UMF Ambulanz MiT2017 Simons - Maria Im Tann

16.09.2017ÜbersichtKlinik für Psychiatrie, Psychosomatikund Psychotherapie des Kindes- undJugendalters - Flüchtlingsambulanz Flüchtlinge und ihre Probleme (vor, auf, nach der Flucht) Unsere Flüchtlingsambulanz BehandlungTraumatisierte minderjährigeFlüchtlinge zwischenJugendhilfe und KlinikMaria im Tann; Aachen, 05.09.2017Michael SimonsSeite 2ZahlenPrämigrationserfahrungen 51.2 Mio. Flüchtlinge (2013)Kumulative traumatische Erlebnisse Die Hälfte sind minderjährig Krieg Im letzten Jahrzehnt Zahl verdoppelt Eigene körperliche Verletzung/vitale Bedrohung Aachen: Gewalterfahrung ohne familiäre Unterstützung (Flucht!) Tod eines Angehörigen 2013 700 Inobhutnahmen Aktuell 700 UMF Trennung von Eltern Kinderheim Jugendwohngruppe HotelSeite n Im Verlauf bleibt Belastung relativ konstant (Vervliet et al., 2014) Lebensgefahr auf Flucht (Grenzübertritt, Boot, ) Belastung durch Trauma kann nachlassen Zunehmende Belastung durch neue Stressoren Verlust von Familie / Freunden auf Flucht Unsicherheit des Bleibestatus Inhaftierungen; Lager Abgelehnter Asylantrag Hunger Gewalt durch „Schlepper“: Missbrauch, Prostitution etc.Seite 12 Mangel an persönlicher u. institutioneller Unterstützung Diskriminierung Beengte Wohnverhältnisse Trennung von ElternS.131

16.09.2017Migration und Bindung Angst und Trennung aktivieren Bindungsbedürfnis Kontakt zur Herkunftsfamilie schützt vor Depressivität (Oppedal &Idsoe, 2015) – Handy! Suche nach verlässlichen, „feinfühligen“ neuen Bindungspersonen Problem: Umzüge innerhalb der neuen Heimat Bsp.: ängstlicher Jugendliche hat sich gut in Wohngruppeeingelebt Betreuer: Er könnte eigentlich ganz gut in eine Pflegefamilie Er will nicht!Seite 14Seite 15Polizei und SicherheitFlüchtlingsambulanz für Kinder und Jugendliche Vorerfahrung: Polizei Gefahr Erfahrungen in Heimatland Auf der Flucht (von Polizei an Grenzübertritt gehindert,beschossen, inhaftiert) Polizeierfahrung bei Einreise Deutschland Aufgreifen Angst Eskalation Hadi: In Deutschland ist die Polizei anders, die warenfreundlich. Hier habe ich keine Angst vor der Polizei.Seite 16Klinik f. Psychiatrie, Psychosomatik undPsychotherapie des Kindes- u. JugendaltersKinderstationInstitutsambulanz2 JugendstationenSpezialambulanzen:Seite 17Unsere Flüchtlingsambulanz Großteil aus Afghanistan (männlich) Zunehmend aus Afrika (männlich und k(gemeinsam mitKinderklinik) Deutliche zunehmende Zahlen seit 3 musEssstörungenZwangsstörungen- Tic- u. Tourettestörung- Transsexualität Meist aus Einrichtung mit Betreuer Dolmetscher oder aus Hotel mit ambulantem Betreuer 2015: 707 Kontakte ( 59/M)Seite 18Seite 192

16.09.2017FlüchtlingsambulanzHäufige Probleme Ein- u. Durchschlafprobleme, AlpträumeErsttermin: Psych.Befund, Anamnese Kopfschmerzen, Konzentrationsprobleme Bildhafte Erinnerungen an traumatische eschichte inklusive nächtliche Besuche von „Toten“ Dissoziation SchuldgefühleBehandlungKeine BehandlungArztbrief undStellungnahme Müsste ich nicht Zuhause bei meiner Familie sein? Meine Familie will, dass ich ihr Geld schicke, aber ich verdienedoch gar nichtsSeite 20Häufige ProblemeSeite 21Trauma? Trauer, Heimweh Depressives Grübeln (Warum ?) dauert das Asylverfahren so lange? Angst vor Abschiebung Intensives Verfolgen der Nachrichten aus Ursprungsland (z.B. Übergriffe der Taliban) aus Deutschland (Abschiebung nach Afghanistan) Krisen bei schlechten Nachrichten Verzweiflung, Suizidalität, Seite 22KriegSeite 23FluchtSeite 24Seite 253

