CoordinadoraAlmudena Castro CondeActualización del tratamiento antidiabéticoen el paciente con enfermedad cardiovascular
Actualización del tratamiento antidiabético en el paciente conenfermedad cardiovascular 2016 Sociedad Española de CardiologíaDepósito legal: B 26889-2016ISBN: 978-84-16269-23-5Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicación no puedeser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico,incluyendo fotocopia, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema derecuperación de información, en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previaautorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma.
Actualización del tratamientoantidiabético en el pacientecon enfermedad cardiovascularÍndiceAutores . 31. Introducción . 52. Metodología . 53. Objetivos de control en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 yenfermedad cardiovascular . 64. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 . 64.1. Tratamiento no farmacológico . 64.2. Tratamiento farmacológico . 64.2.1. Control multifactorial . 64.2.2. Riesgo inducido por fármacos antidiabéticos. 74.2.3. Seguridad y eficacia cardiovascular segúnla familia de fármacos antidiabéticos . 74.2.4. Consideraciones especiales en el paciente renalcon diabetes mellitus tipo 2 y cardiopatía . 114.2.5. Tratamiento de elección en el paciente con diabetesmellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular . 115. Recomendación de tratamiento antihiperglucemiante enel paciente con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular . 126. Referencias bibliográficas . 141
AutoresAlmudena Castro CondeServicio de Cardiología. Hospital Universitario La Paz, Madrid.Domingo Marzal MartínServicio de Cardiología. Complejo Hospitalario de Mérida.Cristina Tejera PérezServicio de Endocrinología. Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol.Regina Dalmau González-GallarzaServicio de Cardiología. Hospital Universitario La Paz, Madrid.Xavier Garcia-Moll MarimonServicio de Cardiología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona.Juan José Gómez DoblasServicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga.Olga González AlbarránServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital General Universitario GregorioMarañón, Madrid.Pilar Mazón RamosServicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, Santiagode Compostela.Nekane Murga EizagaechevarríaServicio de Cardiología. Hospital Universitario de Basurto, Bilbao.Alberto Tejedor JorgeServicio de Nefrología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.3
Actualización del tratamientoantidiabético en el pacientecon enfermedad cardiovascular1. INTRODUCCIÓNEn los últimos años, tras el requerimiento de la Food and DrugAdministration (Agencia de Alimentos y Medicamentos [FDA])de realizar estudios de seguridad cardiovascular (CV) conlos nuevos fármacos para el control de la glucemia, se hanpublicado numerosos estudios con resultados contradictoriosy sorprendentes en lo que se refiere a seguridad y eficacia enla reducción de eventos CV en la población de pacientes condiabetes mellitus tipo 2 (DM2) y cardiopatía.En este documento se pretende revisar estos estudios y plantearuna actualización del tratamiento basada en los resultados de losmismos y teniendo como prioridad la seguridad y eficacia CV quecada uno de los fármacos antidiabéticos haya demostrado.Es necesario insistir en la necesidad de que los cardiólogos sepan que existen fármacos para el tratamiento de la diabetesmellitus (DM) que aumentan el riesgo de eventos CV mayores:muerte CV, infarto agudo de miocardio (IAM) o insuficiencia cardíaca (IC). Al mismo tiempo, aquellos antidiabéticos que han demostrado reducción de mortalidad, complicaciones CV e IC enestos pacientes se deben dar a conocer.Tras esta revisión, se pondrá de manifiesto que, en el tratamiento del paciente con DM2 y cardiopatía o de alto riesgo vascular,Correspondencia: Almudena Castro CondePresidenta de la Sección Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardíaca.Sociedad Española de Cardiología.Servicio de Cardiología.Hospital Universitario La Paz, Madridalmudenacastroc@gmail.comno todos los fármacos antidiabéticos (AD) son iguales, por loque es prioritario conocer qué fármacos debemos indicar queofrezcan seguridad y eficacia CV y además resulten efectivos enel control glucémico.2. METODOLOGÍAPara la realización de este documento, se reunió un equipo multidisciplinar de profesionales de las siguientes especialidades:cardiología, endocrinología y nefrología. Se llevó a cabo unarevisión de todos los estudios publicados en este campo, incluyendo estudios prospectivos, multicéntricos y aleatorizados,estudios observacionales y metaanálisis.La prioridad para establecer las recomendaciones terapéuticas se hizo según los estudios aleatorizados como primeraopción. Para aquellos antihiperglucemiantes o grupos farmacológicos que carecían de este tipo de estudios, se revisaronmetaanálisis y estudios observacionales publicados en revistas indexadas.Se tuvieron en cuenta los siguientes puntos:·Riesgo inducido por ciertas familias de fármacos antihiperglucemiantes.