Documentación Clínica Sugerencias Didácticas - Macmillan

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Documentación clínicaSugerencias didácticasEl objetivo principal de esta unidad es que el alumno conozca los aspectos básicos de lahistoria clínica, hospitalaria en especial, y se familiarice con los documentos másimportantes. Para ello se explican los distintos tipos de historia clínica, así como losdiferentes documentos que la componen.En primer lugar, se analizan las funciones, características y requisitos de la historia clínica.A continuación, se describen y ejemplifican los principales documentos de la historiaclínica hospitalaria, tanto médicos como, en especial, de enfermería. Posteriormente, seanaliza la estructura de la historia clínica en Atención Primaria. Después, veremos lasventajas e inconvenientes, así como las principales características, de la historia clínicaelectrónica, que actualmente cobra mayor relevancia. El tema finaliza con la descripciónde los principales sistemas de archivos clínicos.Para que el alumno asimile mejor estos conceptos, en los recursos de la unidad se incluyenejemplos reales de documentos de enfermería y médicos de diferentes hospitales, tantopúblicos como privados, así como reglamentos de uso de la historia clínica. MACMILLAN EducationA lo largo de la unidad se plantean ejemplos que han sido cuidadosamente seleccionadospara ayudar a los alumnos a la adquisición, consolidación y ampliación de los contenidos.Para finalizar la unidad se propone que el alumno realice un esquema de los contenidostratados, y se plantean actividades (resueltas en este solucionario) que servirán para repasarlos contenidos estudiados con anterioridad, detectar conceptos no asimiladoscorrectamente y corregir las posibles desviaciones detectadas en el proceso de enseñanzaaprendizaje. Además, se incluyen casos prácticos (resueltos también en este solucionario)de recapitulación para ayudar a afianzar los contenidos tratados. Así mismo, tiene graninterés el reto presentado para iniciar la unidad; ahora llega el momento de retomarlo y,con las capacidades y competencias profesionales adquiridas a lo largo del desarrollo dela unidad, el alumno será capaz de completarlo.Para finalizar la unidad proponemos la evaluación final, con actividades tipo test, queayudará al alumnado a valorar su progreso e identificar las posibles lagunas que puedatener.Los materiales complementarios de los que disponemos son:– Presentaciones multimedia: son presentaciones en PowerPoint para apoyar lasexplicaciones con ayuda de un ordenador y un proyector.– Evaluaciones tipo test.– Proyectos finales: un proyecto final por trimestre, que los alumnos podrán desarrollaren grupo o de forma individual.A continuación, se muestra una tabla resumen con los recursos para esta unidad:Recursos de la Unidad 6Recursos multimediaPresentaciones multimediaPruebas de evaluaciónEvaluaciones tipo testProyectos finalesUn proyecto por trimestre2

Documentación clínicaPágina 111 MACMILLAN EducationCon este reto inicial, el profesor podrá comprobar cuáles son los documentos dela historia clínica que el alumno conoce antes de iniciar la unidad. Además, servirápara que el alumno verifique los conocimientos que ya tiene y, a medida que seva introduciendo en la unidad, sabrá cuáles son los conceptos en los que deberáhacer más hincapié.Para ello, el profesor puede emplear diferentes técnicas didácticas, como realizaruna lluvia de ideas en el aula, o trabajar en pequeños grupos este enunciado yhacer posteriormente una puesta en común. Además, resulta conveniente que eldocente explique a sus alumnos cuál es la relación que existe entre la unidaddidáctica y los objetivos generales que el currículo establece, así como la relacióncon el resto de la programación.Al finalizar la unidad, retomaremos este reto, pero de forma más completa.3