16.09.2017Körperliche und sexuelle GewaltSeite 26TraumafolgenSeite 27Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) „Wiedererleben“ Muss dauernd daran denken Bild- und filmhafte Erinnerungen, Nachspielen Albträume Belastung durch diese atischeVerarbeitung VermeidungPTBSVollbildPTBS EinzelneSymptomeAnderepsych.Störung Vergebliche Versuche, diese Gedanken loszuwerden Vermeidung von Situationen, die an Trauma erinnernResilienzSeite 28Seite 29Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Mögliche Traumafolgen Stress-Symptome Spontanremission anfänglicher Symptome!! Ein- und Durchschlafstörungen Konzentrationsprobleme Reizbarkeit Hypervigilanz („auf der Hut“), Angst, Bauchschmerzen Schreckhaftigkeit, Erstarren (Dissoziation) Regressives Verhalten (Bettnässen, Trennungsangst, ) Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) Angststörungen Depression Bindungs- u. Persönlichkeitsstörungen Störung des Sozialverhaltens Substanzabusus Ferner: Emotionale Instabilität (Komplexe PTBS) Selbstverletzendes Verhalten SuizidalitätSeite 30Seite 314

16.09.2017HerausforderungUnsere Flüchtlingsambulanz Andere Sprache – Dolmetscher Versorgungssituation Übersetzungsfehler Belastung der Dolmetscher durch Traumaberichte Viele behandlungsintensive Patienten Psychotherapie müsste häufiger sein (z.B. alle 2 Wochen) Warteliste von ca. 20 Nach Erreichen des 18. Lebensjahres verweisen wir anKollegen aus Erwachsenenbereich Andere Kultur Viele Analphabeten ohne Schulerfahrung „Psychotherapie“ ist vielen Flüchtlingen fremd (Majumder et al. Übergang gelingt oft nicht (finden keinen Behandlungsplatz) Wir können mittlerweile nur 1-2 neue Flüchtlinge pro Wocheaufnehmen2014) Pat.: Sie sind Arzt, sie müssen mir Medikamente gebenSeite 32BehandlungSeite 33Grundsätzliches Nicht jeder Flüchtling ist traumatisiert / hat PTBS Behandlung richtet sich nach aktuellen Symptomen Probleme nicht nur „psychisch“, sondern real: Trennung von Familie, Familie im Heimatland in Gefahr Welche Form von Psychotherapie? Klassische Traumatherapien: Exposition, EMDR etc. kein guten Wirksamkeitsbelege für Flüchtlinge Hier: pragmatischer AnsatzSeite 34Seite 35StabilisierungTypische „Therapie-Aufträge“ Häufige Probleme: Schlafdefizit und Flüssigkeitsmangel Ich möchte nur vergessen Konzentrationsprobleme, Kopfschmerzen, Dissoziation Ich will nicht mehr daran denken Stabilisierung: Ich will nicht mehr an meine Familie denken, aber ichmöchte sie nicht vergessen Normalisieren des Schlaf-Wach-Rhythmus Regelmäßige Ernährung (keine große Mahlzeiten nach 20 Uhr) Flüssigkeit 2 l/d Bewegung / Sport Entspannung /Bauchatmung „Blaues Licht“ reduzieren Ich will endlich meine Anhörung haben und inDeutschland bleiben dürfen Ich will meine Ruhe Ich will gar nichtsSeite 36Seite 375

