Depresión Y Suicidio En La Infancia Y Adolescencia
Depresión y suicidioen la infancia y adolescenciaJ. Royo Moya*, N. Fernández Echeverría***Psiquiatra. Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil “Sarriguren”. Navarra. **Jefa de Unidad deEnfermería de Urgencias de Pediatría del Complejo Hospitalario de Navarra (CHN). PamplonaResumenAbstractLos trastornos depresivos en niños y adolescentes sonfrecuentes, de naturaleza crónica y recurrente, y seasocian frecuentemente con trastornos comórbidosy pobre pronóstico, que puede mejorar si el cuadrose intensifica y se trata precozmente. Los síntomasde la depresión en niños varían, frecuentementese infradiagnostica y no se trata adecuadamente,porque se confunden sus síntomas con los cambiosemocionales habituales durante el desarrollo. Lossíntomas depresivos en la infancia son similares a losque aparecen en las depresiones de los adultos con laexcepción de que presentan irritabilidad de modo máshabitual que tristeza.Depressive disorders in children and adolescentsare common, chronic, and recurrent, and theyare often associated with comorbid psychiatricconditions and poor prognosis, that can bealleviated by early identification and treatment.The symptoms of depression in children vary. It isoften undiagnosed and untreated because they arepassed off as normal emotional and psychologicalchanges that occur during growth. The symptoms ofdepression in childhood are similar to adult majordepressive disorder with the exception that childrenmay also exhibit an extended and irritable mood,rather than sadness.Palabras clave: Depresión; Niños; Adolescentes; Diagnóstico; Tratamiento.Key words: Depression; Children; Adolescents; Diagnostic; Treatment.Pediatr Integral 2017; XXI (2): 116.e1 – 116.e6IntroducciónLa aparición del Manual Diagnósticoy Estadístico de los Trastornos Mentalesen su quinta edición (DSM-V. Febrero de2014) supuso un cambio en el enfoquede los trastornos del estado de ánimo. Sibien, anteriormente (DSM IV-TR, DSM-IV,etc.), dentro de los trastornos del estadode ánimo se incluían tanto los trastornosdepresivos como los trastornos bipolares,a partir del DSM-V ambos trastornos seconsideran por separado (Tabla I).No es la única diferencia conel DSM-IV-TR, ya que enDSM-V, dentro de los trastornos depresivos (TD), se añaden yse modifican diferentes trastornos: Aparece una nueva categoría diagnóstica, el trastorno de desregu-116.e1PEDIATRÍA INTEGRALlación disruptiva del estado deánimo (TDDEA). Este trastornoestá orientado a niños y adolescentes (hasta los 18 años) y trata dedescribir a los niños y adolescentescon problemas conductuales y emocionales graves, cuya característicaprominente es la irritabilidad persistente, no episódica, acompañada deepisodios de descontrol conductual.Esta nueva categoría diagnóstica sepropuso en respuesta a un debate deuna década de duración, en tornoa si la irritabilidad crónica en losniños es o no un síntoma distintivodel trastorno bipolar pediátrico.Durante los últimos años, se estabaproduciendo un posible sobrediagnóstico del trastorno bipolar infantilal apoyarse dicho diagnóstico en el criterio, un tanto inespecíf ico, de“irritabilidad intensa y persistente”.Por otra parte, esta nueva categoríadiagnóstica fue objeto también defuertes críticas al considerar que sepodría difuminar la barrera existente entre las “rabietas intensas”,pero normales de los niños y la“irritabilidad persistente acompañada de descontroles intensos”, conlo que se produciría una tendenciaa “psiquiatrizar” estados normales,con el consiguiente riesgo de posibles aumentos de intervencionesfarmacológicas.La distimia del DSM-IV TR aparece en el DSM-V como “trastornodepresivo persistente” e incluyetanto el TDM como el trastornodistímico.
