Instrucciones De Llenado Y Definición De Términos
SISTEMA INFORMATICO PERINATALHISTORIA CLINICA PERINATALFormulario Complementario Para Mujeres en Situación de AbortoInstrucciones de llenado ydefinición de términosFescina RHDe Mucio BMartínez GDíaz Rossello JLGómez Ponce de León RMainero LRubino MMañibo MCentro Latinoamericano de Perinatología / Salud de la Mujer y ReproductivaCLAP/SMRSalud de la Familia y de la ComunidadOrganización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la rgPublicación Científica CLAP/SMR 1564Montevideo - Uruguay - 2009
Título traducido:Perinatal information system (SIP): perinatal clinical record: supplementary form for womenundergoing abortion: directions to filling of questionnaire and definitions of termsFescina RH, De Mucio B, Abreu M, Martínez G, Díaz Rossello JL, Mainero L, Gómez Poncede León R, Rubino M, Mañibo M. Sistema informático perinatal (SIP): historia clínica perinatal:formulario complementario para mujeres en situación de aborto: instrucciones de llenado ydefinición de términos. Montevideo: CLAP/SMR; nov. 2008. (CLAP/SMR. Publicación Científica;1564).Sistemas de Información / Historia Clínica del Paciente / Aborto /Atención Perinatal / AtenciónPrenatalCentro Latinoamericano de Perinatología / Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMROrganización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud - OPS/OMSCasilla de correo 627, 11000 Montevideo, UruguayTeléfono: 598 2 487 2929, Fax: 598 2 487 gSISTEMA INFORMATICO PERINATALHistoria Clínica PerinatalFormulario Complementario Para Mujeres en Situación de AbortoInstrucciones de llenado y definición de términosPublicación Científica CLAP/SMR 1564Mayo 2009ISBN 978-9974-622-32-6Diseño gráfico: Juan Carlos Iglesias
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas han planteadoun gran desafío referente al monitoreo de los indicadores de las metasrelacionadas con la salud sexual y reproductiva. Los sistemas de informacióndeben estar orientados a facilitar el cumplimiento de estos compromisos ademásde garantizar la calidad de las prestaciones que se brindan. Esta calidad de laatención se sustenta en la organización de los servicios y en un sistema deinformación adecuado que debe contar con una Historia Clínica apropiada yun flujo de la información que garantice a quien atienda el caso en el lugary momento en que lo haga, que todos los datos necesarios para el correctomanejo estén en su poder.La Historia Clínica deberá facilitar la atención, el monitoreo y la supervisión delcumplimiento de las normas, de tal manera que el sistema de salud cuente coninformación precisa y oportuna para la toma de decisiones.La riqueza de datos contenidos en la Historia Clínica Perinatal y sus formularioscomplementarios permiten constituir el banco de datos más valioso con quecuenta el equipo de salud, ya sea para conocer las características de la poblaciónprestataria, evaluar los resultados de la atención brindada, identificar losproblemas prioritarios, monitorizar indicadores claves y realizar investigacionesoperacionales y epidemiológicas.El Sistema Informático Perinatal (SIP) ideado por el CLAP/SMR en 1983,incluye un programa de computación para recoger y analizar la informaciónclínica que se integra al proceso de atención de la salud en los diferentesniveles de complejidad; está constituido por la Historia Clínica Perinatal (HCP)el partograma, el Carné Perinatal (CP), los formularios complementarios y losprogramas para computadores personales.Los objetivos del SIP son: servir de base para planificar la atención verificar y seguir la implantación de prácticas basada en evidencias unificar la recolección de datos adoptando normas facilitar la comunicación entre los diferentes niveles obtener localmente estadísticas confiables favorecer el cumplimiento de normas facilitar la capacitación del personal de salud registrar datos de interés legal facilitar la auditoria caracterizar a la población asistida evaluar la calidad de la atención categorizar problemas realizar investigaciones epidemiológicas operacionalesEn este manual se describe en detalle la forma de llenado y la definición einterpretación de cada una de las variables que presenta la Historia ClínicaPerinatal y del sector correspondiente a Mujeres en Situación de Aborto.
