NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM

2y ago
395 Views
57 Downloads
394.51 KB
21 Pages
Last View : 17d ago
Last Download : 2m ago
Upload by : Macey Ridenour
Transcription

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011NoDiagnosa Keperawatan1NYERI AKUTDefinisi : sensori yang tidakmenyenangkandanpengalamanemosional yang muncul secara aktualatau potensial, kerusakan jaringan ataumenggambarkan adanya kerusakan.Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau nonverbal Fakta dan observasi Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Gangguan tidur (mata sayu,tampak capek, sulit atau gerakankacau, menyeringai) Tingkah laku distraksi (jalan-jalan,menemui orang lain, aktivitasberulang-ulang) Respon autonom (diaphoresis,perubahantekanandarah,perubahan pola nafas, nadi dandilatasi pupil) Tingkah laku ekspresif (gelisah,marah,menangis,merintih,waspada, napas panjang, iritabel) Berfokus pada diri sendiri Muka topeng Fokus menyempit (penurunanpersepsi pada waktu, kerusakanproses berfikir, penurunan interaksidengan orang dan lingkungan)Tujuan/NOCSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama. x24 jam pasien dapat mengontrol nyeridengan indikator: Mengenali faktor penyebab Mengenali onset (lamanya sakit) Menggunakan metode pencegahan Menggunakan metode nonanalgetikuntuk mengurangi nyeri Menggunakananalgetiksesuaikebutuhan Mencari bantuan tenaga kesehatan Melaporkan gejala pada tenagakesehatan Menggunakan sumber-sumber yangtersedia Mengenali gejala-gejala nyeri Mencatatpengalamannyerisebelumnya Melaporkan nyeri sudah terkontrolNICMANAJEMEN NYERIDefinisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkatnyeri yang dirasakan pasien.Intervensi : lakukan pengkajian nyeri secara komprehensiftermasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas dan faktor presipitasi observasireaksinonverbaldariketidaknyamanan gunakan teknik komunikasi terapeutik untukmengetahui pengalaman nyeri pasien kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri evaluasi pengalaman nyeri masa lampau evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan laintentang ketidakefektifan kontrol nyeri masalampau bantu pasien dan keluarga untuk mencari danmenemukan dukungan kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhinyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan danSetelah dilakukan tindakan keperawatan selamakebisingan. x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan kurangi faktor presipitasinyeri dengan indikator: pilihdanlakukanpenanganannyeri melaporkan adanya nyeri(farmakologi, non farmakologi dan inter luas bagian tubuh yang terpengaruhpersonal) frekuensi nyeri kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan panjangnya episode nyeriintervensi pernyataan nyeri ajarkan tentang teknik non farmakologi ekspresi nyeri pada wajah berikan analgetik untuk mengurangi nyeri posisi tubuh protektif evaluasi keefektifan kontrol nyeri kurangnya istirahat tingkatkan istirahat1

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011 Perubahan nafsu makan danminumFaktor yang berhubungan :Agen injury (fisik, biologis, psikologis)2 ketegangan ototperubahan pada frekuensi pernafasanperubahan nadiperubahan tekanan darahperubahan ukuran pupilkeringat berlebihkehilangan selera makanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selamaRESIKO INFEKSIDefinisi : peningkatan resiko masuknya .x24 jam status kekebalan pasien meningkatorgaanisme patogen.dengan indilaktor: tidak didapatkan infeksi berulangFaktor resiko : prosedur infasif tidak didapatkan tumor ketidakcukupan pengetahuan untuk status rspirasi sesuai yang diharapkan kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dantindakan nyeri tidak berhasilANALGETIC ADMINISTRATIONDefinisi : penggunaan agen farmakologi untukmenghentikan atau mengurangi nyeriIntervensi : tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, danderajat nyeri sebelum pemberian obat cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosisdan frekuensi cek riwayat alergi pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasidari analgetik ketika pemberian lebih dari satu tentukan pilihan analgetik tergantung tipe danberatnya nyeri tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dandosis optimal pilih rute pemberian secara IV, IM untukpengobatan nyeri secara teratur monitor vital sign sebelum dan sesudahpemberian analgetik pertama kali berikan analgetik tepat waktu terutama saatnyeri hebat evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala(efek samping)KONTROL INFEKSIDefinisi: meminimalkan mendapatkan infeksi dantransmisi agen infeksiIntervensi : Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasienlain2

-NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011 menghindari paparan patogen jaringandan integritas kulitpeningkatan paparan lingkungan integritas mukosaruptur membran amnion tidak didapatkan fatigue kronisagen farmasi reaksi skintes sesuai paparanmalnutrisi WBC absolut dbnpeningkatan paparan lingkunganpatogenSetelah dilakukan tindakan keperawatan selamaimunosupresi.x24 jam psien mengetahui cara caraketidakadekuatan imun buatanmengontrol infeksi dengan indikator:tidak adekuat pertahanan sekunder Mendeskripsikan proses penularan(penurunanHb,leukopenia,penyakitpenekanan respon inflamasi) Mendeskripsikanfaktoryangtidak adekuat pertahanan tubuhmempengaruhiterhadapprosesprimer (kulit tidak utuh, traumapenularan penyakitjaringan, penurunan kerja silia, Mendeskripsikan tindakan yang dapatcairan tubuh statis, perubahandialkukan untuk pencegahan prosessekresi PH, perubahan peristaltik)penularan penyakitpenyakit kronis Mendeskripsikan tanda dan gejalainfeksi Mendeskripsikan penatalaksanaan yangtepat untuk infeksi Pertahankan teknik isolasiBatasi pengunjung bila perluInstruksikan pengunjung untuk mencuci tangansaat berkunjung dan setelah berkunjungGunakan sabun anti mikroba untuk cuci tanganCuci tangan sebelum dan sesudah tindakankeperawatanGunakan universal precaution dan gunakansarung tangan selma kontak dengan kulit yangtidak utuhTingkatkan intake nutrisi dan cairanBerikan terapi antibiotik bila perluObservasi dan laporkan tanda dan gejal infeksiseperti kemerahan, panas, nyeri, tumorKaji temperatur tiap 4 jamCatat dan laporkan hasil laboratorium, WBCGunakan strategi untuk mencegah infeksinosokomialIstirahat yang adekuatKaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulitdengan hati-hatiGanti IV line sesuai aturan yang berlakuPastikan perawatan aseptik pada IV linePastikan teknik perawatan luka yang tepatBerikan antibiotik sesuai autranAjari pasien dan keluarga tanda dan gejalinfeksi dan kalau terjadi melaporkan padaperawatAjarkan klien dan anggota keluarga bagaimanamencegah infeksiPROTEKSI INFEKSIDefinisi : pencegahan dan deteksi dini pada pasien3

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011yang beresikoIntervensi : Monitor tanda dan gejala infeksi Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular3KERUSAKAN MOBILITAS FISIKDefinisi : keterbatasan dalam kebebasanuntuk pergerakan fisik tertentu padabagian tubuh atau satu atau lebihekstremitasBatasan karakteristik : Postur tubuh yang tidak stabil Keterbatasankemampuanuntuk melakukan ketrampilanmotorik kasar Keterbatasankemampuanuntuk melakukan ketrampilanmotorik halus Tidak ada koordinasi gerakan Keterbatasan ROM Kesulitan berbalik Perubahngayaberjalan(penurunan kecepatan berjalan,kesulitan memulai berjalan,langkah sempit,kaki diseret,goyangan yang berlebihan padaposisi lateral) Penurunan waktu reaksi Bergerak menyebabkan nafasmenjadi pendekSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.x24 jam pasien dapat melakukan ambulasiberjalan dengan indikator: mempertahankan berat badan melangkah berjalan lambat berjalan dengan kecepatan sedang berjalan dengan kecepatan lebih cepat berjalan naik tangga berjalan menuruni tangga berjalan mendaki berjalan dengan jarak yang dekat(keliling kamar) berjalan dengan jarak yang sedang (keluar kamar) berjalan dengan jarak yang lebih jauh(mengitari bangsal)TERAPI AKTIVITAS: AMBULASIDefinisi : membantu pasien memulai aktivitas fisikuntuk memperkuat fungsi tubuh selama perawatan danmelindungi dari sakit atau cederaIntervensi : monitoring vital sign sebelum dan sesudahlatihan dan lihat respon pasien saat latihan konsultasikan dengan fisioterapis tentangrencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan bantu klien untuk menggunakan tongkat saatberjalan dan cegah terhadap cedera ajarkan pasien atau tenaga kesehatan laintentang teknik ambulasi kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLsecara mandiri sesuai kemampuan dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi danbantu pemenuhan kabutuhan ADLSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama berikan alat bantu bila pasien memerlukan.x24 jam tingkat mobilitas pasien meningkat ajarkan bagaimana merubah posisi dan berikandengan indikator:bantuan jika diperlukan keseimbangan tubuh posisi tubuh gerakan otot gerakan sendiEXERCISE THERAPY: JOINT MOVEMENT4