Documentación clínicaResumePágina 133Copia y completa el siguiente esquema en tu cuaderno.FuncionesRequisitosHistoria clínicaCaracterísticasDocumentos médicosHistoria clínicahospitalaria MACMILLAN EducationDocumentos de enfermeríaDOCUMENTACIÓNCLÍNICAHistoria clínica deAtención primariaEstructuraSeguridad y confidencialidadVentajas e inconvenientesHistoria clínicaelectrónicaCaracterísticasOtros documentosclínicosHistoria clínica digital del SNSArchivos clínicosClasificación y ordenaciónResuelveDocumentación clínica: historia clínica (HC)1·· Define historia clínica. ¿Cuál es su principal función?La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos,valoraciones e informaciones de cualquier índole, sobre la situación y evoluciónclínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.La principal función es la asistencial: hacer posible una atención sanitaria decalidad.4

Documentación clínica2·· Supongamos que trabajas como auxiliar de enfermería en un hospital enla unidad de cardiología; ¿puedes acceder a la historia clínica de un amigode tu pareja que está ingresado en la unidad de cirugía general?No, la historia clínica es un documento privado y confidencial, al que únicamentetienen acceso los profesionales sanitarios que atienden al paciente (y el propiopaciente). No se cumplen estas condiciones en este caso.3·· ¿Qué significa que lo que se registra en la historia clínica debe ser verazy completo?Según el diccionario de la Real Academia Española, veraz significa que dice, usao profesa siempre la verdad. Es decir, lo que se escribe debe ser siempre cierto,no se puede mentir y registrar algo que no se ha hecho.En cuanto a completo, significa que debe anotarse todo lo importante en laatención sanitaria, sin dejar fuera información importante y sin olvidar anotar loque se ha hecho. MACMILLAN Education4·· En el capítulo V de la Ley 41/2002 se hace referencia a la historia clínica.Según esta ley, ¿cuál es el contenido de la historia clínica de cada pacientey qué profesionales están sujetos a guardar secreto profesional?El artículo 15 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de laautonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacióny documentación clínica establece que el contenido mínimo de la historia clínicaserá:a) La documentación relativa a la hoja clínicoestadística.b) La autorización de ingreso.c) El informe de urgencia.d) La anamnesis y la exploración física.e) La evolución.f) Las órdenes médicas.g) La hoja de interconsulta.h) Los informes de exploraciones complementarias.i) El consentimiento informado.j) El informe de anestesia.k) El informe de quirófano o de registro del parto.l) El informe de anatomía patológica.m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.n) La aplicación terapéutica de enfermería.ñ) El gráfico de constantes.o) El informe clínico de alta.Así mismo, especifica que los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) solo serán exigiblescuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.Cuando se trate del nacimiento, la historia clínica debe incorporar, además de lainformación a la que hace referencia este apartado, los resultados de las pruebasbiométricas, médicas o analíticas que resulten, en su caso, necesarias paradeterminar el vínculo de filiación con la madre, en los términos que se establezcande forma reglamentaria.El artículo 16 de esta misma Ley, en el punto 6, especifica que “el personal queaccede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones quedasujeto al deber de secreto”.5

Documentación clínicaPágina 1345·· Teniendo en cuenta las siguientes características de la HC, relacionacada una de ellas con el enunciado que corresponda:1. No pueden existir dos pacientes con el mismo número de HC. – c) Única.2. Incluye todos los documentos generados al prestar asistencia sanitaria a unpaciente. – d) Integrada.3. Reúne todos los procesos asistenciales de un paciente. – f) Acumulativa.4. Emplea formatos y registros con un contenido mínimo obligatorio. – a)Normalizada.5. Los episodios asistenciales se ordenan cronológicamente. – b) Secuencial.6. Se archivará de forma segura y se podrá acceder a la información siempre quese necesite. – e) Conservable y recuperable.Historia clínica hospitalaria (HCH) MACMILLAN Education6·· Localiza en el ejemplo de órdenes médicas los datos característicos quehan de estar presentes en los distintos documentos de la historia clínicahospitalaria.Los datos a localizar serían los siguientes:– Nombre y código del documento.– Identificación del centro hospitalario (y de la unidad o servicio asistencial).– Identificación del paciente: n.º de HC, nombre y apellidos, sexo, habitación ycama en la que está hospitalizado y a veces otros datos. Para los documentosen papel se suelen usar las etiquetas adhesivas generadas por ordenador,para evitar errores y datos incompletos.– Contenido específico de cada documento.– Identificación de los profesionales que participan en la asistencia; confrecuencia han de firmar.– Fecha (y en algunas ocasiones la hora) del registro.6

