Studio Metabolico Della Nefrolitiasi

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Sabato 24 Gennaio 2015Aula Magna Nuovo Arcispedale S. AnnaCona, FerraraStudio metabolicodella nefrolitiasiDott.ssa R. TrapassiDott.ssa M. RussoAzienda Ospedaliera Universitaria FerraraU.O. di Nefrologia e DialisiDir. Dott.ssa A. Storari

STUDIO METABOLICO E CLINICODEL PAZIENTE CON ogiaApproccio clinicoStudio clinico di primo livelloStudio metabolicoCenni di terapiaConclusioni

STUDIO METABOLICO E CLINICODEL PAZIENTE CON NEFROLITIASIBEST PRACTICE - ITER DIAGNOSTICO E TERAPIA DELLA CALCOLOSI URINARIA giugno 2011S.I.N. (Pasquali, Lombardi, Vezzoli, Marangella, Mazzaferro, Cupisti, Caudarella, Croppi)LINEE GUIDA PER LA NEFROLITIASI 2000 (Borghi,Caudarella, Gambaro, Marangella, Messa)PERCORSO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO PER IL PAZIENTE CONCALCOLOSI URINARIA 2010 (Croppi, Cupisti, Lombardi, Marangella, Sanseverino)I COMPITI DEL NEFROLOGO NELLA NEFROLITIASI 2005 (Marangella)Nefrolitiasi : Fisiopatologia e Clinica ACTA MEDICA Congressi 1985Manuale di Nefrologia 2012 Garibotto-PontremoliComprehensive Clinical Nephrology V Ed 2012Atti di “Nephrolithiasis: a systemic disorder” 2013 GC Dott. A NouvenneCorso Educazionale Calcolosi Urinaria S.I.N. 2013 CG Dott. M. LombardiGiornale Italiano di Nefrologia 2002 Marangella – Nuove Tecnologie

EPIDEMIOLOGIALa prevalenza di nefrolitiasi è in progressivo aumento nei paesioccidentali (U.S. 3.2% 5.2%); in Italia tra 1.7%- 5.9%- 9% .La nefrolitiasi ha elevata tendenza spontanea a recidivare(50% a 5 per NCI – 10 anni per NNC).L’ andamento epidemiologico della nefrolitiasi si correla conl’ andamento di: obesità, insulino-resistenza, DM tipo II,ipertensione arteriosa, SM, abitudini dietetiche tipiche dei paesioccidentali (assunzione elevata di proteine, NaCl, carboidrati).La storia naturale della malattia presente elevato rischio dievoluzione verso : CKD (Chronic Kidney Disease) eMBD (Metabolic Bone Disease).Nefrolitiasi – Fisiopatologia e clinica Acta MedicaIter diagnostico e terapia della calcolosi SIN

CLASSIFICAZIONEIN BASE ALLA COMPOSIZIONE DEL CALCOLONL CALCICA(80%T) - OXCa 46%NL NON CALCICAAC.URICO 15%INFETTA (STRUVITE) 3-10%CISTINA E RARE 2%NL MISTAO ALTERNAVARIE COMBINAZIONICAcU CaOx CaP AcU CaOx-Cist-AcUNefrolitiasi – Fisiopatologia e clinica Acta MedicaIter diagnostico e terapia della calcolosi SINPCa ( Apatite) 5%OxCa PCa 49%

CaOx-CaP

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE EZIOLOGICANL PRIMITIVA o RENALE o PATOLOGIA “D’ORGANO”NLP calcica (80% di NLC viene definita “idiopatica”)NLP non CALCICA (uratica pura – cistinica pura)NL DERIVANTE DA ANOMALIE ANATOMICHE VIE URINARIENL SECONDARIA o espressione di “MALATTIA d’ORGANISMO”PATOLOGIE o SINDROMI CLINICHE con alterazioni metaboliche litogene( Es: -iperuricemie)NL ASSOCIATA ADIABETE MELLITO – IPERTENSIONE ARTERIOSA- GOTTA – OBESITA’ –SINDROME METABOLICA – OSTEOPOROSINefrolitiasi – Fisiopatologia e clinica Acta MedicaIter diagnostico e terapia della calcolosi SIN

