GUÍA DE TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO- COMPULSIVO
GUÍA DE TRATAMIENTO DELTRASTORNOOBSESIVOCOMPULSIVOEN NIÑOS YADOLESCENTES
GUÍA DE TRATAMIENTODEL TRASTORNOOBSESIVO-COMPULSIVOEN NIÑOS Y ADOLESCENTES
ÍNDICEPRESENTACIÓN .7AUTORÍA Y COLABORACIONES. 9CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓNEpidemiología. 13Definición del trastorno. 14Criterios diagnósticos. 14Etiopatogenia. 14Factores genéticos. 15Factores no genéticos. 15Factores ambientales. 16Factores inmunológicos . 17Alteraciones neuroanatómicas. 18Alteraciones neuroquímicas. 19Hallazgos neuropsicológicos. 19Modelos neurobiológicosy psicológicos del trastorno. 20Presentación clínica. 22Subtipos de TOC infantil. 24Comorbilidad. 25Diagnóstico diferencial. 28EvaluaciónInstrumentos de diagnóstico. 31Evaluación de gravedado evolución de los síntomas. 31Instrumentos de cribado. 31Evaluación del impacto funcional. 32-2--3-
CAPÍTULO 2: ALCANCE Y OBJETIVOS DE LA GUÍAPoblación diana. 35Ámbito y niveles asistenciales. 35Objetivos . 36Principales usuarios. 36CAPÍTULO 3: ASPECTOS METODOLÓGICOSComposición del grupo de trabajo. 39Estrategia de búsqueda. 39Métodos de la revisión. 41Selección de estudios. 41Criterios de inclusión/exclusión. 41Resultados de la búsqueda. 42Evaluación de la calidad metodológica. 44Elaboración de recomendaciones. 55Descripción de los estudios. 55CAPÍTULO 4: RECOMENDACIONES PARA ELTRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO EN NIÑOS Y ADOLESCENTESCriterios generales de indicacionesy limitaciones.57¿Quién debe implementar el tratamiento?.57Objetivo terapéutico. 58Terapias psicológicas. 59Terapia cognitivo-conductual (TCC). 59TCC individual. 61TCC familiar. 63TCC grupal. 65Otras intervenciones.67Terapia metacognitiva.67Entrevista motivacional.67Entrenamiento a padres. 68Intervención en mejorade calidad de vida. 68-4-Tratamiento farmacológico. 69Inhibidores selectivos dela recaptación de serotonina:. 69 Fluoxetina. 69 Sertralina.70 Fluvoxamina.70 Paroxetina.70 Citalopram.70Antidepresivos tricíclicos. 71 Clomipramina. 71 Desipramina.72En niños y adolescentes con TOC, ¿cuáles el tratamiento psicofarmacológicode primera elección?.72En niños y adolescentes con TOC, ¿quédosis de medicación es más efectiva?.73En niños y adolescentes con TOC, ¿cuántotiempo se debe mantener el tratamientofarmacológico?.74En niños y adolescentes con PANDAS/PANS, .¿qué tratamiento se recomienda?.74Tratamiento combinado.76En niños y adolescentes con TOC,¿es más eficaz el tratamiento psicológico,el tratamiento farmacológico o lacombinación de ambos?.76En niños y adolescentes con TOC,¿en qué orden se debería iniciarel tratamiento?.77CAPÍTULO 5: TRATAMIENTO PARA EL TRASTORNOOBSESIVO-COMPULSIVO RESISTENTECriterios generales de indicacionesy limitaciones. 81-5-
Estrategias de potenciación. 83Otras intervenciones.87PRESENTACIÓNCAPÍTULO 6: RECOMENDACIONES CLÍNICASY ALGORITMO DE TRATAMIENTO . 89CAPÍTULO 7: ANEXOSANEXO 1.Criterios diagnósticos del TOC.97ANEXO 2.Tablas resumen de artículos incluidos.101ANEXO 3.Tabla resumen de las pautasde prescripción farmacológica. 157ANEXO 4.Glosario de abreviaturas y siglas. 159ANEXO 5.Información para pacientes y familiares. 165ANEXO 6.Conflicto de Intereses. 175BIBLIOGRAFÍA. 177CONCLUSIONES. 