Diagnóstico Y Tratamiento Del Asma En Menores De 18 Años .
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención1
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atenciónAv. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Juárez,Delegación Cuauhtémoc, 06600 México, DF.www.cenetec.salud.gob.mxPublicado por CENETEC Copyright CENETECEditor GeneralCentro Nacional de Excelencia Tecnológica en SaludEsta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarseque la información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de estaGuía, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento otratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicioclínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente enparticular; los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área deprácticaEste documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas,dentro del Sistema Nacional de SaludDeberá ser citado como: Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo nivelesniveles deatención;; México: Secretaría de Salud; 2008.atenciónEsta Guía puede ser descargada de Internet en:www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.htmlISBN en trámite2
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atenciónCIE 10 Enfermedades del sistemaRespiratorio J00J00 -J99J45 ASMAJ46 Estado AsmáticoDiagnóstico y tratamiento del asmaasma en menoresm enores de 18 añosen el primero y segundo niveles de atenciónatenciónCoordinadores :Dr. Manuel A. Baeza BacabAlergólogo PediatraFacultad de Medicina,Autónoma de YucatánDr. Antonio Barrera CruzReumatólogoCoordinación de UMAE, IMSSDr. Sergio J. Romero TapiaMédico especialista en Alergia e InmunologíaclínicaAlergólogo PediatraAutores:Dr. Ulises Ángeles GarayEpidemiólogo,Dra. Ma. Del Rosario Canseco RaymundoAlergólogo PediatraDra. Ruth Cerino JavierAlergóloga PediatraDr. Martín Becerril ÁngelesUniversidadUMAE HE, CMN “La Raza”, IMSSHospital del Niño “Dr. Rodolfo NietoPadrón”, Villahermosa, TabascoUMAE HE CMN La Raza, IMSSHospital del Niño “Dr. Rodolfo NietoPadrón”, Villahermosa, TabascoCoordinador de la Unidad Interinstitucional deInvestigación Clínica y EpidemiológicaCoordinador de Programas Médicos, División deExcelencia Clínica.Jefe Departamento Clínico Alergia eInmunología ClínicaCoordinador del Centro de Investigación yTratamiento del Asma PediátricaDivisión de Medicina Preventiva yEpidemiología; Epidemiología HospitalariaAdscrita al Departamento Alergia e InmunologíaClínicaJefe de Servicio de Alergia, Centro deInvestigación y Tratamiento del AsmaPediátricoDra. Elizabeth Hernández ÁlvarezNeumóloga PediatraDr. José Luis López DuránAlergólogoDr. Juan José Matta CamposAlergólogo PediatraUMAE HECMN Siglo XXI, IMSSDr. Narciso Ramírez ChanNeumólogo PediatraPsic. Dulce Ma. Rodríguez GalindoDra. Ma. de Jesús Santiago PazDr. Patricia Tuquerrez CerónPsicólogaPediatraMédico PediatraDr. Manlio Fabio Tapia TurrentMédico FamiliarDr. Mario H. Vargas BecerraNeumólogoDr. Jorge Salas HernándezNeumólogoHospital del Niño “Dr. Rodolfo NietoPadrón”, Villahermosa, TabascoUMAE HE CMN La Raza, IMSSHGZ 27, IMSSCentro de Salud Tierra Colorada,Villahermosa. TabascoCentro de Salud Tierra Colorada,Villahermosa, TabascoUMAE Hospital de Pediatría, CMN SigloXXI, IMSSInstituto Nacional de EnfermedadesRespiratoria, SSADr. Álvaro Pedroza MeléndezDr. Daniel Rodríguez PargaAlergólogo/NeumólogoNeumólogoInstituto Nacional de Pediatría, SSAInstituto Nacional de EnfermedadesRespiratorias, SSAAdscrito al Servicio de AlergiaAdscrito al Departamento de UrgenciasAsesorM en A María de Lourdes DávalosRodríguezPediatra, Maestra en Administración deSistemas de SaludCentroNacionalTecnológica en SaludCoordinadora Sectorial de Guías de PrácticaClínicaValidaciónDr. René Farfán QuirozPediatra InfectólogoDomingo Antonio OcampoPediatra InfectólogoDr. Luis Amaro HernándezPediatra InmunoalergólogoHospital Infantil de México “Dr. FedericoGómez”Centro Nacional de ExcelenciaTecnológica en SaludCentro Médico Nacional 20 denoviembre, ISSSTEDra. Jetzamin Gutiérrez MuñozPediatría InfectólogaUMAE HE CMN La Raza, IMSS3deExcelenciaJefe Departamento Clínica/NeumologíaPediátricaAdscrito al Departamento Alergia e InmunologíaClínicaAdscrito al Departamento Alergia e InmunologíaClínicaJefe del Servicio de NeumologíaAdscrita al servicioAdscrita al Departamento de PediatriaMédico AdscritoJefe de EnseñanzaUnidad de Investigación Médica enEnfermedades RespiratoriasSubdirector de Enseñanza y Coordinador de laClínica de AsmaMédico adscrito al Servicio de InfectologíaAsesor adscrito a la Subdirección de Guías dePráctica ClínicaJefe de División Referencia y Contrareferenciade pacientesJefe de División de Formación de RecursosHumanos
