Satisfaction Des Patients Et Qualite Des Soins Dans Des .

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Satisfaction des patients et qualité des soinsdans des zones rurales du BangladeshJorge Mendoza Aldana,1 Helga Piechulek2 et Ahmed Al-Sabir 3Objectif Evaluer les attentes des usagers et leur degré de satisfaction ainsi que la qualité des soins dispensés dans deszones rurales du Bangladesh.Méthodes Un total de 1913 personnes, choisies par échantillonnage aléatoire systématique ont été interrogées avecsuccès immédiatement après avoir reçu des soins dans des formations sanitaires du secteur public.Résultats Le meilleur facteur prédictif du degré de satisfaction des patients quant aux soins assurés par le secteurpublic était le comportement des soignants, notamment le respect et la politesse ; cet aspect revêtait aux yeux desmalades beaucoup plus d’importance que la compétence technique. Une réduction du temps d’attente (30 minutes enmoyenne) était en outre plus importante pour les patients qu’un allongement de la durée, assez brève (du point de vuemédical), des consultations (2 min 22s en moyenne), 75 % des patients se déclarant satisfaits. L’attente, environ deuxfois plus longue dans les formations périphériques que dans les formations fixes, était le seul sujet de mécontentementchez les usagers des formations périphériques.Conclusion L’étude confirme que la satisfaction des patients est fonction du contexte culturel. Idéalement, les soinsdevraient répondre à la fois aux besoins médicaux et psychologiques, mais l’étude montre qu’en réalité des soins quisatisfont tous les besoins médicaux ne répondent pas forcément aux besoins affectifs ou sociaux des patients, et quel’on se trouve donc devant un dilemme. A l’inverse, des soins qui répondent aux besoins psychologiques des patientspeuvent les laisser médicalement ne danger. Il apparaı̂t important que les pays en développement qui privilégient lesservices de santé axés sur les malades entreprennent des recherches plus approfondies sur les déterminants de lasatisfaction des patients dans leurs cultures respectives.Mots clés Satisfaction consommateur ; Mœurs ; Qualité soins ; Délivrance soins ; Garantie qualité soins ; Attitude dupersonnel soignant ; Service santé milieu rural ; Bangladesh (source : INSERM).Article publié en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (6) : 512-517.IntroductionCes dernières années, fortement influencés par leconstat dressé dans les pays industrialisés, les pays endéveloppement ont marqué de plus en plus d’intérêtpour l’évaluation de la qualité des soins offerts par leursystème de santé. Ce faisant, ils se sont toutspécialement attachés aux résultats en tant que mesurede la qualité. Evaluer des résultats présente le doubleintérêt de fournir un indicateur de l’efficacité desdifférentes interventions tout en s’inscrivant dans unsystème d’observation qui vise à améliorer la qualitédes soins ainsi qu’à déceler leur détérioration (1, 2).Habituellement, les études d’évaluation de laqualité mesurent un des trois types de résultats : lesrésultats médicaux, les dépenses ou la satisfaction du1Consultant, Programme élargi de Vaccination (EPI) de l’OMS, EPIBaban, Mohakhali, Dhaka 1212 (Bangladesh) (mél. : jorhel@gmx.net).(Correspondance)2Chef d’équipe, Programme intégré de développement sanitairefamilial et communautaire (ICFHDP) mené au Bangladesh pour lecompte de la Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit(GTZ), Dhaka (Bangladesh).3Directeur (Recherche), National Institute of Population Researchand Training (NIPORT), Azimpur, Dhaka (Bangladesh).Réf. : 99-0158Bulletin de l’Organisation mondiale de la SantéRecueil d’articles No 5, 2001patient. Dans ce dernier cas, il est demandé auxpatients d’évaluer non pas leur état de santé aprèsavoir été soignés, mais leur satisfaction quant auxsoins qu’ils ont reçus (3-5).Ces dernières années, la Banque mondiale etd’autres donateurs ont conseillé aux pays endéveloppement de faire en sorte que leurs moyenslimités aient non seulement un effet optimal sur lasanté de la population tout en demeurant d’un coûtabordable, mais aussi que les services de santé soientdavantage axés sur les malades (6-9).Les efforts faits au Bangladesh pour améliorerle système médico-sanitaire ont de plus en plusinsisté sur la qualité des soins. Se conformant auxsuggestions de la Banque mondiale, le nouveauProgramme Population et Santé du Ministère de laSanté et de la Protection familiale (MOHFW), dontles activités ont débuté en juillet 1998, recommandeune restructuration complète de l’ensemble dusecteur en vue de mettre en place des services desanté qui soient plus durables et plus rentables, touten répondant mieux aux besoins des patients.Les précédentes évaluations de la satisfactiondes patients quant aux prestations fournies par lepersonnel des services de santé publics du Bangladesh n’ont généralement constitué qu’un élémentmarginal dans les analyses de la performance (10-17).#Organisation mondiale de la Santé, 200165