Depresión y suicidio en la infancia y adolescenciaTabla I. Trastornos depresivos en niños y adolescentes, cambios principalesde DSM-IV TR a DSM-VLos trastornos depresivos y los trastornos bipolares se agrupan en capítulosdistintos (en DSM-IV TR se agrupaban en el mismo)Incluye varios trastornos depresivos nuevos:- Trastorno disruptivo de desregulación emocional (niños hasta los 18 años, conirritabilidad persistente y frecuentes episodios de descontrol intenso)- Trastorno disfórico premenstrual (en DSM IV TR aparecía en el apéndice B)- El trastorno distímico, que aparecía en DSM IV TR, ahora queda incluido en lacategoría de trastorno depresivo persistente (engloba al trastorno distímico y altrastorno depresivo mayor) El duelo no excluye el diagnósticode un episodio depresivo mayor. ElDSM-IV-TR excluía de este diagnóstico a las personas que mostraban dichos síntomas tras la pérdidade un ser querido en los dos mesesanteriores, pero el DSM-V omiteesta exclusión.La presencia de los trastornosdepresivos en la infancia y la adolescencia, supone un importante problemade salud pública por su alta prevalenciay por el incremento en la morbilidad ymortalidad psicosocial(1).El suicidio se encuentra entre lasprimeras causas de muerte en adolescentes, con una tendencia creciente. Laconducta suicida incluye: las tentativasde suicidio, la ideación suicida y la conducta autolesiva. Este tipo de comportamientos no siempre se encuadra enel proceso de un trastorno depresivo(2).La detección, diagnóstico e intervención precoces son esenciales en estaenfermedad, así como el desarrollo deprogramas y estrategias de prevención.EpidemiologíaLa prevalencia de los TD varía con laedad y con el tipo de presentación.El TDM en pre-púberes tieneuna prevalencia aproximada del 2%,sin diferencias de género. En adolescentes, la prevalencia es mayor, del4 al 8%, siendo más prevalente enmujeres (1:2). El riesgo de depresiónse multiplica por 2-4 después de lapubertad, sobre todo en mujeres(3) y laincidencia acumulada al alcanzar los18 años puede alcanzar el 20%(4). Enel trastorno distímico, la prevalenciaes del 0,7-1,7% en niños y de 1,6-8%en adolescentes.Aproximadamente un 5-10% deniños sufren síntomas depresivos subsindrómicos, que provocan cierto deterioro en su funcionamiento y aumentanel riesgo de psicopatología en el futuro.Desde 1940, se ha observado quecon cada generación, aumenta el riesgode presentar un TD en una edad mástemprana (fenómeno de anticipacióngenética)(5), al menos, en los TD deintensidad leve y moderada.Existen pocos estudios epidemiológicos sobre el comportamiento suicida.La mayoría de los estudios se centranen casos de suicidio consumado, por loque las cifras obtenidas probablementesubestiman la prevalencia real. En lapoblación pediátrica, el suicidio se vahaciendo más prevalente con la edad,alcanzando un pico entre los 19 y los 23años. En el año 2002, la tasa de suicidio consumado en España por 100.000habitantes entre los 10-14 años fue de0,38 y entre los 15 y los 17 años de2,7. El suicidio consumado es más frecuente en los varones (ratio 5,5:1) y laideación y el intento autolítico en laschicas (3:4). La ideación suicida es másfrecuente que los intentos autolíticos yestos son más prevalentes que los suicidios consumados(6).FisiopatologíaAunque la etiología y fisiopatología dela depresión no se conocen todavía, existesuficiente evidencia acerca de la interacción de factores biológicos, factores depersonalidad y ambientales.Los aspectos biológicos incluyen:la heredabilidad genética, una disregu-lación de los sistemas serotoninérgicosy noradrenérgicos, disfunción del ejehipotálamo-hipófisis-suparrenal y lainf luencia de las hormonas sexualesdurante la pubertad.A nivel psicológico, los estiloscognitivos depresivos se han asociadotanto con el origen de la depresióncomo