Instrucciones de llenado y definición de términos Í N D I C EPagIntroducción3Contenido del presente manual5Secciones de la Historia Clínica Perinatal11 IDENTIFICACIÓN11 ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTÉTRICOS14 GESTACIÓN ACTUAL18 ABORTO31 ADIMISIÓN POR ABORTO33 PROCEDENCIA34 PRE-PROCEDIMIENTO35 TRATAMIENTO/PROCEDIMIENTO44 POST-PROCEDIMIENTO48 ANTICONCEPCIÓN51 EGRESO52 ANEXO A - Escala Visual Análoga (EVAD)55 ANEXO B - Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)56Referencias bibliográficas.Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva61
SIP - Historia Clínica Perinatal SISTEMA INFORMÁTICO PERINATAL:HISTORIA CLÍNICA PERINATALIntroducciónEl Centro Latinoamericano de Perinatología/Salud de la Mujer yReproductiva (CLAP/SMR) es un centro y unidad técnica de la OficinaPanamericana de la Salud (OPS) que brinda asesoría técnica a lospaíses de América Latina y el Caribe en el área de la salud sexual yreproductiva.En 1983, el CLAP/SMR publicó el Sistema Informático Perinatal (SIP)y desde entonces muchos han sido los establecimientos de salud quelo han utilizado tanto en Latinoamérica como en el Caribe. El SIP estáconstituido por un grupo de instrumentos originalmente diseñados parauso en los servicios de obstetricia y neonatología de instituciones queatienden mujeres y recién nacidos sanos o con complicaciones menores.Estos instrumentos son la Historia Clínica Perinatal (HCP), el carnéperinatal, el programa de captura y procesamiento local de datos y elpartograma, entre otros.Recientemente, nuevos desafíos y demandas de los países de la Regiónhan hecho desarrollar formularios complementarios de la HCP.La HCP fue diseñada para cumplir con los siguientes objetivos: Servir de base para planificar la atención de la embarazada y suhijo y facilitar el funcionamiento de los servicios perinatales. Normalizar y unificar la recolección de datos. Facilitar al personal de salud la aplicación de normas de atenciónpara la embarazada y el recién nacido. Ofrecer elementos indispensables para la supervisión y evaluaciónde los centros de atención para la madre y el recién nacido. Ayudar a la capacitación del equipo de salud. Conocer las características de la población asistida. Constituir un registro de datos perinatales para la investigación enservicios de salud. Constituir un registro de datos de interés legal para la mujerembarazada, su hijo, el equipo de salud y la institución responsablede la atención.El SIP permite que en la misma maternidad, los datos de la HCP puedanser ingresados a una base de datos creada con el programa del SIPy así producir informes locales. A nivel de país o regional, las basesde datos de varias maternidades pueden ser consolidadas y analizadasCentro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva
Instrucciones de llenado y definición de términos para describir la situación de diversos indicadores en el tiempo, por áreasgeográficas, redes de servicios u otras características poblacionalesespecíficas. En el nivel central la HCP se convierte en un instrumento útilpara la vigilancia de eventos materno-neonatales y para la evaluación deprogramas nacionales y regionales.Desde su creación la HCP ha sido modificada en varias ocasiones. Estasmodificaciones obedecen a la necesidad de mantener actualizado sucontenido con la mejor evidencia científica disponible, así como incluir lasprioridades –nacionales e internacionales- definidas por los Ministeriosde Salud de la Región. Su formato y diseño, sin embargo, han sufridopocas modificaciones. Los datos clínicos desde la gestación hasta elpuerperio se presentan en una sola página, la mayor parte de datosclínicos sólo requieren registrar una marca en espacios previamente predefinidos y aquellos datos que requieren mayor información, estudio oseguimiento (alerta) son presentados en color amarillo.En este documento el CLAP/SMR presenta la última versión de la HCPy del formulario complementario para mujeres en situación de abortoque han sido desarrolladas como instrumentos que buscan atender lasactuales prioridades de la región. Para facilitar la capacitación y utilizaciónde estos documentos, este manual busca informar a los usuarios del SIPacerca de los términos, definiciones y formas de obtener datos clínicosválidos.El formulario complementario para mujeres en situación de abortoes producto de la cooperación entre OPS/OMS-CLAP/SMR e IPAS.El objetivo principal de ésta herramienta consiste en potenciar la reducciónde la morbimortalidad de la mujer por aborto. También ofrecer una guíade apoyo para el equipo de salud facilitando el proceso de diagnósticoy la asistencia de calidad para las situaciones de aborto en los distintosperíodos, al tiempo de producir información relevante para la toma dedecisiones.Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva
SIP - Historia Clínica Perinatal Contenido del presente manualComo se explicó en la sección anterior, la HCP es un instrumentodiseñado para ayudar en las decisiones relacionadas con el manejoclínico individual de la mujer embarazada durante el control prenatal, elparto y el puerperio y del neonato y/o en el ingreso por aborto, incluyendoel período pos-aborto hasta el alta.Cuando su contenido forma parte de una base de datos, la HCP seconvierte en un instrumento útil para la vigilancia clínica y epidemiológicade éstos eventos desde una visión de Salud Pública.Es esencial que los datos registrados en la HCP sean completos, válidos,confiables, y estandarizados. Para ayudar a los usuarios del SIP aalcanzar este ideal el presente manual incluye la siguiente información: Explicación concisa acerca de la definición y conceptosrelacionados con los términos incluidos en la HCP Cuando sea relevante, se sugiere el uso de formas validadas deobtener el dato (ya sea por pregunta, observación, o medición) Descripción concisa de la justificación para la inclusión de lavariable en la HCPEsta información es presentadasiguiendo las secciones de la HCP.FREESTYLELos términos de la HCP serán presentadostanto en su denominaciónFREESTYLEcompleta como en su versión abreviadaFREESTYLEo iniciales.Lassecciones de la HCP cuentan con diferentes formas para la recolección de datosFREESTYLEEn algunos sectores hay espaciosaños en el libresmayor nivelyque admiten la escritura de letrasnúmeros, como se ve en el ejemploOtros sectores son de formarectangular y sólo admiten númerosFREESTYLEFREESTYLEaños en elañoselmayorennivelmayor nivelFinalmentealgunos datos seránaños enelmayor nivelregistrados marcando un círculoLa forma correctas de marcar losnúmeros es llenando todos los casillerosgestasprevias 3Hb 9,5años en elmayor nivelleucocitos 500005000años en elLas formas correctasde marcar losmayor nivelcírculos son las siguientes:gestasgestasprevias 3previas 3Toda otra forma de llenado debe serevitada, por ejemplo:leucocitosgestasHb 9,5Hb 9,505000Hb 9,5previas 3siguientes se presenta 5000En las páginasla Historia Clínica PerinatalRegional (anverso y reverso) con el formulario complementario paraMujeres en Situación de Aborto.gestasprevias 3Hb 9,5Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductivagestasleucoleucoc 5Hb 9,5leucocitosleucocit 50
Instrucciones de llenado y definición de términosHistoria Clínica Perinatal Regional (anverso)Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva
SIP - Historia Clínica PerinatalHistoria Clínica Perinatal Regional (reverso)Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva
Instrucciones de llenado y definición de términosCarné Perinatal (anverso)Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva
SIP - Historia Clínica Perinatal Carné Perinatal (reverso)Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva
Instrucciones de llenado y definición de términos10Historia Clínica Perinatal con ejemplo de sustitución de los sectores deParto y Recién Nacido por elFormulario complementario de mujeres en situacion de abortoSIFILISTRATAMIENTOParejaCONDICIONAL INGRESOs/dcódigoDIAGNOSTICODIAGNOSTICO ónlesióncontra consejomédicoTTO.LugarTrasladoAutopsia03/09Nopref accedpref. acced.pref. /canticoncepcióninfertilidadfallece durante oen lugar de traslado Nootro establ.VIH/ITSCentro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y ReproductivaotroSiSi