RechercheCes études se sont limitées le plus souvent à laplanification familiale, mais l’une des observationsqui méritent d’être mentionnées est que la qualité dessoins n’était pas toujours linéairement associée auniveau de satisfaction manifesté par les patients.Etant donné que plus de 80 % des 125 millionsd’habitants du Bangladesh vivent en milieu rural, leprincipal objectif de la présente étude était d’évalueren détail les attentes en matière de qualité des soins etle niveau de satisfaction des patients qui se rendentdans les formations sanitaires publiques installées enmilieu rural.Une meilleure compréhension des motifs desatisfaction des patients devrait aider les responsableset les décideurs à mettre sur pied des programmesrépondant aux besoins des patients tels que patientset soignants les perçoivent.MéthodesL’étude a été menée dans le cadre du Programmeintégré de développement sanitaire familial et communautaire, conjointement entrepris par le Ministère de laSanté et de la Protection familiale du Bangladesh et laDeutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (GTZ), dans le district de Bogra, dans le nord dupays. Les 55 formations fixes (services offerts dans unbâtiment prévu à cet effet) ont toutes été étudiées, eton a procédé à un échantillonnage aléatoire simplepour choisir les 42 formations périphériques (servicesofferts par une équipe sanitaire itinérante au domiciled’un membre de la communauté). Ces services sontgénéralement fournis par deux infirmières.Dans chacun de ces lieux de soins, on asélectionné des patients par échantillonnage aléatoiresystématique. Des enquêteurs ont été choisis ettoutes les personnes associées à l’étude ont suivi uncycle de formation intensive. On a tout particulièrement insisté sur l’adéquation et l’exactitude desrenseignements qui seraient recueillis au cours desentretiens à la sortie de la formation sanitaire. Aucunagent des services de santé n’a été associé à la collectedes données. La fiabilité et la validité des renseignements réunis grâce à des questionnaires semistructurés, ainsi que la fiabilité de l’ensemble duprocessus de collecte des données, ont été contrôléeshors de la zone du projet avant le début de l’étude.Les données relatives aux heures d’ouverture etde fermeture des formations sanitaires ainsi que surles délais d’attente et les temps de consultation n’ontpas été recueillies par les personnes chargées desentretiens. Ces entretiens ont eu lieu à l’extérieur dupérimètre de la formation sanitaire ou de la maisonabritant l’équipe itinérante, et la confidentialité desrenseignements recueillis a été garantie. De la sorte,des données ont été réunies sur les services fournis etsur la satisfaction des patients.Les services sollicités par les patients ont étédivisés en cinq catégories : planification familiale,santé maternelle, santé de la femme, santé de l’enfant,maladies courantes.66Il était demandé aux patients de fournir sureux-mêmes les renseignements suivants : âge, sexe,nombre d’enfants, situation matrimoniale, profession, niveau d’instruction, distance entre l’habitationet la formation sanitaire, moyen de transport,préférences dans la recherche des soins, et attenteset degré de satisfaction quant au temps d’attente et deconsultation ainsi qu’au comportement des soignants. Un certain nombre de questions ontégalement été posées aux patients portant surdifférents aspects de la compétence technique dessoignants au cours des consultations. Il s’agissaitnotamment de savoir si le soignant avait ou noninterrogé le patient sur le motif de sa visite, si lepatient avait ou non décrit la nature de son problèmede santé, si l’intimité du patient avait été respectée, sil’on avait procédé à un examen somatique et,finalement, si un conseil avait été prodigué.Le degré de satisfaction a été évalué en deuxtemps. D’abord, on a demandé aux patients de dire s’ilsétaient ou non satisfaits des soins reçus et, ensuite,d’indiquer le degré de satisfaction ou de mécontentement. L’essai sur le terrain avait montré que cetteméthode était de nature à donner des informations plusexactes et plus fiables qu’une évaluation directe desquatre degrés de satisfaction (très satisfait, assezsatisfait, assez mécontent, très mécontent).RésultatsL’échantillonUn total de 1913 personnes ont été interrogées avecsuccès (le nombre de personnes a été le même danschaque formation, fixe ou périphérique). Lorsque lespatients étaient des enfants, on interrogeait ceux oucelles qui s’en occupaient. La proportion des patientsqui refusaient de répondre a été insignifiante( 0,5 %). Les erreurs types moyennes sontindiquées plus loin.Environ 88 % des usagers étaient des femmes,en général nettement plus jeunes que les hommes(âge : 9,3 0,2 ans, contre 35,6 1,2 ans). Laplupart des usagers étaient mariés, et les enfants demoins de 5 ans représentaient 18 % de l’échantillon.Environ 61 % des personnes interrogéesn’étaient jamais allées à l’école, ce qui correspondaitgrosso modo au profil scolaire national.Les servicesLa majorité des patients (87 %) vivaient soit dans levillage où les services de santé étaient fournis, soitdans un rayon d’un mille de celui-ci. Bien que lesheures d’ouverture soient officiellement de 9 à17 heures, le public n’avait accès aux soins quependant une durée médiane d’environ quatre heures.La moitié des formations ouvraient à 9 h 47, mais ellesétaient 25 % à n’ouvrir qu’après 10 h 20.Selon les usages en vigueur dans toutes lesformations sanitaires publiques du Bangladesh, lesconsultants commençaient par se faire inscrire puisattendaient leur tour. Tous les patients étaient vus parBulletin de l’Organisation mondiale de la SantéRecueil d’articles No 5, 2001