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011 Usaha yang kuatuntukperubahan gerak (peningkatanperhatian untuk aktivitas lain,mengontrol perilaku, fokusdalamanggapanketidakmampuan aktivitas) Pergerakan yang lambat Bergerak menyebabkan tremorFaktor yang berhubungan Pengobatan pembatasan gerak Kurang pengetahuan tentangkegunaan pergerakan fisik Indeks masa tubuh diatas 75tahun persentil sesuai denganusia Kerusakan persepsi sensori Tidak nyaman, nyeri Kerusakan muskuloskeletal danneuromuskular Intoleransi aktivitas Depresi mood/cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot Keengganan untuk memulaigerak Gaya hidup yang menetap, tidakdigunakan Malnutrisi umum atau selektif Kehilangan integritas strukturtulang kemampuan berpindahambulasi: berjalanambulasi: kursi roda Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.x24 jam pasien dapat melakukan gerakanbersama dengan indikator klien dapatmenggerakan jari kaki, tangan, leher, bahu,lutut, penggang, siku, pergelangan tangan. tentukan batasan kan dan menentukan programlatihantentukan level gerakan pasienjelaskan pada keluarga/pasien tujuan danrencana latihanmonitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeriselama gerakan atau aktivitaslindungi pasien dari trauma selama latihanbantu pasien untuk mengoptimalkan posisitubuh untuk gerakan pasif atau aktifdorong ROM aktifinstruksikan pada pasien atau keluarga tentangROM pasif dan aktifbantu pasien untuk mengembangkan rencanalatihan ROM aktifdorong klien untuk menunjukan gerakan tubuhsebelum latihan5

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 20114KURANGPENGETAHUAN: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.x24 jam psien mengetahui tentang prosesPROSES; PENGOBATANDefinisi: tidak adanya atau kurangnya penyakit dengan indikator pasien dapat :informasi kognitif tentang hal yang Familiar dengan nama penyakitspesifik. Mendeskripsikan proses penyakitBatasan karakteristik: Mendeskripsikan faktor penyebab Mengungkapkan masalah Mendeskripsikan faktor resiko Tidak tepat mengikuti perintah Mendeskripsikan efek penyakit Tingkah laku yang berlebihan Mendeskripsikan tanda dan gejala(histeris,apatis,sikap Mendeskripsikan perjalanan penyakitbermusuhan, agitasi) MendeskripsikantindakanuntukFaktor yang berhubungan :menurunkan progresifitas penyakit Kurang paparan Mendeskripsikan komplikasi Mudah lupa Mendeskripsikan tanda dan gejala dari Misintepretasi informasikomplikasi Keterbatasan kognitif Mendeskripsikan tindakan pencegahan Kurangkeinginanuntukuntuk komplikasimencari informasi Tidak NGETAHUANPROSESPENYAKITDefinisi : membantu pasien memahami informasi yangberhubungan dengan penyakit yang spesifikIntervensi Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuanpasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit danbagaiman hal ini berhubungan dengan anatomidan fisiologi Gambarkan tanda dan gejala yang biasamuncul pada penyakit Gambarkan proses penyakit Identifikasi kemungkinan penyebab dengancara yang tepat Sediakan informasi tentang kondisi pasien Sediakan bagi keluarga atau SO informasitentang kemajuan pasien Sediakan pengukuran diagnostik yang tersedia Diskusikan perubahan gaya hidup yangmungkindiperlukanuntukmencegahkomplikasi di masa yang akan datang dan atauproses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi Gambarkan rasional rekomendasi manajementerapi Dukung pasien untuk mengeksplorasi ataumendapatkan second opinion Eksplorasi kemungkinan sumber dukungan Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejalauntuk melaporkan pada pemberi perawatankesehatanTIDAK Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama PERAWATAN SIRKULASI6

