Actualización En El Tratamiento De La Osteoporosis. Manejo .

330R. Álvarez Álvarez ET AL.Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 21, N.º 6, Noviembre-Diciembre 2014Tabla II. Medición de la densidad mineral ósea (DMO), mediante densitometría, DEXA (DualEnergy X-ray absortiometry) (8)DefiniciónDEXANormalT-score -1 DSBaja densidad ósea (osteopenia)T-score -1 y -2,5 DSOsteoporosisT-score -2,5 DSOsteoporosis severaPresencia de fractura por fragilidad y baja densidad óseaelevado riesgo relativo de sufrir una fractura pero la mayoría de las fracturas por fragilidad se producen en pacientescon baja densidad ósea u osteopenia (T-score entre -1 y -2,5 DS), esto se debe a que el mayor número de pacientesse encuentra en esta categoría. Por lo tanto, los factores deriesgo son independientes de la DMO y son importantespara la predicción de una posible fractura por fragilidad. Losde más peso estadístico son la edad y una historia previa defracturas por fragilidad. Estos factores de riesgo son fácilmente detectados en la historia clínica y en la exploración,y en conjunto son altamente predictivos de baja densidadósea y de futuras fracturas de cadera incluso en ausenciade una DEXA (7).Existe un consenso en realizar una evaluación del riesgode fractura y osteoporosis en mujeres de más de 65 años yvarones de más de 75 años. Algunos autores indican recoger en la historia clínica la presencia de factores de riesgopara OP y fracturas por fragilidad además de cuantificarel riesgo en mujeres y varones de más de 55 años (2). En2008, la Organización Mundial de la Salud (OMS) promueve la herramienta “Fracture Risk Assesment Tool” (FRAX)que estima el riesgo absoluto de sufrir una fractura osteoporótica (combina cadera, vértebra, hombro o muñeca) alos 10 años, en una población de 40 a 84 años de edad, paramujeres y hombres sin tratamiento previo, en función deunos factores de riesgo con o sin información de la densidad mineral ósea. El FRAX ha sido validado en 40 cohortes sobre un millón de pacientes, aunque existen estudiosque demuestran que infravalora el riesgo en determinadosgrupos de población; su uso ha demostrado que permiteuna mejor racionalización en la evaluación de la densidadmineral ósea y orientación del tratamiento (8). Según suresultado, el riesgo de fractura se estimará en: bajo, si elriesgo absoluto de fractura osteoporótica es inferior al 10%, moderado entre 10-20 % y alto riesgo si es superior al20 % (9). Es una herramienta fácil de utilizar y la podemosencontrar en Internet (10).La medición de la DMO es un factor más a tener encuenta en la evaluación global del riesgo de fractura; puedeestar indicada en mujeres y hombres mayores de 65 añoscon riesgo moderado de fractura (calculado a través delFRAX) cuando el valor de su resultado pueda suponer uncambio en la actitud terapéutica, antes del inicio de tratamientos que puedan afectar a la DMO y en pacientes menores de 40 años con factores de riesgo muy elevado de fractura, como antecedentes de varias fracturas por fragilidado tratamiento con altas dosis de glucocorticoides (9,11).Respecto a otras pruebas, parece razonable solicitar unaanalítica rutinaria con hemograma, VSG, calcio, fósforo,albúmina, creatinina, fosfatasa alcalina, transaminasas,hormonas tiroideas, así como calcio en orina de 24 h. Ladeterminación de la vitamina D no está indicada de formarutinaria en pacientes sanos con bajo riesgo de déficit. Enel momento actual no existe indicación para la solicitudrutinaria de marcadores bioquímicos de remodelado óseo.Su medición puede ser útil para ayudar a identificar sujetos con un mayor riesgo de fractura y para valorar de forma precoz la respuesta al tratamiento, tanto antirresortivocomo osteoformador (9,12).TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSISLa indicación de tratamiento se realiza en función delriesgo absoluto de fractura por fragilidad. En