Documentación clínica7·· ¿Qué es el consentimiento informado? ¿Qué profesional es el encargadode dar este consentimiento al paciente o representante legal? Razona turespuesta.El consentimiento informado es la conformidad libre, voluntaria y consciente deun paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir lainformación adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.Suele ser verbal, pero necesariamente ha de ser por escrito en intervencionesquirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general,en tratamientos que supongan riesgos o inconvenientes notorios para la salud delpaciente. Lógicamente, no es así en casos de urgencia vital.El médico debe informar de los riesgos de forma clara, comprensible y concretay, por tanto, será este mismo médico, responsable de la técnica invasiva arealizar, el responsable de dar el consentimiento al paciente o representante legalpara su firma.8·· Cita dos documentos de la HCH que deben ser firmados por el paciente. MACMILLAN Education¿Por qué debe firmarlos? ¿Quién debe, por lo general, firmar losdocumentos de la historia clínica de un paciente?De acuerdo con el principio de autonomía que la Ley reconoce al paciente (enespecial en la Ley 41/2002), el paciente (o en su caso el representante legal)firmará aquellos documentos en los que deba dar su consentimiento o tomedecisiones relacionadas con la atención sanitaria. Asume, después de recibirinformación concreta, clara y completa, su decisión con los riesgos que supone;y se hace responsable de su decisión. Son los siguientes:– Autorización de ingreso: accede a ser hospitalizado y a las medidas comunesde diagnóstico y tratamiento.– Consentimiento informado: da permiso, después de recibir la informaciónadecuada, a un determinado procedimiento diagnóstico o terapéutico quesupone un riesgo (operaciones quirúrgicas, exploraciones invasivas como lasendoscopias o que supongan algún peligro, como TAC, radiografías concontraste, etc.).– Alta voluntaria: decide abandonar el hospital sin el alta médica.Habitualmente, quien firma la mayoría de los documentos de la historia clínicason los profesionales que atienden al paciente: los médicos en los documentosmédicos y los profesionales de enfermería en los documentos de enfermería.9·· Cita el documento de la HC de enfermería al que se refiere cada una delas siguientes afirmaciones:a) Contiene el registro de la dosis, hora y vía de administración a un pacientede un medicamento que el médico había prescrito.Hoja terapéutica de enfermería o administración de tratamientos.b) Se indican las recomendaciones de cuidados de enfermería de unpaciente que abandona el hospital.Informe de enfermería al alta.7

Documentación clínicaHistoria clínica en Atención Primaria (HCAP)10·· Indica el documento de la HC en Atención Primaria al que se refiere cadauna de las siguientes afirmaciones:a) En él se anotan de forma ordenada los problemas de salud del paciente.b) Incluye los datos más importantes que recoge el médico en laauscultación cardiopulmonar.c) Aparecen las vacunaciones y el seguimiento del peso y la talla del niño.d) En él están los datos de identificación del paciente y sirve comocontenedor de otros documentos.e) Recoge información sobre operaciones quirúrgicas sufridas a lo largo dela vida del paciente. MACMILLAN Educationf) Contiene el plan de tratamiento prescrito por el médico de familia.En él se anotan ordenadamentelos problemas de salud delpaciente.Lista de problemas.Incluye los datos másimportantes que recoge elmédico en la auscultacióncardiopulmonar.Biografía sanitaria o datos generales.Aparecen las vacunaciones y elseguimiento del peso y la talladel niño.Biografía sanitaria pediátrica o datosgenerales pediátricos.En él están los datos deidentificación del paciente y sirvecomo contenedor de otrosdocumentos.Carpeta individual.Recoge información sobreoperaciones quirúrgicas sufridasa lo largo de la vida del paciente.Biografía sanitaria o datos generales.Contiene el plan de tratamientoprescrito por el médico defamilia.Hoja de evolución.8

