La personnalité borderline :clinique d’une psychopathologie «sans limites»C. Debabèche (1), M. Lebas (2), J.M. Triffaux (3)RÉSUMÉ : Le trouble de personnalité borderline, qui estl’objet d’un intérêt croissant à l’heure actuelle, est une entitépsychiatrique fréquente caractérisée par une symptomatologie variée et une importante comorbidité. Son étiologie sembleêtre hétérogène, comportant aussi bien des facteurs psychosociaux que biologiques et génétiques. La meilleure approchedu trouble de personnalité borderline serait donc une approche bio-psycho-sociale multidisciplinaire, tant du point de vuediagnostique que thérapeutique. Au travers d’un cas clinique,nous illustrons cette entité clinique importante et sa prise encharge en hôpital de jour.Mots-clés : Trouble de personnalité borderline - Facteurs psychosociaux - Facteurs biologiques - Hôpital de jourIntroductionLes différentes théories (psychosociales, psychanalytiques, cognitives, comportementales,biologiques, génétiques) des troubles de la personnalité ne sont pas encore arrivées à un consensuscommun en matière d’étiologie, de classification,de diagnostic et de traitement. A l’heure actuelle, letrouble de personnalité borderline est l’objet d’unintérêt grandissant, notamment en ce qui concernele rôle étiologique respectif des facteurs environnementaux et héréditaires, et les conséquences thérapeutiques que cela entraîne.CascliniqueUne patiente (Mlle A.) âgée de 34 ans est admiseà l’hôpital de jour dans le cadre d’une post-curesuite à une hospitalisation à temps plein pour troubles du comportement alimentaire et dépendancealcoolique.AntécédentsLa patiente est issue d’un milieu socio-économique favorisé mais a toujours souffert d’unmanque de communication avec ses parents.Lors de l’adolescence, elle a commencé à avoirdes idées négatives, un mal-être existentiel etune faible estime d’elle-même. C’est ensuite audébut de l’âge adulte que sont apparus les troubles du comportement alimentaire, d’abord surun mode restrictif puis évoluant vers des crises(1) Assistante en Psychiatrie, Service de Psychiatrie etPsychologie médicale, CHU Sart Tilman, Liège.(2) Assistante en Psychiatrie, Clinique ND des anges,Liège.(3) Chargé de cours adjoint, Chef de Clinique, Servicede Psychiatrie et de Psychologie Médicale, CHU SartTilman, Liège. Médecin Directeur de l’Hôpital de JourUniversitaire La Clé, Liège.730Borderline personality disorder : clinic approach of apsychopathology “without limits”SUMMARY : The borderline personality disorder is a common psychiatric entity, which is characterized by a variedsymptomatology and a significant comorbidity. It seems thatits etiologic is heterogeneous, comprising psychosocial factorsas much as biological and genetic. So the best approach of theborderline personality disorder would be a multidisciplinarybio-psycho-social one. Through a clinical case, we illustrate thisdisorder and its treatment in outpatient clinic.Keywords : Borderline personality disorder - Psychosocial factors - Biological factors - Outpatient clinicde boulimie, suivies d’automutilations et deconsommation excessive d’alcool.Sur le plan sentimental, elle n’a jamais suavoir de relation amoureuse stable dans laquelleelle se sentait en harmonie totale. Juste avantson admission, elle a rompu avec son compagnon avec lequel elle était depuis deux ans. Pourelle, la relation était vide au niveau affectif etelle nous explique qu’elle se réfugiait dans l’alcool chaque fois qu’il y avait un conflit au seindu couple.SituationprofessionnelleLicenciée en arts et sciences de la communication, Mlle A. nous dit être épanouie dans sontravail, seul point stable dans sa vie.Symptomatologieà l’admissionLa symptomatologie est diffuse et se caractérise essentiellement par une dépressivité de fond,un trouble de l’identité, un manque de verbalisation des émotions, une impulsivité marquée, uneinstabilité des relations interpersonnelles et del’humeur, et enfin une incapacité à être seule.Mlle A. se plaint d’une sensation de vide et