Guía Práctica Y Eficientes Para El Diagnóstico Del
Serie técnica para la atención integral al VIH conenfoque de salud pública (AI-VIH)Guía práctica para la implementación de pruebas fiablesy eficientes para eldiagnóstico del VIHr e g i ó nd ea m é r i c a
Guía práctica para la implementaciónde pruebas fiables y eficientes parael diagnóstico del VIHRegión de AméricaFCHSalud Familiar y ComunitariaVIH/SIDA (AI)Salud del Niño y del Adolescente (CA)Salud de la Mujer y Salud Materna (WNM)&THSTecnología y Prestación de Servicios de SaludMedicamentos Esenciales, Vacunas y Tecnologías en Salud (EV)2008
Biblioteca sede OPS – Catalogación en la fuenteOrganización Panamericana de la Salud“Guía práctica para la implementación de pruebas fiables y eficientes para el diagnostico del VIH –Región de Américas”Washington, D.C.: OPS, 2008(Documentos Técnicos. Políticas. THS/EV-2008/001)ISBN 978 92 7532904 7I. TítuloII. Serie1. SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA – diagnóstico2. TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO – normas3. PRUEBAS INMUNOLOGICAS4. ALGORITMOS5. TECNICAS DE INVESTIGACION6. CONTROL DE CALIDAD7. AMERICAS(NLM WC 503.4)Coordinadores:Jean-Marc Gabastou, OPSAmalia Del Riego, OPSRedacción / Adaptación:Linette Berkeley, OPS/CARECOrlando da Costa Ferreira Junior, OPS Asesor temporalWendy Kitson-Pigott, OPS/CARECAshok Rattan, OPS/CARECRosa Alba Salas, OPS/CARECRevisión / Colaboración:Gaby Vercauteren, OMS/EHTValidación:Unidad de Medicamentos Esenciales, Vacunas y Tecnología en Salud (THS/EV), OPS/OMS.Unidad de VIH/SIDA (FCH/AI), OPS/OMSLa Organización Panamericana de la Salud considerará favorablemente las solicitudes de autorización para reproducir o traducir,íntegramente o en parte, alguna/s de sus publicaciones, siempre y cuando no se haga con fines de lucro. Las solicitudes y los pedidos deinformación deberán dirigirse a la Unidad de Medicamentos Esenciales, Vacunas y Tecnologías en Salud de la Organización Panamericanade la Salud/Organización Mundial de la Salud, 525 Twenty-third Street, N.W. Washington DC, 20037, EUA. Además, gustosamente, seproporcionará la información más reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedición y reimpresiones ya disponibles. Organización Panamericana de la Salud, 2008Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están comprendidas dentro del marco de protección prevista por las disposicionessobre reproducción de originales del Protocolo 2 de la Convención Universal sobre Derecho de Autor: Reservados todos los derechos.Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, porparte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios,ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto al trazado de sus fronteras o límites.La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la OrganizaciónPanamericana de la Salud lo apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones deproductos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula.
