Los Trastornos Del Sueño Y Su Compleja Relación Con Las .
ARTÍCULO DE REVISIÓN / REVIEW ARTICLEEsta obra está bajouna Licencia Creative CommonsAtribución 4.0 Internacional.Los trastornos del sueño y su complejarelación con las funciones cognitivas.Sleep disorders and their complex relationship with cognitive functionsDavid Lira1,2,3,a,b, Nilton Custodio1,2,3,a,cRESUMENEl sueño es una necesidad fisiológica que juega múltiples roles en los seres humanos y presenta característicasespeciales que van variando con la edad y el medio ambiente. Es regulado mediante neurotransmisores cerebrales ya través de ritmos biológicos intrínsecos de carácter periódico (ritmo circadiano), que se manifiestan con intervalosde 24 horas y que regulan el ciclo vigilia-sueño. La exposición a la luz artificial por la noche, así como el aceleradoritmo de la vida moderna contribuyen al aumento de la prevalencia de los trastornos de sueño, que podrían afectarlas funciones cognitivas mediante diversos mecanismos fisiopatológicos, en diferentes periodos etarios, en especialen niños pequeños y en adultos mayores. Es indispensable llevar a cabo estudios de investigación que permitandeterminar los factores del sueño que incrementan el compromiso cognitivo y proponer medidas de prevención quepuedan implementarse adecuadamente.PALABRAS CLAVE: Sueño,cognición, trastornos de sueño.SUMMARYSleep is a physiological need in humans that plays multiple roles and presents special characteristics that vary withage periods and environmental factors. It is regulated by brain neurotransmitters and through intrinsic biologicalrhythms of periodic nature that manifest themselves with 24-hour intervals (circadian rhythm), which regulate thesleep-wake cycle. Currently, exposure to artificial light at night, as well as the accelerated rhythm of modern life,contribute to the increased prevalence of sleep disorders, which could affect cognitive functions through variousphysiopathological mechanisms at different age periods, particularly among small children and older adults. Itis necessary studies to conduct research studies that assist in determining sleep factors that increase cognitiveimpairment, as well as preventive measures that can be adequately implemented.KEY WORDS: Sleep,cognition,sleep disorders.INTRODUCCIÓNEl sueño no sólo es un fenómeno normal, sinoque es considerado como un proceso fisiológico devital importancia para la salud integral de los sereshumanos. En este sentido, se supone que todos los seresvivos duermen, sin embargo, conforme descendemos123a20en la escala evolutiva resulta más complicado definirel concepto de “sueño”, ya que muchos organismosexhiben periodos de disminución de la actividado de reducción de la respuesta a estímulos externos(insectos, peces, reptiles, aves, mamíferos, entre otros),pero las características, la duración y las funcionesde este periodo de “sueño” son muy diferentes entreServicio de Neurología, Instituto Peruano de Neurociencias. Lima, Perú.Unidad de Investigación, Instituto Peruano de Neurociencias. Lima, Perú.Doctorando en Neurociencias, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.Médico Neurólogo; b Magister en salud pública; c Magister en neurociencias.Rev Neuropsiquiatr 81(1), 2018.
