La Riabilitazione Vestibolare

La riabilitazionevestibolare

RIABILITAZIONE VESTIBOLARE S’INTENDE UNA TERAPIA FISICA CHE CONSENTE LACORREZIONE DI UNA DISFUNZIONE DEL SISTEMAVESTIBOLARE FAVORENDO I NORMALI MECCANISMIDEL COMPENSO. IL VOR E’ IL PRIMO RIFLESSO CHE VA «guadagnato» IL SUO GUADAGNO VA MODIFICATO A SECONDADELLE NECESSITA’. PENSATE PER UN ATTIMO AL FILMATO DELLAK.KOSTNER. RIPORTANDO UNA FRASE DI LACOUR.: IL SISTEMA NERVOSO E’ IN GRADO D’IMPARAREQUELLO CHE GLI INSEGNIAMO.

RIABILITAZIONE VESTIBOLARELA RIABILITAZIONEVESTIBOLARE DEVE INIZIAREIL PIU’PRECOCEMENTEPOSSIBILE

RIABILITAZIONE VESTIBOLARE:FASE ACUTACAMMINARE CON AIUTOCAMMINARE CON AIUTO:ENTRO 48 OREALLE NORMALIATTIVITA’:RITORNORITORNOALLE NORMALIATTIVITA’: entro 2 sett.ENTRO 2 SETTIMANECOMPLETO RECUPERO FUNZIONALE: entro 3 mesiCOMPLETO RECUPERO FUNZIONALE :ENTRO 3 MESI

DVA:ALTERAZIONE DEL SISTEMAVESTIBOLAREVestibular compensationNEUROVEGETATIVE SINDROMEPERCETTIVE SINDROMEUnilateralvestibularOCULOMOTOR SINDROMEsindromPOSTURAL SINDROMEUnilateral vestibularloss

DEFICIT VESTIBOLAREACUTO:SINTOMI STATICI E DINAMICIDEFICIT ACUTO STATICOA TESTA ECORPO FERMISINDROMEOCULOMOTORIAOTR.DEFICIT ACUTO DINAMICOSINDROMEPERCETTIVAVERTIGINE SOGGETTIVAVERTICALEDISORIENTAMENTO SPAZIALEDVATESTA E CORPO INMOVIMENTOSINDROMEPOSTURALETILT CORPO E TESTA.PERDITA DELLASTABILIZZAZIONE DELLATESTA

CONCETTO DI COMPENSAZIONE

STRATEGIA PERSONALE DICOMPENSO(LA COUR)

COME GESTIRE UNA VERTIGINE.COSAFACCIAMO?(LA COUR)

CONDOTTA TERAPEUTICA

ARMAMENTARIOFARMACOLOGICO: COSA USO?NEUROMODULATORI:ANTIEMETICI:LEVOSULPIRIDE PIRACETAMLEVOSULPIRIDESINTOMATICI ANTIVERTIGINOSI:ANTIOSSIDANTI:CINNARIZINA DiMENIDRINATOAc.alfa -lipoicoDIURETICI COSTEROIDI:METILPREDNISOLONE INFASE ACUTA

FARMACO CHE USO NELLACOMPENSAZIONE

MECCANISMI DI COMPENSO MECCANISMISTATICI: agisconotestaFERMAfermaMECCANISMISTATICI: AGISCONOaA TESTA MECCANISMIDINAMICi: durantei movimentiMECCANISMI DINAMICI:DURANTEI MOVIMENTIdelDELcapo.CAPO I primiriguardanoil recuperocellularee quelloI PRIMIRIGUARDANOIL RECUPEROCELLULAREEspontaneoQUELLO SPONTANEOI SECONDIFANNO RIFERIMENTO AD: I secondifanno all’adattamento,all’abitudinesostituzione.

