Del 1 De Enero Al 31 De Diciembre De 2019 - EmblemHealth
Evidencia de coberturaSus servicios y beneficios de salud de Medicarecomo miembro de EmblemHealth VIP RxCarveout (HMO) – Group (NYSHIP)1 de enero de 2019 – 31 de diciembre de 2019H3330 127511 C Group
Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2019Evidencia de cobertura:Sus servicios y beneficios de salud de Medicare como miembro deEmblemHealth VIP Rx Carveout (HMO) Group (NYSHIP)En este manual se proporcionan los detalles de la cobertura del cuidado de la salud de Medicaredesde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2019. Explica cómo obtener cobertura para losservicios de cuidado de la salud que necesita.Este es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro.Este plan, EmblemHealth VIP Rx Carveout (HMO) Group (NYSHIP), es ofrecido por HIPHealth Plan of New York (HIP)/EmblemHealth. Cuando esta Evidencia de cobertura diga“nosotros”, “nos” o “nuestro”, se refiere a EmblemHealth. Cuando diga “plan” o “nuestro plan”,significa EmblemHealth VIP Rx Carveout (HMO) Group (NYSHIP).HIP Health Plan of New York (HIP) es un plan de una Organización para el Mantenimiento de laSalud (Health Maintenance Organization, HMO) que tiene contrato con Medicare. La inscripciónen HIP depende de la renovación del contrato. HIP es una empresa de EmblemHealth.Este documento se encuentra disponible de forma gratuita en español.Comuníquese con el número del Servicio de atención al cliente al 877-344-7364 para obtenerinformación adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana.Esta información también está disponible en otros formatos, como tamaño de letra grande ybraille. Para obtener más información, llame al Servicio de atención al cliente a los números quefiguran más arriba.ATTENTION: If you speak other languages, language assistance services, free of charge, areavailable to you. Call 877-344-7364 (TTY 711).ATENCIÓN: Si usted habla español, tiene a su disposición, gratis, servicios de ayuda paraidiomas. Llame al 877-344-7364 (TTY 711).Los beneficios, las primas, el deducible y/o los copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enerode 2020.La farmacopea, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquiermomento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.H3330 127511 C GroupOMB Approval 0938-1051 (Pending OMB Approval)
Evidencia de cobertura 2019 de EmblemHealth VIP Rx Carveout (HMO) Group (NYSHIP)1ÍndiceEvidencia de cobertura 2019ÍndiceEsta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Para obtener más ayuda paraencontrar la información que necesita, consulte la primera página de cualquier capítulo.Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.Capítulo 1. Comenzar como miembro .4Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómoutilizar este manual. Informa sobre los materiales que le enviaremos, laprima de su plan, su tarjeta de membresía del plan y la forma de manteneractualizado su registro de membresía.Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes .17Explica cómo comunicarse con nuestro plan (EmblemHealth VIP RxCarveout [HMO] Group [NYSHIP]) y con otras organizaciones, comoMedicare, el Programa estatal de asistencia con seguros de salud (StateHealth Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización de Mejora dela Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud delestado para personas con bajos ingresos) y la Junta de Retiro Ferroviario.Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos.30Explica las cosas importantes que debe saber sobre cómo obtener suatención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen cómoutilizar los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención médicacuando tiene una emergencia.Capítulo 4.Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y qué debepagar) .47Proporciona los detalles sobre los tipos de atención médica cubierta y nocubierta para usted como miembro de nuestro plan. Explica el monto queusted pagará en concepto de su participación en los costos para su atenciónmédica cubierta.Capítulo 5. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una facturaque usted recibió por servicios médicos cubiertos .85Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitar unreintegro de la parte que nos corresponde del gasto por sus servicioscubiertos.