·Beneficios en la reducción de la morbimortalidad demostrados por algunos de estos fármacos en el paciente diabético con enfermedad CV (ECV) o con alto riesgo depadecerla.·Efecto neutro sobre el riesgo CV (RCV) y eficacia antihiperglucemiante de otros.5
3. OBJETIVOS DE CONTROL EN EL PACIENTE CONDIABETES MELLITUS TIPO 2 Y ENFERMEDADCARDIOVASCULAREn la tabla 1 se muestran los objetivos de control en el pacientecon DM2 y cardiopatía1,2 que recomiendan las guías de prácticaclínica de diferentes sociedades científicas.con restricción de hidratos de carbono o la dieta mediterránea4.La principal característica de la alimentación debe ser el control enla cantidad de hidratos de carbono de absorción rápida (azúcar,dulces, zumos, etc.) y la limitación de las grasas saturadas (carnesrojas, embutidos, bollería, etc.).Ejercicio físicoTabla 1Objetivos de tratamientoTabaquismoCese absolutoPresión arterial 140/85 mmHg*c-LDL 70 mg/dLHbA1C 7 %aEjercicio físicoIntensidad moderada 30 min/d,5 días por semanaPeso corporalIMC 25 kg/m2Perímetro abdominal en hombres 102 cm y enmujeres 88 cm* En pacientes con DM1 o jóvenes con DM2 o con albuminuriao retinopatía: 130/80 mmHg.aSe debe individualizar el objetivo de A1C según las característicasclínicas del paciente: Tiempo de evolución de la DM Edad Comorbilidad Riesgo de hipoglucemia Expectativa de vidac-LDL: colesterol asociado a lipoproteínas de baja calidad; DM: diabetesmellitus; DM1: DM tipo 1; DM2: DM tipo 2; HbA1c: hemoglobinaglucosilada; IMC: índice de masa corporal.4. TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUSTIPO 24.1. Tratamiento no farmacológicoLa piedra angular en el tratamiento de la DM de cualquier tipoes el estilo de vida. La pérdida de peso y el ejercicio mejoran lasensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa en sujetosdiabéticos y no diabéticos3.Se ha de hacer una prescripción individualizada de ejercicio estableciendo las características generales del ejercicio aeróbico:·Nivel de intensidad: debe estar entre el 60 y el 75 % delo que se denomina el nivel de reserva cardíaca. La formamás simple para calcular la intensidad del ejercicio es usarel Talking Test. En este caso, se trata de hacer ejercicio conuna intensidad suficiente como para que la persona tengadificultad para mantener una conversación.·Frecuencia y progresión: el ejercicio debe realizarse de forma continuada. Se recomienda al menos 5 días a la semana.·Duración: se recomienda un mínimo de 30 minutos al día deejercicio aeróbico moderado, realizado al menos cinco días ala semana, o bien 90 minutos a la semana de ejercicio de altaintensidad. También puede llevarse a cabo una combinación deejercicio aeróbico y ejercicio de resistencia.Abstención absoluta de tabacoSe ha observado que una quinta parte de los diabéticos sonfumadores.El tabaco aumenta de forma exponencial el RCV en el pacientediabético:·El paciente diabético y fumador tiene doble riesgo de mortalidad total y eventos CV mayores que el paciente diabético no fumador5.·Además, se ha observado que este riesgo disminuyecuando se deja de fumar.·Fumar también incrementa el riesgo de complicaciones microvasculares en el paciente diabético.El tabaco es, por sí mismo, un factor de riesgo que favorece laaparición de DM.4.2. Tratamiento farmacológicoDieta4.2.1. Control multifactorialEn el paciente con DM2 la pérdida de peso debe ser un objetivoprioritario, dada la asociación entre DM2 y obesidad. Aunque losdatos del estudio Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED)4demuestran que esta dieta disminuye la aparición de DM2 hastaun 40 % sin necesidad de reducción de peso (efecto cualitativo dela dieta). Para perder peso son necesarias dietas con restriccióncalórica, ya sean bajas en hidratos de carbono, bajas en grasas6En el año 2008 se publicaron cinco grandes estudios que obligaron a cambiar la práctica clínica de los pacientes diabéticos, sobretodo en los cardiópatas y en las personas con factores de RCV.En el STENO-26 se observó que la intensificación del tratamientomultifactorial sobre hipertensión arterial, lípidos, dieta y ejercicio fí-