Satisfaction des patients et qualité des soins dans des zones rurales du Bangladeshle même agent de santé quelle que soit l’affectionpour laquelle ils consultaient. En moyenne, 40 patients consultaient tous les jours, avec un tempsd’attente moyen de 30 2,5 min. Le temps d’attentemédian était de 19 min. La Figure 1 indique les tempsd’attente selon la nature des soins reçus. Un temps deconsultation suffisant revêt une importance particulière du double point de vue des relations entre lesoignant et le soigné ainsi que de la bonne prise encharge médicale des patients. Le temps moyen deconsultation était d’environ 2,33 min (temps médian 1,5 min). En moyenne, les patients venant pour dessoins de santé maternelle passaient plus de tempsavec le soignant (environ 6 min ; temps médian,4,5 min) que ceux qui sollicitaient d’autres types desoins (Figure 2).L’étude a examiné en détail le comportementdu soignant par rapport aux différents types deservices (planification familiale, santé maternelle,santé de la femme, santé de l’enfant, maladiescourantes et autres services).L’intimité était jugée nécessaire par 19,5 % desusagers, qui étaient presque tous des femmes venantsolliciter des services entrant dans le cadre de laplanification familiale, de la santé maternelle ou de lasanté de la femme. Cependant, cette intimité n’étaitrespectée que pour moins de la moitié (45,1 %) de cespatientes.La proportion des soignants qui voulaientinterroger les patients sur les motifs pour lesquelsils consultaient était relativement élevée (82,3 %),mais les soignants ne donnaient un conseil qu’à53,5 % des patients, et une certaine explication duproblème de santé que dans 48,9 % seulement descas. Seulement 29 % des patients subissaient unexamen somatique. Aucune différence importanten’était observée entre les diverses formations, maisles soignants procédaient à un examen somatique sur81,3 % des patientes sollicitant des soins de santématernelle, contre respectivement 25,8 % et 16,6 %des patientes consultant pour des problèmes relevantde la planification familiale et de la santé de la femme.Il est important de noter que les formationspériphériques ne se différenciaient des formationsfixes que du point de vue du temps d’attente et deconsultation. Dans les formations périphériques, letemps d’attente était, en moyenne, environ deuxfois plus long (41min) que dans les formations fixes(22 min). De même, les soignants des formationspériphériques passaient environ 30 secondes deplus avec leurs patients que ceux des formationsfixes.Attentes et degré de satisfaction des usagersUne forte proportion des usagers (34,2 %) n’était passatisfaite du laps de temps pendant lequel lesformations sanitaires étaient ouvertes au public. Unpeu moins d’un tiers (28,2 %) de l’ensemble desusagers n’étaient pas satisfaits du délai d’attente avantde recevoir des soins. Pour ces usagers, le tempsmoyen d’attente était de 57,1 4,2 min contre 21,4Bulletin de l’Organisation mondiale de la SantéRecueil d’articles No 5, 2001 1,6 min pour ceux qui étaient satisfaits (Figure 3).En outre, les patientes qui consultaient pour des soinsde santé maternelle étaient nettement plus mécontentes (37,6 %) que celles et ceux qui sollicitaientd’autres types de services.En ce qui concerne le temps d’attente, lesaspirations des usagers étaient loin de la réalité. Ainsi,le temps d’attente moyen qui aurait satisfait lespatients était de 10,6 0,3 min. La moitié despatients chiffraient à 8 minutes le délai d’attentemaximal pour pouvoir être satisfaits, alors que 25 %seulement auraient accepté 5 12 min. A cet égard, lesaspirations des patients ne variaient pas beaucoup enfonction de la nature des soins sollicités ou selon qu’ils’agissait de formations fixes ou périphériques. Enoutre, les variables individuelles telles que le sexe, lasituation matrimoniale, le niveau d’instruction, lenombre d’enfants et la profession n’avaient guèred’effet.67