RESUMEN EJECUTIVOLos servicios de asesoría y pruebas de detección del VIH son una prioridad dentro delos programas nacionales de lucha contra el SIDA debido a que constituyen la puertade entrada a la prevención, la atención, el tratamiento y el apoyo en materia de VIH/SIDA. Si se desea garantizar un amplio acceso a los exámenes de detección y facilitarel tratamiento antirretroviral, en el contexto de la estrategia de acceso universal planteada por la OMS, resulta obvia la urgencia de intensificar la prestación de servicios deasesoramiento y pruebas de detección del VIH.El acceso a pruebas sencillas y rápidas facilitaría este objetivo en muchos grupos depersonas, particularmente en aquellos casos donde se llegaría a quienes más pudieranbeneficiarse al conocer su estado de VIH, por ejemplo: en centros de diagnóstico ytratamiento de tuberculosis y de infecciones de transmisión sexual (ITS), embarazadaspara la prevención de la transmisión materno infantil, personas expuestas en formaocupacional y no ocupacional, personas que consultan para asesoramiento y/o pruebasvoluntarias (APV), personas que viven en localidades remotas que carezcan de unainfraestructura de laboratorio para la realización de pruebas de diagnóstico del VIH.La introducción de pruebas rápidas para el diagnóstico de VIH en los centros de asesoría cuenta con las siguientes ventajas prácticas: el aumento de la cantidad de personasque se benefician al conocer su estado de VIH, la comunicación directa de los resultados a un mayor número de personas que se someten a las pruebas, la rapidez en laobtención de resultados y la menor dependencia de los servicios de laboratorio centralizados con estos fines. Estas pruebas rápidas también han contribuido a que haya cadavez más usuarios que acepten los diagnósticos que se realizan en los distintos puntos deatención que las emplean.Algoritmos. En esta guía se describe un proceso aprobado por los gobiernos, en la Región de América, para la aplicación de pruebas de diagnóstico del VIH en una mismavisita. Cuando esté concluido este protocolo los resultados se informarán utilizando unalgoritmo que abarca procedimientos rápidos y operativos estandarizados para el diagnóstico del VIH. Las pruebas se realizan en dos niveles de atención: centros de atención locales y comunitarios y centros de referencia. El resultado positivo de una pruebaRegión de Américaiii
de diagnóstico constituirá la puerta de entrada a los servicios de atención y tratamientodel VIH que existan en el país y serán aceptados en el territorio nacional.Desafíos. Existe un sinnúmero de desafíos conexos a la intensificación de la realizaciónde las pruebas de diagnóstico del VIH en una misma visita. La garantía de calidad es devital importancia y está sujeta a factores fundamentales tales como las características dela prueba, la adquisición de los estuches de pruebas, la selección del algoritmo, la validación del algoritmo, la capacitación y la constante verificación de las competencias delpersonal y el amplio monitoreo de todo el proceso de diagnóstico para garantizar quela exactitud de las pruebas sea uniforme en todos los sitios que se ofrece este servicio.La calidad de los dispositivos empleados para realizar las pruebas incide en la calidadde éstas, por lo tanto las pruebas deben ser validadas y contar con licencias autorizadasen el ámbito nacional. Las pruebas rápidas de diagnóstico de VIH son fáciles de usar,están disponibles de inmediato y no se necesita personal de laboratorio especializadopara realizarlas, sin embargo la interpretación de los resultados de éstas es subjetiva.Por consiguiente, la certificación de las pruebas rápidas de diagnóstico de VIH queextienda el Ministerio de Salud deberá incluir un programa aprobado para la formacióny capacitación de las personas que las realicen, conjuntamente con el programa nacionalde control de calidad para garantizar la adecuada realización de las pruebas. Asimismo,el Ministerio de Salud deberá establecer un mecanismo para el informe periódico de losresultados de las pruebas rápidas de manera que sea posible el seguimiento y la evaluación de éstas como medio de diagnóstico de la infección por VIH.
