IMPULSIVIDAD, DIFERENCIAS DE GÉNERO Y PATOLOGÍA DUAL EN EL .

Ángela Ibáñez Cuadrado. Impulsividad, diferencias de género y Patología Dual en el juego patológicoalternativas. En la impulsividad se observaríauna aversión al retraso en la recompensa y semide experimentalmente utilizando paradigmasde retraso-descuento donde en la impulsividadhabría una mayor tendencia hacia una pequeñapero inmediata recompensa en contraposicióna una mayor recompensa pero retrasada en eltiempo.Junto a estos dos elementos de la impulsividad,podemos destacar también otro componenteobservable con frecuencia en la clínica caracterizadopor la expresión concomitante de la impulsión yla agresión, que se ha venido a denominar como“agresión impulsiva” y se encuentra con frecuenciaen el trastorno límite de personalidad y en elantisocial.A nivel esquemático se puede señalar como basesneuroanatómicas fundamentales en el control de losimpulsos, con complejas interrelaciones entre sí11:- El córtex prefrontal (orbitofrontal/cingulado):Zonas de control- Hipocampo: Memoria de recompensa (entornoque acompaña a la entrada sensorial)- Tálamo: Filtro sensorial- Núcleo accumbens: Centro de recompensa- Amígdala: Memoria emocionalLa disociación entre los componentes de laimpulsividad se puede observar según la zona delesión a nivel experimental, de manera que lesionesen el núcleo accumbens aumentan ambos tiposde impulsividad12,13 y lesiones en la corteza orbitofrontal y/o núcleo subtalámico aumentan la acciónimpulsiva pero también aumenta la tolerancia alretraso de la recompensa14,15.La etiopatogenia de la impulsividad responde aun modelo multifactorial, donde son importantesdistintos factores, si bien no es objeto de estarevisión profundizar en los mismos:- Factores ambientales- Factores genéticos- Factores neurobiológicos- Factores hormonalesComo factores destacados en la neuroquímica de laimpulsividad, donde señalaremos también lo másrelevante en relación con el juego patológico, seencuentran:11,16,17a) Déficits en la neurotransmisión:- Serotonina (5-HT): dificulta las actitudes deinhibición y espera. En el juego patológicotambién se ha señalado un déficit serotonérgico,más relevante en el caso de los varones.- Noradrenalina (NA): altera el mantenimiento dela atención. Los inhibidores de la recaptación dela NA, como la atomoxetina, reducen la acciónimpulsiva.- Dopamina (DA): Interviene en la búsquedade gratificación y recompensa, la percepciónsubjetiva de capacidad y falta de crítica. Enel juego patológico se ha señalado un papelprimordial de este sistema de neurotransmisiónen su etiopatogenia en el caso de las mujeres.- Acetilcolina: influencia en la irritabilidad y disforiabasalb) Otros- GABA (disminución)- Glutamato (aumento). Antagonistas del receptorNMDA y del receptor metabotrópico de glutamatomodulan la acción impulsiva.- Testosterona: Influencia en la impulsividadagresiva.- Vasopresina- Endorfinas (autoagresividad)- Hiperfunción del eje hipotálamo-hipófisosuprarrenalEn relación con la testosterona, un artículo recientenos muestra a nivel experimental en ratas cómo losmachos hacen más elecciones impulsivas comparadocon las hembras, y cómo las hembras tratadascon testosterona neonatal hacen más eleccionesimpulsivas comparado con las hembras control ysin diferencias comparado con los machos18. Otroestudio, en cambio, no encuentra relación entrelos niveles de impulsividad y juego patológicocomparado con controles19.En cuanto a la genética de la impulsividad, y enespecial a las diferencias encontradas en relacióncon el sexo, cabe destacar la influencia de genesligados al sexo (situados en los cromosomas X o Y)que están implicados en su etiopatogenia a través dedos mecanismos fundamentales: a) Directamente,por su implicación en el neurodesarrollo y/o funciónligadas al sexo; b) Indirectamente a través de víasintermedias (secreción y función hormonal)10.En este sentido destacan los genes SRY (situadoen el cromosoma Y) y el STS y MAOA (situados enel cromosoma X), que podrían explicar en partelas diferencias en impulsividad y sus formas depresentación encontradas en función del género.Entre las diferencias más destacadas que podemosencontrar, y que tienen relación con la impulsividadtanto en individuos sanos como en la población contrastornos neuropsiquiátricos en función del sexo,podemos señalar de manera esquemática10:a) En individuos sanos, se han encontrado diferenciaspor género en distintos dominios neurobiológicos:- Estructura cerebral:Corteza prefrontalHipocampo,Amigdala,3

