Dr. Med. K. Pietzner, Prof. Dr. Med. J. Sehouli Sarkome .

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Dr. med. K. Pietzner, Prof. Dr. med. J. SehouliSarkome der Frau:100 Fragen –100 AntwortenEin Buch für Patientinnen und AngehörigeIn Kooperation mit:Mit freundlicher Unterstützung von:

HerausgeberDr. med. Klaus PietznerKlinik für GynäkologieCampus Virchow-KlinikumCharité – Universitätsmedizin BerlinAugustenburger Platz 1D-13353 BerlinProf. Dr. med. Jalid SehouliDirektor der Klinik für GynäkologieCampus Virchow-KlinikumCharité – Universitätsmedizin BerlinAugustenburger Platz 1D-13353 BerlinBibliographische Information Der Deutschen BibliothekDie Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der DeutschenNationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internetüber http://dnb.ddb.de abrufbar.Wichtiger HinweisDieses Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt.Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Vervielfältigung, derÜbersetzung, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Veröffentli-chung sowie der Speicherung und Verarbeitung durch Datenverarbeitungs-anlagen bleiben vorbehalten. Sie bedürfen des schriftlichen Einverständnissesdes Verlages. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen desUrheberrechtsgesetzes.In diesem Buch sind die Stichwörter, die zugleich eingetragene Warenzeichendarstellen, als solche nicht besonders kenntlich gemacht. Es kann demnachaus der Bezeichnung der Ware mit dem für diese eingetragenen Warenzeichennicht geschlossen werden, dass die Bezeichnung ein freier Warenname ist.LektoratMartina KunzeGestaltungbb gestaltung, Berlin und Hamburg akademos WissenschaftsverlagOp’n Kamp 30, 22587 Hamburgwww.akademos.de1. Auflage 2015ISBN: 978-3-86748-024-6

Diagnose25Therapie36Sport, Ernährung, ormation, Selbsthilfe74Organisation, Rehabilitation78Verschiedenes86Glossar: Die wichtigsten medizinischen Fachbegriffe97Stichwortverzeichnis106

VorwortBei Sarkomen handelt es sich um eine sehr seltene Erkrankung,die im gesamten Körper auftreten kann. Sarkome des weiblichenGenitaltraktes sind eine Unterfamilie der Weichteilsarkome unddamit noch seltener. Dieser Tatsache ist geschuldet, dass derbehandelnde Arzt auf deutlich weniger Literatur und Leitlinienzurückgreifen kann, als dies bei häufigen Krebsarten wie Brustoder Lungenkrebs der Fall ist.Noch weniger Informationen erhält schließlich die Patientin:Da Sarkome so selten sind, steht für sie auch kaum Aufklärungsund Informationsmaterial zur Verfügung. Diese Situation istbedenklich, da Sarkome eine äußerst aggressive Tumorformdarstellen, welche sowohl den behandelnden Arzt als auch diePatientin vor viele Probleme stellt. Wie bei allen anderen onkologischen Erkrankungen entstehen bei der Patientin Ängste undFragen, denen nur mit Aufklärung und Information begegnetwerden kann.In Zeiten des Internets sind Informationen schnell und einfachzu beschaffen. Auch zu seltenen Themen findet man leicht eineüberwältigende Vielfalt an Informationen. Aber genau hierliegtauch das Problem: Meist handelt sich um völlig ungeordneteInformationen, die zudem oft auch noch widersprüchlich sind.Die Patientin wird dadurch verunsichert, da sie nicht beurteilenkann, welche Informationen relevant sind und den Tatsachenentsprechen. Deshalb bleiben viele Unklarheiten zu Erkrankungssituation, Diagnostik, Therapie und anderen Themen offen,die am besten in einem Gespräch mit dem Arzt geklärt werdenkönnen. Doch häufig reicht die Zeit im Arzt-PatientinnenGespräch nicht aus, um alle Fragen zu beantworten, da anderewichtige Themen besprochen werden oder den Patientinneneinige Fragen erst nach dem Gespräch einfallen, wenn es bereitszu spät ist, um den Arzt noch danach fragen zu können.Genau hier setzt der vorliegende Ratgeber an: Er beantwortet100 Fragen zu gynäkologischen Sarkomen, die Patientinnen indieser oder ähnlicher Form in Klinik und Praxis häufig äußern.