Documentación clínica MACMILLAN Education11·· Diferencias entre historia clínica en Atención Primaria y la hospitalaria.HC hospitalariaHC en Atención PrimariaAtención especializada.Atención primaria.Enfocada al diagnóstico y tratamientode enfermedades.Para solucionar y controlar problemasde salud; también con enfoquepreventivo.Más compleja.Más sencilla.Gran número de documentosdiferentes.Número menor de documentos.Intervienen muchos profesionalesdistintos, que pueden atenderocasionalmente al paciente.Intervienen menos profesionales, deforma más continuada en el tiempo.Ordenación cronológica.Orientada por problemas de salud.Fragmentada por episodios de ingreso.Recoge una atención más continuada.Historia clínica electrónica (HCE)12·· Cita una ventaja para el paciente y otra para el profesional de la HCelectrónica.Para el profesional: acceso más rápido a la información, que se actualiza de formaautomática; se generan con más facilidad los informes clínicos, menos riesgo deerrores.Para el paciente: es más difícil que pueda ser adulterada, mejores sistemas deseguridad, más fácil acceso del paciente a su propia historia clínica.9

Documentación clínica13·· Analiza las características de la HC electrónica y de la HC en papel.¿Cuál consideras que facilita la práctica diaria de la actividad asistencial?Razona tu respuesta.Como hemos visto en la unidad, las características de la historia clínicaelectrónica y la historia clínica en papel son las siguientes:Tabla de comparación entre HC electrónica y HC en papelCaracterísticas MACMILLAN EducationAccesibilidad ydisponibilidadIntegridad de HCContinuidad asistencialHC electrónicaHC en papelInmediata en cualquier momento y lugar,si hay conexión informática para usuarioscon permiso.Solo en un lugar, en el centro donde segenera. Se tarda más en encontrar lainformación.Múltiples usuarios.Único usuario.Facilita la comunicación con otrosprofesionales.Comunicación entre profesionales másdifícil.Puede combinar la información de datosde distintos ámbitos y centrosasistenciales.En la práctica, solo se dispone deinformación del propio centro.Posibilita la continuidad asistencial yfacilita el seguimiento del proceso(pruebas pendientes, citas, etc.).Evita repetir pruebas al disponer siemprede toda la información.Garantizada por la inserción automáticade fecha y hora.Temporalidad ysecuencialidadOrdenación automática.No es útil para la continuidad asistencialni para el seguimiento del proceso.Los retrasos y pérdidas de documentoshacen que se repitan pruebas.Se olvida a veces la fecha y/o la hora.Posibles errores al ordenar y secuenciarla información.DurabilidadNo se altera con el tiempo.Se estropea con el tiempo, por el uso y eldeterioro del papel.Seguridad de lainformaciónCon buenos sistemas de seguridad, evitaque se pierda la información.Se puede extraviar completa oparcialmente.InviolabilidadNo puede ser adulterada, pues siemprehay firma digital con inclusión automáticade fecha y hora.Puede llegar a rehacerse total oparcialmente sin que puedacomprobarse.Legibilidad. Errores en losdatosClaridad absoluta en los datos. Menornúmero de errores. Se puedenestablecer filtros y rangos de valoresnormales.A veces es confusa o ilegible.Mayor riesgo de inexactitudes y erroresal escribir los datos.Por todas estas características, queda claro que la práctica diaria de la actividadasistencial se ve facilitada con la historia clínica electrónica.10