con marcadores de vulnerabilidad para el desarrollo de TD (modelode diátesis al estrés). Las personascon estilos cognitivos negativos tienen ideas distorsionadas acerca de símismas, del mundo que les rodea y delfuturo. Tienden a sentirse responsables de cualquier evento negativo desus vidas y sus expectativas de futurosuelen ser desesperanzadoras.Los factores ambientales tienen unpapel como factores de riesgo y precipitantes de TD, fundamentalmenteaquellos relacionados con: experienciasde abandono y abuso, sucesos vitalesadversos (pérdidas signif icativas parael niño, divorcio o separación parental),así como entornos familiares disfuncionales (niveles elevados de conflictointrafamiliar, historia de consumo detóxicos y/o enfermedad psiquiátrica dealguno de los progenitores).ClínicaLos TD se incluyen en un continuumque va desde los trastornos subsindrómicos hasta los trastornos depresivos másgraves(7). Aunque los criterios para diagnosticar un TD son los mismos en niños yadolescentes, el cuadro clínico puede variarconsiderablemente según el nivel de desarrollo del niño(8).Las manifestaciones clínicas de ladepresión en niños y adolescente, sepueden englobar en tres tipos de síntomas: afectivos, físicos y cognitivos.1. Síntomas afectivos. Los síntomasmás característicos del TD en niñosy adolescentes son: el humor tristeo irritable, la pérdida de interés(apatía), la pérdida o disminuciónde la capacidad para experimentarplacer en actividades con las quepreviamente se disfrutaba (anhedonia) y la astenia. Aparecen confrecuencia aislamiento social y síntomas de angustia y ansiedad.El DSM-V incluye el “ánimo irritable” entre los criterios diagnósticosPEDIATRÍA INTEGRAL116.e2
Depresión y suicidio en la infancia y adolescenciade los TD solo en niños y adolescentes, debido a que muchos niñoscarecen de la madurez emocionaly cognitiva suf iciente para identif icar y organizar correctamente susexperiencias emocionales. Más queexpresar tristeza, los niños deprimidos verbalizan “aburrimiento oenfado”, se muestran desafiantes yretadores, utilizando discusiones ypeleas como vía para expresar sumalestar emocional. A diferenciadel adulto, la reactividad del humorestá con frecuencia preservada, loque puede llevar a confusiones enel diagnóstico. Tanto el sueño comoel apetito, suelen alterarse menosque en los episodios depresivos delos adultos.La apatía y anhedonia en adolescentes, puede llevar a una búsqueda de experiencias placenteras,con riesgo de iniciarse el consumode tóxicos o conductas sexuales deriesgo.2. Síntomas físicos. Los más característicos son: la inquietud psicomotriz o inhibición (enlentecimiento,letargia, mutismo), fatigabilidad yastenia, alteración del apetito (disminuido o aumentado), alteracionesdel sueño (insomnio de conciliación, despertar precoz, sueño noreparador), activación autonómicay molestias físicas inespecíficas.3. Síntomas cognitivos. Disminución de la capacidad de atención yconcentración, fallos de memoria(olvidos, despistes), indecisión,distorsiones cognitivas negativas(de soledad, vacío, incomprensión, culpa), baja autoestima, ideasde inutilidad e ideas de muerte osuicidio. Los niños y adolescentescon un TDM presentan, con mayorfrecuencia que los adultos, sintomatología psicótica, tanto ideas delirantes congruentes con el estado deánimo como fenómenos alucinatorios, principalmente alucinacionesvisuales.La presentación clínica varía segúnel nivel de desarrollo del niño. En losniños pequeños (0-6 años), se observaría un malestar y decaimiento, pérdidao no ganancia de peso, trastornos delsueño y retraso en el neurodesarrollo.116.e3PEDIATRÍA INTEGRALEn pre-púberes es más frecuente: lairritabilidad, la anhedonia (quejas deaburrimiento), agitación psicomotriz, quejas somáticas (como cefaleaso abdominalgias), síntomas de ansiedad (ansiedad de