Índice1. Panorama general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Antecedentes: función de las pruebas de diagnóstico del VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. Propósito de la guía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53. Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74. Principios relativos al sistema de calidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Organización y gestión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Responsabilidades en el centro de pruebas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Personal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Equipo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Adquisiciones e inventario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Control del proceso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Documentos y registros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Gestión de la información. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Gestión de incidentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Evaluación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Mejoramiento del proceso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Servicio y satisfacción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Instalaciones y seguridad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285. Estrategias para pruebas y algoritmos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Conceptos generales sobre estrategias de pruebas del VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Algoritmos de diagnóstico con pruebas inmunoenzimáticas y pruebas rápidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Selección de una estrategia y un algoritmo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Diseño de un algoritmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Selección de especímenes para pruebas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Principios rectores para servicios ampliados de asesoramiento y pruebas del VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31313233353940Bibliografía y referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Anexo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Siglas y AbreviaturasAPVCDCOMSOPSPITCPOESIDAVIHAsesoría y pruebas voluntarias (iniciada por el usuario)United States Centres for Disease Control and Prevention (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades)Organización Mundial de la SaludOrganización Panamericana de la SaludAsesoría y Prueba iniciada por el proveedor de saludProcedimiento operativo estándarSíndrome de inmunodeficiencia adquiridaVirus de inmunodeficiencia humanaGuía práctica para la implementación de pruebas fiables y eficientes para el diagnóstico del VIHvi
1. PANORAMA GENERALAntecedentes: Función de las pruebas de diagnóstico del VIHLas pruebas de diagnóstico del VIH cumplen una función primordial en la prevenciónde la transmisión del virus así como también en la ampliación y el acceso a una mejorcalidad en la atención y el tratamiento antirretroviral. Desde el inicio de la epidemia deVIH/SIDA se ha recurrido ampliamente a las pruebas de vigilancia para la detecciónde la infección por VIH con el fin de monitorear la evolución de la epidemia. Con laintensificación de esta última también se ha hecho evidente la necesidad que tienen laspersonas de conocer su condición con respecto al VIH. Esta necesidad fomentó el desarrollo de las pruebas de diagnóstico de la infección. En la actualidad, a pesar del avancesignificativo que se ha logrado, la vasta mayoría de personas infectadas con VIH desconoce su estado; entonces, el asesoramiento y el diagnóstico del VIH en los serviciosde prevención, atención y tratamiento del VIH se tornaron aún más trascendentales.La propagación del VIH se reduciría si las personas infectadas conocieran su estadode VIH en el menor tiempo posible luego de la infección e inmediatamente pudiesenrecibir asistencia para evitar que expongan a otras personas al virus.En determinados lugares o circunstancias la información y los resultados de las pruebasde diagnóstico del VIH se utilizan también para recabar información para la vigilanciade la infección. Estos resultados se pueden despojar de toda información que los vinculedirectamente a sujetos específicos y emplearlos para recopilar información de vigilanciade la infección por VIH en diversas poblaciones. Dado que las pruebas de diagnósticodel VIH pueden aportar información sobre el estado de infección por el VIH, tantode individuos como de poblaciones, la tendencia actual se orienta más hacia las pruebasdiagnósticas [1]. Se observaron indicios en este sentido cuando en 1999 el Centro parael Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos recomendóRegión de América1