los pacientescon un bajo riesgo de fractura son suficientes las medidashigiénicas y de prevención de caídas, mantener una ingestaadecuada de calcio y vitamina D, siempre que no existaalgún factor de riesgo que implique una pérdida rápida deDMO. En los pacientes con un riesgo moderado de fracturase debe individualizar la necesidad de tratamiento farmacológico según los factores de riesgo del FRAX y aquellosque no se computan en él. En los pacientes con alto riesgo de fractura se inicia el tratamiento farmacológico, aquíestán incluidos las mujeres de más de 50 años que hantenido una o más fracturas por fragilidad (8). El tratamientoconsta de medidas generales, tratamiento farmacológicoy técnicas intervencionistas en determinadas situaciones.Medidas generalesLas constituyen una correcta nutrición, el ejercicio físico yla prevención de las caídas. En la nutrición se recomienda una

Actualización en el tratamiento de la osteoporosis. Manejo desde una unidad del dolor(1.ª parte)ingesta adecuada de calorías, calcio de 1.000-1.200 mg/díay de 700-1.000 ui/día de vitamina D, ya que disminuyen elriesgo de fractura y el riesgo de caídas (13). Se recomiendaque el aporte de estos nutrientes sea a través de la dieta yevaluar la necesidad de suplementos para llegar a la dosisreferidas (12). Actualmente está en controversia el uso desuplementos de calcio y vitamina D en la dieta ya que se haasociado a un aumento de eventos cardiovasculares comoinfarto de miocardio (IAM) y accidentes cerebrovasculares(ACV). La evidencia disponible que relaciona el uso desuplementos de calcio solo o en asociación con vitaminaD con un aumento de eventos cardiovasculares es controvertida. Es importante reforzar el consumo de alimentosricos en dicho mineral y no suplementar a quien no tienedeficiencia. El ejercicio físico mejora la masa muscular,la capacidad física, el dolor y la vitalidad. Se asocia a unadisminución del riesgo de fractura de cadera y un aumentode la DMO en mujeres postmenopáusicas (14). A pesar detodo, el efecto del ejercicio sobre DMO es escaso. Respectoa la prevención de las caídas existen estudios en poblaciónanciana que demuestran su disminución, mediante estrategias multifactoriales como un adecuado aporte nutricional, ejercicio físico y evaluación de los factores de riesgo,aunque no consiguen una disminución significativa en lareducción del riesgo de fractura (15). La utilización de sistemas protectores de cadera puede reducir la incidenciade fracturas, sobre todo en pacientes institucionalizados,aunque existen dudas sobre su eficacia (16).Tratamiento farmacológicoExisten diversos fármacos en el tratamiento de la osteoporosis con diferentes mecanismos de acción; su eficacia enla prevención de los diferentes tipos de fractura se presentaen la tabla III (17,18).BifosfonatosSon fármacos análogos de los pirofosfatos naturales, sumecanismo de acción es inhibir la resorción ósea mediantela disminución de la actividad de los osteoclastos y estimular su apoptosis. Son los más utilizados en el tratamientode la OP, en los algoritmos de decisión clínica se recomiendan como primera línea de elección. El alendronato(Fosamax ) 10 mg al día (70 mg semanales) reduce clínicay estadísticamente las fracturas vertebrales, no vertebrales,Tabla III. Eficacia del tratamiento farmacológico en la prevención de fracturasen población de mujeres posmenopáusicas (24,25)FracturavertebralFracturade caderaFractura novertebralPrevención primaria* Prevención secundaria** P. primaria P. secundaria P. primaria No efectoP. secundaria No efectoP. primaria P. primaria Dudoso P. secundaria P. primaria No efectoNo efectoP. secundaria No efectoNo efectoTeriparatida No efecto Denosumab onatoP. secundariaRalenato deestroncioRaloxifeno331*Prevención primaria: sin antecedentes de fractura por fragilidad. **Prevención secundaria: con antecedentes de fractura porfragilidad.

