Solicitud De Alta En El Servicio Público De Teleasistencia

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ENPLEGU ETA GIZARTEPOLITIKETAKO SAILAGizarte Politiketako SailburuordetzaGizarte Zerbitzuen ZuzendaritzaDEPARTAMENTO DE EMPLEOY POLÍTICAS SOCIALESViceconsejería de Políticas SocialesDirección de Servicios SocialesSOLICITUD DE ALTA EN EL SERVICIO PÚBLICO DE TELEASISTENCIALos datos marcados con asterisco (*) son obligatorios1 . - QUIÉN PRESENTA LA SOLICITUD *Persona interesadaRepresentante2. - DATOS DE LA PERSONA INTERESADA *Apellido 1Apellido 2MujerSexoHombre Nº Identificación DNI/NIETIS00870Nombre(Tarjeta individual sanitaria)Fecha de nacimientoDirección de la persona no 1Teléfono 2CorreoNºPisoMano PuertaPerfil de la persona interesada *Persona mayor de 75 años que vive solaPersona mayor de 65 años en situación de dependencia reconocida (grado I, II, III)Persona mayor de 65 años en riesgo de dependencia (al menos 23 puntos en el Baremo devaloración). Nota: deberá adjuntarse documentación acreditativaPersona con discapacidad intelectual en situación de dependencia reconocidaPersona con discapacidad física en situación de dependencia reconocidaPersona con discapacidad sensorial en situación de dependencia reconocidaPersona con enfermedad mental diagnosticada en situación de dependencia reconocidaPersona, que estando en situación de riesgo de aislamiento social, se le detecte, por elservicio social de base, necesidades que pueden ser atendidas por el servicio deteleasistencia. (Nota: deberá adjuntarse informe del servicio social de base)1 de 6

3 . - DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTESólo debe cumplimentarse este apartado si la persona que rellena la solicitud es la persona representantede la interesada en el servicio de teleasistencia y deberá adjuntarse documento acreditativo de larepresentación.Apellido 1SexoApellido 2MujerNombreHombre Nº Identificación éfono 1Teléfono 2CorreoManoPuertaContacto instalación4. - NOTIFICACIÓN *TelemáticaPostalSi elige el canal telemático es imprescindible disponer de certificado electrónicoreconocidoCuando tenga una notificación recibirá un e-mail o SMS (dependiendo del canal deaviso de notificación elegido) que le indicará que debe acceder a la páginawww.euskadi.eus/micarpeta para consultar sus notificaciones.Canal de avisoSMSE-mail5 . - SOLICITUD DE EXENCIÓN DE PAGO *SINONota: Estarán exentas del pago aquellas personas cuyos ingresos mensuales sean igual o inferiores alIPREM (Indicador Público de Renta de Efectos Múltiples que se actualiza anualmente).6 . - CONSULTA / VERIFICACIÓN DE DOCUMENTACIÓNLa Dirección de Servicios Sociales del Gobierno Vasco consultará de oficio (art. 28 de la Ley39/2015):1) Datos de identificación.2) Datos de empadronamiento.3) Tarjeta sanitaria.4) Datos sobre dependencia.5) Datos tributarios, nivel de renta (solo si se ha solicitado exención del pago).2 de 6

Salvo que la persona interesada se oponga a ello, de manera motivada. (Apartado 9. Informaciónsobre el tratamiento de los datos de carácter .shtml).En el caso de los datos tributarios, para que el órgano instructor pueda comprobar de oficio ladocumentación correspondiente al cónyuge o pareja de hecho de la persona solicitante, esprecisa la autorización.CÓNYUGE O PAREJA DE HECHOApellido 1Apellido 2NombreDNI/NIEFirmaAutorizo a que la Dirección de Servicios Sociales del Gobierno Vasco recabe de laadministración tributaria correspondiente los datos de nivel de renta IRPF necesariospara determinar el reconocimiento de la exención de pago del precio solicitadaNota: si no se presta autorización deberá presentar la siguiente documentación:“Ultima autoliquidación del IRPF o, en su caso, por inexistencia de la citada autoliquidación,certificado o documento acreditativo de datos tributarios sobre las rentas obtenidas”7 . - DATOS BANCARIOS *Autorizo que los recibos correspondientes al servicio de teleasistencia sean cargados en lasiguiente cuentaIBANTitular de la cuentaDNI/NIE8 . - DECLARACIONES / AUTORIZACIONES *DECLARO1. Que son ciertos todos los datos de esta solicitud y los documentos que se adjuntan2. Que estoy informado/a de que es mi obligación comunicar cualquier variación de lascircunstancias personales y económico patrimoniales en un plazo de 30 días.3. Que me comprometo a aportar los documentos que se requieren relacionados con lafinalidad de esta solicitud.¿AUTORIZA a la Dirección de Servicios Sociales para realizar consultas, así como para solicitardatos e informes, al Servicio Vasco de Salud, o a otras entidades sanitarias y administracionescon competencia en materia de servicios sociales, que fueran necesarios con relación a susituación sanitaria y social, con garantía de confidencialidad y a los exclusivos fines de acceso alservicio público de teleasistencia solicitado y de mantenimiento de dicho servicio?SINO3 de 6