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011EFEKTIF: PERIFERDefinisi : penurunan pemberian oksigendalam kegagalan memberi makanjaringan pada tingkat kapiler.Batasan karakteristik :Perifer : Edema Tanda hofman positif Perubahan karakteristik kulit(rambut, kuku, kelembaban) Denyut nadi lemah atau tidakada Diskolorisasi kulit Perubahan suhu kulit Perubahan sensasi Kebiru-biruan Perubahan tekanan darah diekstremitas Terlambat sembuh Pulsasi arterial kurang Warna kulit pucat, warna tidakkembali pada penurunan kakiFaktor yang berhubungan: Hipovolemi Hipervolemi Aliran arteri terputus Exchange problems Aliran vena terputus Hipoventilasi Kerusahan transport oksgenmelalui alveoler atau membrankapiler Tidak sebanding antara ventilasi.x24 jam tidak ada gangguan pada statussirkulasi psien dengan indikator: Tekanan darah sistolik dbn Tekanan darah diastolik dbn Kekuatan nadi dbn Rata-rata tekanan darah dbn Nadi dbn Tekanan vena sentral dbn Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal Tidak ada angina AGD dbn Kesimbangan intake dan output 24 jam Perfusi jaringan perifer Kekuatan pulsasi perifer Tidak ada pelebaran vena Tidak ada distensi vena jugularis Tidak ada edema perifer Tidak ada asites Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadiperifer, edema, kapillary refill, warna dantemperatur ekstremitas)Evaluasi nadi perifer dan edemaInpseksi kulit adanya lukaKaji tingkat nyeriElevasi anggota badan 20 derajat atau lebihtinggi dari jantung untuk meningkatkan venousreturnUbah posisi klien minimal setiap 2 jam sekaliMonitor status cairan masuk dan keluarGunakan therapeutic bedDorong latihan ROM selama bedrestDorong pasien latihan sesuai kemanpuanJaga keadekuatan hidrasi untuk mencegahpeningkatan viskositas anMonitor laboratorium Hb, Hmt Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.x24 jam tidak ada gangguan pada perfusi MONITOR TANDA VITALjaringan perifer pasien dengan indikator: Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR Pengisian kapiler Monitor jumlah dan irama jantung Warna kulit normal Monitor bunyi jantung Kekuatan fungsi otot Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit Kekuatan kulit Suhu kulit hangatMANAJEMEN CAIRAN Tidak ada nyeri ekstremitas Catat intake dan output cairan Monitor status hidrasi Monitor tanda-tanda vital Monitor status nutrisi7

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 20116dengan aliran darah Keracunan enzim Perubahan ikatan O2 dengan Hb Penurunan konsentasi Hb dalamdarahKERUSAKANINTEGRITAS Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama PENGAWASAN KULIT.x24 jam integritas jaringan: kulit dan Inspeksi kondisi luka operasiKULITDefinisi: perubahan pada epidermis dan mukosa normal dengan indikator: Observasi ekstremitas untuk warna, panas,dermis temperatur jaringan dalam rentang yangkeringat, nadi, tekstur, edema, dan lukaBatasan karakteristik :diharapkan Inspeksi kulit dan membran mukosa untuk Gangguan pada bagian tubuh elastisitasdalamrentangyangkemerahan, panas, drainase Kerusakan pada lapisan kulitdiharapkan Monitor kulit pada area kemerahan Gangguan permukaan kulit hidrasi dalam rentang yang diharapkan Monitor penyebab tekanan pigmentasidalamrentangyang Monitor adanya infeksiFaktor yang berhubunganEksternal :diharapkan Monitor kulit adanya rashes dan abrasi hipertermia atau hipotermia warna dalam rentang yang diharapkan Monitor warna kulit Substansi kimia tektur dalam rentang yang diharapkan Monitor temperatur kulit Kelembaban udara bebas dari lesi Catat perubahan kulit dan membran mukosa Faktor mekanik (alat yang dapat kulit utuh Monitor kulit di area kemerahanmenimbulkan luka, tekanan,restrain)MANAJEMEN TEKANAN Immobilitas fisik Tempatkan pasien pada terapeutic bed Radiasi Elevasi ekstremitas yang terluka Usia yang ekstrim Monitor status nutrisi pasien Kelembaban kulit Monitor sumber tekanan Obat-obatan Monitor mobilitas dan aktivitas pasienInternal : Mobilisasi pasien minimal setiap 2 jam sekali Perubahan status metabolik Back rup Tulang menonjol Ajarkan pasien untuk menggunakan pakaian Defisit imunologiyang longgar Faktoryangberhubungandengan perkembangan Perubahan sensasi8