separación, miedos yfobias) y trastornos de conducta. En losadolescentes es más probable encontrar: ánimo triste e ideas de suicidio,irritabilidad, trastornos de la conductay conductas de riesgo. Con frecuencia,los adolescentes deprimidos presentansíntomas depresivos atípicos, como:hipersomnia, aumento de apetito, indiferencia y aplanamiento emocional yletargia.En la década de los 70, los términos “depresión enmascarada” y “equivalente depresivo” conocieron su auge,que se mantuvo hasta bien entrada ladécada de los 90. La llamada “depresión enmascarada” hace referencia auna depresión que no muestra trastornos del ánimo, presentando otrossíntomas, como: hiperactividad, conductas antisociales, conducta agresivay trastornos del aprendizaje. Los “equivalentes depresivos” hacen referencia ala presencia de quejas somáticas, fundamentalmente dolores (de cabeza,abdominales ), en un niño que,aparentemente, no muestra síntomasdepresivos. En realidad, los síntomasdepresivos están presentes y la falta dedetección de estos síntomas tiene quever fundamentalmente con deficienciasen la exploración psicopatológica.DiagnósticoEl diagnóstico del TD es clínico y serealiza mediante una historia clínica detallada y una exploración del estado mental,para valorar si se cumplen los criteriosdiagnósticos de DSM-V o CIE-10.En la entrevista clínica inicial, sedebe valorar la presencia e intensidaddel episodio depresivo, su repercusiónfuncional y la presencia de ideas demuerte o de suicidio. Se deben valorarlos antecedentes personales y familiarespsiquiátricos (existe una considerablevulnerabilidad genética en los trastornos afectivos), así como la necesidadde realizar pruebas complementarias.Las entrevistas estandarizadas,desarrolladas habitualmente con finesde investigación, son habitualmentedemasiado extensas y requieren unalto nivel de adiestramiento. Puedenser herramientas útiles para la prácticaclínica, los listados de síntomas derivados de la DSM-IV o cuestionariosautoaplicados, como el Cuestionariode Depresión Infantil (CDI) o el BeckDepression Inventory for Youth (BDI-Y).Las recomendaciones de la guíaNICE en la detección y manejo de losTD, se estratifican en diferentes niveles, según los objetivos, la intervencióny el nivel asistencial recomendado parael manejo del cuadro. Así, en Atención Primaria, se plantea la detecciónde riesgo, el diagnóstico, criterios dederivación y la intervención en casosleves y distimia.Según esta guía, los criterios dederivación a Atención Especializadaserían los siguientes: 1) sintomatología depresiva concurrente con dos omás factores de riesgo de depresión;2) sintomatología depresiva en pacientecon antecedentes familiares de TD; y3) depresión moderada y/o grave (cono sin síntomas psicóticos).Diagnóstico diferencial ycomorbilidadLos síntomas del TD no son patognomónicos. El diagnóstico diferencial se debehacer con la tristeza normal, enfermedadesmédicas, otros trastornos psiquiátricos yconsumo de sustancias. Por otra parte,en la población infantil y adolescente esfrecuente la coexistencia de dos o másdiagnósticos (comorbilidad), por lo que espreciso confirmar o descartar la presenciade otros trastornos (trastornos por ansiedad, TDAH ). La tristeza normal hace referenciaa un sentimiento de tristeza que esproporcional al factor desencadenante o a los cambios de humorcaracterísticos de la adolescencia.En estos casos, no se asocian adeterioro signif icativo del funcionamiento y no se cumplen loscriterios CIE-10 y DSM-V para eldiagnóstico de TD.Enfermedades médicas, como:infecciones crónicas (mononucleosis), enfermedades autoinmunes,endocrinas (hipotiroidismo y dia-