SIP - Historia Clínica Perinatal11Secciones de la Historia Clínica Perinatalpara Mujeres en Situación de AbortoSección: IDENTIFICACIÓNNOMBRE – APELLIDOEspacio para colocar el nombre y apellidos (paterno y materno) de laembarazadaDOMICILIO – LOCALIDADSe refiere a la residencia habitual de la embarazada.Anotar la calle, el número y la localidad (nombre de la ciudad, pueblo,paraje, etc.). Si no se pudiera identificar el domicilio con estos datos,anotar cualquier otra referencia que facilite su ubicación. (Ej. Km 5 dela ruta 3)TELÉFONO (TELEF)Anotar el teléfono del domicilio habitual. Si no tuviera, se anotaráun número de teléfono alternativo que permita la comunicación delestablecimiento con la familia.FECHA DE NACIMIENTOAnotar día, mes y año del nacimiento de la embarazada.EDAD (años)Al momento de la primera consulta preguntar:¿Cuántos años cumplidos tiene?Anotar la respuesta en los dos espacios disponibles. Si es menor de15 años o mayor de 35, marcar también el casillero amarillo.ETNIASe ha incluido este dato en la HCP debido a que los pueblos indígenasy las comunidades afrodescendientes representan más del 40% de lapoblación de la región. Este importante grupo de población presentacondiciones de vida y de acceso a los servicios de salud y de educación,desfavorables.Si bien existe una sola Raza (Humana), sinónimo de especie humana,las poblaciones se agrupan en etnias. Las etnias las constituyengrupos humanos que comparten mitos, ancestros, religión, territorio,Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva
Instrucciones de llenado y definición de términos12vestimenta, lenguaje, memorias de un pasado colectivo, que regulanlas relaciones de una comunidad humana.Una de las estrategias para mejorar la situación de estas poblacioneses haciendo visible sus necesidades a través de la presentación deindicadores de salud desagregados por Raza y grupo étnico.La mayor parte de los países han iniciado esfuerzos o ya hanincorporado preguntas en los censos nacionales en este tema. Lasformas de obtener este dato varían de país a país. Todos son de autoidentificación aunque en algunos casos se hace referencia al colorde piel y en otros se pregunta por el grupo indígena con el cual seidentifica la persona. En todos los casos las opciones de respuestaincluyen los nombres de las etnias y razas específicos del país.A manera de ilustración, la HCP incluye la variable Etnia con 5 opcionesde respuesta: blanca, indígena, mestiza, negra, otros.La forma de obtener el dato podría ser: ¿Cómo se considera?.¿blanca? ¿indígena?, ¿mestiza?, ¿negra?, ¿otros? Marcar respuestasegún corresponda.ALFABETAPreguntar: ¿Sabe leer y escribir?Anotar la respuesta (SI o No) según correspondaESTUDIOSSe refiere a estudios cursados en el sistema formal de educación.Preguntar ¿Cuál fue el nivel de estudios más alto al que asistió?¿Primaria? ¿Secundaria? ¿Universitaria?Registrar únicamente el máximo nivel alcanzado.AÑOS EN EL MAYOR NIVELPreguntar: ¿Cuál fue el año más alto que aprobó en ese nivel?Registrar únicamente el año más alto que haya sido aprobado. Porejemplo, si la mujer refiere haber completado hasta el 3er año desecundaria, entonces marcar Secundaria y registrar “3” en el espacioque corresponde a ‘años en el mayor nivel’.ESTADO CIVILRegistrar el estado civil según corresponda: Casada, unión estable,soltera, otro.También se registrará si vive sola o no.LUGAR DEL CONTROL PRENATALCuando se trate de mujeres que se encontraban asistiendo a controlantenatal se anotará el código asignado por las autoridades nacionalesde salud al lugar donde se realizó el control prenatal.Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva
SIP - Historia Clínica Perinatal13LUGAR DEL PARTO/ABORTOAnotar el código asignado porlas autoridades de salud alestablecimiento en el que se efectuó la asistencia del aborto. Si elcontrol prenatal y el aborto se realizaron en el mismo establecimiento,entonces el código se repite en ambas variables.NÚMERO DE IDENTIDAD (Nº Identidad)Corresponde al número de identificación de la mujer (por ejemplo,número de historia clínica o número de documento de Identidad).Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva
Instrucciones de llenado y definición de términos14Sección:ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES YOBSTÉTRICOSEstos datos se obtienen al momento de la primera consulta. Si la mujer eshospitalizada (por aborto o enfermedad) en un establecimiento diferenteal lugar del control prenatal, los datos de esta sección podrán obtenersedel CARNÉ PERINATAL o por interrogatorio directo al momento delingreso.ANTECEDENTES FAMILIARESSe refieren a los antecedentes de la pareja, padres o hermanos.Preguntar: ¿En su familia alguien ha tenido (mencionar cada una delas patologías de la HCP)? Si la respuesta es afirmativa, preguntar¿Quién?ANTECEDENTES PERSONALESSe refieren a los antecedentes propios de la mujer. Notar que la listaincluye las patologías mencionadas en los antecedentes familiares másotros 5 antecedentes (cirugía genito urinaria, infertilidad, cardiopatía,nefropatía y violencia).El término cirugía genito urinaria no incluye a las cesáreas.En cuanto al tema violencia, se recomienda indagar simultáneamentetanto el antecedente como la presencia o no de violencia en elembarazo actual (ver Sección Gestación actual)Marcar el círculo “SI” o “NO” según correspondaANTECEDENTES OBSTÉTRICOSGESTAS PREVIASSe refiere al número de gestaciones previas, sin incluir el embarazoactual.Colocar 00 si es el primer embarazo.Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva
SIP - Historia Clínica Perinatal15PARTOS / VAGINALES - CESÁREASSe refiere al número de partos.Si corresponde se anotará el número de partos y de ellos preguntar:¿Cuántos fueron partos vaginales y Cuantos fueron por cesárea?Además se indagará sobre el peso del recién nacido en el últimoembarazo. Marcar si pesó menos de 2500 g o fue mayor o igual a4000 g fue normal o n/c (no corresponde) si no hubo nacimientosprevios.Finalmente en relación a las gestaciones previas, registrar si huboantecedente de gemelar (SI/NO) según corresponda.ABORTOSSe define como Aborto a la expulsión antes de las 22 semanas delproducto de la gestación muerto o con un peso menor a 500 gramos.Se registrarán de la misma manera los antecedentes de abortosespontáneos o inducidos.En relación al número de abortos, si la mujer reporta haber tenido3 abortos espontáneos consecutivos, entonces marcar el rectánguloamarillo correspondiente.NACIDOS VIVOSSegún la CIE 10 se clasificará un recién nacido como vivo si muestracualquier signo de vida después de la expulsión o la extracción completadel cuerpo de su madre, independientemente de la duración delembarazo. Se considerarán signos de vida si el recién nacido respira,late su corazón, su cordón pulsa o tiene movimientos apreciables delos músculos voluntarios.La clasificación de un nacimiento como vivo es independiente de quese haya cortado o no el cordón umbilical o que la placenta permanezcaunida o no.EMBARAZO ECTOPICO (emb. ectópico)Se anotará el número correspondiente a los antecedentes de embarazoproducidos fuera del útero.NACIDOS MUERTOSSegún la CIE 10 se clasificará un recién nacido como muerto sino evidencia signos de vida luego de la expulsión o la extraccióncompleta del cuerpo de su madre independientemente de la duracióndel embarazo.VIVENSe refiere al número de hijos que están vivos al momento de laconsulta.Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva
Instrucciones de llenado y definición de términos16MUERTOS 1ra SEMANASe refiere a los recién nacidos que nacieron vivos pero que murierondentro del período comprendido entre el nacimiento y hasta el séptimodía (6 días, 23 horas, 59 minutos) y se registrará en el rectángulocorrespondiente.MUERTOS DESPUES DE 1ra SEMANASe refiere a los recién nacidos que nacieron vivos pero que murierondespués de la primera semana de vida (7 días o más). No hay límitesuperior y en teoría incluye las muertes ocurridas hasta el mismo díade la consulta, lo que se registrará en el rectángulo correspondienteFIN EMBARAZO ANTERIORAnotar día, mes y año de finalización del embarazo inmediatamenteanterior al actual, ya sea que se trate de un parto o un aborto.Dejar en blanco si se trata de una primigesta. Marcar el círculo amarillosi la finalización del embarazo anterior ocurrió antes de un año delinicio del embarazo actual.Marcar el círculo amarillo en los siguientes casos: Intervalo entre parto previo y gestación actual menor a 1 año; Intervalo entre aborto previo