Dabei greifen wir nicht nur auf die Erfahrungen aus dem klinischen Alltag der Frauenklinik der Charité in Berlin zurück,sondern auch auf Internet-Chat-Foren, in denen die BetroffenenFragen zum Thema stellen.Wir hoffen, dass wir Ihnen als Patientin mit unserer Broschüreweiterhelfen können, Ihre eigenen Fragen zu beantworten,damit Sie mit mehr Informationen und Energie den Kampfgegen Ihre Sarkomerkrankung aufnehmen können.Über Anregungen und Kommentare von Ihnen freuen wiruns sehr.IhrKlaus PietznerJalid SehouliDanksagungWir danken Frau Cindy Stoklossa (Sozialdienst, Charité –Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum) undFrau PD Dr. Darb-Esfahani (Institut für Pathologie, Charité –Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte) für ihre Mithilfebei diesem Buch.Haftungsausschluss/DisclaimerBitte beachten Sie:Das vorliegende Buch oder darin enthaltene Informationenkönnen auf keinen Fall als Ersatz für professionelle Beratungund Behandlung durch einen Arzt gelten. Die enthaltenenAngaben dienen lediglich der zusätzlichen Information vonPatientinnen und Angehörigen. Wir erheben keinesfalls denAnspruch auf Vollständigkeit. Für etwaige inhaltliche Fehler desBuches übernehmen die Herausgeber und der Verlag keinerleiVerantwortung oder Haftung.4–5

EinführungGynäkologische Sarkome – Sarkome der FrauSarkome sind seltene bösartige Tumoren, die meist aus Muskelgewebe entstehen. Am häufigsten treten diese an den Extremitäten (Armen und Beinen) auf. Jedoch können Sarkome auch inden weiblichen Geschlechtsorganen (Abb. 1) wie Gebärmutter,Eierstöcke, Scheide oder Vulva entstehen. In diesem Fall bezeichnen Mediziner dies meist als gynäkologische Sarkome.Abbildung 1: Das innere weibliche chleimhautGebärmutterhalsVaginaGynäkologische Sarkome machen im Vergleich zu klassischengynäkologischen Krebserkrankungen wie Eierstock- oder Gebärmutterhalskrebs nur einen kleinen Teil der gynäkologischenbösartigen Erkrankungen aus. Man schätzt, dass nur maximal2 % aller gynäkologischen Krebserkrankungen gynäkologischeSarkome sind. Außerdem ist nicht jedes gynäkologische Sarkomgleich. Es gibt verschiedene Unterformen, die sich durch ihrefeingewebliche Zusammensetzung unterscheiden. Das häufigstegynäkologische Sarkom ist mit über 50 % das Leiomyosarkomder Gebärmutter, das zweithäufigste das endometriale Stromasarkom, welches ebenfalls in der Gebärmutter entsteht.

