TROUBLES BIPOLAIRES (DSM 5)

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TROUBLES BIPOLAIRES (DSM 5)DR SEGHIRI/ INTRODUCTION – DEFINITIONLe trouble bipolaire est un trouble de l’humeur qui comprend des épisodes de dépression(caractérisés par la tristesse, perte d’intérêts, asthénie ) alternant avec des épisodes demanie (caractérisés par une élévation anormale de l’humeur associée à une excitation voireune agitation psychomotrice) ou d’hypomanie (dont les symptômes sont moins sévères etprolongés que la manie).Il correspond à la psychose maniaco-dépressive.II / CLASSIFICATION DSM 5Il existe quatre types de troubles bipolaires : le type I (épisode de manie habituellement précédé ou suivi d’un épisode de dépression) le type II (épisodes de dépression et au moins un épisode d’hypomanie mais pas de manie) le trouble cyclothymique (épisodes avec de symptômes d’hypomanie et périodes avec dessymptômes dépressifs sans remplir les critères d’un épisode de dépression caractérisée, surdeux ans) le trouble bipolaire autre spécifié (symptômes dépressifs et d’hypomanie qui ne remplissentpas les critères diagnostics des troubles précédents)III/ EPIDEMIOLOGIE 1 % des personnes âgées de 15 ans et plus ont présenté des symptômes correspondantaux critères d'un trouble bipolaire et 2,4 % ont déjà présenté des symptômes d'untrouble bipolaire au moins une fois dans leur vie.Le sex-ratio pour le trouble bipolaire de type I est de 1 :1La maladie débute en moyenne vers 18 ans pour le trouble bipolaire de type I et à 20ans pour le trouble bipolaire de type II (APA, 2013).III/ CRITERES DIAGNOSTIQUES DU TROUBLE BIPOLAIRE TYPE ILe diagnostic de trouble bipolaire de type I repose sur l’alternance d’épisodes maniaques etd’épisodes dépressifs majeurs ou caractérisés.A/ Critères diagnostiques d’un épisode maniaque

A. Une période durant laquelle l’humeur est expansive ou irritable de façon anormale etpersistante, avec une augmentation anormale de l’activité, persistant la plupart dutemps, presque tous les jours, pendant au moins une semaineB. Au cours de cette période de perturbation de l’humeur, au moins 3 des symptômessuivants sont présents avec une intensité significative et représentent un changementnotable par rapport au comportement habituel :1 Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur2 Réduction du besoin de sommeil3 Plus grande communicabilité que d’habitude ou désir constant de parler4 Fuite des idées5 Distractibilité (c -à-d que l’attention est trop facilement attirée par des stimuli extérieurssans importance)6 Augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ouagitation psychomotrice (c -à-d activité sans objectif, non orientée vers un but)7 Engagement excessif dans des activités ayant des conséquences dommageables (p ex achatsinconsidérés, des conduites sexuelles inconséquentes ou des investissements commerciauxdéraisonnables)C. La perturbation de l’humeur est suffisamment grave pour entraîner une altérationmarquée du fonctionnement professionnel ou des activités sociales, ou pour nécessiterune hospitalisation, ou bien il existe des caractéristiques psychotiquesD. L’épisode n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance ou à uneautre affection médicaleB/ Critères diagnostiques d’un épisode dépressif caractériséA. Au moins cinq des symptômes suivants sont présents pendant une même périoded’une durée de 2 semaines; au moins un des symptômes est soit (1) une humeurdépressive, soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir1 Humeur dépressive présente toute la journée, presque tous les jours, signalée par lapersonne (p ex se sent triste, vide ou sans espoir) ou observée par les autres (p ex pleure)2 Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activitéstoute la journée, presque tous les jours (signalée par la personne ou observée par les autres)3 Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime (p ex modification du poidscorporel excédant 5 % en un mois), ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tousles jours4 Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours5 Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours

6 Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours7 Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée8 Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours9 Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidairesrécurrentes sans plan précis, tentative de suicide ou plan précis pour se suiciderB. Les symptômes induisent une détresse cliniquement significative ou une altération dufonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importantsC. L’épisode n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance ou d’uneautre affection médicaleIV/ FORMES CLINIQUES (spécifications) Avec détresse anxieuseAvec caractéristiques mixtesAvec cycles rapidesAvec caractéristiques mélancoliquesAvec caractéristiques atypiques (Ex : Réactivité de l’humeur ou augmentation del’appétit significative)Avec caractéristiques psychotiques congruentes à l’humeurAvec caractéristiques psychotiques non congruentes à l’humeurAvec catatonieAvec début lors du péri-partumAvec caractère saisonnierV/ EVOLUTION Il s’agit d’une maladie chronique avec des périodes de rémission et de rechutes.Le taux de rechute est de plus de 70 % sur 5 ans. Sans traitement, 37 % des patientsfont des rechutes l’année suivant un épisode et 60 % dans les deux années suivantes.58 % des patients bipolaires atteignent la rémission.VI/ PRISE EN CHARGEA. L’indication d’hospitalisation à la phase aiguë Un épisode maniaque ou mixteUn épisode dépressif sévèreUn épisode dépressif avec des caractéristiques psychotiques

Un risque de passage à l’acte suicidaireUne majoration récente des conduites addictivesUn état somatique préoccupant.Une hospitalisation peut également être proposée en cas de résistance ou d’inefficacitédu traitement.B. Le choix d’une molécule dès la phase aiguëVa dépendre : Des caractéristiques cliniques de l’épisode en coursDu type de trouble bipolaire : I ou II (TBP I ou TBP II)De l’histoire thymique du patient sur la vie entière (prédominance d’épisodesmaniaques, hypomaniaques, mixtes ou d’épisodes dépressifs)De la présence ou non de cycles rapides (CR) (patients ayant au moins 4 épisodesthymiques par an selon les critères du DSM IV-TR).C. Traitement des épisodes maniaques, hypomaniaques et mixtesLes molécules recommandées dans le traitement de la manie ou l’hypomanie sont : Lithium (Li)Anticonvulsivants (AC) : carbamazépine, Valproate.Antipsychotiques de Seconde génération (AP2G) : amisulpiride, aripiprazol,clozapine, Olanzapine, Risperidone ;Antipsychotiques de Première génération (AP1G) : halopéridolElectro convulsivothérapie (ECT).La présence de symptômes maniaques impose l’arrêt de tout traitement AD.D. Traitement des épisodes dépressifs dans le cadre d’un trouble bipolaireLes molécules ou thérapeutiques ayant un effet antidépresseur à la phase aiguë sont : Antidépresseurs : ISRS ; Tricycliques, IMAOLithiumAC : Lamotrigine, Valproate, ValpromideAP2G : Aripiprazol, olanzapineECTE/ Thérapeutique au long coursIl est recommandé d’envisager un traitement prophylactique : systématiquement dès le 1er épisode maniaque ; dès que le diagnostic de TB II est posé ; après 2 épisodes hypomaniaques ; dès le 1er épisode hypomaniaque en fonction de la présence des facteurs suivants : un âge de début précoce,

des antécédents familiaux au premier degré de trouble bipolaire,la présence d’éléments psychotiques lors de l’épisodela présence de symptômes résiduels,conduites suicidaires observée durant l’épisodel’existence de comorbidités psychiatriques.Les molécules ou thérapeutiques ayant un effet préventif des récidives maniaques oudépressives dans le TB sont : Li AC : carbamazépine, Valproate, Valpromide. AP2G: aripiprazol, olanzapine, ECT de maintenanceF / Les psychothérapiesLes buts de prise en charge psychothérapiques sont : d’informer sur la maladie et sa prise en charge de permettre une évaluation régulière de l’humeur de façon à dépister les signesprécoces de rechute d’augmenter l’alliance thérapeutique et l’observance médicamenteuse ; de permettre au patient de développer des capacités d’adaptation notamment vis-à-visdes facteurs de stress.Essentiellement : Thérapie de soutien Psychoéducation. Thérapie cognitivo-comportementale (TCC).

De l’histoire thymique du patient sur la vie entière (prédominance d’épisodes maniaques, hypomaniaques, mixtes ou d’épisodes dépressifs) De la présence ou non de cycles rapides (CR) (patients ayant au moins 4 épisodes thymiques par an selon les critères du DSM IV-TR).

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Au-delà du DSM-5 Serge Beaulieu, M.D., Ph.D., FRCPC Chef médical Programme des troubles de l'humeur, d'anxiété et d'impulsivité et Programme des troubles bipolaires, Institut Douglas Directeur médical Activités cliniques, du transfert des connaissances et de l'enseignement, Institut Douglas Professeur agrégé