Ángela Ibáñez Cuadrado. Impulsividad, diferencias de género y Patología Dual en el juego patológico- Neuroquímica: Sistema monoaminérgico- Cogniciónb) En los trastornos psiquiátricos encontramosdiferencias en:4-IncidenciaCaracterísticas clínicasProgresiónNeurobiología y patologíac) Diferencias en la expresión de trastornoscaracterizados por alteraciones de impulsividad.En relación con las diferencias encontradas enimpulsividad, un estudio realizado en una ampliapoblación comunitaria de sujetos mayores de 18 años(n 34653) encontró niveles altos de impulsividaden el 17% de la muestra, siendo más frecuenteen varones y en los más jóvenes, asociándosecon drogodependencia, cluster B, trastorno depersonalidad dependiente y esquizotípico, trastornobipolar y trastorno por déficit de atención ehiperactividad (TDAH)20.En cuanto a las diferencias encontradas en laexpresión de la impulsividad y sus manifestacionespsicopatológicas, diversos autores sugieren queniveles altos de impulsividad estarían implicadosen la etiopatogenia del trastorno límite de lapersonalidad en mujeres, mientras que en el caso delos varones encontraríamos con mayor frencuenciatrastorno antisocial de la personalidad21,22.IMPULSIVIDAD EN LA LUDOPATÍALa impulsividad se ha relacionado con la etiopatogeniadel juego patológico desde hace años,23 y múltiplesestudios muestran que los jugadores patológicostienen puntuaciones mayores en escalas deimpulsividad comparado con voluntarios sanos24,25,26.En un estudio pionero en relacionar cambios en laimpulsividad con cambios en la sintomatología deljuego patológico, los autores evaluaron 38 ludópatas(20 varones y 18 mujeres) que participaban en unestudio doble ciego comparado con placebo paravalorar la eficacia de paroxetina en el trastorno.27Encontraron que la gravedad de los síntomas basalesde ludopatía estaban asociados con rasgos deimpulsividad y compulsividad, y que la mejoría de lossíntomas de juego patológico estaba asociada con ladisminución en escalas de impulsividad17.En un intento de subclasificar a los jugadorespatológicos en función de variables como laimpulsividad, y los niveles de depresión y ansiedad,los autores encontraron un subgrupo de jugadorescon niveles altos de impulsividad, que tendríanademás una mayor gravedad de su trastorno dejuego y trastornos psiquiátricos asociados. En estesubgrupo era más frecuente la comorbilidad contrastorno antisocial de la personalidad, teníanmayor problemática legal, familiar y social, así comoantecedentes de abuso de sustancias y de ingresospsiquiátricos, junto con una mayor incidencia familiarde juego problemático y abuso de sustancias.28En estudios llevados a cabo en ludópatasutilizando tareas neuropsicológicas que evalúanlas distintas facetas de la impulsividad referidasanteriormente, se han encontrado disfunciones en latoma de decisiones en un estudio de 19 jugadorespatológicos comparados con controles, con nivelesmás altos de búsqueda de riesgo y de búsqueda derecompensa inmediata.29 En otra investigación sobre20 ludópatas y controles pareados, se observó quetenían globalmente una mayor urgencia, menorpremeditación y menor tolerancia al retraso de larecompensa; sin embargo estos rasgos sólo estabanpresentes en un subgrupo de pacientes y los autoresdestacan que algunos jugadores patológicos nomostraban mayores niveles de impulsividad en susdistintas facetas ni tenían ninguna alteración en losmecanismos cognitivos evaluados.30DIFERENCIAS DE GÉNERO EN EL JUEGO PATOLÓGICOEn los últimos años se ha evidenciado un crecienteinterés por