Depresión y suicidio en la infancia y adolescencia betes mellitus), déficit nutricionalesgraves y enfermedades neurológicas(esclerosis múltiple, epilepsia dellóbulo temporal y procesos tumorales). El uso de ciertos fármacos(estimulantes, anticonceptivoshormonales y corticoides) puedenfavorecer la aparición de síntomasdepresivos.Otros trastornos psiquiátricos,fundamentalmente los trastornosde ansiedad, trastornos de adaptación, depresión bipolar y psicosis.El uso de sustancias puede darsintomatología depresiva, tanto enintoxicación aguda, uso crónico yabstinencia.TratamientoEl tratamiento debe perseguir lossiguientes objetivos: disminuir el impactode los síntomas en el funcionamiento delniño, acortar la duración del episodio yreducir el riesgo de recaídas y de comorbilidad. Comprende intervenciones psicoterapéuticas, sociofamiliares y farmacológicas.La elección del tipo de tratamientoha de basarse en una adecuada valoración de la severidad y cronicidadde los síntomas, relación con conflictiva familiar y/o acontecimientosvitales adversos, la respuesta previaa tratamientos, adherencia y motivación familiar a la intervención. Sedebe prestar atención al tratamientode las comorbilidades, sobre todo, elconsumo de sustancias, ya que puedemediar como potenciador de los síntomas e incrementa el riesgo de suicidio. Se ha demostrado que el no tratarlos síntomas ansiosos, es un factor deriesgo que predice una peor respuestaal tratamiento antidepresivo. Debe serprioritaria la intervención precoz sobrelos factores sociales y ambientales queactúan como precipitantes o mantenedores del episodio. Se debe implicar alpaciente y a la familia en la elaboracióndel plan de tratamiento, que debe serindividualizado. Es fundamental iniciar dicha intervención con una adecuada psicoeducación, que incluya: laexplicación de los síntomas y sus causas, el pronóstico, las diferentes opciones terapéuticas, efectos secundarios yriesgo de no seguir el tratamiento.En primer lugar, el clínico debería valorar una serie de aspectos a lahora de decidir si será o no preciso untratamiento en régimen de hospitalización. Entre los factores que apoyaríanesta medida, se incluirían: casos enlos que exista elevado riesgo de autoo heteroagresión, ausencia de apoyo ysupervisión social, no colaboración conel tratamiento, presencia de síntomaspsicóticos, estresores ambientales graves e inevitables y deterioro importantedel funcionamiento global. La mayoríade los niños con TD pueden seguir untratamiento ambulatorio.En la actualidad, no existen suf icientes datos científ icos para poderprotocolizar adecuadamente el tratamiento de los TD. Existen diferenciasentre las dos guías de más relevancia,la publicada por la American Academyof Children and Adolescent Psychiatry(AACAP) y por el National Collaborating Centre for Mental Health (NICE),en cuanto a las recomendaciones de lasintervenciones. En general, la psicoterapia en monoterapia está indicada encasos de depresión leve y sin comorbilidad psiquiátrica, aunque la guíaNICE plantea la psicoterapia comotratamiento de primera elección y enmonoterapia en todos los casos, inclusoen trastornos depresivos de intensidadmoderada o grave. En estos últimos, larecomendación sería añadir antidepresivos solo en el caso de que exista unafalta de respuesta o respuesta parcialtras tres meses de intervención. Encualquier caso, los datos de la literaturano son concluyentes; el conocido metaanálisis(9) de Weisz encuentra que lapsicoterapia en monoterapia en el tratamiento de TD en niños y adolescenteses eficaz, pero con un tamaño de efectomoderado (TE 0,34). Las conclusiones del estudio TADS (Treatment ofAdolescent Depression Study) (10), sinembargo, apoyan que la psicoterapiacombinada con psicofármacos, comparada con un tratamiento psicofarmacológico en monoterapia, no supone unbeneficio adicional en el tratamiento desíntomas depresivos, suicidabilidad yfuncionalidad en adolescentes con TD.Las opciones psicoterapéuticasmás utilizadas son la terapia cognitivoconductual