206-6-El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se inicia a menudo durante lainfancia o la adolescencia y puede convertirse en un trastorno crónico y altamente incapacitante si no se trata de forma adecuada. Su impacto no solo selimita al paciente (interrupción del desarrollo psicosocial, alta comorbilidadpsiquiátrica a largo plazo, etc.), sino que puede extenderse a la familia, locual genera un alto nivel de sufrimiento.Durante mucho tiempo, los tratamientos psicológicos y farmacológicos empleados en niños y adolescentes han sido los mismos que los utilizados en población adulta. Sin embargo, el TOC de inicio en la infanciapresenta una serie de características distintivas que tienen implicacionespara el manejo clínico y la respuesta al tratamiento. En primer lugar, acostumbra a aparecer junto a otra patología comórbida que puede interferiren la terapia cognitivo-conductual (TCC), tratamiento de primera elecciónpara este trastorno. Si el TOC cursa con un trastorno por tics, las compulsiones pueden estar más relacionadas con fenómenos sensoriales quecon pensamientos obsesivos, por lo que la eficacia de las intervencionescentradas en el manejo de cogniciones puede ser menor; y si cursa con untrastorno depresivo, este podría reducir la capacidad del niño o adolescente para tolerar el malestar relacionado con la exposición con prevenciónde respuesta, uno de los componentes fundamentales de la TCC para elTOC. En segundo lugar, muchas de las técnicas psicológicas usadas conadultos presuponen, por una parte, una capacidad de introspección o unashabilidades metacognitivas que pueden no estar presentes en pacientes demenor edad, y por otra, hay una necesidad de incluir a las familias en todaintervención psicológica realizada en niños y adolescentes. Todos estoshechos justifican la necesidad de que la intervención psicológica se realicepor profesionales debidamente entrenados.Con el objetivo de mejorar la calidad asistencial de los niños y adolescentes con TOC, profesionales de dos reconocidos hospitales de nuestropaís (Servicio de Psiquiatría del Niño y el Adolescente del Hospital General-7-
Universitario Gregorio Marañón de Madrid y Servicio de Psiquiatría y Psicología Infantil y Juvenil del Hospital Clínic Universitari de Barcelona), se hanpropuesto realizar esta Guía Práctica Clínica sobre el TOC en niños y adolescentes. La guía se dirige a todos los profesionales de salud mental infanto-juvenil interesados en implementar tratamientos basados en datos empíricos.AUTORÍA Y COLABORACIONESG rupo de trabajo de la G uía de P ráctica C línica‘T ratamiento del T rastorno O bsesivo -C ompulsivoen niños y adolescentes ’Nuria Arroyo López. Psicóloga clínica.Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid)Israel Bobadilla González. Psiquiatra.Unidad de Hospitalización Breve lnfanto-Juvenil del HospitalUniversitario de Ciudad RealMarta Bravo Sánchez. Psiquiatra.Servicio de PsiquiatríaHospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid)Blanca Garcia Delgar. Psiquiatra.Servicio de Psiquiatría y Psicología Infantil y JuvenilHospital Clínic Universitari (Barcelona)Gonzalo Jiménez Cabré. Psicólogo clínico.Instituto Psiquiátrico José Germain (IPGJ)Mario De Matteis. Psiquiatra.Centro de Salud Mental distrito RetiroServicio de Psiquiatría del Niño y del AdolescenteHospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid)Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio MarañónJuan Úbeda Gómez. Psicólogo clínico.Centro de Salud Mental Infanto-JuvenilConsorci Corporació Sanitària Parc Taulí (Sabadell)-8--9-