Evidencia de cobertura 2019 de EmblemHealth VIP Rx Carveout (HMO) Group (NYSHIP)2ÍndiceCapítulo 6. Sus derechos y responsabilidades .91Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro denuestro plan. Informa lo que puede hacer si cree que no se respetan susderechos.Capítulo 7. ¿Qué hacer si tiene un problema o queja(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)? .104Informa detalladamente qué hacer si tiene problemas o inquietudes comomiembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones sitiene problemas para obtener la atención médica que cree que estácubierta por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que continuemoscubriendo la atención en el hospital y ciertos tipos de servicios médicos sicree que su cobertura finaliza demasiado pronto. Explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, lostiempos de espera, el servicio de atención al cliente y otras inquietudes.Capítulo 8. Cómo terminar su membresía en el plan .150Explica cuándo y cómo puede terminar su membresía en el plan. Explicasituaciones en las que nuestro plan debe terminar su membresía.Capítulo 9. Avisos legales.159Incluye avisos sobre la ley aplicable y la no discriminación.Capítulo 10. Definiciones de palabras importantes.164Explica términos clave utilizados en este manual.
CAPÍTULO 1Comenzar como miembro
Evidencia de cobertura 2019 de EmblemHealth VIP Rx Carveout (HMO) Group (NYSHIP)4Capítulo 1. Comenzar como miembroCapítulo 1. Comenzar como miembroSECCIÓN 1Sección 1.1Sección 1.2Sección 1.3Introducción . 5Usted está inscrito en nuestro plan, que es un plan HMO de Medicare . 5¿De qué trata el manual de Evidencia de cobertura? . 5Información legal sobre la Evidencia de cobertura . 5SECCIÓN 2Sección 2.1Sección 2.2Sección 2.3¿Qué necesita para ser elegible para ser miembro del plan? . 6Sus requisitos de elegibilidad . 6¿Qué es Medicare Parte A y Medicare Parte B? . 6Esta es el área de servicio del plan para nuestro plan. 7Sección 2.4Ciudadano o residente legal de los EE. UU. . 7SECCIÓN 3Sección 3.1¿Qué otros materiales le proporcionaremos? . 7Su tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener toda la atencióncubierta . 7El Directorio de proveedores: su guía de todos los proveedores de la reddel plan . 8Sección 3.2SECCIÓN 4Sección 4.1Sección 4.2Sección 4.3Su prima mensual para nuestro plan . 9¿Cuál es el monto de la prima de su plan? . 9Hay varias formas en las que puede pagar la prima de su plan . 9¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? . 12SECCIÓN 5Sección 5.1Mantenga actualizado su registro de membresía del plan . 12Cómo ayudar a garantizar que contamos con información precisa sobreusted. 12SECCIÓN 6Sección 6.1Protegemos la privacidad de su información médicapersonal . 13Nos aseguramos de que su información médica esté protegida . 13SECCIÓN 7Sección 7.1Cómo funciona otro seguro con nuestro plan. 14¿Qué plan paga primero cuando tiene otro seguro? . 14
Evidencia de cobertura 2019 de EmblemHealth VIP Rx Carveout (HMO) Group (NYSHIP)5Capítulo 1. Comenzar como miembroSECCIÓN 1IntroducciónSección 1.1Usted está inscrito en nuestro plan, que es un plan HMO deMedicareUsted está cubierto por Medicare y decidió recibir su cuidado de la salud de Medicare a travésde nuestro plan, EmblemHealth VIP Rx Carveout (HMO) Group (NYSHIP).La cobertura conforme a este Plan califica como cobertura de salud calificada (QualifyingHealth Coverage, QHC) y satisface el requisito de responsabilidad compartida individual de laLey de Protección al Paciente y Atención de Salud Asequible (Affordable Care Act, ACA). Paraobtener más información, visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (InternalRevenue Service, IRS) en: s-and-Families.Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Nuestro plan es un plan HMO (HMOsignifica organización para el mantenimiento de la salud) Medicare Advantage que estáaprobado por Medicare y es administrado por una compañía privada. El plan EmblemHealthVIP Rx Carveout (HMO) Group (NYSHIP) no incluye cobertura para medicamentos de recetade la Parte D.Sección 1.2¿De qué trata el manual de Evidencia de cobertura?Este manual de Evidencia de cobertura le informa cómo obtener la cobertura de su atenciónmédica de Medicare a través de nuestro plan. En este manual se explican sus derechos yresponsabilidades, lo que se cubre y lo que usted paga como miembro del plan.Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren a los servicios y la atenciónmédica que usted tiene disponibles como miembro de nuestro plan.Es importante que usted sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponiblespara usted. Le recomendamos que se tome un tiempo para revisar este manual de Evidencia decobertura.Si está confundido, preocupado o simplemente tiene alguna pregunta, comuníquese con elServicio de atención al cliente de nuestro plan (los números de teléfono se encuentran en lacontraportada de este manual).Sección 1.3Información legal sobre la Evidencia de coberturaForma parte de nuestro contrato con ustedEsta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo nuestro plancubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción y toda