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atenciónÍNDICE1. Clasificación .52. Preguntas a responder por esta guía .63. Aspectos generales .73.1 Justificación .73.2 Objetivo de esta guía .83.3 Definición .94. Evidencias y recomendaciones . 104.1. Prevención primaria . 114.1.1 Promoción a la salud . 114.1.1.1 Factores de riesgo . 114.2 Prevención secundaria. 144.2.1 Factores de riesgo . 144.2.2 Diagnóstico temprano . 174.2.3 Tratamiento oportuno y adecuado. 214.2.3.1 Tratamiento no farmacológico . 214.2.3.2 Tratamiento farmacológico. 224.3 Asma aguda . 284.4 Criterios de referencia en asma crónica . 345. Bibliografía . 356. Agradecimientos . 377. Comité académico . 388. Directorio . 399. Comité Nacional Guías de Práctica Clínica. 404
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención1. ClasificaciónCatálogo maestro de guías de práctica clínica : SSSS -009009 -2008Profesionales de la saludClasificación de laenfermedadEnfermeraMédico FamiliarNeumólogo PediatraMedico GeneralMedicina PreventivaNeonatologoPediatraAlergólogo e inmunólogoJ45. Asma, de acuerdo con a la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Décima revisión, CIE 10Categoría de la GPCPrimer y Segundo niveles de toDiagnósticoPrevención primaria y secundariaEducación sanitariaUsuarios potencialespotencial esPersonal de salud en servicio socialPersonal médico en formaciónPlanificadores de servicios de saludNeonatólogoEnfermeras especializadasMédicos generalesMédico urgenciólogoEnfermeras generalesTipo de organizacióndesarrolladoraGobierno FederalSecretaria de SaludSecretaria de Salud del Estado de TabascoHospital de Alta Especialidad del Niño “ Dr. Rodolfo Nieto Padrón”Instituto Mexicano del Seguro SocialPoblación blancoFuente definanciamiento/patrocinadorIntervenciones y actividadesconsideradasImpacto esperado en saludMetodologìa 1Método de validación yadecuaciónConflicto de interésRegistro y actualización1Médicos familiaresMédicos pediatrasTécnicos en enfermeríaPediatra alergólogoNeumólogo pediatraMenores de 18 añosGobierno FederalSecretaria de SaludSecretaria de Salud del Estado de TabascoHospital de Alta Especialidad del Niño “ Dr. Rodolfo Nieto Padrón”Instituto Mexicano del Seguro SocialHistoria clínica y examen físicoRealizar biometría hemática completaDeterminación de IgERealización de coproparasitoscópicoIniciar broncodilatadores micronebulizados o en inhalador de dosis medidaValorar inicio de esteroide sistémicoDar seguimiento iniciando medicamentos preventivos y supervisión del uso de inhaladoresContribuir a la toma de decisiones en relación a:Incrementar la tasa de diagnóstico tempranoDar tratamiento adecuadoFomentar el manejo preventivoFavorecer el controlReferencia oportuna al segundo nivel de atenciónDefinición del enfoque de la GPCElaboración de preguntas clínicasMétodos empleados para colectar y seleccionar evidenciaProtocolo sistematizado de búsquedaRevisión sistemática de la literaturaBúsquedas de bases de datos electrónicasBúsqueda de guías en centros elaboradores o compiladoresBúsqueda manual de la literaturaNúmero de Fuentes documentales revisadas: siete de 228 encontradasGuías seleccionadas: una del periodo 2000-2008 ó actualizaciones realizadas en este períodoRevisiones sistemáticas: CeroEnsayos controlados aleatorizados : CeroReporte de casos: CeroValidación del protocolo de búsquedaAdopción de guías de práctica clínica internacionales: sieteSelección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidenciaConstrucción de la guía