el estudio de las diferencias de género enla ludopatía, y se han encontrado en diversos ámbitosdel trastorno que resumimos a continuación:31-35a) Aspectos epidemiológicosLa prevalencia de la ludopatía se estima en el 0,5-2,5% en adultos en numerosos estudios, estimándose enun 1.6% en un metanálisis.36 Sin embargo, estudiosmás recientes en muestras amplias comunitarias, laprevalencia se ha mostrado menor, entre el 0,42% delestudio NESARC4 y el 0,6% en el National ComorbiditySurvey Replication.5 El trastorno es más frecuente envarones, oscilando la diferencia según la poblaciónestudiada; así en grupos de Jugadores Anónimosse estima un 2 - 10% de mujeres, mientras que enpoblación general sería 1 mujer por cada 3 varones.En población joven la prevalencia de ludopatía seríamás alta, alrededor del 5% de los varones.b) Edad de inicioLa edad de inicio se sitúa en la adolescencia o adultosjóvenes en el caso de los varones, mientras que esmás tardío en las mujeres.31,32,35c) ProgresiónLa progresión del trastorno una vez iniciado es másrápido en las mujeres que en los varones.31,32,34d) RecuperaciónEs más frecuente la recuperación en el caso de lasmujeres comparado con los varones (56% versus36%; odds ratio 2.3).37

Ángela Ibáñez Cuadrado. Impulsividad, diferencias de género y Patología Dual en el juego patológicoe) Tipo de juegoEn los varones se ha señalado una mayor implicaciónen juegos de estrategia (black-jack o póquer),mientras que en la mujeres habría una preferenciapor juegos menos estratégicos y con menorinteracción interpersonal.33,34En España se ha observado que en relación conel bingo hay una mayor frecuencia de mujeresludópatas comparada con los varones, mientrasque entre los varones sería mayor la frecuencia deproblemas con las máquinas “tragaperras”.31f) Componente hereditarioEn un estudio con gemelos donde se incluyeron3359 pares de monocigotos y dicigotos, todosellos varones, los factores familiares explicabanel 62% de diagnóstico de juego patológico.38 Unestudio posterior con menor muestra, pero queincluyeron ambos sexos (92 pares varones y 63pares mujeres tanto mono como dicigóticos), losautores encontraron en el caso de los varones unaheredabilidad en juegos más activos, mientras queno encontraron diferencias en las mujeres.39 Sinembargo, en un estudio más reciente, incluyendo2889 pares monocigóticos y dicigóticos, de los queel 57% eran mujeres, los autores encontraron unaheredabilidad genética del 49,2% en la ludopatía, sinque encontraran diferencias en función del sexo.40En los estudios sobre genética molecular, también sehan encontrado diferencias en función del género enla ludopatía (tabla 2). En las mujeres se ha descritouna mayor frecuencia del alelo 7 hipofuncionanteTabla 2. RESUMEN DE HALLAZGOS DE GENÉTICAMOLECULAR EN EL JUEGO PATOLÓGICO39de un polimorfismo funcional situado en el receptorDRD4 de la dopamina.41 Sin embargo, en el caso delos varones, se ha visto una mayor frecuencia delalelo corto hipofuncionante de un polimorfismosituado en la región promotora del gen que sintetizael trasportador de serotonina,42 así como una mayorfrecuencia del alelo hipofuncionante situado enel promotor del gen de la MAOA43. Estos hallazgosapoyarían la hipótesis de una mayor implicacióndel sistema serotonérgico en la etiopatogenia de laludopatía en el caso de los varones, mientras queen las mujeres podría tener mayor importancia elsistema dopaminérgico.g) TratamientoLa mayoría de los estudios sobre respuesta altratamiento no abordan diferencias en función delgénero. Sin embargo en un estudio doble-ciegocontrolado con placebo en el que se estudiaba laeficacia de fluvoxamina (200 mg/d) en el abordajefarmacológico de la ludopatía y se incluyeron

espectro de trastornos mentales, que incluye las adicciones y el juego patológico. Existen diferencias de género en el juego patológico en la epidemiología, neurobiología, clínica, comorbilidad y respuesta al tratamiento. La ludopatía es más frecuente en varones, con una edad de inicio en la adolescencia o adultos jóvenes.