Evidencia de cobertura 2019 de EmblemHealth VIP Rx Carveout (HMO) Group (NYSHIP)6Capítulo 1. Comenzar como miembronotificación que reciba de nosotros sobre cambios en su cobertura o condiciones que afecten a sucobertura. Estas notificaciones algunas veces se denominan “cláusulas” o “enmiendas”.El contrato tiene vigencia durante los meses en los que está inscrito en nuestro plan, entre el 1 deenero de 2019 y el 31 de diciembre de 2019.Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Estosignifica que podemos cambiar los costos y los beneficios de nuestro plan después del 31 dediciembre de 2019. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área deservicio distinta, después del 31 de diciembre de 2019.Medicare debe aprobar nuestro plan cada añoMedicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cadaaño. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plansiempre que elijamos continuar ofreciendo el plan y que Medicaid renueve su aprobación delplan.SECCIÓN 2¿Qué necesita para ser elegible para ser miembro delplan?Sección 2.1Sus requisitos de elegibilidadUsted es elegible para acceder a la membresía de nuestro plan siempre que: tenga Medicare Parte A y Medicare Parte B (la Sección 2.2 le brinda información sobreMedicare Parte A y Medicare Parte B) -- y -- viva en nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.3 a continuación describenuestra área de servicio). -- y -- sea ciudadano de los Estados Unidos o esté presente legalmente en los EstadosUnidos. -- y -- no tenga enfermedad renal en etapa terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD),con algunas excepciones, por ejemplo, si desarrolla una ESRD cuando ya es miembro deun plan que ofrecemos, o cuando era miembro de un plan Medicare Advantage diferenteque finalizó.Sección 2.2¿Qué es Medicare Parte A y Medicare Parte B?Cuando se inscribió por primera vez para Medicare, usted recibió información sobre quéservicios están cubiertos en Medicare Parte A y Medicare Parte B. Recuerde:
Evidencia de cobertura 2019 de EmblemHealth VIP Rx Carveout (HMO) Group (NYSHIP)7Capítulo 1. Comenzar como miembro Por lo general, Medicare Parte A ayuda a cubrir servicios prestados por hospitales(servicios para pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada o agenciasde cuidado de la salud en el hogar). Medicare Parte B es para la mayoría de los demás servicios médicos (como los serviciosde médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (comoequipo médico duradero [durable medical equipment, DME] y suministros).Sección 2.3Esta es el área de servicio del plan para nuestro planAunque el Programa Medicare es un programa federal, nuestro plan solo está disponible para laspersonas que viven en nuestra área de servicio del plan. Para continuar siendo miembro denuestro plan, debe seguir viviendo en el área de servicio del plan. A continuación, se describe elárea de servicio.Nuestra área de servicio abarca los siguientes condados del Estado de Nueva York:New York, Bronx, Queens, Kings, Richmond, Nassau, Suffolk y Westchester.Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Servicio de atención al cliente(los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual). Cuando se mude,tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiarse a Original Medicare oinscribirse en un plan de medicamentos o de salud de Medicare que esté disponible en su nuevaubicación.También es importante llamar al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puedeencontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5del Capítulo 2.Sección 2.4Ciudadano o residente legal de los EE. UU.Los miembros de los planes de salud de Medicare deben ser ciudadanos de los EE. UU. oresidentes legales de los Estados Unidos. Medicare (los Centros de Servicios de Medicare yMedicaid) notificará a nuestro plan si usted no es elegible para seguir siendo miembro por estemotivo. Nuestro plan debe cancelar su inscripción si no cumple con este requisito.SECCIÓN 3¿Qué otros materiales le proporcionaremos?Sección 3.1Su tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener toda laatención cubiertaMientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de membresía cada vez queobtenga cualquier servicio cubierto por este plan. También deberá presentar al proveedor su