Actualización del tratamiento antidiabético en el paciente con enfermedad cardiovascularsico de la DM2 redujo en un 50 % las complicaciones macro y microvasculares. Sorprendentemente, estos resultados no tuvieronque ver con el control glucémico, ya que el objetivo de hemoglobina glucosilada 6,5 % únicamente se logró en un 15% de loscasos y no hubo diferencias significativas en la mortalidad total enel seguimiento a 7,8 años para los grupos de control glucémico.En el UKPDS a los 10 años del seguimiento7, se observa que lasdiferencias en las complicaciones microvasculares de la DM semantienen entre los grupos (tratamiento intensivo multifactorialvs. no intensivo), a pesar de que ambos grupos ya no presentandistinciones en cuanto al control de la glucemia.Otros tres ensayos clínicos, ACCORD8, ADVANCE9 y VADT10,compararon el control glucémico intensivo de la glucemia frente alcontrol estándar, menos exigente, y sus efectos sobre los eventosCV graves o mortales. Los resultados, uniformes en su conjunto, fueron concluyentes: el control estricto de la glucemiano consiguió reducciones significativas en la tasa de eventosCV mayores o muerte en comparación con el control estándar;incluso, el ACCORD debió suspenderse prematuramente porun incremento en la mortalidad de origen CV.Tras la publicación de estos estudios, existe consenso entre lassociedades científicas sobre los siguientes aspectos:·El mejor tratamiento para la DM es el abordaje de los factores de RCV, sobre todo el control de cifras de presiónarterial y lípidos.·El beneficio de conseguir un control estricto de los factoresde riesgo en el paciente diabético es mayor que el de conseguir control de sus glucemias.·Este beneficio tiene una herencia que perdura en el tiempo.4.2.2. Riesgo inducido por fármacos antidiabéticosEn el tratamiento de la DM2 hemos asistido durante años a la paradoja de que no solamente no obteníamos un beneficio CV al tratar la DM2, sino que, en algunos casos, producíamos un daño alpaciente por aumento de RCV: episodios CV mayores, mortalidado IC debido a los fármacos utilizados para el control glucémico,tanto por el efecto directo hipoglucemiante como por los efectosa nivel CV.Por tanto, es preciso conocer el riesgo inducido por algunos antihiperglucemiantes para no prescribirlos a nuestrospacientes diabéticos con ECV. Los principales riesgos y losfármacos asociados a ellos se resumen en la tabla 2.4.2.3. Seguridad y eficacia cardiovascular según lafamilia de fármacos antidiabéticosBiguanidas (metformina)La metformina es el AD oral más prescrito a nivel mundial y serecomienda como primer escalón de tratamiento de la DM2 enla mayoría de las guías internacionales. La preferencia por estefármaco sobre otros AD orales se basa en la larga experienciasobre su uso, su eficacia, tolerabilidad, seguridad y bajo coste.Los estudios de seguridad y eficacia CV con metformina sonUKPDS11 y UKPDS a 10 años7:·En ellos se evidenció que el tratamiento a largo plazo conmetformina es seguro y se logró una reducción significa-Riesgo y beneficio de los fármacos antidiabéticosTabla 2METiSGLT2aGLP1iDPP-4InsulinaPioglitazonaSU/ naGanaGanaNeutroInfecciones GUNeutroLeveNeutroNeutroNeutroNeutroNeutroNeutroIC / eventos beneficio(liraglutida NeutroHipoglucemiaAumento de pesoFracturasaGLP1: análogos del péptido semejante al glucagón tipo 1; CV: cardiovasculares; GLIN: glinidas; GU: genitourinarias; iAG: inhibidores dealfaglucosidasa; IC: insuficiencia cardíaca; iDPP-4: inhibidores de la enzima dipeptidilpeptidasa tipo 4; iSGLT2: inhibidores del cotransportador desodio-glucosa tipo 2; MET: metformina; SU: sulfonilureas.n Beneficion Riesgo leven Riesgo moderado/severo7
··tiva de las complicaciones microvasculares y de IAM enun grupo pequeño de pacientes con DM2 de reciente comienzo y con sobrepeso.Los metaanálisis que evaluaron el efecto de metforminasobre los eventos CV arrojan resultados discordantes conel UKPDS sobre el efecto cardioprotector de metformina12-14. En cualquier caso, existe un amplio consenso enaceptar metformina como fármaco de primera línea en eltratamiento de la DM2.En cuanto a la IC, la metformina ha mostrado beneficioen pacientes con DM2 e IC en estudios observacionales ymetaanálisis15,16.Los principales factores limitantes a la prescripción de metformina son la tolerancia digestiva y la función renal. La acidosis láctica es una complicación rara (5 casos/100 