ADATTAMENTOe RICALIBRAZIONE DI STRATEGIEDEFICITARIEESERCIZI PER L’AUMENTO DEL GUADAGNO DEL VORL’ADATTAMENTO MIGLIORA CON IL MOVIMENTO DELLA TESTA .DIVERSIFICARE GLI ESERCIZI PER FREQUENZA ,ASSE DIDIREZIONE E DURATA.CERTEZZA DELLA LOROMEMORIZZAZIONE DALOCCHITESTAPIU‘ SEMPLICE AL PIU’ COMPLESSO:SEMPRECOORDINAZIONE OCCHI-TESTA

ABITUDINETECNICHE MIRATE AD INDURRE L’ABITUDINEALLO STATO PATOLOGICO ATTRAVERSO RIPETUTEESPOSIZIONI ALLO STIMOLO STESSO

SOSTITUZIONEUSO DI STRATEGIE ALTERNATIVE IN GRADO DISOSTITUIRE LA FUNZIONE PERSASOSTITUZIONE DELL’INPUT VESTIBOLARECON ALTRI INPUTS:VISIVOSOMATOSENSORIALESOSTITUZIONE DEL SISTEMAVESTIBOLARE NELLA:STABILIZZAZIONE DELLO SGUARDODELLA POSTURA E DELLA MARCIADURANTE I MOVIMENTI DELLATESTA.

SOSTITUZIONE(stabilizzazionedello sguardo COR SACCADICI ZIAMENTODEL COR(Riflessocervico-motorio) In effetti il COR e’ complementare al VOR perche’genera movimenti oculari lenti in direzioneopposta a quelli della testa, per cui nei soggettinormali il suo contributo e’ nullo o max 15%.Percui lavora in un range a 0,3% ben al di sotto delrange dei movimenti della testa. MODIFICAZIONE DEI SACCADICI .Utilizzazione deisaccadici ,per sostituire la fase lenta del VOR,oriduzione dell’ampiezza deli stessi durante imovimenti occhi -testa

SOSTITUZIONE IL SISTEMA PIU’ EFFICACE E’ PRE-PROGRAMMAREI MOVIMENTI DEGLI OCCHI ( p.es come strategia predittiva ed anticipatoria) l’esecuzione di un saccadico in direzione oppostaad un movimento rapido della testa edanticipazione della fase lenta del VOR

SOSTITUZIONE Analogamente per la stabilizzazione della posturae della marcia ci si affida ,sostituendo il sistemavestibolare ,alle informazioni visive esomatosensoriali. Purtroppo tutte queste sono valide seconsideriamo la prevedibilita’ delmovimento della testa per evitareatteggiamenti di evitamento del capo. Tuttavia nessun di questi puo’ compensarecompletamente la perdita delVOR

FASE DELLA COMPENSAZIONE

FASE DELLA COMPENSAZIONE

COMPENSO VESTIBOLAREmeccanismi short-term QUALI POSSIBILITA? 1)L’IMPROVVISA PERDITA DI UN EMISISTEMA(DVA)VESTIBOLARE,PROVOCA SPESSO UNATEMPORANEA RIDUZIONE FUNZIONALEDELL’ALTRO LATO,PER UN fenomeno diadattamento che cerca di ridurre lo squilibrio deltono vestibolare,deprimendo l’attivita’ dei nucleivestibolari del lato sano. PERTANTO NELLE PRIME FASI DI UN DVA.puo’risultare difficile avere una conferma con il Vhite/o con la calorica

FASI DEL COMPENSOVESTIBOLARE 2)I NEURONI CEREBELLARI DEL FLOCCULOCONTROLESIONALE,Inibiscono i neuroni iperattivi dellato sano,da cui una minore inibizione sui neuroniipsilesionali oppure il flocculo ipsilesionale potrebbepotenziare la scarica dei neuroni del lato leso 3)DOWN regolation della sensibilita’ alGABA(neurotrasmettitore inibitorio) dei neuroniipsilaterali alla lesione. 4)Incremento della eccitabilita’ intrinseca dei neuroniipsilaterali