del’impression de ne pas exister, d’être spectatricede sa propre vie et de n’y jouer qu’un rôle passif. A côté de cela existe un trouble de l’imagecorporelle : il y a peu de temps, lorsqu’on luidemandait de se dessiner, elle ne représentaitque des parties clivées d’elle-même comme labouche et les membres ; et c’est suite à des séances de massage, au cours desquelles elle apprendles contours de son corps, qu’elle arrive maintenant à se représenter entièrement.Mlle A. nous explique que les comportementsautodestructeurs sont le moyen d’exprimer sesémotions mais aussi de combler le sentiment deRev Med Liege 2007; 62 : 12 : 730-735
La personnalité borderlinevide. En parlant des automutilations, elle nousdit appliquer le « cutting », terme employé par lapatiente pour désigner les scarifications qu’ellese fait au cutter. Elle nous explique aimer joueravec les limites de la vie au travers de ces comportements. Il n’y a pas d’idées suicidaires franches, la patiente nous disant adorer frôler la mortmais ne pas y sombrer.Evolutionà l’hôpital de jourEn plus de la psychothérapie individuelle et dela sociothérapie, au travers desquelles nous l’encouragions à verbaliser ses émotions, la patienterecevait un traitement médicamenteux composéd’un antidépresseur et d’un neuroleptique. Cedernier ayant été instauré lors de l’hospitalisation à temps plein en raison de symptômes dedépersonnalisation présents à l’époque.Dans un premier temps, Mlle A. semblait bienadaptée au fonctionnement de l’hôpital de jouret participait aux différentes activités proposées.Mais elle ne s’impliqua pas réellement dans sonhospitalisation, restant très peu authentique lorsdes entretiens individuels. Son discours est restétrès intellectualisé, avec peu d’émotions exprimées, donnant l’idée de ne pas être concernéepar l’hospitalisation.Au fil des semaines, nous avons remarqué destremblements et une imprécision dans les gestes.Une prise de sang a été réalisée, montrant nonseulement une altération des tests hépatiques etun taux d’éthanol élevé, mais aussi une perturbation des ions et du bicarbonate, preuve irréfutable de vomissements itératifs. La patientenous a alors avoué qu’effectivement son régimealimentaire était perturbé et qu’elle reconsommait de l’alcool fréquemment. Elle a cependantminimisé la situation en l’intellectualisant, mettant cette rechute en lien avec la préparation desa sortie et l’angoisse de la reprise de son travail. Nous avons alors établi, en accord avec sonpsychiatre traitant, un contrat strict : abstinenceéthylique complète, régime alimentaire établipar une diététicienne.Après plusieurs contrats stricts non respectéset vu le peu de mentalisation, de verbalisationet le déni de la patiente, nous l’avons réorientéevers une hospitalisation à temps plein.Les tests psychologiques réalisés lors de l’hospitalisation montrent une tendance à l’évitement(se traduisant dans la fuite et l’intellectualisationqu’elle avait par rapport à son hospitalisation),une dépendance et un clivage sur le plan relationnel, le besoin de contrôle, la tendance à attribuer la faute à l’extérieur, une négligence faceà ses frontières personnelles. Dans ses schémasRev Med Liege 2007; 62 : 12 : 730-735cognitifs, on retrouve une tendance à l’isolementsocial, une exigence élevée envers elle-même etune angoisse d’abandon.L’hypothèse diagnostique en fin d’hospitalisation est un trouble du comportement alimentaireavec dépendance éthylique chez une patienteprésentant une structure de personnalité de typeborderline.H i s to r i q u eLe trouble de personnalité borderline a étéintroduit dans la troisième version du ManuelDiagnostique et Statistique des Troubles Mentaux parue en 1980 (Diagnostic and StatisticManual of Mental Disorders, DSM-III), mais ila une filiation psychanalytique directe (1). Leterme «borderline», qui veut dire «limite», esten fait né de l’observation d’entités cliniquescomplexes qui ne pouvaient être rattachées auxnévroses ou aux psychoses, et qui se situaientdonc en marge de ces deux grandes