Documentación clínicaPágina 135Archivos clínicos14·· En un archivo se sigue un sistema doble dígito terminal en el que cadasección se divide en 100 subsecciones. ¿Cómo se archivarían las de losnúmeros: 00.180, 09.634, 11.880, 17.934, 33.155, 42.534, 46.055?Para saber en qué sección se encuentra cada historia clínica debemos fijarnosen las dos últimas cifras. La subsección viene indicada por la cifra antepenúltima,la 3.ª empezando por el final.15·· Teniendo en cuenta las normas indicadas, clasifica y ordenaalfabéticamente las HC de los siguientes pacientes: Se clasifican de acuerdocon la letra inicial del primer apellido. Dentro de cada una de estas secciones, seordenan alfabéticamente, siguiendo las normas mencionadas en el texto.Quedarían ordenados tal como sigue: MACMILLAN EducationSección A:Sección E:Sección G:Sección L:Sección R:Sección S:Andrés Reyes, Felipe deEsgueva Rubio, RodolfoGarcía Claver, PilarGarcía Coll, FrancescGarcía Navarro, Juan CarlosGarcía Rodríguez, SergioGarcía-Juliá Abad, AngelsLlul Pujol, JordiLópez Gasol, EugenioLópez de Haro Calderón, AntonioRuiz San Emeterio, AmayaSoria Iturriaga, Ander16·· Según los diferentes sistemas de clasificación y ordenación de historiasclínicas que hemos estudiado en la unidad, escribe 6 ejemplos de cada unode ellos y preséntalos de forma ordenada siguiendo cada sistema.Con este ejercicio se pretende que el alumno emplee los distintos sistemas declasificación y ordenación vistos en la unidad. Puede servirle de ayuda el ejemplonúmero 9 elaborado para este fin.Practica1·· Acudes a tu médico de cabecera porque no te encuentras bien. Inventaun motivo de consulta y redacta una hoja de evolución siguiendo laestructura correspondiente.Se trata de que el alumno emplee la estructura SOAP para realizar este ejercicio.Para ello, puede servirle de ayuda el ejemplo 7 de la unidad.2·· Acude a tu centro sanitario más cercano e intenta recopilar todosaquellos documentos mínimos que deben conformar la historia clínicahospitalaria. Una vez que los tienes localizados, comprueba si siguen elformato exigido a este tipo de documentos.Con esta se busca que el alumno identifique los documentos mínimos de lahistoria clínica exigidos en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladorade la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia deinformación y documentación clínica vistos en la actividad 4 y que volvemos arecalcar:11

Documentación clínicaContenido mínimo de la HCH (Ley 41/2002)1. Documentación relativa a la hoja clínico-estadística.9. Consentimiento informado*.2. Autorización de ingreso*.10. Informe de anestesia*.3. Informe de urgencia*.11. Informe de quirófano o de registro de parto*.4. Anamnesis y exploración física.12. Informe de anatomía patológica*.5. Evolución.13. Evolución y planificación de cuidados deenfermería.6. Órdenes médicas.14. Aplicación terapéutica de enfermería.7. Hoja de interconsulta.8. Informes de exploraciones complementarias.15. Gráfico de constantes*.16. Informe clínico de alta*. MACMILLAN Education(*Si hay hospitalización o cuando así se disponga)Además, el alumno debe observar que sigue el formato exigido para estosdocumentos vistos en la unidad:- Nombre y código del documento.- Identificación del centro hospitalario (y la unidad o servicio asistencial).Formato de losdocumentos dela HCH- Identificación del paciente: NHC, nombre y apellidos, sexo, habitación ycama en la que está hospitalizado y, a veces, otros datos. Se suelen usar lasetiquetas adhesivas generadas por ordenador, para evitar errores y datosincompletos.- Con

MACMILLAN Education Documentación clínica Sugerencias didácticas El objetivo principal de esta unidad es que el alumno conozca los aspectos básicos de la historia clínica, hospitalaria en especial, y se familiarice con los documentos más importantes. Para ello se explican los distintos tipos de historia así como los clínica,

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