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011 7Perubahan status nutrisiPerubahan status cairanPerubahanpigmentasiperubahan sirkulasiPerubahan turgorSetelah dilakukan tindakan keperawatan selamaCEMASDefinisi : perasaan gelisah yang tak .x24 jam pasien dapat mengontrol cemasjelas dari ketidaknyamanan atau dengan indikator::kekuatan yang disertai respon autonom monitor intensitas kecemasan(sumber tidak spesifik atau tidak menyingkirkan tanda kecemasandiketahui oleh individu), perasaan menurunkan stimulus lingkungan ketikakeprihatinan disebabkan dari antisipasicemasterhadap bahaya. merencanakan strategi koping untukFaktor yang berhubungan :situasi penuh stres Terpapar racun menggunakan teknik relaksasi untuk Konflik yang tidak disadarimengurangi cemastentang nilai-nilai utama tujuan tidakadamanifestasiperilakuhidup,kecemasan berhubungan dengan herediter, melaporkan kebutuhan tidur adekuat kebutuhan tidak terpenuhi transmisi interpersonal krisis situasional ancaman kematian ancaman terhadap konsep diri,stres, subtans abuse perubahan dalam : status peran;kesehatan; pola interaksi, fungsiperan, lingkungan, ekonomiBatasan karakteristik : perilaku : gelisah, pergerakanyangtidakberhubungan,insomnia, resahPENGURANGAN CEMASDefinisi: rasa takut, cemas, merasa dalam bahaya atauketidaknyamanan terhadap sumber yang tidakdiketahuiIntervensi : gunakan pendekatan yang menenangkan pahami perspektif pasien terhadap situasi stres temani pasien untuk memberikan keamanan danmengurangi takut berikaninformasimengenaidiagnosis,tindakan, prognosis dorong keluarga untuk menemani anak lakukan backrup dengarkan dengan penuh perhatian identifikasi tingkat kecemasan bantupasienmengenaisituasiyangmenimbulkan kecemasan dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,ketakutan, persepsi instruksikan pasien menggunakan teknikrelaksasi berikan obat untuk mengurangi kecemasan9

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011 8affektive:kesedihanyangmendalam, ketakutan, gugup,mudah tersinggung, nyeri hebat,fokus pada diri sendiri, distres,khawatir, simeningkat, nadi al,tekanandarahmeningkat,pusing, pulsasi menurunKURANG PERAWATAN DIRI:MANDI, MAKAN, BERPAKAIAN,TOILETINGDefinisi : gangguan kemampuan untukmelakukan ADL pada diri ndi,berpakaian, makan, toileting.Faktor yang berhubungan: kelemahan Kerusakankognitif kerusakan neuromuskularSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.x24 jam pasien dapat melakukankebersihan diri dengan indikator pasien dapat : Mencuci tangan Menggunakan deodoran Membersihkan area perinea Membersihkan telinga Menjaga oral hygiene Menjaga kebersihan hidungSELF-CARE ASSISTANCE: ADL (MANDI,MAKAN, BERPAKAIAN, TOILETING)Definisi: membantu pasien untuk memenuhi ADLIntervensi: monitor kemampuan klien untuk perawatan diriyang mandiri monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantuuntuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,toileting dan makan sediakan bantuan sampai klien mampu secaraSetelah dilakukan tindakan keperawatan selamautuh untuk melakukan self-carae.x24 jam pasien dapat melakukan aktivitas dorong klien untuk melakukan aktivitas seharisehari-hari secara mandiri dengan indikatorhari yang normal sesuai kemampuan yangpasien dapat :dimiliki makan dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi berpakaianberi bantuan ketika klien tidak mampu toiletingmelakukanya mandi ajarkan klien/keluarga untuk mendorong hygienekemandirian, untuk memberikan bantuan hanya oral hygienejika pasien tidak mampu untuk melakukanya10