classes de lapsychopathologie (2).A l’heure actuelle, le trouble de personnalitéborderline est classé dans le groupe B des troubles de la personnalité de la quatrième éditionrévisée du Manuel Diagnostique et Statistiquedes Troubles Mentaux (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders Text Reviewed,DSM-IV-TR) (3). Ce groupe B est celui des personnalités théâtrales, émotives et capricieuses.P r é va l e n c eSelon une revue métanalytique de Widiger etWeissmann (1991), la prévalence varierait de 0,2à 1,8% dans la population générale et serait auxalentours des 15% parmi les patients ayant un suivipsychiatrique ambulatoire (4). Parmi les sujets hospitalisés en institution psychiatrique, elle atteindraitpresque les 50%.Le DSM-IV-TR mentionne que le diagnostic detrouble de personnalité borderline se fait dans 75%des cas chez la femme (5). Cependant, il semblerait que cette prévalence plus importante chez lesfemmes serait due à des biais en rapport avec leséchantillons utilisés dans les études (6).Diagnostice t é vo l u t i o nSelon le DSM-IV-TR (5), le trouble de personnalité borderline se caractérise par un modegénéral d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects, avecimpulsivité marquée. Les critères diagnostiquesdu DSM-IV-TR sont repris dans le tableau I.731
C. Debabèche et coll.Tableau I. Critères diagnostiques du trouble de personnalitéborderline du DSM-IV-TR1. Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés.2. Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre des positions extrêmes d’idéalisationexcessive et de dévalorisation.3. Perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante del’image ou de la notion de soi.4. Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (p. ex., dépenses, sexualité, toxicomanie,conduite automobile dangereuse, crises de boulimie).5. Répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires,ou d’automutilations.6. Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellementquelques heures et rarement plus de quelques jours).7. Sentiments chroniques de vide.8. Colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère(fréquentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante oubagarres répétées).9. Survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéationpersécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères.Le trouble de personnalité borderline est souvent associé à d’autres troubles psychiatriques, etparticulièrement les troubles anxieux et les troubles de l’humeur (7). Selon Fyer (1988), on relèvedes taux de 49% de tentatives de suicide graveset de 32% de comportements parasuicidaires (4).L’association avec les autres troubles de personnalité est fréquente : surtout les personnalités histrioniques, antisociales et schizotypiques (4, 7).Les études prospectives les plus complètesmontrent que les sujets borderline seraient généralement pris en charge à la fin de l’adolescence (7).Les symptômes s’aggraveraient ensuite pendantplusieurs années pour atteindre un pic de mortalitévers la trentaine. Passé ce cap, il y aurait habituellement une amélioration clinique et une intégrationsocioprofessionnelle acceptable.Perspectivep s y c h a n a ly t i q u eIl existe beaucoup de divergences entre lesauteurs en ce qui concerne la personnalité borderline. Nous relatons ici les points de vue de Kernberg et de Bergeret.Kernberg (8) postule qu’il existe trois grandes organisations structurales de la personnalité: névrotique, borderline et psychotique. Elles sedistinguent notamment entre elles par ce qu’il aappelé les critères «structuraux» de la personnalité.Les critères structuraux de l’organisation borderline de la personnalité sont : Le syndrome de diffusion de l’identité. L’utilisation de mécanismes de défensearchaïques centrés essentiellement autour du clivage.732 Le maintien de l’épreuve de réalité.Selon Bergeret (2), l’état-limite est une «a-structuration» car il constitue un équilibre trop fragilepour pouvoir parler de véritable structure de personnalité. Pour