ATROPIN - LEK U PERIARESTNIM ARITMIJAMA ATROPINE –
31ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERSABC časopis urgentne medicine, vol. XIV, godina 2014, broj 2-3UDK BROJEVI: 616.12-008.318-085.217.3615.217.3COBISS.SR-ID 211546380ISSN 1451-1053 (2014) br.1, p. 31-36ATROPIN - LEK U PERIARESTNIM ARITMIJAMAATROPINE – DRUG FOR PERI-ARREST ARRHYTHMIASMaja Pantelić, Miroslav Popović, Marijana IlićOPŠTA BOLNICA “Dr LAZA K. LAZAREVIĆ“, SLUŽBA ZA PRIJEM I ZBRINJAVANJE URGENTNIH STANJA,ŠABACSažetak: Uvod: Atropin je antagonist parasimpatikusa. Smanjuje tonus vagusa, olakšava atrioventrikularno (AV) provođenje i ubrzava srčanu radnju. Periarestne aritmije (bradikardije i tahiaritmije)su poremećaji ritma koji mogu dovesti do kardijalnog aresta i zahtevaju brzo prepoznavanje i lečenje.Mogu nastati i nakon početne reanimacije zbog kardijalnog aresta (nakon uspostavljanja spontanecirkulacije).Cilj rada: Prikaz značaja primene atropina u periarestnim aritmijama - bradikardijama.Materijal i metode: Analiza aktuelnih preporuka za sprovođenje kardio-pulmonalne reanimacije (KPR) iprotokola Službe UP OB Šabac za 2013-u godinu, iz elektronske baze podataka.Rezultati: Prema smernicama evropskog veća za reanimatologiju (Europian resuscitation councile-ERC)iz 2010, primena atropina se ograničava na upotrebu kod AV blokova različite etiologije i kaofarmakološki antidot kod predoziranosti organofosfatnim jedinjenjima (OFJ) i bojnim otrovima (BOT), gdeponištava efekte akumuliranog acetilholina na nivou neuromišićne spojnice, a ne preporučuje se uslučajevima asistolije i električne aktivnosti bez pulsa („pulseless electric activity“-PEA).U Službi Urgentnog prijema OB Šabac, periarestne aritmije se najčešće sreću kao posledica predoziranostikardiološkim lekovima (digitalis, beta blokatori, antiaritmici), u samoubilačke svrhe, ili kao slučajan nalazpri lečenju neuroloških pacijenata (vrtoglavice, tranzitorni ishemijski atak, itd). Dalji postupakzbrinjavanja takvih pacijenata se svodi na ordiniranje terapije atropinom u preporučenim dozama (0.5 mgi.v. na 3-5 min, do maksimalno 3 mg) i zavisno od odgovora na terapiju, pacijent se vraća kući uzpreporuke za dalje lečenje ili se upućuje u interno odeljenje zbog težeg stepena AV bloka (Mobitz II ikompletni AV blok).Zaključak: atropin kao lek koji je izostavljen iz preporuka za KPR, ipak nalazi svoju primenu u prevencijisrčanog zastoja.Ključne reči: atropin, periarestne aritmije, bradikardijaKORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEMaja PantelićOpšta bolnica “Laza K. Lazarević“, Služba za prijem i zbrinjavanje urgentnih stanja, ŠabacTelefon: 064 249 00 17, E-pošta: maja7531@gmail.comabc.casopis@gmail.com
32ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERSABC časopis urgentne medicine, vol. XIV, godina 2014, broj 2-3UVODPo hemijskoj strukturi atropin je alkaloid sakondenzovanim pirolidinskim i piperidinskimprstenom (Slika 1).Slika 1. Hemijska struktura atropineTercijerni amin je, ali i racemat, smeša D- i Lhiosciamina. Biološki izvori su Atropabelladonna-velebilje (Slika 2),Slika 4. Scopolia carniolicai Datura stramonium-tatula (Slika 5) 1 , 2 .Slika 5. Datura stramoniumSlika 2. Atropa belladonnaAtropin je antagonista parasimpatikusa, imavisok afinitet za muskarinske receptore, za kojese vežekao kompetativni antagonista,sprečavajući acetilholin da se veže za receptore(Slika 6).Hyosciamus niger-bunika (Slika 3 ),Slika 6. Šematski prikaz vezivanja atropina zamuskarinski receptorSlika 3. Hyosciamus nigerScopolia carniolica-beli bun (Slika 4)abc.casopis@gmail.comUsled blokade muskarinskih receptora u srcu,dovodi do tahikardije, što je posledica inhibicijepostojećeg tonusa parasimpatikusa (aktivnostsimpatikusa se ne menja). Ako se primeni umalimdozama,izazivaparadoksalnubradikardiju koja je posledica centralnog efekta,
33ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERSABC časopis urgentne medicine, vol. XIV, godina 2014, broj 2-3tj.povećane aktivnosti vagusa. Smanjuje tonusvagusa, olakšava atrio-ventrikularno (AV)provođenje i ubrzava srčanu radnju 2 . Osim nakardiovaskularni sistem, atropin ispoljava svojedejstvo i na drugim organima: egzokrine zlezdedovodi do smanjenja sekrecije pljuvačnih ibronhijalnih žlezda, oko- dovodi do dilatacijezenica i paralize akomodacije, gastrointestinalnitrakt (relaksacija muskulature) i urogenitalnitrakt (otežano mokrenje), jer dovodi dosmanjenja tonusa glatke muskulature izatvaranja sfinktera. Na centralnom irenost, dezorjentisanost i ređe komu 3,4 .Primena atropina se ograničava na upotrebu kodAV blokova različite etiologije i kao farmakološkiantidot kod predoziranosti organofosfatnimjedinjenjima (OFJ) i bojnim otrovima (BOT), gdeponištava efekte akumuliranog acetilholina nanivou neuromišićne spojnice, a ne preporučujese u slučajevima asistolije i električne aktivnostibez pulsa („pulseless electric activity“-PEA) 5,6 . Terapijske doze atropina iznose po 0,5mgna 2-3 minuta, do maksimalno 3mg, osim kodtrovanja OFJ. Inhibitori acetilholinesterazeorganofosfatna jedinjenja (insekticidi paration imalation, izofluorofat, ehotiofat, nervni bojniotrovi sarin, soman, tabun i veliks) vršeireverzibilnu inaktivaciju esteraznog mestaacetilholinesteraze, tako što se kovalentnovezuju za to mesto. Trovanje njima se lečiprimenom atropina (u pojedinačnim dozama od1mg, sve dok se ne izgube klinički znaciekscesivne stimulacije parasimpatičkih neravakoji blokira muskarinske receptore) i oksima(npr.pralidoksim), koji deblokira acetilholinesterazu i osposobljava je za normalnofunkcionisanje 2,7 .Periarestne aritmije aritmije koje vode ukardijalni arest i zahtevaju brzo prepoznavanje ilečenje. Mogu nastati i posle srčanog zastoja(nakon uspostavljanja spontane cirkulacije).Dele se na tahikardije i bradikardije 8 . Podbradikardiom se podrazumeva srčana frekvencamanja od 60/min. Može biti fiziološka (npr. kodsportista), srčanog porekla (AV blokovi isinoatrijalni blokovi), nesrčanog porekla(hipotermija, hiperkalijemija, vazovagalna, kodhipotireoidizma) i prouzrokovana lekovima(beta blokatorima, kardiotoničnim glikozidima,antiaritmicima). Ekstremna bradikardija, kada jesrčana frekvenca ispod 40/min., retko se dobrotoleriše, pa zahteva hitno lečenje. Manje ozbiljnabradikardija je kada je srčana frekvenca od 4060/min., a zahteva lečenje samo ako postojeznaci hemodinamske nestabilnosti pacijenta 9 , 11 . Hemodinamski nestabilne bradikardijesu one koje ispoljavaju nešto od sledećeg:1. znake šoka: hladni i bledi ekstremiteti,konfuzija i hipotenzija2. sinkopa3. miokardna insuficijencija: plućni edem,hepatomegalija4. miokardna ishemija: EKG znaci ili bol u grudia.Kod ovih stanja lek prvog izbora je atropin uprethodno preporučenim dozama. 