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE CLINICANL ATTIVA1) un episodio/anno negli ultimi 3 anni 3 nuovi episodi negli ultimi 5 anni(anche anamnestici o documentati da imaging)2) CRESCITA aumento di numero e volume di calcoli presenti3) RICOVERI e MANOVRE UROLOGICHE negli ultimi due anni4) FATTORI DI RISCHIO METABOLICI (ipercalciuria-osteopenia severe)(pareri discordi )NL NON ATTIVA(sicuramente non eventi negli ultimi 3 anni)NL AD ALTO RISCHIO DI COMPLICANZE / EVOLUZIONEINFETTA-EREDITARIE-IPEROX (analisi del calcolo)Iter diagnostico e terapia della calcolosi SINSIN Linee Guida Calcolosi Urinaria

�ESAME RADIOLOGICO “DI PER SE” NON E’ DIAGNOSTICO SULLA NATURADEL CALCOLO – DIAGNOSI DI PRESUNZIONELA NATURA DEL CALCOLO ANDERBBE INDAGATA MEDIANTE L’ESAME SPETTROFOTOMETICOCALCOLOSI RADIOPACACALCOLOSI CALCICACALCOLOSI CISTINICASTRUVITECALCOLOSI NON RADIOPACAACICO URICO PURO - XANTINA-IPOXANTINA-2-8 IDROSSIADENINA RARICALCOLOSI MISTA-DEBOLMENTE RADIOPACACALCIO-AC URICO CALCIO-CISTINASTRUVITE NUCLEO CENTRALE RADIOPACO-DEBOLE RADIOPACITA’Nefrolitiasi Fisiopatologia e Clinica Acta Medica

FISIOPATOLOGIA“ La formazione dei calcoli deriva da anomalie dell’ambienteurinario, meglio, da una anomala interazione tra tubulo renale eambiente urinario “Coe FL et al 1997 – J Bone Min Met –

FISIOPATOLOGIAPer gentile concessione Dott. Lombardi – Corso S.I.N Calcolosi 2013 - Firenze

SOPRASSATURAZIONEUratiCalcio FosfatoDetriti cellulariNucleazione e CrescitaAnomalie InibitoriAggregazione di CristalliBassa inibizioneDanno dei tubuli renaliSOPRASSATURAZIONELegame cristalli-cellulaCALCOLO RENALESOPRASSATURAZIONEIntrappolamento dei cristalli

SOPRASSATURAZIONE

APPROCCIO CLINICOIl Paziente con nefrolitiasi necessita di accurata valutazione medicaal primo episodio di colica renale e/o dimostrazione di calcolo nelle vie urinarieSi registrano discordanze tra Autori e LG, rispetto alla scelta di pazienti chenecessitino in questa fase di approfondimento diagnostico specialistico.MA Vi è accordo in letteratura sulla seguente asserzione:NEI PAZIENTI IN CUI VIENE DIMOSTRATO PER LA PRIMA VOLTA UNCALCOLO NELLA VIE URINARIE, LA PROBABILITA’ DI PRESENZA DIUNA PATOLOGIA SISTEMICA (IPERPTH-SARCOIDOSI-IPEROSSALURIE)E’ PARI A QUELLA DEL PAZIENTE RECIDIVANTEPRIMO LIVELLO NON E’ , QUINDI, INTERPRETABILE IN SENSO “TEMPORALE”ma piuttosto in senso CLINICOSIN Linee Guida per la calcolosiIter diagnostico e terapia della calcolosi SINPercorso diagnostico e terapeutico per il Paziente con calcolosi urinaria GSM Calcolosi

APPROCCIO CLINICOI colica renale o prima richiesta di assistenzaAnamnesi, esame obiettivo ed esami di 1 livelloSoggetto a basso rischioSoggetto ad alto rischioConsigli generici dietetici/comportamentaliRecidiva o complicanzaIter diagnostico e terapia della calcolosi SINValutazione metabolica (2 livello)