000 pacientes/año detratamiento), principalmente relacionada con la insuficiencia renal.En este sentido, la FDA ha actualizado recientemente sus recomendaciones respecto a la ficha técnica, anunciando que metformina puede utilizarse de forma segura en los pacientes con insuficiencia renal leve y en algunos pacientes con insuficiencia renalmoderada17. La función renal debe determinarse de acuerdo auna fórmula de estimación del filtrado glomerular (FG), en lugar debasarse en la cifra de creatinina. El fármaco estaría contraindicado para aclaramientos 30 mL/min/1,73 m2 y podría mantenersecon precaución y monitorizando la función renal para aclaramientos entre 45 y 30 mL/min/1,73 m2. No se recomienda iniciar metformina en pacientes con aclaramiento18 45 mL/min/1,73 m2.SulfonilureasLas sulfonilureas (SU) son fármacos secretagogos, es decir,que estimulan la producción de insulina por el páncreas. Desde la década de 1970 ha existido cierto debate sobre su seguridad CV tras los resultados del University Group DiabetesProgram (UGDP), en el que tolbutamida (SU de primera generación) se asoció a un incremento de la mortalidad CV19.En los últimos años se han publicado distintos metaanálisis yestudios observacionales con resultados heterogéneos. Así, enel metaanálisis de Monami M et al.20, las SU (comparadas conotros hipoglucemiantes) no parecen aumentar la incidencia global de eventos CV, aunque podrían incrementar el riesgo deictus y se asociaron a un aumento significativo de mortalidad.En otra revisión21 se concluyó que el tratamiento con SU aumentaba significativamente la mortalidad total y CV en comparación con otros hipoglucemiantes, siendo este aumento aúnmás pronunciado frente a metformina. Únicamente el estudioADVANCE22 demostró que la gliclazida no aumentaba las complicaciones macrovasculares y tenía un efecto nefroprotector.Por tanto, hasta la fecha, las SU no han demostrado ser beneficiosas en reducir las complicaciones macrovasculares de lospacientes con DM2 y, en ocasiones, parecen ser perjudiciales.8GlinidasLas glinidas, repaglinida y nateglinida, ejercen su efecto hipoglucemiante aumentando la secreción de insulina y conforman,junto con las SU, el grupo de los llamados secretagogos23. Actúan fundamentalmente bajando la glucemia posprandial. Susprincipales efectos secundarios son la ganancia ponderal y lashipoglucemias, siendo ambos efectos menores en comparacióncon SU24.En un estudio observacional reciente25, el 23,4 % de los pacientes que recibieron repaglinida presentaron alguno de los endpoints: muerte por todas las causas, fibrilación auricular, ictus,IC o IAM. No hubo diferencias estadísticamente significativascon los pacientes que recibieron glibenclamida y gliclazida.Actualmente no se dispone de evidencia suficiente que confirmela seguridad CV de las glinidas. Su asociación con hipoglucemias y su perfil CV similar a SU en un único estudio desaconsejan su uso como primera elección.Inhibidores de alfaglucosidasa (acarbosa)Los inhibidores de las alfaglucosidasas, acarbosa y miglitol, inhiben la escisión de las grandes moléculas de hidratos de carbono en el tubo digestivo, retrasan la absorción de las mismasy reducen la glucemia posprandial. Sus principales efectos secundarios son el meteorismo y la diarrea. Estos fármacos contribuyen al descenso de los triglicéridos a nivel posprandial. Nose han descritos efectos significativos sobre la presión arterial nisobre el peso.En el estudio STOP-NIDDM26 se evaluó el RCV de pacientescon tolerancia alterada a la glucosa, así como el riesgo de desarrollar DM2. En el grupo de acarbosa se objetivó un descensodel riesgo relativo de eventos CV del 49 % (HR 0,51, [IC 95 %0,28-0,95], reducción absoluta del riesgo 2,5 %) en comparación con placebo; sin embargo, el número de eventos fue pequeño y no tuvo la suficiente potencia estadística para afirmarque el tratamiento con acarbosa en estos pacientes se asociócon protección CV.También se ha publicado un metaanálisis27 en el que se describe una reducción del riesgo relativo de IAM del 64 % (HR 0,36[IC 95 % 0,16-0,80], p 0,0120) en los pacientes tratados conacarbosa. Asimismo, la reducción del riesgo relativo de eventosCV fue del 35 % (HR 0,65 [IC 95 % 0,48-0,88], p 0,0061). Nose produjeron descensos significativos en el resto de eventospor separado.En la actualidad, existe otro estudio en marcha (clinical trial ISRCTN91899513) para evaluar los efectos de la acarbosa añadida altratamiento estándar CV en pacientes con enfermedad arterialcoronaria y tolerancia alterada a la glucosa28.