¿AUTORIZA a la Dirección de Servicios Sociales a facilitar los datos reflejados en la solicitud, asícomo los que se deriven del procedimiento para la resolución de la solicitud y de cuantasactuaciones se desarrollen por el servicio de teleasistencia al Servicio Vasco de Salud o a otrasentidades sanitarias, a la Dirección del Gobierno Vasco competente en materia de proteccióncivil y emergencias y a administraciones con competencia en materia de servicios sociales a losexclusivos fines de prestación del servicio de teleasistencia solicitado?NOSI9. INFORMACIÓN SOBRE EL TRATAMIENTO DE LOS DATOS DE CARÁCTER PERSONALInformación básica sobre protección de datosSus datos de carácter personal serán tratados e incorporados a la actividad de tratamientodenominada: Teleasistencia. Responsable: Dirección de Servicios Sociales, Departamento de Empleo y Políticas Sociales Finalidad: Gestión del servicio de Teleasistencia. Legitimación: Tratamiento necesario para el cumplimiento de obligaciones legales aplicables. Destinatarios: Diputaciones Forales Derechos: Usted tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otrosderechos que se recogen en la información adicional. Información adicional: Puede consultar la información adicional y detallada sobreProtección de Datos en nuestra página va: Reglamento General de Protección de ?uri CELEX:32016R0679&from ES) Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía delos derechos digitales (www.boe.es/buscar/doc.php?id BOE-A-2018-16673)EnFirma de la persona interesada,aFirma de la persona representante4 de 6

DATOS PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIOIdioma *Lengua de preferencia para la prestación del servicioEuskeraCastellanoPERSONAS DE CONTACTO * (por orden de prioridad)1ª Persona de ContactoPersona FísicaApellido 1Apellido 2NombreDNIFirmaParentesco con la persona interesada¿Posee copia de las llaves del domicilio de la persona interesada?SINOContacto instalaciónTeléfono 1 *Teléfono 2Teléfono 32ª Persona de ContactoPersona FísicaApellido 1Apellido 2NombreDNIFirmaParentesco con la persona interesada¿Posee copia de las llaves del domicilio de la persona interesada?SINOContacto instalaciónTeléfono 1 *Teléfono 2Teléfono 35 de 6

3ª Persona de ContactoPersona FísicaApellido 1Apellido 2NombreDNIFirmaParentesco con la persona interesada¿Posee copia de las llaves del domicilio de la persona interesada?SINOContacto instalaciónTeléfono 1 *Teléfono 2Teléfono 34ª Persona de ContactoPersona FísicaApellido 1Apellido 2NombreDNIFirmaParentesco con la persona interesada¿Posee copia de las llaves del domicilio de la persona interesada?SINOContacto instalaciónTeléfono 1 *Teléfono 2Teléfono 3INFORMACIÓN SOBRE EL TRATAMIENTO DE LOS DATOS DE CARÁCTER PERSONALLos datos de carácter personal que consten en la solicitud serán tratados e incorporados a laactividad de tratamiento denominada “Teleasistencia”. Responsable: Departamento de Empleo y Políticas Sociales. Dirección de Servicios Sociales Finalidad: Gestión del servicio público de teleasistencia. Legitimación: Tratamiento necesario para el cumplimiento de obligaciones legalesaplicables. Derechos: Ud. tiene el derecho de acceso, rectificación y supresión de sus datos, así comode limitación u oposición a su tratamiento, como se explica en la información adicional. Información adicional: Podrá ampliar información en materia de protección de datos en lasiguiente dirección web: http://www.euskadi.eus/rgdaap/00870En cumplimiento de: Reglamento General de Protección de pdf Ley Orgánica de Protección de Datos y garantía de los derechos fs/BOE-A-2018-16673.pdf6 de 6

Dirección de Servicios Sociales. SOLICITUD DE ALTA EN EL SERVICIO PÚBLICO DE TELEASISTENCIA. Los datos marcados con asterisco (*) son obligatorios. 1 . - QUIÉN PRESENTA LA SOLICITUD * Persona interesada. Representante. 2. - DATOS DE LA PERSONA INTERESADA * Apellido 1 Apellido 2

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