Daneben gibt es viele seltene gynäkologische Sarkomformen,wie das Lipo- oder Angiosarkom.Zwar handelt es sich eher um eine Erkrankung, welche in einemhöheren Alter auftritt, aber prinzipiell können Frauen in jedemAlter von dieser Erkrankung betroffen sein.Leider ist ein Sarkom eine aggressive Tumorform mit einer eherschlechten Prognose. Zwar überleben heute aufgrund von deutlich verbesserten Operationstechniken viel mehr Frauen mitgynäkologischen Sarkomen als noch vor 30 Jahren, aber in denletzten Jahrzehnten konnten nur geringe Fortschritte erzieltwerden.So überleben nur 50 % der Frauen die ersten fünf Jahre einergynäkologischen Sarkomerkrankung. Dabei ist die Qualität derBehandlung nicht in allen Ländern gleich. Für das häufigstegynäkologische Sarkom, das Leiomyosarkom der Gebärmutter,liegt die 5-Jahres-Überlebensrate noch unter 50 %. Großbritannien weist eine 5-Jahres-Überlebensrate von 37 % auf, währenddiese in Deutschland und in den skandinavischen Ländern wieNorwegen bei ca. 48 % liegt (Referenz: National Cancer Intelligence Network: Gynaecological Sarcoma Surgical Treatment,Public Health England, Juni 2014). Dabei hängt die Prognose imEinzelnen immer vom Stadium, also der Ausbreitung der Erkrankung, und von verschiedenen anderen Faktoren ab. Aber auchder Sarkomtyp zeigt klare Unterschiede in der Prognose. So hatbeispielsweise das endometriale Stromasarkom der Gebärmutter eine deutlich bessere Prognose mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 68 %.Ein großes Problem für die Weiterentwicklung der Therapieund somit die Verbesserung der Prognose stellt die Seltenheitder Erkrankung dar. Betrachtet man das Beispiel Brustkrebs,den häufigsten Krebs der Frau, stellt man fest, dass die Prognosein den letzten Jahrzehnten massiv verbessert werden konnte.Dies ermöglichten unzählige Studien, an denen mehrere hunderttausend Patientinnen teilgenommen haben. Durch diesesehr intensive Forschungsaktivität konnten zahlreiche neue6–7

Erkenntnisse gewonnen werden und verschiedenste neueTherapieoptionen entdeckt und erprobt werden. Die Seltenheitvon gynäkologischen Sarkomen erschwert ganz wesentlich dieDurchführung von Studien und die Gewinnung neuer Erkenntnisse über Erkrankung und neue Therapieoptionen. Dadurch,dass gynäkologische Sarkome so selten auftreten, werden ineiner normalen Klinik in Deutschland nur ein Fall in vielen Monaten oder auch gar kein Fall behandelt. Der Aufbau von Wissenund Erfahrung mit dieser Erkrankung ist so für viele Ärzte kaummöglich. Noch schwieriger ist die Behandlung in klinischenStudien. Um hier verlässliche wissenschaftliche Daten zu erlangen, müssen meist mehrere hundert Patientinnen innerhalbeiner Studie behandelt werden. Eine einzelne Klinik müsste soJahrzehnte lang warten, bis sie Forschungsergebnisse veröffentlichen könnte. Erst die Bildung von großen Zentren, spezialisierten Kliniken, an welche normale Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte Patientinnen mit seltenen Tumorerkrankungenüberweisen können, machte die Bündelung von Erfahrungmöglich. Durch die zunehmende Vernetzung von nationalenund internationalen Forschungszentren ist in den letzten Jahrenauch die Behandlung von seltenen Erkrankungen im Rahmenvon Studien möglich, indem viele Krankenhäuser Patientinnenselbst behandeln, aber die Daten in eine Studie einbringen(multizentrische Studie). Dennoch bleibt die Seltenheit derErkrankung weiterhin ein Problem und bremst die schnelleForschung und Entwicklung neuer Therapiemöglichkeiten.