COORDINACIÓNÁrea ClínicaMaría Mayoral Aragón. Psicóloga clínica.Servicio de Psiquiatría del Niño y del AdolescenteHospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid)Profesora Asociada de la UCMCIBERSAMDolores Moreno Pradillo. Psiquiatra.Servicio de Psiquiatría del Niño y del AdolescenteHospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid)Profesora Asociada de la UCMCIBERSAMLuisa Lázaro García. Psiquiatra.Servicio de Psiquiatría y Psicología Infantil y JuvenilHospital Clínic Universitari (Barcelona)Profesora Agregada de la Universidad de BarcelonaInstitut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS)CIBERSAMCOLABORACIÓN EXPERTAAstrid Morer Liñán. Psiquiatra.Servicio de Psiquiatría y Psicología Infantil y JuvenilHospital Clínic Universitari (Barcelona)Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS)CIBERSAMREVISIÓN EXTERNAPino Alonso Ortega. Psiquiatra.Unidad de TOC, Servicio de Psiquiatría, Hospital de BellvitgeInstitut de Recerca Biomèdica de Bellvitge (IDIBELL)Departamento de Ciencias Clínicas, Campus de Bellvitge,Universidad de BarcelonaCIBERSAMLorena Fernández de la Cruz. Psicóloga Clínica.Máster en Psiquiatría y Psicología de la Infancia y la AdolescenciaAssistant Professor, Karolinska Institutet (Estocolmo, Suecia)Área MetodológicaÁngel Luis Rey Mejías. Psicólogo. Metodólogo.Unidad de Innovación, Instituto de Investigación San CarlosDepartamento de Metodología, Facultad de Psicología,Universidad Complutense de Madrid (Madrid)COLABORACIONESPersonal técnico y de apoyoJosé de Arriba Enríquez. Documentalista.Centro de Investigación Biomédica en Red de EnfermedadesNeurodegenerativas (CIBERNED)- 10 -- 11 -
CAPÍTULO 1INTRODUCCIÓNEPIDEMIOLOGÍASegún estudios epidemiológicos realizados en países desarrollados, se estima que la prevalencia del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) oscila entreel 1 y el 4% en niños y adolescentes (Flament, Whitaker et al., 1988, Garrison,Valleni-Basile et al., 1995, Fogel 2003, Mullick and Goodman, 2005). Estos datos sugieren una tasa similar a la encontrada en población adulta, que se sitúaen torno al 2,5% (Garrison, Valleni-Basile et al., 1995, Fogel 2003, Mullick andGoodman, 2005; Karno, Golding et al., 1988). En nuestro país, datos epidemiológicos recientes en población infanto-juvenil muestran una prevalencia estimada de 1,8% para el TOC clínico y de 5,5% para el TOC subclínico (Canals, Hernandez-Martinez et al., 2012)Aunque se ha descrito que el TOC tiene una prevalencia similar en distintos grupos étnicos, estudios recientes sugieren un infradiagnóstico en personaspertenecientes a minorías raciales, que podrían encontrar diversas barreras paraacceder a los servicios sanitarios o podrían buscar ayuda en otro tipo de recursos,como las comunidades religiosas (Fernandez de la Cruz, Kolvenbach et al., 2016).- 12 -- 13 -
CAPÍTULO 1INTRODUCCIÓNDEFINICIÓN DEL TRASTORNOEl TOC es un trastorno psiquiátrico que se caracteriza por la presenciade obsesiones y/o compulsiones. Las obsesiones se definen como pensamientos, imágenes o impulsos que aparecen de forma involuntaria, recurrente y persistente en la actividad mental del individuo. El contenido de lasobsesiones suele ser catastrófico, desagradable o raro o, simplemente, estáen contra del sistema moral del sujeto, por lo que las obsesiones causan ansiedad o malestar en la mayoría de individuos. Las compulsiones se definencomo comportamientos repetitivos o actos mentales que el individuo se veobligado a realizar en respuesta a una obsesión o de acuerdo a ciertas reglasque debe seguir estrictamente. Las compulsiones son llevadas a cabo paratratar de ignorar, suprimir o neutralizar los pensamientos obsesivos, y reducirasí el malestar que estos generan. Para poder hacer el diagnóstico de TOC,las obsesiones y/o compulsiones deben alterar el funcionamiento habitualdel sujeto (ver Anexo 1).S istemasde clasificación y criterios diagnósticosCIE-10En la última versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades ICD-10 (2004) el TOC se incluye dentro de la categoría ‘Trastornosneuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos’. Esfrecuente que un mismo paciente tenga varios tipos de obsesiones ycompulsiones, pero dependiendo de cuál predomine se pueden clasificaren los siguientes subtipos: Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivas. Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos). Con mezcla de pensamientos y actos compulsivos.DSM-5En la versión más reciente del Manual Diagnóstico y Estadístico de losTrastornos Mentales de la American Psychiatric Association DSM-5 (2013), elTOC deja de considerarse un trastorno de ansiedad y pasa a formar parte deun nuevo capítulo titulado ‘Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados’. Además del TOC, esta categoría incluye otras patologías como el- 14 -trastorno dismórfico corporal, el trastorno de acumulación, la tricotilomaníao el trastorno de excoriación. Otro aspecto novedoso de esta versión delmanual es la inclusión de categorías para especificar la conciencia de enfermedad del paciente y la coexistencia de los síntomas obsesivo-compulsivoscon los tics.Como ocurre con otros trastornos, ninguno de los dos sistemas de clasificación incluye criterios específicos para diagnosticar el TOC en poblacióninfanto-juvenil. Sin embargo, el DMS-5 especifica que los niños pueden noser capaces de verbalizar el motivo de las compulsiones.ETIOPATOGENIAEn las últimas décadas se han ido acumulando datos que sugieren laexistencia de alteraciones cerebrales en el TOC. Aunque la causa es aúndesconocida, actualmente se considera el TOC como un trastorno de origenneurobiológico con una etiología variada, que incluye factores genéticos yno genéticos relacionados con anomalías neuroquímicas y neuroanatómicasque contribuyen a la manifestación de la enfermedad.F actoresgenéticos :En la comunidad científica existe un importante acuerdo sobre la alta heredabilidad de los síntomas obsesivo-compulsivos (Eley, Tahir et al., 2003). Losestudios de familias y de gemelos sugieren que los factores genéticos estánimplicados en la transmisión y expresión del TOC (Bloch, Landeros-Weisenberger et al., 2008). Así, la tasa de concordancia en gemelos monocigóticos esmás alta que en gemelos dicigóticos (Van Grootheest, Cath et al., 2005). Losdatos actuales también revelan que el riesgo de presentar un TOC aumentaal tener un familiar con el mismo diagnóstico (Nestadt, Samuels et al., 2000).Globalmente, los estudios familiares y en gemelos han demostrado que losfactores genéticos o de heredabilidad permiten explicar entre un 30-58% delriesgo de padecer la enfermedad, dependiendo de si se consideran las formasde inicio infantil o adulto y el diagnóstico clínico completo de TOC o la presencia de síntomas obsesivos (Zilhao, Smit et al., 2015).- 15 -
CAPÍTULO 1INTRODUCCIÓNEn los últimos años, la mayoría de estudios genéticos realizados han sidolos denominados estudios de asociación, centrados en examinar las variaciones de genes implicados en la etiopatogenia del TOC. Así, se han estudiadogenes relacionados con el sistema serotoninérgico (5-HTT, 5-HT2C, 5-HT1DB,5-HTTLPR, TPH), dopaminérgico (DRD2, DRD3, DRD4, DAT1), glutamatérgico (gen transportador del glutamato SLC1A1 en el 9p24), así como factoresneurotróficos, de transmisión y de las hormonas sexuales y sus receptores(COMT, BDNF). Aunque los resultados de estos estudios han sido limitados yno siempre replicados, sugieren la implicación de múltiples variantes genéticascomunes de efecto menor, así como mutaciones de novo y variantes raras enel riesgo genético a desarrollar el trastorno (Taylor 2013).Recientemente, se han publicado los resultados de los primeros estudios GWAS (genome-wide association study) en TOC. En el primero, únicamente el gen DLGAP1 —gen