Evidencia de cobertura 2019 de EmblemHealth VIP Rx Carveout (HMO) Group (NYSHIP)8Capítulo 1. Comenzar como miembrotarjeta de Medicaid, si corresponde. La siguiente es una muestra de la tarjeta de membresía queilustra cómo será la suya:Mientras sea miembro de nuestro plan, en la mayoría de los casos, no debe usar la nuevatarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (a excepciónde los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Se le podría pedirque presente su nueva tarjeta de Medicare si necesita servicios de hospital. Conserve su tarjetaroja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite posteriormente.A continuación, se explica por qué esto es tan importante: si recibe servicios cubiertos con sunueva tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de miembro de nuestro planmientras es miembro del plan, es posible que deba pagar el costo total.Si su tarjeta de membresía del plan está dañada, se perdió o la robaron, llame al Servicio deatención al cliente inmediatamente y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono delServicio de atención al cliente se encuentran en la contraportada de este manual).Sección 3.2El Directorio de proveedores: su guía de todos losproveedores de la red del planEl Directorio de proveedores detalla nuestros proveedores de la red y proveedores de equiposmédicos duraderos.¿Qué son los “proveedores de la red”?Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud, gruposmédicos, proveedores de equipos médicos duraderos, hospitales y otros centros de salud quetienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y toda participación en los costos delplan como pago total. Hemos acordado que estos proveedores presten los servicios cubiertos alos miembros de nuestro plan. La lista más actualizada de prestadores y proveedores estádisponible en nuestro sitio web www.emblemhealth.com/medicare.
Evidencia de cobertura 2019 de EmblemHealth VIP Rx Carveout (HMO) Group (NYSHIP)9Capítulo 1. Comenzar como miembro¿Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red?Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas,mientras sea miembro de nuestro plan, usted debe utilizar proveedores de la red para recibiratención y servicios médicos. Las únicas excepciones son los casos de emergencia, los serviciosque deben prestarse con urgencia cuando la red no está disponible (por lo general, cuando ustedse encuentra fuera del área), los servicios de diálisis que se brindan fuera del área y los casos enque nuestro plan autorice el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de lacobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre lacobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área.Si no tiene su copia del Directorio de proveedores, puede solicitar una copia al Servicio deatención al cliente (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este manual).Puede solicitar al Servicio de atención al cliente más información acerca de nuestros proveedoresde la red, incluidas sus cualificaciones. Puede solicitar al Servicio de atención al cliente másinformación acerca de nuestros proveedores de la red, incluidas sus cualificaciones. Además,puede consultar el Directorio de proveedores en www.emblemhealth.com/medicare odescargarlo de este sitio web. Tanto el Servicio de atención al cliente como el sitio web puedenofrecerle la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de proveedores.SECCIÓN 4Su prima mensual para nuestro planSección 4.1¿Cuál es el monto de la prima de su plan?Su cobertura es proporciona a través de un contrato con su actual empleador o antiguo empleadoro con el sindicato. Comuníquese con el administrador de beneficios del sindicato o delempleador o consulte la Guía de participación en los costos para obtener información sobre laprima de su plan.Sección 4.2Hay varias formas en las que puede pagar la prima de su planHay cuatro formas de pagar la prima de su plan. Estas se enumeran a continuación. Comuníquesecon el Servicio de atenc
Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2019 . Evidencia de cobertura: Sus servicios y beneficios de salud de Medicare como miembro de EmblemHealth VIP Rx Carveout (HMO) Group (NYSHIP) En este manual se proporcionan los detalles de la cobertura del cuidado de la salud de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2019.
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