STUDIO CLINICO PRIMO LIVELLOANAMNESIATTIVITA DELLA MALATTIA-N e TIPO DI CALCOLIPATOLOGIE malattie gastroenteriche-SM-IR)ANAMNESI DIETETICA E’ FONDAMENTALE(CALORIE-TIPOLOGIA E QUANTITA’ DI LIQUIDI-SALE-PROTEINE ANIMALIOSSALATO-CARBOIDRATI-POTASSIO-VEGETALI) – DIETA IPOCALCICA?FAMILIARITA’FARMACIETA’PROFESSIONE – ABITUDINI – ESPOSIZIONE SOLARE - SPORT

ANAMNESI FARMACOLOGICAIter diagnostico e terapia della calcolos SINi

STUDIO CLINICO PRIMO LIVELLOOBIETTIVITA’esame clinico generalestato di idratazioneapparato urinariocardiovascolare PAapparato osteo-articolareaddomeIMPORTANTE : esame antropometrico(associazione nefrolitiasi e SM )

STUDIO CLINICO PRIMO LIVELLOESAMI EMATICI E STRUMENTALIUrea – Creatinina - Glicemia - Ac. Urico - Na - K- Cl - Ca - PAssetto Lipidico - Esame urineUrinocoltura con AntibiogrammaNon concordi – suggerita attenta riflessione su PTH - Vit DEcografia e RX Diretta AddomeEsame chimico del calcolo

STUDIO CLINICO PRIMO LIVELLOESAME DELL’URINAPeso specifico : ELEVATOin assenza di glicosuria eproteinuria indica scarsa idratazioneEmaturiaBatteriuriaUrinocoltura : germi U-PpH

STUDIO CLINICO PRIMO LIVELLOPH URINARIODETERMINANTE FONDAMENTALE NELLAPATOGENESI DELLA PRECIPITAZIONEAMBIENTE ACIDO CALCOLSI URATICA CALCOLOSI CISTINICAAMBIENTE ALCALINO CAP - STRUVITESCARSAMENTE INFLUENTE SU OXCA

APPROCCIO CLINICOESAME CHIMICO DEL CALCOLO(esempio di un referto del nostro Laboratorio Analisi di Cona)TIPO di oAcido UricoOssalatoCALCOLO eassentepresente

ANALISI DEI CALCOLIDeterminazione colorimetricaSemiquantitativa.Lab. Analisi -Ospedale di Cona

APPROCCIO CLINICOI colica renale o prima richiesta di assistenzaAnamnesi, esame obiettivo ed esami di 1 livelloSoggetto a basso rischioSoggetto ad alto rischioConsigli generici dietetici/comportamentaliRecidiva o complicanzaIter diagnostico e terapia della calcolosi SINValutazione metabolica (2 livello)

STUDIO CLINICO DI SECONDO LIVELLOSOGGETTI CON INDICAZIONE A STUDIO METABOLICO(SECONDO LIVELLO)Ricorrenti episodi di calcoli (in fase calcica o non) – MALATTIA ATTIVAFormazione di nuovi calcoli o di dimensioni nell’ultimo annoNecessità di frequenti procedure urologichePresenza di fattori di rischio:Pz giovani o di mezza etàetà – tutti i bambiniStati diarroici cronici secondari a patologia intestinaleRischio/presenza di MBDRischio/presenza di CKDPresenza di IVU, Gotta, S.Metabolica,S.Metabolica, fattori occupazionali, ricreativi o lavorativi o altri arischio di disidratazioneIter diagnostico e terapia della calcolosi SIN

BASAL URINARY STONERISK PROFILEVALUTAZIONE METABOLICASi intende per valutazione metabolica urinaria, ladeterminazione sulle urine delle 24 ore, adeguatameneconservate e trattate, delle concentrazioni dei principalielementi e soluti dosabili noti, coinvolti nella litogenesi, e lasuccessiva definizione dello stato di soprasaturazionedell’urina per i sali presenti.Date le concentrazioni degli ioni urinari, sono disponibiliprogrammi computerizzati che risolvendo sistemi equazionali,indicano le interazioni in soluzione, definendo la FORZA DIPASSAGGIO in fase solida dei componenti la soluzione(Equil Ursus Litorisk) relativa a quel momento e a quelleconcentrazioni.Iter diagnostico e terapia della calcolosi SIN