Los trastornos del sueño y su compleja relación con las funciones cognitivas.las distintas especies. Sin embargo, es importantemencionar que sólo una minoría de especies ha sidoformalmente estudiada respecto a su proceso de sueño,de manera que aún quedan dudas al respecto (1).Durante el sueño en el ser humano se producen lossiguientes hechos: 1) disminución de la conciencia yreactividad a los estímulos externos, 2) es un procesofácilmente reversible (lo cual lo diferencia de otrosestados patológicos como el estupor y el coma), 3)se asocia a inmovilidad y relajación muscular, 4)suele presentarse con una periodicidad circadiana(diaria), 5) durante el sueño los individuos adquierenuna postura estereotipada, y 6) la ausencia de sueño(privación), induce distintas alteraciones conductualesy fisiológicas; y además genera una “deuda”acumulativa de sueño que no se recupera. Entre lasprincipales funciones del sueño, podemos mencionar:1) restablecimiento o conservación de la energía, 2)eliminación de radicales libres acumulados duranteel día, 3) regulación y restauración de la actividadeléctrica cortical, 4) regulación térmica, 5) regulaciónmetabólica y endocrina, 5) homeostasis sináptica,7) activación inmunológica, 8) consolidación de lamemoria, entre otras. De hecho, ciertas etapas delsueño son necesarias para que podamos sentirnosdescansados y con energía al día siguiente, y otrasetapas nos ayudan a aprender o crear recuerdos (2).En resumen, varias actividades vitales que ocurrendurante el sueño ayudan a las personas a mantenerun buen estado de salud y permiten que funcione demanera óptima. Por otro lado, no dormir lo suficientepuede ser perjudicial; por ejemplo, los niños yjóvenes en edad de aprendizaje pueden tener seriosproblemas para el rendimiento académico, adultosen edad laboral, pueden tener mayor probabilidadde accidentes y los ancianos pueden tener menorrendimiento cognitivo. El presente artículo de revisiónnarrativa tiene por finalidad realizar un análisis de lostrastornos del sueño con las funciones cognitivas, porlo que revisaremos brevemente la neurobiología y laimportancia del sueño, importancia de las funcionescognitivas en el proceso de aprendizaje, la relaciónentre rendimiento cognitivo y sueño, y la complejarelación entre el deterioro cognitivo y los trastornosdel sueño.Neurobiología del sueñoEl sueño es una necesidad fisiológica en losanimales y el hombre, teniendo una duración variablede acuerdo a la especie y a la edad del individuo (3);el sueño tiene ciertas características, que van desdela disminución de la conciencia y de la reacción aestímulos externos, hasta la inmovilidad y relajaciónmuscular, con una periodicidad diaria, una posturaestereotipada, y su ausencia produce importantesalteraciones conductuales y fisiológicas.Las investigaciones actuales han demostrado queel sueño es regulado a través de diversos sustanciasy neurotransmisores cerebrales estimulantes:dopamina y norepinefrina, histamina, orexina,glutamato; sustancias y neurotransmisores cerebralesinhibitorias: GABA, adenosina, glicina; y sustanciasy neurotransmisores regulatorias: acetilcolina,serotonina y melatonina (4), que pueden verseafectados en diversas patologías y trastornos (5).La dopamina juego un rol importante en elmantenimiento de la vigilia, mientras que la histamina,otro neurotransmisor excitatorio generado en áreascomo el hipotálamo posterior, en especial el núcleotuberomamilar, es fundamental en el mantenimientodel estado de alerta; mientras que las orexinas,hormonas excitadoras que son producidas en elhipotálamo promueven la vigilia, junto al glutamatoel mayor neurotransmisor cerebral que se regula tantoquímica como eléctricamente (8).El GABA es el principal neurotransmisorinhibitorio, junto a la adenosina que es liberada en elárea preóptica y en el hipotálamo anterior e induce elsueño NREM, mientras que la glicina interviene en elcontrol de la atonía en el sueño REM (5,8).En el sistema regulador la acetilcolina que seencuentra en grandes concentraciones en la formaciónreticular activadora ascendente se encarga de regularel sueño REM, mientras que la serotonina es uninhibidor del sueño REM, también participa enla regulación la melatonina que es secretada en laglándula pineal se libera en respuesta a la disminuciónde la luz ambiental, regulando el ciclo sueño – vigilia,produciendo somnolencia para iniciar el sueñoprincipal (8).Se considera que el sueño tiene relación con elciclo del día y la noche, lo que en los seres humanos seha denominado ritmo circadiano o sistema circadiano,a través del empleo de la luz natural del sol paradesarrollar las diversas actividades de la vida diariay la oscuridad de la noche para descansar y dormircon una duración aproximada de 24 horas, lo queregula nuestro reloj interno (6). Con la finalidad depoder estudiar de manera estandarizada el periodo detiempo en que dormimos, se realiza el procedimientoRev Neuropsiquiatr 81(1), 2018.21