para su validaciónRespuesta a preguntas clínicas por adopción de guíasAnálisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacionalRespuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendacionesEmisión de evidencias y recomendaciones *Validación por pares clínicosValidación : Instituto Mexicano del Seguro SocialTodos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interésCatálogo maestro de guías de práctica clínica : SSSS--009009 -08 Fecha de actualización: de 3 a 5 años a partir de la fecha de publicaciónPara mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía, puedecontactar al CENETEC a través del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.5
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención2. Preguntas a responder por esta g 9.20.21.22.23.24.25.26.27.¿Cuál es el concepto actual de asma?¿Cuáles son los factores de riesgo para padecer asma?¿La lactancia materna previene la presentación de asma?¿A qué edad es recomendable iniciar la ablactación en niños con historia familiar de atopia?¿La exposición a alérgenos intradomiciliarios favorecen la presencia de asma?¿La exposición al tabaco en el embarazo contribuye al desarrollo de asma?¿La historia familiar de asma u otras enfermedades atópicas aumenta la incidencia y/o gravedad delasma?¿El control ambiental favorece la evolución del paciente con asma?¿Cuáles son las acciones específicas de educación para la salud en el asma en menores de cinco años?¿Cómo se establece el diagnóstico de asma en los menores de cinco años?¿Cuál prueba terapéutica es auxiliar en el diagnóstico de asma?¿Qué criterios predicen el desarrollo de asma en niños menores de cinco años con sibilanciasrecurrentes?¿Con qué padecimientos se debe establecer el diagnóstico diferencial de asma?¿Cuáles son los medicamentos de primera elección en asma crónica?¿Cuáles son los beneficios y riesgos de los esteroides sistémicos en el tratamiento del asma?¿En los niños el uso de esteroides inhalados afecta su crecimiento final?¿Cuál es el principal efecto de los medicamentos controladores?¿Cuál es el objetivo de usar medicamentos de rescate?¿En el tratamiento del asma persistente cuál medicamento ofrece mejor costo-efectividad?¿En cuáles pacientes asmáticos está indicada la inmunoterapia?¿Cuáles son los efectos adversos de los glucocorticoides inhalados?¿Cuáles son los criterios clínicos de referencia del paciente con asma crónica?¿Cuáles son los factores desencadenantes de una crisis de asma?¿Cómo se valora la gravedad de una crisis de asma?En el paciente con asma aguda ¿cuál es el medicamento de primera elección?¿Cuáles con los criterios clínico terapéuticos en asma aguda?¿Cuáles son los criterios clínicos de referencia del paciente con asma aguda?6
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención3. Aspectos generales3.1 JustificaciónEl asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y adolescencia. La importancia delesta patología radica en el carácter de enfermedad crónica que afecta a la calidad de vida, alausentismo escolar y en los elevados costos sanitarios que genera. Se estima que un elevadoporcentaje del costo que origina el asma está ocasionado por su inadecuado control.La trascendencia de esta patología se destaca en su elevada prevalencia y su gran variabilidad,siendo su prevalencia entre 8 y 20%.En México, no se cuenta con estudios epidemiológicos acerca de la prevalencia del padecimiento enniños menores de cinco años de edad. Sin embargo, los datos proporcionados por el Sistema Únicode Información para la Vigilancia Epidemiológica, dependiente de la Dirección General deEpidemiología de la Secretaría de Salud, señalaron que entre 2001 y 2006 la tendencia del asma enlos niños menores de cinco años de edad tuvo un incremento de 31%, ya que pasó de 479.44 a627.95 por 100,000 habitantes en ese lapso (Sistema Único de Información para la VigilanciaEpidemiológica, dependiente de la Dirección General de Epidemiología, SSA). Mayo 2008.7