RechercheSeulement 8,3 % des usagers n’étaient passatisfaits du temps de la consultation. Les patientesqui consultaient pour des problèmes relevant de lasanté de la femme avaient nettement plus tendance àêtre mécontentes. Le temps moyen de consultationparmi les patients satisfaits était de 147,4 6,2 s (soit2,5 min) contre 87 7,4 s (1,5 min) parmi lesmécontents (Figure 4). Cette tendance était la mêmepour les formations fixes et périphériques.Selon 68,9 % des patients, le comportementhabituel du soignant donnait satisfaction. Presque tousattendaient du soignant respect et politesse, qu’ils seprésentent à une formation fixe ou périphérique. Seuleune faible proportion des patients faisaient allusion àcertains traits de compétence du soignant et s’attendaient, par exemple, à subir un examen somatique, ou àrecevoir des renseignements, voire un conseil, au sujetde leur problème de santé.Au total, 68 % des malades se disaient satisfaitsdes services habituellement rendus, mais près de la68moitié (45 %) des patientes qui se présentaient pourdes soins relevant de la santé de la femme n’étaientpas satisfaites du tout. Une analyse multivariée arévélé que la satisfaction des patients à l’égard del’ensemble des soins se calquait sur les différentesvariables individuelles telles que le temps deconsultation, le respect de l’intimité lorsqu’il s’impose, l’examen somatique, les renseignements donnés sur le problème de santé, les conseils prodiguéspar le soignant, autant d’éléments positivementassociés à la satisfaction des usagers, alors que lacorrélation avec le temps d’attente était négative.Dans le droit-fil des constatations dont il a étéquestion plus haut (à la section intitulée Les services),l’étude a montré que les usagers des formationspériphériques avaient davantage tendance à êtremécontents (p 0,001) des délais d’attente queleurs homologues des formations fixes. En revanche,ils étaient aussi satisfaits que leurs homologues pource qui était des temps de consultation et de la façondont les services étaient habituellement fournis.En supposant que la satisfaction du patient faceà l’ensemble des services fournis soit fonction duniveau de satisfaction à l’égard de chacune desvariables évaluées, une analyse multivariée a effectivement montré que la satisfaction quant à la politessedu soignant était la variable prédictive la pluspuissante, suivie de la satisfaction quant au respectde l’intimité par le soignant, du temps d’attente et dutemps de consultation.Discussion et conclusionL’intérêt de plus en plus vif accordé, dans des étudesrécentes, à l’évaluation des prestations de santé par lesusagers eux-mêmes a été motivé soit par un besoin de« démocratiser les services de santé » en contrant ainsi« les puissants intérêts du corps médical et de l’Etat »,soit par un désir de privilégier les intérêts du patientconsommateur, en affirmant ainsi la souveraineté duconsommateur. Selon certains travaux, la fourniturede soins est censée répondre directement auxexigences et aux préférences des patients (18).Toutefois, ce concept risque de faire abstraction derésultats d’études qui montrent que le concept dupatient assimilé à un consommateur n’englobe pastoutes les caractéristiques importantes d’un patient etque tous les patients ne souhaitent pas être traitéscomme des consommateurs (19).Par ailleurs, une plus grande satisfaction dupatient est de nature à renforcer l’efficacité dutraitement médical (18, 20). La satisfaction du patienta donc incontestablement son utilité et, dans lamesure où cette satisfaction se fonde sur desévaluations exactes du patient, elle peut être unindicateur direct de soins de qualité.Notre étude se limite aux points de vueexprimés par des usagers de formations sanitaires.Néanmoins, elle a révélé des goulots d’étranglementdans le système de fourniture des services de santédont il convient de se préoccuper si l’on veutBulletin de l’Organisation mondiale de la SantéRecueil d’articles No 5, 2001

Satisfaction des patients et qualité des soins dans des zones rurales du Bangladeshaméliorer la qualité technique et psycho-sociale desservices de santé et de planification familiale relevantdu secteur public. Cela conduira à une meilleuregestion des problèmes de santé et à un moins grandnombre de patients mécontents.Par ailleurs, cette étude met en évidence lefossé qui existe entre la notion de satisfaction dupatient en tant qu’élément représentatif de la qualitédes soins et celle de soins de grande qualité telle queles spécialistes la conçoivent. Ainsi, le plus puissantfacteur prédictif de la satisfaction du patient quantaux services de santé publics a été le comportementdu soignant vis-à-vis du patient, en particulier lerespect et la politesse. Cet aspect était beaucoup plusimportant que la compétence technique du soignant(caractérisée par des éléments consistant notam

syste me d’observation qui vise a ame liorer la qualite des soins ainsi qu’a de celer leur de te rioration (1, 2). Habituellement, les e tudes d’e valuation de la qualite mesurent un des trois types de re sultats: les re sultatsme dicaux,lesde pensesoulasatisfactiondu patient. Dans ce dernier cas, il est demande aux

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