lui, les seules structures authentiques sont les structures névrotique et psychotique.L’état-limite demeure donc dans une situation«aménagée» mais non structurellement fixée, etdont l’angoisse prédominante est une angoisse deséparation centrée autour de la peur d’être abandonné. Ainsi les relations objectales sont-ellesmarquées par une dépendance anaclitique, cequi veut dire une dépendance extrême vis-à-visd’autrui (anaclitique veut dire se coucher sur, s’appuyer sur) (9).EtiologieFacteurspsychosociauxOn retrouve fréquemment chez les patientsborderline un antécédent de traumatisme infantile : abus sexuel, violence physique, perte ouséparation précoce, échec du couple parental,négligence (7, 10, 11). De plus, le risque decomportement suicidaire ou parasuicidaire semble être plus important chez les sujets ayant unehistoire de violence sexuelle pendant l’enfance(4).L’abus sexuel serait donc un important facteurde risque de développement d’un trouble de personnalité borderline. Cependant, cette conditionne semble ni nécessaire, ni suffisante (7, 10). Eneffet, un certain nombre de patients n’auraientpas d’antécédents de ce genre et tous les enfantsabusés ne développeront probablement pas detrouble de personnalité borderline.Facteursgénétiques et biologiquesDepuis plusieurs années, la psychiatrie génétique et biologique s’intéresse aux troubles de lapersonnalité. Les études de jumeaux montrentune héritabilité des traits de comportement sousjacents aux troubles de la personnalité allant de35 à 56% (12).Une revue (12) réalisée par Skodol et al.résume l’ensemble des données trouvées par demultiples études concernant les origines génétiques et biologiques du trouble de personnalitéborderline, et met notamment l’accent sur lemétabolisme sérotoninergique.L’agressivité impulsive que l’on retrouvechez les sujets borderline serait due en partieà une diminution de l’activité sérotoninergiquede certaines régions du cerveau impliquées dansl’inhibition de l’agressivité. Cette diminutionRev Med Liege 2007; 62 : 12 : 730-735
La personnalité borderlined’activité serait elle-même sous-tendue par despolymorphismes de gènes impliqués dans lemétabolisme sérotoninergique.Cette revue relate également la possible implication des autres systèmes de neurotransmissiondans les autres traits de comportement du sujetborderline. Par exemple, l’instabilité affectivepourrait être associée à des anomalies des systèmes cholinergique et noradrénergique, tandisque les symptômes d’allure psychotique présents chez certains patients semblent être liés àune augmentation de l’activité dopaminergique.Les études ultérieures devraient permettrede clarifier le rôle joué par ces facteurs génétiques et biologiques, en termes d’étiologie etde conséquences thérapeutiques, mais aussi derelation avec les autres troubles mentaux.Interactionsentre les différents facteursétiologiquesLes facteurs psychosociaux et biologiques,loin d’être indépendants, semblent interagirentre eux dans la genèse du trouble de personnalité borderline (Fig. 1).D’une part, les vulnérabilités génétiques etbiologiques s’exprimant par des traits de comportement pourraient influencer la façon qu’unindividu à de réagir face à des évènements de vietraumatisants; et d’autre part, il semblerait queles traumatismes infantiles aient un impact sur ledéveloppement et le fonctionnement du cerveau: diminution du volume de l’hippocampe, déficitd’intégration des deux hémisphères, hyperactivité de l’axe hypothalamo-hypophysaire-adrénergique (11).Priseen chargeSelon les recommandations de l’Associationaméricaine de Psychiatrie (American PsychiatricAssociation, APA, 2001), la psychothérapie estle traitement de première ligne, permettant uneamélioration à long terme de la personnalité, desproblèmes interpersonnels et du fonctionnementglobal (13). Les médicaments seront ajoutés sinécessaire afin de diminuer certains symptômescomme l’impulsivité, l’instabilité affective, lescomportements autodestructeurs et les symptômes d’allure psychotique.P