8 , 10 .CILJ RADACilj ovog rada bio je da se ukaže na značajprimene atropina kod periarestnih aritmija, uovom slučaju bradikardija, kod hemodinamskinestabilnih pacijenata i pokaže porast srčanefrekvence nakon terapije.MATERIJAL I METODEStudija je retrospektivna. Analizirani suhemodinamski nestabilni pacijenti, kojima je kaoterapija dat atropin u Službi Urgentnog prijemaOpšte bolnice (UP OB) Šabac. Obuhvaćeno je 15pacijenata, u periodu od 1.1.2013. do31.12.2013. godine. Materijal su aktuelnepreporuke za sprovođenje kardio-pulmonalnereanimacije (KPR) i protokol Službe UP OB Šabacza 2013-u godinu, iz elektronske baze podataka.Rezultati su prikazani deskriptivno, tabelarno igrafički. Prikupljeni su podaci o srčanojfrekvenci (analiziran je elektrokardiografskizapis pre i nakon primene atropina),anamnestički podaci i stanje pacijenta dobijenokliničkim pregledom.REZULTATIU Službi urgentnog prijema OB Šabac,periarestne aritmije se najčešće sreću kaoposledica predoziranosti kardiološkim lekovima(beta blokatorima, kardiotoničnim glikozidima,antiaritmicima), kod akutnog koronarnogsindroma (nestabilna angina pektoris i akutniinfarkt miokarda), kod polimedikamentoznihtrovanja (kardiovaskularni lekovi, sedativi,antipsihotici, antidepresivi), a retko kod trovanjaorganofosfatnim jedinjenjima. Nakon inicjalnogtretmana pacijent je oporavljen vraćen kući, uzpreporuku za dalje lečenje, ili upućen radi daljeglečenja na drugo odeljenje OB Šabac. Odukupnog broja pacijenata (17.370), koji supregledani u Službi urgentnog prijema Opštebolnice Šabac, u periodu od 1.1.2013. doabc.casopis@gmail.com
34ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERSABC časopis urgentne medicine, vol. XIV, godina 2014, broj 2-331.12.2014. godine,uspešna terapija atropinomusled bradikardije, data je kod 15 pacijenata(0,09%). Kao razlog trovanja beta blokatorima ipolimedikamentoznih trovanja su slučajnegreške u terapiji ili nepravilna upotreba leka,zloupotreba, zatim trovanje u samoubilačkesvrhe. Analizirana je srčana frekvenca u min.pre i posle primene atropina. Kod 3 (20%)pacijenta atropin je primenjen zbog trovanjabeta blokatorima, 7 (47%) pacijenata ihtrovanja4(27%)pacijenta, a kod trovanja organofosfatnimjedinjenjem 1 (6,7%) pacijenata. Prosečnastarost pacijenata bila je 62 godine. Proseksrčane frekvence pre primene atropina bila je:Trovanje beta blokatorimaAKSPolimedikamentozna trovanjaTrovanje OFJkod trovanja beta blokatorima (3 pacijenta)45/min.; akutnog koronarnog sindroma (7pacijenata)35/min.; polimedikamentoznatrovanja (4 pacijenta) 40/min.; trovanja OFJ (1pacijent) 35/min. Prosek srčane frekvencenakon terapije atropinom je sledeći: kodtrovanja beta blokatorima 65/min.; AKS50/min.;polimedikamentoznihtrovanja60/min.; OFJ 85/min.(Tabela 1, Grafikon 1).Nakon primene terapije atropinom, došlo je dopovećanja srčane frekvence kod svih navedenihpacijenata i to kod: trovanja beta blokatorima za44%; AKS za 43%; polimedikamentoznihtrovanja za 50% a kod trovanja OFJ srčanafrekvenca je porasla za 143%.Prosek srčane frekvence/min.PRE upotrebe atropina45354035Prosek srčane frekvence/min.POSLE upotrebe atropinaTabela 1. Prikaz srčane frekvence pre i posle terapije atropinom9080706050403020100Grafikon 1. Prikaz porasta srčane frekvence/min. pre i posle terapije atropinomabc.casopis@gmail.com65506085PREPOSLE
35ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERSABC časopis urgentne medicine, vol. XIV, godina 2014, broj 2-3ZAKLJUČAKNa osnovu obrađenih podataka, nakon primeneterapije atropinom, došlo je do porasta srčanefrekvence kod svih pacijenata. Atropin, kao lekprvog izbora u periarestnim aritmijamabradikardijama, iako je izbačen iz rutinskeupotrebe kod asistolije i bezpulsne električneaktivnosti, ipak nalazi primenu u KRP, jersprečava srčani zastoj.1.2.3.4.LITERATURAA.Peano and D.M.Vallero, Course of Laboratory ff.org/app/items/5291S.M.Janković, M.Prostran i Z.Todorović- Farmakologija itoksikologija, Kragujevac i Beograd, 2007., 471 str.; 8891.H.P.Rang, M.M.Dale, J.M.Ritter and P.K.MooreFarmakologija, peto izdanje 2005.god., 798 str.; 136-139;143-147.Lippincott Williams and Wilkins- Autonomic nervoussystem: Physiology and pharmacology (ed 4).Philadelphia; 2001; p. 288–299.5.Stiell IG, Wells GA, Hebert PC, Laupacis A, Weitzman BN.Association of drug therapy with survival in cardiacarrest: limited role of advanced cardiac life supportdrugs. Acad Emerg Med 1995;2:264–273.6. Engdahl J, Bang A, Lindqvist J, Herlitz J. Factors affectingshort- and long-term prognosis among 1069 patientswith out-of-hospital cardiac arrest and pulse-lesselectrical activity. Resuscitation 2001;51:17–257. C. D. Deakin, J. P. Nolan, J. Soar, et al. EuropeanResuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010.Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 81(2010)1305–1352.8. A. R. Aitkenhead, I. K. Moppett, and J. P. ThompsonSmith and Aitkenhead’s Textbook of Anesthesiac, st-arrhythmias)9. D. F. Niendorff, A. J. Rassias, R Palac, M. L. Beach, S. Costa,M. Greenberg. Rapid cardiac ultrasound of inpatientssuffering PEA arrest performed by nonexpertsonographers. Resuscitation 2005;67:81–87.10. J. P. Nolan, J. Soar, D.Zideman, D. Biarent, C. Deakin et al.European Resuscitation Council Guidelines forResuscitation 2010. Section 1. Executive sumary.Resuscitation 81 (2010) 1219-1276.11. V. S. Tayal, J. A. Kline. Emergency echocardiography todetect pericardial effusion in patients in PEA and nearPEA states. Resuscitation 2003;59:315–318.abc.casopis@gmail.com
36ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERSABC časopis urgentne medicine, vol. XIV, godina 2014, broj 2-3ATROPINE – DRUG FOR PERI-ARREST ARRHYTHMIASSummary: INTODUCTION: Atropine is an antagonist of the parasympathetic nervous system. Reducesvagal tone, eases atrio-ventricular (AV) implementation and accelerates heart action. Peri-arrestarrhythmias (bradycardia and tachyarrhythmias) are rhythm disorders that can lead to cardiac arrest andrequire rapid recognition and treatment. May occur after initial resuscitation for cardiac arrest (after theestablishment of spontaneous circulation).OBJECTIVE: Show the importance of the application of atropine in peri-arrest arrhythmia - bradycardia.MATERIALS AND METHODS: Analysis of the current recommendations for the implementation of thecardio-pulmonary resuscitation (CPR) and the protocols of the Emergency Medicine department ofGeneral Hospital Šabac in 2013-the year in an electronic database.RESULTS: According to the guidelines of the European Resuscitation Council (Europian resuscitationCouncile-ERC) in 2010, the use of atropine is limited to use in AV blocks of different etiology and apharmacological overdose antidote in organophosphate compounds and the live poisons, which reversesthe effects of accumulation of acetylcholine at the neuromuscular junction, and is not recommended incases of asystole and pulseless electrical activity ("pulseless electric activity" -PEA).In the Emergency Medicine department of General Hospital Šabac, peri-arest