Lira D, Custodio Ndiagnóstico denominado polisomnografia o estudiodel sueño, en el que una persona pasa toda una nocheen un ambiente diseñado especialmente para tal findenominado laboratorio de sueño, en el que medianteuna serie de electrodos y sensores colocados endiferentes partes del cuerpo se registran diferentesvariables electrofisiológicas: electroencefalograma,electro-oculograma, electro-miografia de mentón ymiembros inferiores, flujo respiratorio, oximetria,posición corporal; entre otros. Todas estas variablespermiten determinar los estadios del sueño: fase 1 ode sueño superficial con actividad cerebral con patrónalfa combinado con theta de baja amplitud, fase 2de sueño en que se presenta un bloqueo del ingresode la información sensorial con actividad cerebralpredominantemente theta y con presencia de los husosde sueño y los complejos K, fase 3 donde se evidenciaun sueño profundo con actividad cerebral delta ymarcada disminución del tono muscular, fase REM(Rapid EyeMovement) con actividad cerebral theta debaja amplitud y atonia muscular. En las fases 3 y REMes cuando se producen las ensoñaciones (7).patrones de sueño en el adulto: corto (duermenmenos de cinco horas y media), intermedio (duermenentre siete y ocho horas diarias) y largo (duermenmás de nueve horas al día) (11); diversos estudiossugieren que los patrones tienen una base genética yque determinaría el número promedio de horas querequiere dormir cada ser humano (12,13); encontrandodiversos estudios que las personas con patrones cortosy largos tienen mayor riesgo de mortalidad a largoplazo, en relación a los que tienen un patrón de horasde sueño intermedio (14). Asimismo aunque podemospostergar el sueño por algunas horas, eventualmentenos quedamos dormidos, para lo que el cerebro hadesarrollado un complejo sistema de reloj internodenominado ritmo circadiano, que tiene una graninfluencia con la luz que ingresa por los ojos parasu regulación y que nos permite tener un ritmo dedespertar y de dormir de manera regular a lo largo denuestra vida.Importancia del sueñoLos seres humanos dentro de las habilidades quehan ido desarrollando y que los han llevado a destacaren la escala evolutiva sobre los demás seres vivos,tienen a la inteligencia, como la característica másimportante, La inteligencia humana se define como lacapacidad de comprender ideas complejas, adaptarseeficazmente al entorno y participar en un razonamientocomplejo (15); la que se desarrolla progresivamentedesde el nacimiento, a través de la resolución deproblemas de cada vez mayor complejidad, lo queha permitido el desarrollo de la corteza prefrontal enel cerebro humano, entre otras estructuras cerebralesinvolucradas. La corteza prefrontal se encarga de lasfunciones mentales superiores, como la planificación,la imaginación, etc., (16).Los seres humanos al nacer tienen una necesidadelevada de número de horas de sueño, se estima que unrecién nacido necesita dormir unas 16 – 18 horas pordía; las mismas que van disminuyendo progresivamentecon el paso del tiempo hasta estabilizarse en alrededorde 8 horas al día en los adultos normales y reduciéndoseconforme se envejece, hasta terminar en alrededor de6 horas diarias de sueño (8). Asimismo el sueño esdiferente de acuerdo a la edad en que es evaluado, losadultos mayores tienen más número de despertares, sedespiertan más temprano y tienen en general menosproporción de sueño REM que los jóvenes (8,9).Se ha discutido mucho acerca de la función delsueño, antes se consideraba que las horas de sueño,eran horas perdidas e improductivas; sin embargoactualmente conocemos que el sueño cumple variadasfunciones de acuerdo a la edad y al individuo; en niñospequeños el crecimiento y la maduración neurológicase realizan durante el sueño; a lo largo de toda la vidael sistema inmunitario se repara durante las horas desueño, así como se lleva a cabo la consolidación de lamemoria, la regulación de la temperatura corporal y elmetabolismo; entre otras funciones (10).Los requerimientos de sueño de cada ser humanovarían además de por la edad, por un complejo sistemade influencia genética en el que existen diversos22Rev Neuropsiquiatr 81(1), 2018.Importancia de las funciones cognitivas en el procesode aprendizajeLa cognición se refiere a un conjunto de procesosmentales agrupados en dos categorías: funcióncognitiva de memoria y función cognitiva norelacionada a la memoria. Lo que permite a lo largo deltiempo determinar el deterioro cognitivo relacionadoa la edad, el deterioro cognitivo leve amnésico, eldeterioro cognitivo no amnésico y la demencia (17-19).Se considera que el control cognitivo son una serie deprocesos que guían a la acción en concordancia con lasdecisiones tomadas para su realización, considerandoel medio ambiente y la información recogida por losórganos de los sentidos, siendo la corteza prefrontalun componente fundamental en el circuito neuralencargado de su control (20, 21).