y gestación actual menor de 1 año.El intervalo intergenésico es un tema que ha generado discusión ysobre el que han surgido nuevos aportes, ver Publicación CientíficaCLAP/SMR Nº 1562.EMBARAZO PLANEADOSe refiere al embarazo deseado o que sucede en un momento oportuno,cuando se cumplan ambas condiciones se marcará SI, cuando no secumpla una de las dos condiciones se marcará NO (en amarillo).Puede ayudar para identificar el embarazo no planeado preguntar:¿Cuando supo de este embarazo ¿quería estar embarazada?, ¿queríaesperar más tiempo? o ¿no quería tener (más) hijos?FRACASO DE MÉTODO ANTICONCEPTIVO ANTES DE EMBARAZOACTUAL (Fracaso Método Anticoncep.)Preguntar: Al enterarse de este embarazo, ¿estaba usando algúnmétodo para evitar el embarazo?Las respuestas posibles están clasificadas como:Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva
SIP - Historia Clínica Perinatal17(1) No usaba ningún método (no usaba)(2) Barrera: condón masculino, condón femenino, diafragma,capuchón cervical.(3) Dispositivo Intrauterino (DIU)(4) Hormonal: oral (píldoras), transdérmico (parche, vaginal),implante subdérmico o inyectable.(5) Anticoncepción de emergencia (emergencia): Levonorgestrelsolo o de estrógenos y progestina combinados.(6) Métodos naturales (natural): método de día fijo, método deamenorrea por lactancia, abstinencia periódica, ritmo, Billings,entre otros.Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva
Instrucciones de llenado y definición de términos18Sección: GESTACIÓN ACTUALEn esta sección se registran todos los datos relacionados con el embarazoactual.PESO ANTERIORSe refiere al peso habitual de la mujer antes del embarazo actual.Preguntar: ¿Cuánto pesaba antes de este embarazo? Se registrará elpeso expresado en kilogramos.Este dato es útil para evaluar el estado nutricional de la mujer antesdel embarazo. La medida más utilizada es el Índice de Masa Corporal(IMC) que se calcula dividiendo el peso en kilogramos (Kg) sobreel cuadrado de la talla expresada en metros (m2). Por ejemplo, si lagestante pesa 60 Kg y tiene una talla de 1.60 m, el cálculo será:60 / 1.602 23.44 Kg/m2.TALLA (cm)Este dato requiere ser medido directamente al momento de la primeravisita de control.La técnica de medida consiste en que la gestante se ubique de pié, sincalzado, con los talones juntos, bien erguida, con los hombros haciaatrás, la vista al frente y su espalda en contacto con el tallómetro. Eldato obtenido se registrará en centímetros.FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN (FUM)Este dato es esencial para estimar la edad gestacional y la fechaprobable de parto. Muchas decisiones clínicas están basadas en laedad gestacional y por ello es crítico obtener un dato confiable.Preguntar: ¿Cuál fue el primer día de su última menstruación?Anotar en la HCP el dato proporcionado en formato día-mes-añoCentro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva
SIP - Historia Clínica Perinatal19FECHA PROBABLE DE PARTO (FPP)Para estimar la FPP se recomienda utilizar el gestograma diseñado porel CLAP/SMR. Haciendo coincidir la flecha roja del gestograma que dice“fecha en que comenzó la última menstruación” con la fecha del primerdía de la menstruación, la FPP quedará indicada por la fecha calendarioque marca el punto de la semana 40 del gestograma. En caso de nocontar con un gestograma, se recomienda utilizar la regla de los 280 días,partiendo de la fecha del primer día de la menstruación se contarán 280días consecutivos sobre un calendario, el día 280 coincidirá con la FPP.Existe fórmulas matemáticas que facilitan el cálculo de la FPP (Reglade Naegele, Pinard, Wahl, etc.), las que son descriptas en detalle en lapublicación científica CLAP/SMR Nº 1562.Anotar en la HCP el dato proporcionado en formato día-mes-año.En el caso de mujeres que ingresan para ser asistidas por un aborto y nohan tenido control prenatal no será necesario incluir la FPP.CONFIABILIDAD DE LA EDAD GESTACIONAL (EG confiable porFUM, Eco 20s)Aquí se solicita al proveedor una evaluación subjetiva acerca de laconfiabilidad del cálculo de la edad gestacional, ya sea por FUM o porECOGRAFÍA.Ecografía: Cuando la fecha de la última menstruación no estádisponible, una