arrhythmias, most often as aresult of overdose cardiac drugs (digitalis, beta-blockers, antiarrhythmics), the suicidal purposes, or as anincidental finding in the treatment of neurological patients (dizziness, transient ischemic attack, etc.).Further procedure of disposing of such patients is reduced to the administration of atropine therapy atrecommended doses (0.5 mg iv 3-5 min, to a maximum of 3 mg) and depending on the response totherapy, the patient returns home with recommendations for further treatment or are referred tointernally department because of severe degree AV block (Mobitz II and complete AV block).CONCLUSION: atropine like drug that has been omitted from the recommendations of the CPR, however, isits use in the prevention of cardiac arrest.Key words: atropine, peri-arrest arrhythmia, bradycardiaabc.casopis@gmail.com
34 ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS ABC ča sopis urgentne medicine, vol. XIV, godina 2014, broj 2-3 abc.casopi
PROJEKT I FINANCUAR NGA KOMUNITETI EUROPIAN Përfitimet e pritshme –nivel individi Ngrohje/Ftohje me energji elektrike Ngrohje/Ftohje me gaz dhe energji elektrike Ngrohje/Ftohje e pjesshme 450 kwh 225 kwh 2600 lek/muaj 31200 lek/vit 1900 lek/muaj 22800 lek/vit 1100 lek/muaj 13200 lek/vit 400 kwh 240 kwh 350 kwh 245 kwh 50% 40% 30%
Broj rešenja: 515-01-06452-13-001 od 18.08.2014. za lek Forxiga , film tableta, 30 x (5 mg) Broj rešenja: 515-01-06463-13-001 od 18.08.2014. za lek Forxiga , film tableta, 30 x (10 mg) 2 od 22 Ovaj lek je pod dodatnim praćenjem. Time se
commonly roost overnight near the lek and, before sunrise, will move to the lek and display. This will continue for a couple of hours following sunrise, March through May. Note lek arena with 11 displaying males – topography is typically wide-open and flat with escap
Individual Terms & Conditions LEK EUR USD GBP CHF AUD CAD A. Accounts 1 Current Accounts 1.1 Currencies LEK EUR USD GBP CHF AUD CAD 1.2 Account Opening 1.3 Account Maintenance/monthly 1.3.1 Standard* 150 1.5 1.5 15 1.3.2 Classic Salary** 100 1 1 1.3.3 Super Salary, Loan, student ***, retiree*** & the other account**** 1.4 Account Closing:
Kushtet e Punës Individ LEK EUR USD GBP CHF AUD CAD A. Llogaritë 1 Llogaritë rrjedhëse 1.1 Monedhat LEK EUR USD GBP CHF AUD CAD 1.2 Hapja e llogarisë 1.3 Mbajtja e llogarisë/muaj 1.3.1 Standard* 150 1.5 1.5 15 1.3.2 Paga Klasik** 100 1 1 1.3.3 Paga Super, Llogari kredie, Studenti***, Pensionist*** , Llogaria tjeter**** 1.4 .
MONEDHA DHE NJËSITË EKUIVALENTE Njësia e monedhës LEK shqiptar LEK 1 0.0106 US US 1 94.14 (Referuar kursit në 29 Dhjetor 2006) VITI FISKAL 1 Janar – 31 Dhjetor PESHAT DHE MASAT Sistemi Metrik AKRONIME DHE SHKURTIME ALK Amerika Latine dhe Karaibet MFP Menaxhimi i Financave Publike AZHN (IDA) Agjencia për Zhvillim Ndërkombëtar
sage-grouse lek persistence (n 144 occupied and n 39 unoccupied leks) in the Bighorn Basin, Wyoming, USA, 1980–2009. Distance refers to the distance, in meters, from lek to the nearest variable (e.g., nearest irrigated agricultural
Study program Administrimi Publik (2012/2013) Fakulteti Shkencat Shoqërore Bashkëkohore Cikli i studimeve Cikli i parë (Deridiplomike) SETK 180 Titulli I diplomuar në administrim publik Numri në arkiv i akreditimit [180] 03-671/2 Data akreditimit 22.06.2012 Përshkrimi i programit Programi i Administratës publike ka një qasje multidiciplinare të elementeve kryesore të studimit në .