BASAL URINARY STONERISK PROFILEVALUTAZIONE METABOLICAGiornale Italiano di Nefrologia / Anno 19 n. 6, 2002/pp. 693-698 Nuove TecnologieLithoRisk: software per il calcolo e lavisualizzazione dei profili di rischio dicalcolosi renaleM. Marangella1, M. Petrarulo1, P. G. Daniele2, S. Sammartano31 UOA Nefrologia Dialisi e Centro Calcolosi Renale, Ospedale Mauriziano UmbertoI, Torino2 Dipartimento di Chimica Analitica dell’Università, Torino3 Dipartimento di Chimica Inorganica, Chimica Analitica e Chimica Fisicadell’Università, Messina

BASAL URINARY STONERISK PROFILEVALUTAZIONE METABOLICALITHO RISK: software che calcolal’INDICE DI SATURAZIONE RELATIVA ( β ) delle urineper la formazione di calcoli di:ossalato di calcio, fosfato di calcio, acido urico, cistinaLitho Risk determina lo stato di saturazione urinaria (sottosaturazione,saturazione-metastabilità o sovrasaturazione) rispetto a quei fattori metabolicio ambientali che contribuiscono alla formazione del calcolo .β 1β 1β 1Giornale Italiano di Nefrologia / Anno 19 n. 6, 2002/pp. 693-698 Nuove Tecnologie

BASAL URINARY STONERISK PROFILEVALUTAZIONE METABOLICAPer gentile concessione Dott. Lombardi – Corso S.I.N Calcolosi 2013 - Firenze

VALUTAZIONE METABOLICALe variabili del LITHO RISK

BASAL URINARY STONERISK PROFILEVALUTAZIONE METABOLICALo studio urinario metabolicoè indicato come valutazionedi secondo livello nella NL attiva o“a rischio”, sia per la fase diagnostica,che per il follow-up.Non vi è accordo in letteraturasulla indicazione allo studio metabolicoal primo episodio di malattia.Lo studio metaboliconon deve essere eseguito a brevedistanza dall’episodio acuto di colicarenale, bensì almeno un mese dopo,in condizioni basali.La raccolta urinaria per lo studiometabolico presenta difficoltà tecniche eoperative (due contenitori, separati,chiusi, uno con Ac Cloridrico, uno conClorexidina ).Nefrolitiasi – Fisiopatologia e clinica Acta MedicaIter diagnostico e terapia della calcolosi SIN

TERAPIATERAPIA NON CHIRURGICA NEL PAZIENTE CON NEFROLITIASIOBIETTIVIRIDUZIONE DI RECIDIVE SILENTI O CON COLICA CHIRURGIADISCIOGLIERE CALCOLI PRESENTI NON OSTRUENTIBLOCCARE O RALLENTARE CRESCITA DI CALCOLIPREVENIRE COMPLICANZE ED EVOLUZIONECORREGGERE ANOMALIE METABOLICHE RISCONTRATEFARMACI IN USO:DIURETICI TIAZIDICICITRATI E ALCALIALLOPURINOLOTERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA E PROLUNGATA NELLA CITIOPRONINA per cistinuriaDIETAAUMENTO DEL VOLUME URINARIO (attenzione a scompenso cardio-renale - iniitori)ipoproteica – iposodica - calorica controllata - elevato apporto vegetale - ipoossalica

TERAPIAABITUDUNI DIETETICHE RISCONTRATE NEI CALCOLOTICIHigher salt intakeHigher protein intakeHigher carbohydrate intakeHigher fat intakeHigher oxalate loadLower fruit and vegetables intakeLower calcium intakeA.Nouvenne The Parma experience Roma 2013

TERAPIAUna dieta ricca di sodio è associata ad una maggioreescrezione di calcio nelle urine (Lemann, 2002)Una dieta ricca di proteine animali promuove anche lalitiasi ossalica (Giannini et al., 1999)Un incremento del BMI e l’obesità sono correlate con lanefrolitiasi (Curhan e coll., 1998)Dietary calcium restriction must be banned in kidneystone management