FASE DELLA COMPENSAZIONE

FASE DELLA COMPENSAZIONE

DEFICIT VESTIBOLARE ACUTOCI RECUPERANO GRADUALMENTE INSETTIMANE RAPIDAMENTE RISPETTO AI SEGNIOvemp-Cvemp recuperano prima delvhit)DINAMICI POSSONOSISTERE A LUNGO.VOR RIMANE DEFICITARIO INLLE RAPIDE ACCELERAZIONI DELLATESTA.II LEGGE DI EWALD0%VLA STABILITA’SGUARDORECUPERO DI ATTIVITA’ DI FIRING DEI NEURONI DEI NUCLEIVESTIBOLARI FINO ALLA SCOMPARSA DEI SEGNI STATICI

ROAD MAP DELLASINTOMATOLOGIA DOPO un fatto acuto periferico in una percentuale di pz persiste a lungouna dizziness(mesi---anni) DISORDINI PSICOLOGICI -COMPENSO INCOMPLETO -DIPENDENZA VISIVA(ALTA SENSIBILITA’ ALL’INPUT VISIVO CHE PUO’INTERFERIRE CON IL PIENO RECUPERO) SPACE AND MOTION DISCONFORT PHOBIC POSTURAL VERTIGO . IL CONFLITTO TRA INPUT SENSORIALI COINVOLTI NELL’ORIENTAMENTOSPAZIALE INDUCE ALCUNI PAZIENTI SULLA SCELTA DI BASARSISOLAMENTE SULL’INPUT VISIVO. QUESTI SOGGETTI SONO PIU’ SOTTOPOSTI AD ESSERE DISORIENTATI ODESTABILIZZATI DA STIMOLI VISIVI IN MOVIMENTO. I PZ AFFETTI DA PAT. VESTIBOLARE IN CUI LA SINTOMATOLOGIA VIENESCATENATA O PEGGIORATA DA QUESTI STIMOLI VISIVI MOSTRANO UNINCREMENTO DELLA DIPENDENZA DAL VISUS

NOK E COMPENSAZIONE

TECNICHE DI RIABILITAZIONE (cenni dirieducazione alla oculomotilita’ postura emarcia) RIEDUCAZIONE DELL’OCULOMOTILITA’ Tecniche non strumentali:pointe de mire ,ricercadella mira dopo una rotazione,vestibularhabituation training,tecnica five. Tecniche strumentali: rotazione su sedia,stimolazione otticocinetica ,barra per movimento oculari di Inseguimento lento e rifissazione,saccadicimemorizzati

TECNICHE DI RIABILITAZIONE(rieducazionedella postura e della marcia) Tecniche non strumentali: boite statica ,boitedinamica,marcia su percorsi memorizzati,sutappeto morbido,autoanalisi propriocettiva. Tecniche stumentali:stabilometria statica,dinamica. TAPIS ROULANT: IL PAZIENTE VIENE INVITATO A MARCIARE ADOCCHI APERTI E CONTEMPORANEAMENTESTIMOLAZIONE OTTICOCINETICA NELLE VARIEDIREZIONI ,SACCADI ETC.

CRITERI DI SCELTA DEI 2 SISTEMI DI USCITA DEL SISTEMAVESTIBOLARE,VIA DISCENDENTE O VESTIBOLOSPINALE ,CHE REGOLA I MOVIMENTI DEL TRONCOE DEGLI ARTI E QUELLA ASCENDENTE OVESTIBOLO OCULOMOTORIA,CHE INTERVIENENELLA STABILIZZAZIONE DELLO SGUARDO NEIMOVIMENTI DEL CAPO,IN BASE ALLA PREVALENZADEI DISTURBI DOBBIAMO OPTARE SU L’UNO OSULL’ALTRO SISTEMA