entre sus pautas la inclusión de informes de casos individuales en los datos de vigilanciadel VIH [2]. En esas recomendaciones se incluyeron aquellas que aseguraban el carácter confidencial de la información relativa al paciente durante este proceso de reporte.Para lograr un acceso universal se debe extender e intensificar ampliamente la asesoría ylas pruebas de diagnóstico del VIH dentro del contexto de la atención clínica, así comotambién aumentar la cantidad de servicios convencionales de asesoría y pruebas voluntarias iniciadas por el usuario (APV) que dependen de la inclinación de los pacientespara solicitar las pruebas. El acceso a servicios APV del VIH capaces de proporcionarresultados en la misma visita ha incidido de manera significativa en el aumento delnúmero de personas que conocen su estado con respecto al VIH [3-4].Además se ha extendido el acceso al asesoramiento y las pruebas de diagnóstico delVIH dentro de los servicios para mujeres embarazadas, los servicios de salud sexualy reproductiva, los centros de atención de tuberculosis y otros servicios clínicos. En laasesoría y las pruebas iniciadas por el proveedor de salud (PITC) se ofrece rutinariamente asesoramiento y pruebas de diagnóstico del VIH a quienes pudieran beneficiarsecon el conocimiento de su estado con respecto a este virus, con la opción de rechazar laoferta y que se “autoexcluyan”.Dentro de este enfoque todo contacto entre un paciente y un proveedor de salud puedeconsiderarse como: Una oportunidad para que las personas que desconocen su estado con respecto al VIH sepan cuál es su condición;Una oportunidad para que quienes hayan tenido resultados negativos enalguna prueba anterior determinen con razonable frecuencia su estado;Una oportunidad para que los pacientes sigan adelante con sus vidas y enfunción de su estado de VIH tomen decisiones que les conciernan a ellosy a sus familias;Una oportunidad para que los profesionales de la salud presten los mejoresservicios de atención y prevención posibles, acordes con el estado de VIHde los pacientes.Las pruebas de rutina sujetas al derecho de ser rehusadas se refieren a las pruebas confidenciales de diagnóstico del VIH para pacientes sin síntomas relacionados con el VIH,pero que pudieran beneficiarse al conocer su estado de VIH. Cuando se trate de pacientescon condiciones médicas o síntomas que sugieran la presencia de la infección por VIH ocuando se realice la consulta médica por SIDA se recomienda enfáticamente realizar laspruebas de d
la prueba, la adquisición de los estuches de pruebas, la selección del algoritmo, la vali- dación del algoritmo, la capacitación y la constante verificación de las competencias del personal y el amplio monitoreo de todo el proceso de diagnóstico para garantizar que
En efecto, bajo la pr ctica del paradigma de gobierno unido, la separaci n tajante de poderes era modulada no s lo por la voluntad del electorado que le daba el triunfo en los comicios al partido que ganaba, al mismo tiempo, la Presidencia y la mayor a en el Congreso, sino tambi n por la pr ctica de ambos partidos de
akuntansi musyarakah (sak no 106) Ayat tentang Musyarakah (Q.S. 39; 29) لًََّز ãَ åِاَ óِ îَخظَْ ó Þَْ ë Þٍجُزَِ ß ا äًَّ àَط لًَّجُرَ íَ åَ îظُِ Ûاَش
Collectively make tawbah to Allāh S so that you may acquire falāḥ [of this world and the Hereafter]. (24:31) The one who repents also becomes the beloved of Allāh S, Âَْ Èِﺑاﻮَّﺘﻟاَّﺐُّ ßُِ çﻪَّٰﻠﻟانَّاِ Verily, Allāh S loves those who are most repenting. (2:22
Educaci n emocional La aplicaci n de t cnicas coopera-tivas favorece el aprendizaje, incre-menta la participaci n y el sentido de responsabilidad del alumnado . colecci n de tarjetas con informaci n visual, puzles y kits de semillas. Ciencias de la Naturaleza 2. Murales (medidor-
de DiagnŠstico Ambiental), con la participaciŠn de Puertos del Estado y otras siete Autoridades Portuarias. PM 10 (R.D 102/2011) L mit e lga 208 9 1 N de superaciones diarias de protecciŠn a la salud (l mite 50 µg/m3) 35 52 31 5 32 20 Media anual de valores medios diarios de pro
de m indfulness en psicoterapia puede consultarse el libro de G erm er, S iegel y F ulton (2005): M indfulness and P sychotherapy. E n tercer lugar, existe otro aspecto de la ciencia occidental que ha alcanzado un grado de m aduraci n que lo hace confluir con la pr ctica de la m editaci n. M e
1. Identificar a grans trets les principals etapes de la història de la humanitat. 2. Conèixer els trets més característics de la cultura ibèrica. 3. Conèixer les formes de vida a Catalunya abans, durant i després de l'època ibèrica. Actituds, valors i normes. 1. Desvetllar l'interès per conèixer i comprendre el nostre entorn .
De esta manera Ðy como Camps (2000) lo se ala en el rea de toda did ctica de la lenguaÐ al incorporarse al marco de la ense an-za, la lectura ya no se representa de forma un voca, sino que surgen diferentes visiones del fen meno que participan y se forjan en la interacci n que tiene lugar entre los protagonistas Ðmaestros y alum-