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011 ambulasi: berjalan 9berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai dengankemampuannyaPertimbangkan usia klien jika mendorongpelaksanaan aktivitas sehari-hariSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama MANAJEMEN LINGKUNGANRESIKO TRAUMADefinisi: dalam resiko cedera sebagain .x24 jam resiko trauma pasien dapat Sediakan lingkungan yang aman bagi pasienhasil dari interaksi kondisi lingkungan terkontrol dengan indikator : Identifiksi kebutuhan keamanan pasien, sesuaidengan respon adaptif individu dan Pengetahuan tentang resiko meningkatdengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasiensumber pertahanan. Memonitorfaktorresikodaridan riwayat penyakit terdahulu pasienlingkungan hindari lingkungan yang berbahayaFaktor resiko :Eksternal : Memonitor faktor resiko dari personal pasang siderail tempat tidur Mode transpor atau cara Memodifikasi gaya hidup untuk sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersihperpindahanmengurangi resiko tempatkan saklar lampu di tempat yang mudah Manusiaataupenyedia Menghindari paparan yang bisadijangkau pasienpelayananmengancam kesehatan batasi pengunjung Fisik(contoh:rancangan Memonitor perubahan status kesehatan berikan penerangan yang cukupstruktur dan arahan masyarakat, Anjurkan keluarga menemani pasienbangunan, perlengkapan) Kontrol lingkungan dari kebisingan Nutrisi Pindahkanbarang-barangyangdapat Biologial(imunisasi,membahayakanmikroorganisme) Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga Kimia (racun, obat, alkohol,atau pengunjung adanya perubahan statusbahan pengawet)kesehatan dan penyebab penyakitInternal: Psikologis Malnutrisi Bentukdarahabnormal(penurunan Hb,talasemia,trombositopeni) Tidak berfungsinya sensori Disfungsi afektor Hipoksia jaringan11

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011 Perkembangan usiaFisik (kerusakan kulit/tidakutuh, berhubungan denganmobilitas)10HARGADIRIRENDAH Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama TINGKATKAN HARGA DIRI.x24 jam harga diri pasien akan meningkat Observasi perilaku klienSITUASIONALDefinisi:berkembangnya persepsi dengan indikator: Monitor pernyataan klien tentang kritik dirinegatif terhadap harga diri dalam Verbalisasi penerimaan diri Eksplorasi klien terhadap kritik diriberespon terhadap sesuatu saat ini Penerimaan keterbatasan diri Dorongklienuntukmengungkapkan(spesifik) Tingkat percaya diri naikperasaannya Menerima kritik yang membangun eksplorasi keberhasilan yang pernah dicapaiBatasan karakteristik : Tantanganlaporansitusi Berpartisipasi dalam hubungan sosialkliensekarang tentang pengungkapandengan sifat terbuka berikan reward positif terhadap keberhsilan danuntu harga diri Mampu mempertahankan postur tubuhkelebihan klien Pengungkapan diri yang negatiftang tegak yakinkan klienbahwaklienmampu Bimbang/perilaku tidak asertifmenghadapi situsi apapun Evaluasi diri sebagai tidak evaluasi bersama klien perilaku yang dulu danmampumenanganisekarangsituasi/kejadian bantu klien untuk menyusun tujuan hidup yangFaktor yang berhubungan :realistik Perubahan perkembangan fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang dapat Gangguan gambaran dirimeningkatkan harga diri Kerusakan/gangguan fungsi libatkan klien dalam kegiatan Kehilangan anjurkankeluargauntukmemberikan Perubahan peran osialdorongan/dukungan pada klien Kurangnya kolaborasi denga tim medis dalam pemberianpengakuan/penghargaanmedikasi. Perilaku yang tidak konsistendengan nilai Kegagalan11INTOLERANSI AKTIVITASSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama TERAPI AKTIVITAS12