COSA FARE? SE C’E’ ANCORA UNA FUNZIONE VESTIBOLARERESIDUA E QUESTO LO DIRANNO GLI ESAMIFUNZIONALI,Vhit ed altro ,SE IL DISTURBOPREVALENTE E’ L’0SCILLOPSIA,(cioe’ non riesce atenere ferme le immagini quando muove la testa) o INTOLLERANZA AI MOVIMENTI DELLA TESTA SENSAZIONE DI DISEQUILIBRIO ECCESSIVA SENSIBILITA’ A TUTTO CIO’ CHE SI MUOVEATTORNO A LUI DISABILITA’ ALL’ATTIVITA’ FISICA RICORRIAMO AGLI ESERCIZI RIABILITATIVI

DEFICIT VESTIBOLAREMONOLATERALE TECNICA DELL’ADATTAMENTO: PER POTENZIARLO AUMENTARE IL GUADAGNO DELVOR STIMOLANDO IL RETINAL SLIP. L’ADATTAMENTO DEL VOR E’SPECIFICO PERSTIMOLO.STIMOLAZIONE DEL SISTEMA IN MODODIVERSO. VOR X1 (Herdman 2007): Tenere un bersaglio davanti a se o un cartoncino sulmuro e ruotare la testa in senso orizzontale a velocita’crescente e poi in senso verticale,mantenendo sempreil bersaglio a fuoco.

ESERCIZI RIABILITATIVI(HerdmannVOR1-VOR 2)

ESERCZIO RIABILITATIVO VOR 1

TECNICA DELL’ADATTAMENTO NEL VOR 2.: Il paziente muove contemporaneamente ilbersaglio e la testa ma in maniera dissociato inmodo che la testa va in un senso e il bersaglio nelladirezione opposta ,con l’intento di mantenere afuoco il bersaglio a velocita’ crescente . Tutti questi esercizi vanno eseguiti in media per 1’e ½ ,poi riposo indi ripetizione per ½ ora, da 3 a 4volte al giorno. –In caso di dolore al colloapplicazione di ghiaccio. Dopo 2 settimane verifica del compenso con vHIT

COSA FACCIO? DI SOLITO USO LA TECNICA CON IL TAPIS,ROULANT, PERCHE ‘ PRATICO ,ECONOMICO FACILE DA ESEGUIRE EACCETTATO DA TUTTI I PAZIENTI. CON TECNICA PERSONALE cerco di potenziare il guadagno del VOR mediante combinazioni di saccadici, poursuite contemporaneamente stimolazione propriocettiva simulandotutti quei movimenti che si eseguono nella vita reale . GLI ESERCIZI VANNO ESEGUTI SECONDO DIFFICOLTA’CRESCENTI DAL PIU’ SEMPLICE AL PIU’ COMPLESSOCON APPOGGIO E POI SENZA MANI . A parete posso potenziare il vorx1mentre il vor x2 lo eseguo conbersaglio di fronte al paziente.

PROGRAMMA TERAPIA ADOMICILIO TERAPIA DELLA SPESA AL SUPERMERCATO: TECNICA DELL’APPOGGIO SU CARRELLO PER ½ ORAAL GIORNO PER 2 SETTIMANE TECNICA DELL’ESECUZIONE DELL’OTTO INCORRIDOIO MEDINTE DUE SEDIE DISTANZIATE PERCIRCA 20’ MATTINA E SERA-. A PAZIENTE SEDUTO RACCOLTA DA TERRA CERINIDA CUCINA E PORGERLI SUL FIANCO OPPOSTO ACOLLABORATORE.

CONCLUSIONILA COUR

direzione opposta ,con l’intento di mantenere a fuoco il bersaglio a velocita’crescente . Tutti questi esercizi vanno eseguiti in media per 1’ e ½ ,poi riposo indi ripetizione per ½ ora, da 3 a 4 volte al giorno. –In caso di dolore al collo applicazione di ghiaccio. Dopo 2 settimane verifica del compenso con vHIT