s y c h o t h é r a pi e sLa psychothérapie peut être d’orientation analytique ou cognitivo-comportementale, cela dépenddes cas et de la formation du thérapeute (7). Ellese révèle souvent longue et difficile, et doit êtreadaptée à la personnalité borderline du sujet (4,14). En effet, la relation thérapeutique risque souvent d’être jalonnée de transgressions des règlesainsi que de menaces de passage à l’acte suicidaire et autoagressif, et le thérapeute doit généralement fixer des limites claires au patient.Psychothérapies d’inspirationpsychanalytiqueLe déroulement des psychothérapies d’inspiration psychanalytique chez le sujet borderline,que nous ne détaillerons pas ici, est différent decelui utilisé chez les patients névrosés (14).Kernberg a d’ailleurs établi un modèle particulier basé sur l’établissement d’un contratpréalable afin de limiter les comportements suicidaires, autoagressifs, toxicomaniaques, et lesappels téléphoniques intempestifs (4).Figure 1. Etiopathogénie du trouble de la personnalité borderline.Rev Med Liege 2007; 62 : 12 : 730-735733
C. Debabèche et s leur ouvrage sur l’approche cognitive etthérapeutique des personnalités pathologiques,Debray et Nollet (4) mentionnent que le déroulement des psychothérapies cognitives de la personnalité borderline varient selon les auteurs; etque seule la thérapie cognitivo-comportementaledialectique de Linehan (1993) satisfait à presquetous les critères standardisés des thérapies empiriquement validées.P h a r m a c o t h é r a pi eEtant donné la dimension biologique du trouble de personnalité borderline, les médicamentsayant une action sur les systèmes de neurotransmission semblent particulièrement indiqués. Lesmédicaments efficaces dans le trouble de personnalité borderline seraient les antidépresseursinhibiteurs de la recapture de la sérotonine, lesthymorégulateurs et les neuroleptiques (13).La pharmacothérapie est clairement indiquéedans les épisodes de décompensation aiguë, maisen ce qui concerne son utilisation au long cours,les données sont peu claires et il y aurait unépuisement de la réponse au cours du temps (7,15). De toute façon, il semblerait que les patientsarrêtent souvent d’eux-mêmes leur traitement.Inhibiteursde la recapture de la sérotonineIl semblerait que les agents inhibant la recapture de la sérotonine (IRS), et de surcroît lesinhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor,SSRI), soient efficaces dans le traitement dutrouble de personnalité borderline, et cela indépendamment d’une dépression associée (12). Ilsagiraient en diminuant l’impulsivité, l’instabilitéde l’humeur, l’agressivité, les comportementsautomutilatoires et la colère (7, 16-18).ThymorégulateursDes thymorégulateurs comme la carbamazépine, le lithium et l’acide valproique ont montréune certaine efficacité au niveau de l’impulsivitéde sujets borderline (15).NeuroleptiquesEn ce qui concerne les neuroleptiques, l’APArecommande leur utilisation essentiellementlors de la présence d’épisodes d’allure psychotique. Cependant, les neuroleptiques atypiques(quetiapine, aripiprazole, olanzapine, risperidone, clozapine) semblent également améliorer734d’autres symptômes comme l’impulsivité ainsique le fonctionnement global du sujet (13, 19).Les neuroleptiques atypiques pourraient doncêtre utilisés en première ligne dans le trouble depersonnalité borderline, mais des études supplémentaires sont nécessaires.BenzodiazépinesLes benzodiazépines doivent être utiliséesavec une grande prudence (7). Elles peuventdiminuer l’anxiété mais avec le risque d’uneaugmentation de l’agressivité et des idées suicidaires (15). De plus, la menace de dépendanc
Le trouble de personnalité borderline a été introduit dans la troisième version du Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Men-taux parue en 1980 (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, DSM-III), mais il a une filiation psychanalytique directe (1). Le terme «borderline», qui veut dire «limite», est
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