Actualización del tratamiento antidiabético en el paciente con enfermedad cardiovascularSi bien el perfil de estos fármacos parece favorable sobre elRCV, los datos disponibles son escasos y son necesarios másestudios diseñados de forma específica para demostrarlo.Tiazolidinas o glitazonasLas glitazonas activan los receptores nucleares peroxisomeproliferator-activated receptor gamma (PPAR-ϒ) y ejercen suacción a través de cuatro mecanismos conocidos:·Mejoran la resistencia insulínica con poca o nula tendenciaa producir hipoglucemia.·Incrementan la captación de glucosa por el músculo esquelético al regular las citocinas de los adipocitos responsables de la sen
Actualización del tratamiento antidiabético en el paciente con enfermedad cardiovascular 7 4.2.2. Riesgo inducido por fármacos antidiabéticos En el tratamiento de la DM2 hemos asistido durante años a la pa-radoja de que no solamente no obteníamos un beneficio CV al tra-tar la DM2, sino que, en algunos casos, producíamos un daño al
Tratamiento del cáncer cervicouterino en segundo y tercer nivel de atención Algoritmo 4. Tratamiento del Cáncer Cervico-uterino etapa clínica IB2 - IVA. Algoritmo 5. Tratamiento del Cáncer Cervico-uterino etapa clínica IVB.
talla al inicio del tratamiento ( ), respuesta en el pri-mer año ( ), talla genética ( ), edad al inicio del tratamiento (-) y dosis media semanal de GH ( ). Otras variables que han mostrado un efecto sobre la talla adulta han sido frecuencia de inyecciones, duración del tratamiento, edad al finalizar el trata-miento y empleo de oxandrolona.
La Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 4.3), la Global Initiative for Asthma (GINA 2018) y otros consensos coinciden en apuntar que el objetivo fundamental del tra - tamiento es conseguir y mantener el control total del asma 1,2,4. El éxito del tratamiento del asma alérgica se asienta sobre tres pilares
GUIA DEL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO ACTUALIZACION DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. GUÍA DE PRACTICA CLINICA. La actualización del año 2008 de la Guía de Tratamiento del tabaquismo, desar rollada y financiada por el US Public Health Service, es el resultado de una extra-
mercadotecnia y publicidad, exíjale el cumplimiento de su Política de Tratamiento de Datos Personales y los deberes legales que esto conlleva No solo es obligatorio el desarrollo de sus políticas para el Tratamiento de los datos personales, también debe velar porque los Encargados del Tratamiento den cabal cumplimiento a las mismas14.
la acción del bicarbonato y de otros enzimas, conforman los mecanismos protectores de la mucosa gástrica, denominados “barrera gástrica”. Debido al fracaso del tratamiento médico, hasta la década de los 60 del siglo XX se recurría al . tratamiento quirúrgico. Los cirujanos operaban a casi todos los pacientes ulcerosos.
Tratamiento del dolor en los pacientes con cáncer de pene 1247 4.5.1 Cuadro clínico 1247 4.5.2 Dolor por afectación local 1248 4.5.3 Linfedema 1248 4.5.4 Dolor por metástasis 1248 4.5.5 Conclusiones 1248 4.5.6 Bibliografía 1248 4.6 Tratamiento del dolor en los pacientes con cáncer de testículo 1248 .
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atenciónDiagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención 1. ¿Cuál es el concepto actual de asma? 2. ¿Cuáles son los factores de riesgo para padecer asma? 3.