“ The new challenge for the future isdeveloping a personalized approach to stonetreatment, combining nutritional, clinic,genetic and environmental aspects in oneholistic approach ”.Novenne-The Parma Experience-Roma2013TERAPIANorme generali per paziente affetto da nefrolitiasi- Mantenere volume urinario superiore a 2 Litri/die- Limitare apporto di sale da cucina a meno di 6 gr/die- Limitare l’apporto di proteine animali (1gr/Kg/24 ore)- Preferire alimenti di origine vegetale- NON eliminare latte, yogurt, formaggi freschi- Consumare liberamente verdura- Attenzione ad assunzione di cibi ad alto ossalato- Limitare zuccheri semplici, ac gassi saturi, colesterolo- Preferire olio di oliva e carboidrati complessi- Controllare il peso corporeo- Praticare regolare attività fisicaIter diagnostico e terapia della calcolos SINi

CONCLUSIONILa nefrolitiasi è stata recentemente definita un “Disordine sistemico”, ha importanterilevanza epidemiologica, con tendenza in aumento.La nefrolitiasi all’esordio viene affrontata spesso in ambiente extra-ospedaliero, nonspecialistico.Al primo episodio o rilievo di calcolosi delle vie urinarie è consigliato un approccioclinico completo, per escludere secondarietà, possibilità evolutiva o rischio direcidiva o complicanze.La nefrolitiasi ha elevata tendenza a recidivare, ed il ricorso alla struttura ospedalierapuò avvenire quando la malattia è avanzata o complicata.Per la nefrolitiasi attiva è indicato studio metabolico e clinico di secondo livello,di pertinenza nefrologica.L’approccio ideale alla nefrolitiasi dovrebbe essere multidisciplinare e polispecialistico.

Grazie !DirettoreUOC NefrologiaDott.ssa A.StorariMedici Dirigenti:M. AnnaloroY. BattagliaA. BortotR. FarinelliS. ForcelliniF. MalacarneG. RussoR. TrapassiF. TravasoniM. VeronesiBorsista:M. Russo

Graziedella cortese attenzione

BASAL URINARY STONERISK PROFILEVALUTAZIONE METABOLICAINDICAZIONE “ESTENSIVA” A STUDIO METABOLICOSECONDO LIVELLO CLINICOPRIMO EPISODIOCALCOLO NON ANALIZZATOCALCOLO ANALIZZATO- OSTEOPOROSI- STRUVITE- SM- EREDITARIE- MALASSORBIMENTI INTESTINALI- ACIDO URICO E URATI- IPERCALCIEMIA - IPERPTH- SOSPETTE PATOLOGIE EREDITARIE- IVU RICORRENTI PH ALCALINO- PRESENZA D FRAMMENTI DOPO CHIRURGIA- BILATERALITA’- NUMEROSITA’ - MONORENE- PH ALCALINO- MALFORMAZIONI - NEFROCALCINOSI- ETA’ PEDIATRICA – ETA’ GIOVANILE – FAMILIARITA’- VESCICA NEUROLOGICA

Nefrolitiasi : Fisiopatologia e Clinica ACTA MEDICA Congressi 1985 Manuale di Nefrologia 2012 Garibotto-Pontremoli Comprehensive Clinical Nephrology V Ed 2012 Atti di “Nephrolithiasis: a systemic disorder” 2013 GC Dott. A Nouvenne Corso Educazionale Calcolosi Urinaria S.I.N. 2013 CG Dott. M. Lombardi

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3 1 Overview 1.4 What is in the Box Studio 26c and Studio 68c Owner's Manual 1.4 What is in the Box Your Studio-series package contains: Studio 26c or Studio 68c 24-bit, 192 kHz audio interface Quick Start Guide Audio Interface 1M USB-C to C Cable 1M USB-C to A Cable MIDI / S/PDIF breakout cable (Studio 68c only) External power supply (Studio 68c only)

indicates a Studio Project where the files were added directly from the Studio Project to the Studio Session (right-click, add to new/existing Studio Session). The Bluebeam Studio Project and Bluebeam Studio Session must be linked in order to "update" from Session to Project. Using this method will OVERWRITE THE ORIGINAL STUDIO PROJECT FILES.

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