AllgemeinesBei einem Sarkom handelt es sich um einen bösartigen Tumor,der aus Zellen des Binde- und Muskelgewebes hervorgeht. In derembryonalen Entwicklung entstehen aus dem Ausgangsgewebe»Mesenchym« unter anderem alle Muskelgewebe. Davon gibtes hauptsächlich zwei Formen im menschlichen Körper: einerseits die willkürlich zu steuernde Skelettmuskulatur, andererseits die zwar auch durch Nerven, aber nicht willkürliche steuerbare Muskulatur der Organe (z. B. Muskulatur der Blutgefäße,der Gebärmutter oder des Darmes). Diese beiden Muskeltypensind unterschiedlich aufgebaut. Die Skelettmuskulatur zeigteinen besonderen quergestreiften Aufbau. Diese quergestreiftenZellen, welche im Schneidermuskel des Oberschenkels eineLänge von bis zu 30 oder 40 cm annehmen können, vereinigensich in Bündeln zunächst zu den sogenannten Myofibrillen unddann zu einzelnen Muskelfasern. Demgegenüber stehen diesogenannten glatten Muskelzellen, welche man in Organen wieder Gebärmutter oder dem Darm findet. Sie können nicht willkürlich bewegt werden und besitzen keine Querstreifung. Sieweisen eigene Merkmale auf, wie z. B. mittelständige Zellkerne.Eine Sonderform besitzt der Herzmuskel: Seine Zellen sindquergestreift, können aber nicht willkürlich bewegt werden undweisen auch Merkmale der glatten Muskulatur auf.1 »Was ist einSarkom?«Sowohl glatte als auch quergestreifte Muskelzellen können entarten und zu Sarkomzellen werden. Auch aus anderem Gewebewie Bindegewebe, Knorpel, Knochen und sogar Fettgewebekönnen Sarkome entstehen. Normale Körperzellen unterliegeneinem strengen Lebensplan, an den sie gebunden sind. Diesergibt vor, wann und wie oft sich eine Zelle teilt und wann siestirbt. Der Tod einer Zelle ist damit zu einem festgelegten Zeitpunkt vorgegeben, daher spricht man auch von einem programmierten Zelltod, der sogenannten Apoptose. Eine Tumorzelle,also auch die Sarkomzelle, ist jedoch nicht an die Gesetze einergesunden Körperzelle gebunden und unterliegt daher auchnicht dem programmierten Zelltod. Folglich wachsen Sarkomzellen viel rascher und unkontrollierter als normale Körperzellenund verdrängen diese schließlich sogar.18–9

2 »Bei mir wurde dieDiagnose Sarkomder Gebärmuttergestellt. Habe ichKrebs oder nicht?«Der Begriff »Krebs« ist umgangssprachlich und deshalb eigentlich eine ungenaue Bezeichnung. Meist ist damit eine bösartigeNeubildung im Körper gemeint, die durch folgende Merkmalegekennzeichnet ist:1. Sie wächst in gesunde Strukturen bzw. gesunde Organehinein (invasives Wachstum).2. Sie kann Absiedelungen (Metastasen) in zuvor gesundenStrukturen des Körpers bilden.3. Sie stellt eine lebensbedrohliche Erkrankung dar.Alle diese Merkmale treffen auch für ein Sarkom zu. Medizinerunterteilen die Familie der bösartigen Erkrankungen jedoch inverschiedene Untergruppen. Wenn ein Arzt von »Krebs« spricht,so meint er meist eine bestimmte Untergruppe aus der Familieder bösartigen Erkrankungen: die sogenannten Karzinome.Diese unterscheiden sich jedoch in vielen Eigenschaften von derFamilie der Sarkome (siehe Frage 5).3 »Wie häufig tretenSarkome auf?«Sarkome der Weichteile sind seltene Tumoren. Sie sind nur fürungefähr 1 % aller bösartigen Gewächse im Erwachsenenalterverantwortlich. Die jährliche Inzidenz liegt bei 1,5–2 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner. Kinder und Jugendliche erkranken sehr viel seltener an bösartigen Erkrankungen als ältereMenschen. Liegt jedoch eine bösartige Erkrankung im Kindesalter vor, so ist die Wahrscheinlichkeit deutlich höher, dass essich um ein Sarkom handelt. Bis zu 15 % aller bösartigen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter sind Sarkome.Nicht jede Unterform (histologischer Subtyp) eines Sarkomstritt dabei gleich häufig auf. Einige Formen wie das Leiomyosarkom (das am häufigsten in der Gebärmutter entsteht) unddas pleomorphe Sarkom treten deutlich häufiger auf als selteneFormen, wie z. B. das Angio- oder Rhabdomyosarkom. Eine Übersicht über die Häufigkeit der verschiedenen Subtypen liefertIhnen Tabelle 1.23