332R. Álvarez Álvarez ET AL.de cadera y de muñeca en la prevención secundaria. Nose encontraron resultados estadísticamente significativospara la prevención primaria, con la excepción de las fracturas vertebrales, para las que la reducción es clínicamenteimportante (19). El risedronato (Acrel , Actonel ) 5 mg/día(35 mg semanales) tiene un efecto positivo sobre la DMO yreduce el riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y decadera en mujeres con osteoporosis establecida (20). El etidronato (Osteum ) fue el primer bifosfonato utilizado en laclínica, es eficaz en la reducción de fracturas vertebrales a2 años pero no sobre el resto de fracturas; no se recomiendacomo primera línea de tratamiento (21). La biodisponibilidad oral de los bifosfonatos es baja, entre 1 y 3 % de ladosis ingerida; además su absorción se altera con la comida, calcio, café o zumo de naranja. Se han descrito casosde estomatitis, esofagitis, úlceras esofágicas, perforacionesy sangrado intestinal principalmente con alendronato enpacientes que no han cumplido correctamente las pautasde administración (22). En una revisión llevada a caboen Europa se ha asociado al tratamiento con bifosfonatosla aparición de fracturas atípicas de fémur. La frecuenciade fracturas es muy baja, el balance beneficio/riesgo semantiene favorable a su utilización; se ha propuesto comofactor de riesgo el uso prolongado de los bifosfonatos (23).Un problema a tener en consideración es la adherencia altratamiento; la baja adherencia es común en los casos deosteopenia y osteoporosis. Se estima que el 45-50 % dejanel tratamiento al cabo de un año de su indicación lo quese asocia a una menor ganancia de la DMO y un aumentosignificativo en el riesgo de fracturas (24).El ácido zoledrónico (Zometa , Aclasta ) es un aminobifosfonato para uso intravenoso. Se utiliza en el tratamientodel mieloma y en metástasis óseas secundarias a neoplasiasde próstata y mama. En el tratamiento de la osteoporosis seobservó que dosis de 5 mg endovenosos anuales durante3 años disminuyen el riesgo de fractura vertebral en un70 % y el riesgo de fractura de cadera en un 41 %. Lasfracturas no vertebrales se redujeron en un 25 % (25). Elefecto adverso a destacar es la osteonecrosis de mandíbula, que aparece fundamentalmente (95 % de los casos) enpacientes oncológicos con altas dosis de zolendronato ypamidronato. También se han descrito casos de pacientestratados con bifosfonatos orales. Se consideran factores deriesgo, independientemente de la dosis del fármaco y la víade administración la extracción dentaria, cirugía del huesomandibular, mala higiene de prótesis, diabetes (26).Ralenato de estroncio (Osseor , Protelos )Fármaco que incrementa la formación de hueso y reducesu reabsorción. Se presenta como una opción en prevenciónsecundaria en caso de intolerancia o contraindicación de losbifosfonatos en mujeres posmenopáusicas con DMO T-scoreRev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 21, N.º 6, Noviembre-Diciembre 2014 -4/-2,5 mayores de 55 años sin factores de riesgo o mayores de 50 años con DMO T-score -3,5 y 1 o más factoresde riesgo para fractura. Reduce la incidencia de fracturasvertebrales y las no vertebrales en un 16 % hasta los 10 años(27). La dosis recomendada es de 2 g/día; su absorción sealtera con la comida, la leche y derivados, por lo que debeprescribirse por la noche 2 horas después de la cena. Estácontraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave,antecedentes de trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar e inmovilización temporal o permanente (23).Fármacos moduladores selectivos de los receptoresestrogénicos (SERM)Son fármacos que actúan como agonistas estrogénicossobre el hueso, raloxifeno (Evista , Optruma ), bazedoxifeno (Conbriza ). Es una opción en prevención secundaria encaso de intolerancia o contraindicación de los bifosfonatosen mujeres posmenopáusicas con DMO T-score -4/-2,5mayores de 55 años sin factores de riesgo o mayores de50 años con DMO T-score -3,5 y 1 o más factores deriesgo para fractura. En el estudio MORE se observó unareducción de fracturas vertebrales osteoporóticas del 50 %a los 3 años (28). En mujeres posmenopáusicas disminuyeel riesgo de cáncer de mama invasivo (29). Está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave, antecedentes de trombosis venosa profunda, enfermedad hepática,colostasis, sangrado uterino o cáncer de endometrio.Hormona teriparatida (Forsteo )La teriparatida (TPD) es una formulación recombinante de la hormona paratiroidea humana endógena (PTH)que está formada por el fragmento amino-terminal de estamolécula (1-34 PTH). En noviembre de 2002 la TPD fueaprobada por la US Food and Drug Administration (FDA)y en 2003 por la Agencia Eu

se debe individualizar la necesidad de tratamiento farma-cológico según los factores de riesgo del FRAX y aquellos que no se computan en él. En los pacientes con alto ries-go de fractura se inicia el tratamiento farmacológico, aquí están incluidos las mujeres de más de 50 años que han tenido una o más fracturas por fragilidad (8).