posibilidad es estimar la FPP a partir de una ecografíafetal temprana.Registrar si la edad gestacional es considerado dato confiable a partirdel dato de FUM y/o la Ecografía (SI/NO), según corresponda. Encaso de no efectuarse ecografía dejar en blanco.FUMADORA ACTIVA (Fuma Act.)Se refiere a si la mujer está fumando al momento de la consulta y seanotará según corresponda (No/Si). En caso de aborto no se interrogaráen el 2 y 3er trimestreFUMADORA PASIVA (Fuma Pas.)Se refiere a la exposición actual al humo del tabaco debido a que otrapersona fuma en el domicilio o en el lugar de trabajo y se anotarála respuesta según corresponda (No/Si). En caso de aborto no seinterrogará en el 2 y 3er trimestreCentro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva
Instrucciones de llenado y definición de términos20DROGAS.Se refiere al uso actual de drogas que causan dependencia como:marihuana, cocaína, anfetamínicos, alucinógenos, heroína, entre otras.Se anotará la respuesta según corresponda (No/Si). En caso de abortono se interrogará en el 2 y 3er trimestre.ALCOHOLSe refiere a la ingesta actual de cualquier tipo de bebida con alcoholen su contenido, por ejemplo: vino, cerveza, tequila, pisco, whisky,etc. Mencione sobre todo aquellas bebidas que son tradicionaleslocalmente.Preguntar: ¿Ha tomado alguna bebida alcohólica en este embarazo?Anotar en la HCP si la mujer ha ingerido alcohol en este embarazo (NO/SI). En caso de aborto no se interrogará en el 2 y 3er trimestre.VIOLENCIAEste término involucra la violencia física, mental, psicológica y sexualque ocurre durante la actual gestación. El agresor puede ser la parejaactual, parejas previas, padres, u otras personas.Obtener esta información puede ser difícil y no existe aún una formaestándar de preguntar acerca de este tema. Se recomienda revisarlas normas de su país en este tema para elegir la forma de preguntary las acciones a seguir si un caso es detectado. Si no cuenta con unaforma reglada de interrogar sobre violencia emocional, física, sexual ypsicológica, se recomienda usar el siguiente modelo de interrogatorioen la primera visita prenatal:“Me gustaría hacerle algunas preguntas sobre su actual relación depareja. Sé que algunas de estas preguntas son muy personales ypermítame asegurarle que sus respuestas serán completamenteconfidenciales:1. En el último año, ¿alguna vez ha sido Ud humillada, avergonzada,prohibida de ver a amigos, o hacer cosas que a Ud le interesan?Si la respuesta es positiva, continuar:(1ª) Desde que está embarazada ¿alguna vez ha sido Ud humillada,avergonzada, impedida de ver amigos, o hacer cosas que a Udle interesan?2. En el último año ,¿ha sido Ud golpeada, o lastimada físicamentepor alguien?Si la respuesta es positiva, continuar:Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva
SIP - Historia Clínica Perinatal21(2ª) Desde que está embarazada ¿ha sido Ud. golpeada, olastimada físicamente por alguien?3. En el último año, ¿ha sido Ud forzada a tener actividadessexuales?Si la respuesta es positiva, continuar:(3ª) Desde que está embarazada ¿ha sido Ud forzada a teneractividades sexuales?4. En el último año, ¿se ha sentido preocupada por la seguridad desus hijos?Si la respuesta es positiva, continuar:(4ª) Desde que está embarazada ¿se ha sentido preocupadapor la seguridad de sus hijos?5. En el último año ¿ha tenido Ud miedo de su pareja o de algunaotra persona?Si la respuesta es positiva, continuar:(5ª) Desde que está embarazada ¿ha tenido Ud miedo de supareja o de alguna otra persona?”En visitas posteriores no es necesario indagar por lo ocurrido en el últimoaño y debe sustituirse la frase inicial “Desde que está embarazada .”por la frase “Desde su última visita .”Una respuesta positiva a cualquiera de las preguntas que indagan sobreviolencia en el último año debe registrase en la sección AntecedentesPersonales. Si hay respuesta afirmativa a las preguntas relacionadascon el embarazo actual, marcar “SI” en el casillero que corresponda.ANTIRUBEOLALa eliminación de la Rubéola y el Síndrome de Rubéola Congénita(SRC) es uno de los retos pendientes en la región de las Américas. Unaforma de contribu
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