Tabelle 1: Häufigste Weichteilsarkome der erwachsenen Frau(dargestellt sind nicht nur gynäkologische Sarkome, sondernalle Weichteilsarkome)Histologischer SubtypHäufigkeitpleomorphes Sarkom(früher: malignes fibröses eiomyosarkomendometriales StromasarkomSynovialsarkomLiposarkom15–25 %2–3 %2–3 %ca. 2 %15–25 %1–2 %6–10 %10–15 %Nur weil in einem Teil des menschlichen Körpers ein bösartigerTumor aus Muskelgewebe entstanden ist, müssen sich nichtgleich auch andere Muskeln im Körper bösartig verändern.Trotzdem kann sich ein Sarkom im Körper ausbreiten. So kannz. B. der Primärtumor in benachbarte Gewebe wachsen. EinGebärmuttersarkom beispielsweise kann in den Muskel derHarnblase hineinwachsen. Andererseits können Metastasen,bösartige Absiedelungen, entstehen, die zu einer Tochtergeschwulst an einer anderen, zuvor gesunden Stelle im Körperführen. Diese Geschwulst besitzt keinen Kontakt mehr zumPrimärtumor. Metastasen in Muskelgewebe sind jedoch äußerstselten und treten meist nur in Organen wie Lunge oder Leberauf. Wenn also bei einer Patientin mit einem Gebärmuttersarkom ein weiterer bösartiger Tumor in einem anderen Muskel(z. B. dem Bizeps, dem Hauptmuskel des Oberarmes) auftritt,handelt es sich um ein äußerst seltenes Ereignis. Es könnte aberauch sein, dass zufällig ein zweiter Tumor zur gleichen Zeit imOberarm entstanden ist.4 »Kann ein Sarkomder Gebärmutterauf andere Muskelnin meinem Körperübergreifen?«410–11

5 »Was ist derUnterschiedzwischen einemGebärmutterkrebsund einem Gebärmuttersarkom?«Diese beiden Gewächse gehören unterschiedlichen Tumorfamilien an. Gebärmutterkrebs (fachsprachlich: Endometrium- oderCorpuskarzinom), auch Gebärmutterschleimhautkrebs, gehörtzur Familie der Karzinome. Dabei handelt es sich um bösartigeNeubildungen, die vom Deck- und Drüsengewebe des menschlichen Körpers ausgehen. Fast alle bösartigen Neubildungengehören zu dieser Familie. Karzinome stellen damit die häufigsteTumorform dar. Ein Karzinom kann in allen Organen entstehen,in denen Deck- oder Drüsengewebe vorkommt, somit auch inder Gebärmutter.Zu einer anderen Familie gehören die Sarkome. Sie können anden gleichen Orten wie Karzinome entstehen, gehen jedoch auseiner anderen Gewebeart hervor: dem Muskelgewebe. Es gibtalso Gebärmutterkarzinome und Gebärmuttersarkome. Beidesind bösartig, können Metastasen ausbilden und lebensgefährliche Erkrankungen darstellen. Trotz der Gemeinsamkeitenverhalten sich die beiden bösartigen Erkrankungen im Körperganz verschieden, sodass sie auch mit sehr unterschiedlichenTherapieansätzen behandelt werden müssen.6 »Bei mir wurdeein fortgeschrittenesTumorstadiumdiagnostiziert.Hätte ich dies durcheinen früherenBesuch beim Arztund eine Vorsorgeuntersuchung verhindern können?Welche Symptomesprechen für einSarkom?«Für Sarkome des weiblichen Genitale existiert zurzeit leiderkeine sichere Früherkennungsuntersuchung, wie es z. B. beimBrustkrebs der Fall ist. Sarkome verlaufen meist schleichend mitanfänglich sehr uncharakteristischen Beschwerden. Deshalbkann nur ein ganz geringer Anteil der Patientinnen in einemFrühstadium der Erkrankung, wenn noch keine Symptome vorliegen, diagnostiziert werden – trotz Ultraschall- und systematischer gynäkologischer Untersuchung. Auch Zellabstriche, wiebeim Gebärmutterhalskrebs, machen beim Sarkom keinen Sinn.Ein klassisches Symptom, welches eindeutig auf ein Sarkom desweiblichen Genitale hinweist, existiert nicht!56