16.09.2017Antidissoziative Skills / GroundingAufdringliche Gedanken Gefühl für Hier & Jetzt stimulieren, betone Sicherheit Problematische metakognitive Deutungen Pat. direkt ansprechen und erfragen, was gerade in Pat. vorgeht Gerüche und Geschmack Geist, Voodoo, Verwünschungen, Wiederkehr von Toten Problem: Gedanken unterdrücken Muskelaktivierung: Anspannen!! Entspannung Ablenkung Selbstverletzung Rebound! Ball drücken Beine kreuzen und gegeneinander drücken Gehen, Balancieren Unsichtbarer Stuhl Psychoedukation Keine hektischen Bewegungen, kein Körperkontakt!! Gedankenunterdrückungsexperiment! triggert evtl. TraumaerinnerungenSeite 38ExperimentSeite 39Intervention: Losgelöste AchtsamkeitBitte denken Sie für eine Minutenichtan einen Pinguin auf meinem Kopf!Seite 40 Lernen, Gedanken sich selbst zu überlassen Nicht bekämpfen, nicht analysieren, nicht bewertenSeite 41Sorgen/Grübeln kontrollieren Sorgen/Grübeln aufschiebenSich Sorgen zu machen ist wie einSchaukelstuhl.Man ist zwar beschäftigt, aber mankommt nicht voran. Ich werde mich jetzt nicht weiter damit beschäftigen Ggf. Sorgen-/Grübelzeit 10 min. – Handy Nie im Bett Mind. 3 h vor Schlafengehen Lösungsorientierung: Was wirst du stattdessen tun? Aufbau positiver AktivitätenSeite 42Seite 436

16.09.2017Kognitive UmstrukturierungKognitive Umstrukturierung 16jähriger Afghane; als Kind hat er mit FamilieBrandanschlag erlebt, er hat schwere Verbrennungenerlitten, Familie ist in Iran geflüchtet, weil er dortmedizinisch besser versorgt werden konnte. Behandlunghat Familie finanziell sehr belastet. Geld reichte nicht für die Fortsetzung der Flucht fürganze Familie Vater forderte A. auf, mit seinemBruder weiter zu flüchten A. sehr belastet bei Anblick der Narben; Schuldgefühle,dass Familie finanzielle Opfer leisten musste; „Ich habemeine Familie im Stich gelassen“ Th: Wer hat entschieden, dass du mit Bruder weiterreisensollst? A: Bei uns entscheidet immer der Älteste mein Vater. Th: Hättest du dich weigern können? A: Nein. Th: Dann war es richtig, deinem Vater zu gehorchen?Seite 44Exposition sein Leben zurückgewinnenSeite 45Therapeutische Beziehung Vermeidung erhält Angst aufrecht – Beispiel „M“: Therapeut als sichere Bindungsperson 17jähriger Afrikaner; Angst vor Wasser (See, Fluss, Boot) Schwimmbad, Bootfahren triggern Erinnerung anlebensgefährliche Überfahrt auf Mittelmeer Vermeidung; nächtliche Albträume Wohngruppe: Urlaub am See M. lernt schwimmen und bekommt Spaß an Bootsfahrten erlebt Wasser/Boot als sicher Angst überwunden, Albträume sistieren Validieren, unlösbare Probleme gemeinsam aushalten Erhaltungsphase Eigentlichen Therapiebausteine abgearbeitet Ein Teil der Jugendlichen will dennoch unbedingt weiter kommen Ziel: nicht mehr Veränderung, sondern Akzeptanz, Begleitung Stand-by (reaktiviert z.B. vor BAMF-Befragung)Seite 46Seite 47PharmakotherapieTherapie ist nicht alles: Tagesstruktur Keine Wirksamkeitsbelege für traumatisierte Patienten Schule und Freizeit Individ. Heilversuch (Melatonin, Quetiapin, Mirtazapin ) Kein Schulplatz: Langeweile, Zeit zum Grübeln, Jugendlichesehen kein Vorankommen Verzweiflung Sport fördert Indikation: massive Schlafstörungen Selbstwirksamkeit Stressbelastbarkeit Soziale Kompetenzen / Kontakte Stimmung Bisherige Erfahrungen Große Unterschiede bzgl. Akzeptanz Dosis meist weit niedriger als bei westlichen Patienten Weitere Förderung, z.B. KunstSeite 48Seite 497

16.09.2017Zusammenfassung Stabilisierung Schlaf, Nahrung, Flüssigkeit, Alltagsstrukturierung, Beziehungen Grounding / antidissoziative Skills Behandlung Kampf gegen Gedanken beenden Sorgen/Grübeln reduzieren Ressourcen fördern Beziehung / Bindung Ggf. PharmakotherapieSeite 528

Auf der Flucht (von Polizei an Grenzübertritt gehindert, beschossen, inhaftiert) Polizeierfahrung bei Einreise Deutschland Aufgreifen Angst Eskalation Hadi: In Deutschland ist die Polizei anders, die waren freundlich. Hier habe ich keine Angst vor der Polizei. Seite 16 Flüchtlingsambulanz für Kinder und Jugendliche Seite 17 Klinik f.