Los trastornos del sueño y su compleja relación con las funciones cognitivas.El desarrollo de la ciencia por los seres humanos através del método científico, que se realiza mediante elmétodo de prueba de hipótesis, ha permitido acumularconocimiento, así como un avance vertiginoso dela tecnología en éste último siglo en que la especiehumana ha dado un salto cualitativo importanteen los niveles de alfabetización, conocimiento yglobalización, incrementando la esperanza de vida ylas condiciones en que viven los seres humanos.La manera como se mide la inteligencia, creadopor los psicólogos, tiene diversos tipos, siendo lamás antiguas de las formas, la medición del llamadocoeficiente intelectual, que no es más que el nivel decapacidad de las personas de solucionar problemaslógicos en relación al resto de la población; aunqueha recibido múltiples criticas por su poca capacidadde evaluar diferentes tipos de inteligencia diferentesa la tradicional, sigue siendo hasta ahora la formamás común de cuantificar el nivel de inteligenciade las personas; a través de la aplicación de pruebasestandarizadas (22).El aprendizaje es el sistema por el que adquirimosnueva información y que permite el cambio enlas decisiones y el comportamiento; se adquiere através de los años con la adquisición de diferentesconocimientos y habilidades aprendidas u obtenidasde manera espontánea, en base a las experiencias yconocimientos que se van enseñando en los diferentesniveles del sistema educativo vigente en la actualidad;el que se ha ido estandarizando a nivel mundial conla finalidad de hacer comparable y predecible el nivelde conocimientos de las personas con la finalidad deprepararlos cuando son adultos para el mundo laboral,así como para acceder a grados educativos superiores ytítulos académicos en diferentes partes del mundo, losque también están estandarizados parcialmente (23),aunque los sistemas de registro y convalidación sondeficientes en nuestro país; sin embargo se consideraque acceder a educación superior permitiría una mayorcapacidad de movilidad social (24).La educación en casi todo el mundo tiene unagran influencia de la cultura occidental, dependiendode la capacidad de acceso en nuestro medio, seinicia con las actividades de estimulación y nidoen la etapa preescolar, la etapa escolar básica ysecundaria y posteriormente la educación superiortécnica o universitaria; y por último los estudios deespecialización y postgrado.La capacidad de las personas de aprendernuevos conocimientos se van a ver influenciadospor numerosos factores, siendo uno de los másimportantes el nivel de coeficiente intelectual que tieneuna gran influencia genética heredada de los padres,asimismo interviene el nivel de estimulación recibidoen los primeros años de vida, así como la cantidad ycalidad de los conocimientos nuevos a través de lossistemas educativos; en el aprendizaje de estos nuevosconocimientos es muy importante la capacidad deatención y concentración de los individuos, en loque también que influye la carga genética; así comola calidad de los estímulos educativos, la cantidad ycalidad de la nutrición, la práctica de deportes y lacalidad del sueño (25-27).Relación entre rendimiento cognitivo y sueñoDentro de los numerosos factores que influyendirectamente en el rendimiento cognitivo se encuentrael sueño, sin embargo no se le ha brindado la debidaimportancia. El progresivo incremento de la exposicióna la luz artificial por las noches junto a las actividadesde la vida moderna que incluyen los trabajos nocturnosy los turnos rotativos, así como los numerosos viajestransmeridiano y el uso masivo de dispositivoselectrónicos, han contribuido a alterar el sueño de laspersonas y aumentar la prevalencia de los trastornosdel sueño o enfermedades del sueño, que incluyen lasdificultades para