Mit dem Begriff »Metastase« (griechisch: »Übersiedelung aneinen anderen Ort«) bezeichnen Ärzte eine Absiedelung vonTumorgewebe in zuvor gesundem Gewebe. Der manchmalsynonym verwendete Begriff »Filiae« oder »Filialisierung«stammt von dem lateinischen Begriff »filia« für »Tochter« abund bezeichnet genau wie der Begriff »Metastase« eine derartige Tochtergeschwulst eines Tumors. Hiermit ist nicht die Ausbreitung des eigentlichen Krebses in direkt benachbarte Strukturen gemeint (wie z. B. ein Lungenkrebs, der in zuvor gesundesbenachbartes Lungengewebe einwächst), sondern immer eineeigenständige neue Absiedelung an einer anderen Stelle desKörpers, die keinen direkten Kontakt zum eigentlichen Tumorhat (z. B. Tumorknoten in der Lunge, die von einem Brustkrebsstammen). Es gibt zwei klassische Wege, wie sich solche Metastasen oder Filiae in zuvor gesundem Gewebe absiedeln können:über die Blutbahn (hämatogene Metastasierung) oder über dieLymphbahnen (lymphogene Metastasierung).7 »Was sindMetastasen und wieentstehen sie?«Die Ausbreitung über die Blutbahn kann man sich wie folgtvorstellen: Jedes Gewebe des menschlichen Körpers ist an dasBlutgefäßsystem angeschlossen. Dieses liefert dem Gewebesauerstoffreiches Blut aus den Schlagadern (arterielle Versorgung) und gibt »verbrauchtes«, sauerstoffarmes Blut an dieVenen weiter. Diese transportieren das sauerstoffarme Blutzurück zum Herzen und schließlich zur Lunge. Schafft es einbösartiger Tumor, sich Zugang zum Blutgefäßsystem zu verschaffen und in Blutgefäße einzubrechen, können Tumorzellenin den Blutstrom gelangen. Sie werden dann mit dem Blutstromdurch den Körper transportiert und können sich an einer beliebigen Stelle festsetzen und dort festwachsen. Wenn die Zellenes schaffen, an dieser Stelle dauerhaft zu verbleiben, zu überleben und sich zu teilen, entsteht ein neuer Tumorknoten ohneKontakt zum eigentlichen Primärtumor.Die Ausbreitung über die Lymphbahnen erfolgt ähnlich: Aus denBlutgefäßen des Blutgefäßsystems wird kontinuierlich etwasFlüssigkeit in das umliegende Gewebe abgepresst. So entstehtdie Lymphe, auch Gewebswasser genannt, welche über dieLymphbahnen zurück zum Herzen transportiert und von dort712–13

wieder in den Blutkreislauf zurückgeführt wird. Als Filterstationen sitzen entlang der Lymphbahnen sogenannte Lymphknoten.Dringen bösartige Tumorzellen in das Lymphgefäßsystem ein,werden sie mit dem Strom der Lymphe mitgenommen undkönnen sich schließlich an einer entfernten Stelle des Körpersfestsetzen. Wachsen die Zellen in einem Lymphknoten fest,entsteht ein Knoten – eine sogenannte Lymphknotenmetastase.Alternativ kann auch im gesamten Lymphgefäß ein »Tumorzellrasen« entstehen, der dann »

100 Fragen – 100 Antworten Ein Buch für Patientinnen und Angehörige . logischen Erkrankungen entstehen bei der Patientin Ängste und Fragen, denen nur mit Aufklärung und Information begegnet . Betrachtet man das Beispiel Brustkrebs, den häufigsten Krebs der Frau, stellt man fest, dass die Prognose .

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phases attained more algae for future oil extraction (Day 32 was in growing phase). After ultrasonication, the lipids were extracted by the Folchs method. The lipid content was 8.6% by weight. 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 Algae Mass (grams) Time (days) Haematococcus Growth in Bolds Basal .