patologiacardiovascolarepotenzialmentefatale)1) Attivazione PDT conosservazione in OBI/PS(max 8 ore, con ECG12Dseriati, dosaggio troponinamax 2 prelievi)1) Se positivizzazione ECG12De/o troponina, ricovero in UTICcome per SCA-NSTEMI con terapiaconcordata come da PDT locale sericovero in MURG prima di Cardiologia2) Se osservazione negativa,dimissione da PS più testprovocativi/imaging secondo tempiconcordati da PDT locale; terapiacon ASA fino a

Peso 0.53 mg Dose Volume soluzione corporeo (kg) x peso TNK-tPA ricostituita 60 31.8 mg 30 mg 6 ml 60 e 70 31.8-37.0 mg 35 mg 7 ml 70 e 80 37.1-42.3 mg 40 mg 8 ml 80 e 90 42.4-47.6 mg 45 mg 9 ml 90 47.7 mg 50 mg 10 ml Peso

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2. Tasto regolazione altezza lama 3. Tasto ON/OFF 4. Display ( indicatore di carica 20/40/60/80/100 % , simbolo in carica, simbolo blocco) 5. Cappuccio di protezione o pettine regolabarba 6. Pettine guida 4-6 mm 7. Pettine guida 7-9 mm 8. Pettine guida 10-12 mm 9. Pettine guida 16-18 mm 10. Pettine guida 22-24 mm 11. Pettine guida 28-30 mm 12.

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