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención3.2 Objetivo de esta guíaLa guía de práctica clínica “Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primeroy segundo nivelesnivel es de atención”atención ”, forma parte de las guías que integrarán el catálogo maestro de guías depráctica clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de Acción Específico de Guías de PrácticaClínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Sectorial de Salud2007-2012.La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisionesclínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.Esta Guía pone a disposición del personal del primer y segundo nivel de atención, las recomendacionesbasadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre:1. Proporcionar recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica sobre pruebasdiagnósticas, tratamiento farmacológico y no farmacológico de asma el seguimiento yvigilancia del paciente con asma2. Contribuir en la disminución de la variabilidad en los esquemas de tratamiento paracontribuir en la mejora de la calidad en la atención de niños.3. Establecer los criterios de referencia oportuna del paciente con asma al segundo y tercernivel de atención.Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo deesta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el objetivo central y la razónde ser de los servicios de salud.8
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención3.3 DefiniciónEl asma (CIE 10 J45 Asma) es una enfermedad crónica inflamatoria de las vías respiratorias que secaracteriza por obstrucción reversible o parcialmente reversible de estas, además de hiperrespuestaa diferentes estímulos y se caracteriza clínicamente por: tos, disnea y sibilancias.Desde un punto de vista práctico, una definición operativa de la enfermedad en los niños menoresde cinco años, es la presencia de “sibilancias recurrentes y/o tos persistentes en los últimos seismeses, una vez que se han descartado otras enfermedades menos frecuentes”. (Warner 1998,Bacharier 2008)El asma se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que participandiversas células y mediadores químicos; se acompaña de una mayor reactividad traqueobronquial(hiperreactividad de las vías aéreas), que provoca en forma recurrente tos, sibilancias, disnea yaumento del trabajo respiratorio, principalmente en la noche o en la madrugada. Estos episodios seasocian generalmente a una obstrucción extensa y variable del flujo aéreo que a menudo esreversible de forma espontánea o como respuesta al tratamiento (GINA 2006)9
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención4. Evidencias y recomendacionesecomendacionesLas recomendaciones señaladas en esta guía son producto del análisis de las guías de práctica clínicainternacionales seleccionadas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura.La presentación de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, correspondena la información disponible organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas,cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron.Los niveles de las evidencias y la graduación de las recomendaciones se mantienen respetando la fuenteoriginal consultada, marcada en cursivas. Las evidencias se clasifican de forma numérica y lasrecomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.Tabla de referencia de símbolos empleados en esta Guía:EEvidenciaRRecomendación Punto de buena práctica10
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención4.1. Prev
Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atenciónDiagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo niveles de atención 1. ¿Cuál es el concepto actual de asma? 2. ¿Cuáles son los factores de riesgo para padecer asma? 3.
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talla al inicio del tratamiento ( ), respuesta en el pri-mer año ( ), talla genética ( ), edad al inicio del tratamiento (-) y dosis media semanal de GH ( ). Otras variables que han mostrado un efecto sobre la talla adulta han sido frecuencia de inyecciones, duración del tratamiento, edad al finalizar el trata-miento y empleo de oxandrolona.
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