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011Definisi: ketidakcukupan energi secara .x24 jam daya tahan pasien akan meningkatfisiologis maupun untuk meneruskan dengan indikator:atau menyelesaikan aktivitas yang Menunjukan kebiasaan rutindiminta atau aktivitas sehari-hari Aktivitas(adanya respon jantung dan paru) KonsentrasiFaktor yang berhubungan: Tertarik dengan lingkungan Imobilisasi Pola makan Kelemahan fisik Tidak ada letargi Ketidakseimbangansuplay Hb normaloksigen dengan kebutuhan Ht normal Gula darah normal Elektrolit serum normalDefinisi: petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitasfisik, kognitif, sosial dan spiritual yang spesifik untukmenentukan rentang frekuensi dan durasi aktivitasindividu atau kelompok.Intervensi : Kaji tanda dan gejala yang rlukan pelaporan terhadap perawat dandokter Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuaiindikasi Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahapuntuk pasien dan berikan periode istirahat Berikan suport dan libatkan keluarga dalamSetelah dilakukan tindakan keperawatan selamaprogram terapi.x24 jam toleransi aktivitas pasien akan Berikan berikan reinforcemen untuk pencapaianmeningkat dengan indikator :aktivitas sesuai program latihan Saturasi oksigen dalam rentang yang Kolaborasi ahli fisioterapidiharapkan dalam respon aktivitas Heart rate dalam rentang yangPENGELOLAANENERGI/MANAJEMENdiharapkan dalam respon aktivitas RR dalam rentang yang diharapkan ENERGIDefinisi: pengaturan penggunaan energi untuk merawatdalam respon aktivitasdan mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi. Tekanan darah dalam rentang yangIntervensi:diharapkan dalam respon aktivitas Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihanpilihan aktivitas Rencanakan aktivitas untuk periode dimanapasien mempunyai energi paling banyak Bantu dengan aktivitas fisik teratur Tentukan persepsi lain pasien tentang penyebabfatigue Dorong verbalisasi perasaan keterbatasan13

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011 12Tentukan penyebab fatigueMonitor pola tidur pasien dan jumah jam tidurMonitor lokasi nyeri selama aktivitasBatasi stimulus lingkunganBatasi pengunjungDorong bedrestGunakan ROM asif atau aktif untukmengurangi ketegangan ototKEKURANGANVOLUME Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama MONITOR CAIRAN.x24 jam keseimbangan cairanpasienCAIRAN Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairanDefinisi:penurunancairan normal dengan indikator :dan eliminasiintravaskuler, interstisiil, dan atau TD dalam rentang yang diharapkan Tentukan kemungkinan faktor resiko daarimengarah intravaskuler. Ini mengarah CVP dalam rentang yang diharapkanketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapike dehidrasi, kehilangan cairan dengandiuretik, kelainan renal, gagal jantung, Tekanan arteri rata-rata dalam rentangpengeluaran sodium.diaporesis, disfungsi hati)yang diharapkanBatasan karakteristik: Monitor berat badan Nadi perifer terabaKelemahan,kehausan,penurunan Monitor serum dan elektrolit urine Keseimbangan intake dan output dalamturgor kulit/lidah, membran mukosa24 jam Monitor serum dan osmolaritas urine/kulit kering, peningkatan denyut nadi, Suara nafas tambahan tidak ada Monitor BP, HR, RRpenurunan tekanan darah, penurunan Berat badan stabil Monitor tekanan darah orthostatik dantekanan nadi, pengisian vena menurun,perubahan irama jantung Tidak ada asitesperubahan status mental, konsentrasi Monitor parameter hemodinamik invasif Tidak ada distensi venauriine meningkat, temperatur tubuh Catat secara akurat intake dan output Tidak ada edema perifermeningkat,hematokritmeninggi, Monitor membran mukosa dan turgor kulit, Hidrasi kulitkehilangan berat badan seketika.serta rasa haus Membran mukosa basahFaktor yang berhubungan: Monitor warna dan jumlah Serum elektrolit dbn Kehilanganvolumecairan Ht dbnsecara aktifMANAJEMEN CAIRAN Tidak ada haus yang abnormal Kegagaalanmekanisme Pertahankan posisi tirah baring selama masa Tidak ada sunken eyespengaturanakut Urine putput normal14