conciliar el sueño o para permanecerdormido, dormir en momentos inapropiados, dormirdemasiado y conductas anormales durante el sueño.Diversos estudios han determinado que el sueñoes indispensable para la consolidación de la memoria,en especial el sueño REM (28), aunque otros estudiossugieren que el sueño profundo de ondas lentastambién estaría implicado en la memoria declarativa(29). Asimismo la privación del sueño empeora elrendimiento de la memoria al día siguiente segúndiversos estudios (30), y por otro lado una breve siestapuede mejorar el desempeño de la memoria (31,32),demostrando una influencia importante del sueño en elprocesamiento de la memoria.Dentro de los trastornos del sueño el apneaobstructiva del sueño, debido a que produce unfraccionamiento del sueño, disminución de lasaturación de oxígeno a lo largo de la noche ysomnolencia diurna excesiva, es la patología que másse relaciona a menor rendimiento de la memoria y laatención en los sujetos que la padecen (33,34).Rev Neuropsiquiatr 81(1), 2018.23
Lira D, Custodio NLa edad también tiene influencia sobre el impactodel sueño en la cognición, se ha reportado que laprivación de sueño afecta en mayor medida a adultosjóvenes que a adultos mayores, mientras que lassiestas mejoran el rendimiento cognitivo en adultos deedad media (35,36). En general en adultos jóvenes lamenor cantidad y la pobre calidad de sueño se asociana disminución de la función cognitiva, relación que noes tan consistente en adultos mayores. Sin embargoestos hallazgos no han podido ser comprobadoscuando se han empleado estudios de polisomnografia,que no han demostrado relación con el rendimiento delas funciones ejecutivas (37,38).Los estudiantes de educación secundaria presentanpromedios de notas más elevados cuando tienen unamejor calidad de sueño en relación a los que tienen unamala calidad de sueño (39); que puede estar influidopor los patrones de sueño alterados en la adolescencia,en parte por la intensa actividad endocrina, que puedegenerar un retraso de aproximadamente 2 horas en lahora de ir a la cama y de la hora del despertar, sinembargo estos patrones de sueño también puedenverse alterados por la exigencia de la escolaridad(40); mientras que otro estudio en niños de 6 y 7 añosencontró que dormir menos de nueve horas y acostarsetarde y de forma irregular afecta al rendimientoacadémico (41).Los pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL),un estadio de pre-demencia tienen niveles máselevados de trastornos de sueño que la poblacióngeneral con cognición normal, y puede producirdeterioro cognitivo progresivo, por lo que es necesariala identificación temprana de los trastornos de sueñoy su tratamiento adecuado para evitar la progresión ademencia (42); ya que la persistencia de los trastornosde sueño afectarían la consolidación de la memoriaaumentando el riesgo de desarrollar demencia.Deterioro cognitivo y su relación con los trastornosdel sueñoSe ha estimado que alrededor del 40 % depacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) tienenalteraciones del sueño, siendo los más frecuentes:insomnio, fragmentación del sueño con
La dopamina juego un rol importante en el mantenimiento de la vigilia, mientras que la histamina, . (15); la que se desarrolla progresivamente desde el nacimiento, a través de la resolución de problemas de cada vez mayor complejidad, lo que ha permitido el desarrollo de la corteza prefrontal en
resurgido el interés de los pacientes por el uso del cannabis y los cannabinoides para tratar diversos trastornos, como el dolor crónico, el dolor oncológico, la depresión, los trastornos de ansiedad, los trastornos del sueño y los trastornos neurológicos, cuyos síntomas mejoran supuestamente con el uso de cannabis (NASEM, 2017).
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