y la psicoterapia interpersonal. La terapia cognitivo conductual sebasa en la premisa de que los pacientesdeprimidos tienen distorsiones cognitivas en el modo en que se ven a ellosmismos, su entorno y su futuro, y enque esta manera de pensar contribuyea su depresión. Los programas cognitivos conductuales incluyen, por unaparte, el análisis cognitivo, con el reconocimiento de emociones, la relaciónde estas con la conducta y el cambiode atribuciones cognitivas negativas.Por otra parte, incluyen: la intervención conductual centrada en el entrenamiento en habilidades sociales, laayuda en resolución de problemas y laactivación conductual. La mayoría deestudios han encontrado una tasa altade recaídas en el seguimiento cuandose aplica como única modalidad terapéutica. La terapia interpersonal es unmodelo de terapia breve que se centraen las relaciones sociales del pacientey el estado actual de las mismas. Losprincipales objetivos son disminuir lasintomatología y mejorar el funcionamiento interpersona
enfermedad, así como el desarrollo de programas y estrategias de prevención. Epidemiología La prevalencia de los TD varía con la edad y con el tipo de presentación. El TDM en pre-púberes tiene una prevalencia aproximada del 2%, sin diferencias de género. En adoles-centes, la prevalencia es mayor, del 4 al 8%, siendo más prevalente en
hubungan depresi dengan kejadian intradialytic weight . di unit hemodialisis rsud dr. hardjono ponorogo oleh: faradila rahmah sartika putri 13631400 program studi s1 keperawatan fakultas ilmu keperawatan universitas muhammadiyah ponorogo 2017 . ii. iii. iv. v abstrak hubungan depresi dengan tingkat kejadian intedialytic
En el año 2003 el suicidio se declaró como un problema de salud pública por la World Health Organization (WHO), y por tanto la Organización de las Naciones Unidas (ONU), junto con la Asocia-ción Internacional de Prevención de Suicidio (IASP), declararon al 10 de septiembre como el « Día Mundial de la Prevención del Suicidio» .
El duelo de alguien cercano es duro, independientemente de la causa de la muerte. Pero cuando la causa de la muerte es un suicidio, es más duro todavía de superar para las personas cercanas. Algunas veces, el duelo que sufren las personas que pasan por el suicidio de un ser querido es diferente a otros duelos por muertes naturales o a causa .
Biblioteca de la OPS - Catalogación en la fuente Suicidio en Centroamérica y República Dominicana, 1988-2008 (2011) ISBN 978-9962-642-57-2 . Estudios de vigilancia epidemiológica instalados en las salas de emergencias de los hospitales generales han permitido una aproximación a la conducta suicida ( intentos de suicidio y suicidios .
Es Es frecuente frecuente el el deseo deseo de de querer querer reunirsereunirse. “Ha “Ha dejado dejado de de sufrir sufrir”” Falta de sentido a la vida. Descuido a la a la propia propia salud. Todo suicidio tiene algo de de misterio misterio y el y el que que lo ha ha come
Para cada suicídio há, em média, 5 ou 6 pessoas próxi-mas ao falecido que sofrem conseqüências emocionais, sociais e econômicas. 1,4% do ônus global ocasionado por doenças no ano 2002 foi devido a tentativas de su
En Panamá donde se encontró un aumento de las tasas de suicidio que van desde los 3.7 suicidios en 1988 a 5.3 suicidios por 100.000 habitantes en 2005 (datos de Contraloría de la República) ( Cuadro 1 ). En el caso de Costa Rica se observa un incremento que va de 4.93 suicidios en 1988 a 7.14 suicidios por 100.000 habitantes en 2008 (datos de
uma palavra, mal. (SZASZ, 2002, p. 21 - grifos no original). É interessante pensarmos que, nessa passagem final, Szasz faz uma bre-víssima síntese de como o suicídio foi visto historicamente, desde a época em 1 Psicólogo, Doutor em Educação: Psicologia da Educação, pela Pontifícia Universidade Católica