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011 Mampu berkeringatTidak demam 13Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asitesTinggikan kaki saat berbaringBuat jadwal masukan cairanMonitor intake nutrisiTimbang BB secara berkalaMonitor TTVPantau haluaran urine (karakteristik, warna,ukuran)Keseimbangan cairan secara 24 jamMonitor tanda dan gejala asites dan edemaUkur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesaninfusPantau albumin serumKaji turgor kulitSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama MANAJEMEN CAIRANVOLUME CAIRAN BERLEBIHDefinisi: retensi cairan isotonik .x24 jam keseimbangan cairanpasien Pertahankan posisi tirah baring selama masameningkat.normal dengan indikator :akutBatasan karakteristik: berat badan TD dalam rentang yang diharapkan Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asitesmeningkat pada waktu yang singkat, CVP dalam rentang yang diharapkan Tinggikan kaki saat berbaringasupan berlebih dibanding output, Tekanan arteri rata-rata dalam rentang Buat jadwal masukan cairantekanan darah berubah, tekanan arteriyang diharapkan Monitor intake nutrisipulmonalis berubah, peningkatan CVP, Nadi perifer teraba Timbang BB secara berkaladistensi vena jugularis, perubahan pada Keseimbangan intake dan output dalam Monitor TTVpola nafas (sesak nafas), suara nafas24 jam Pantau haluaran urine (karakteristik, warna,abnormal, kongesti kemacetan paru, Suara nafas tambahan tidak adaukuran)pleural efusi, Hb dan hematokrit Berat badan stabil Keseimbangan cairan secara 24 jammenurun,perubahanelektrolit, Tidak ada asites Monitor tanda dan gejala asites dan edemakhususnya perubahan berat jenis, suara Tidakadadistensivena Ukur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesanjantung SIII, reflek hematojugular Tidakadaedemaperiferinfuspositif, perubahan status mental, Hidrasikulit Pantau albumin serumkegelisahan, kecemasan.15

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011Faktor yang berhubungan: Mekanismepengaturanmelemah Asupan cairan berlebih Asupan natrium berlebih14 Membran mukosa basahSerum elektrolit dbnH

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011 2 Perubahan nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan: Agen injury (fisik, biologis, psikologis) ketegangan otot perub ahan pada frekuensi pernafasan perubahan nadi perubahan t ekanan darah perubaha

Related Documents:

clasificaciones nanda, noc, nic 2018-2020 clasificaciones nanda, noc, nic 2018-2020 autorÍa: carlos valdespina aguilar salusplay editorial estartetxe 5, oficina 306. 48940 leioa, bizkaia, pais vasco tel.: 34 946522986 fecha y lugar de publicaciÓn: leioa

3. NANDA, NOC, NIC El módulo de taxonomías permite consultar cómodamente las etiquetas comprendidas en cada una de ellas. Así mismo, las etiquetas NANDA, NOC, NIC han sido relac ionadas para agilizar la búsqueda y selección en los trabajos relacionados con las taxonomías. Podemos seleccionar la taxonomía que deseemos consultar bien desde el

Nursing Outcomes Classification (NOC) outcomes were explicitly stated in 22%, and implied in 72%. Interventions matched appropriate Nursing Interventions Classification (NIC) activities in 61%. CONCLUSIONS. NANDA, NIC, and NOC (NNN) language was used inconsistent

sification (NIC), of nursing outcomes classification (NOC) and their correlation NANDA-NIC-NOC linkage (NNN linkage) in order to define a standardized language for all nursing staff. This is a retro-spective study involving a sample of 168 patients discharged from CR. The NANDA-I, the NIC, the NOC and the most frequently

North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) NANDA didirikan sebagai badan formal untuk meningkatkan, mengkaji kembali dengan mengesahkan daftar terbaru dari diagnosis keperawatan yang digunakan oleh perawat praktisi. NANDA mengidentifikasi masalah atau k

May 2020 NOC April 2020 NOC March 2020 Modification of Section IV Table 11C.1 (New provision symbols: 30B#6.21N_1, 30B#6.21N_2) February 2020 NOC January 2020 Modification of Section II Chapter 1 and Chapter 2 with new Special Sections: AP30/P and AP/30A/P. December 2019 NOC November 2019 NOC October 2019 NOC September 2019

NOC The nursing outcomes classification (NOC) is a classification of nurse sensitive outcomes NOC outcomes and indicators allow for measurement of the patient, family, or community outcome at any point on a continuum from most negative to most positive and at different points in time. ( Iowa Outcome Project, 2008)

Andreas Wagner. ERAD 2014 - THE EIGHTH EUROPEAN CONFERENCE ON RADAR IN METEOROLOGY AND HYDROLOGY ERAD 2014 Abstract ID 306 2 Using a pattern recognition scheme, single pixels or groups of pixels that show unusual signatures compared to precipitation echoes, are identified in these accumulation products. Such signatures may be straight edges, high gradients or systematic over- or .