implicado en estructuras postsinápticas—alcanzó valores significativos (Stewart, Yu et al., 2013). El segundo estudiono replicó los hallazgos del primero y sugirió una tendencia a la asociacióndel TOC con los genes NEUROD6, SV2A, GRIA4, SLC1A2, PTPRD, IQCK,C16orf88 y OFCC1 (Mattheisen, Samuels et al., 2015).Dado que el TOC es una patología muy heterogénea, se ha propuestoque las investigaciones futuras en este campo se dirijan a definir fenotiposo subgrupos clínicos (edad de inicio, TOC relacionado con tics, etc.) enlos que examinar asociaciones genéticas concretas (Dickel, Veenstra-VanderWeele et al., 2006).F actoresno genéticosFactores ambientales:En el momento actual, existen estudios que relacionan la aparicióndel trastorno con factores perinatales, factores relacionados con el cicloreproductivo de la madre y factores relacionados con eventos traumáticos o estresantes (Brander, Pérez-Vigil et al., 2016). No obstante, losestudios que examinan la implicación de factores ambientales en el desarrollo de un trastorno suelen conllevar importantes dificultades metodológicas que limitan la extracción de conclusiones rigurosas. Una de lasdificultades es la necesidad de trabajar con muestras de gran tamaño, por- 16 -lo que en el momento actual los estudios sobre factores ambientales sonde tipo epidemiológico. Un ejemplo de ello es el reciente estudio realizadocon una cohorte con más de 2.000.000 de niños nacidos en Suecia entre1973-1996 para examinar los factores perinatales relacionados con el desarrollo de TOC (Brander, Rydell et al., 2016). En este estudio se concluyeque el consumo de 10 o más cigarrillos diarios durante el embarazo, lapresentación de nalgas, el parto por cesárea, el nacimiento pretérmino ycaracterísticas del niño en el momento del nacimiento (bajo peso o puntuaciones de Apgar bajas a los 5 minutos) podrían estar relacionados conla aparición del trastorno.Factores inmunológicos:La presencia de sintomatología obsesivo-compulsiva en algunas enfermedades neurológicas como la corea de Sydenham (CS), causada por laacción de anticuerpos contra el estreptococo beta hemolítico del grupo A(EBHGA) y que afecta los ganglios basales, sugirió la implicación de mecanismos inmunológicos en el TOC. En la década de los 90, Swedo y colaboradores demostraron la relación entre la CS y el TOC estudiando un grupode niños con CS, de los cuales el 75% presentaban sintomatología obsesivo-compulsiva durante su enfermedad. Basándose en estos datos, formularon la hipótesis de que algunos individuos podrían desarrollar síntomasobsesivo-compulsivos y tics debido a un proceso autoinmune iniciado trasuna infección por EBHGA. Así, se definió el Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal Infection
o el trastorno de excoriación. Otro aspecto novedoso de esta versión del manual es la inclusión de categorías para especificar la conciencia de enfer-medad del paciente y la coexistencia de los síntomas obsesivo-compulsivos con los tics. Como ocurre con otros trastornos, ninguno de los dos sistemas de cla-
Tratamiento del cáncer cervicouterino en segundo y tercer nivel de atención Algoritmo 4. Tratamiento del Cáncer Cervico-uterino etapa clínica IB2 - IVA. Algoritmo 5. Tratamiento del Cáncer Cervico-uterino etapa clínica IVB.
talla al inicio del tratamiento ( ), respuesta en el pri-mer año ( ), talla genética ( ), edad al inicio del tratamiento (-) y dosis media semanal de GH ( ). Otras variables que han mostrado un efecto sobre la talla adulta han sido frecuencia de inyecciones, duración del tratamiento, edad al finalizar el trata-miento y empleo de oxandrolona.
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