IT DU Paris Gestionrisques 02-14 - HUG
07.02.2014HôpitauxUniversitairesde GenèvePr Pascal BONNABRYSécurisation ducircuit dumédicament: apportdes technologies del’informationPharmacien-chefles premiers pourDU analyseEtreet gestiondes risquesvousen santéParis, 11 février 2014Agenda Apports théoriques Fiabilité du circuit du médicament Apports potentiels des technologies del’information Barrières et limites destechnologies de l’informationl information Discussion07.02.201421
07.02.2014Agenda Apports théoriques Fiabilité du circuit du médicament Apports potentiels des technologies del’information Barrières et limites destechnologies de l’informationl information Discussion07.02.20143Sécurité des 2
07.02.2014Sécurité du médicament5 7%5.7%1.076%Variabilité selon méthoden 35 études07.02.20146Krähenbühl-Melcher A, Drug Saf 2007;30:379Une organisation obsolète nité de soins11%Evènementsindésirables évitables :6.5% des admissions07.02.2014738%AdministrationBates DW, JAMA 1995;274:293
07.02.2014Erreurs de dispensationExpérimental Taux d’erreurs 3%6%20%74%Erreur de sélectionErreur de répartitionErreur de comptage07.02.201410Garnerin P, Eur J Clin Pharmacol 2007;63:769Performance des contrôles Introduction d’erreurs dans le remplissage dedoses unitaires Capacité de détection: Pharmaciens:87.7% Infirmières:82.1%Facchinetti NJ, Med Care 1999;37:39-43Efficacité 85%(valeur reconnue en milieu industriel)Se méfier des « doubles-contrôles »07.02.2014114
07.02.2014Stratégie générale Simplifier les processus Réduire le recours à la mémoire Supprimer les calculs Standardiser Diminuer la ressemblance EliminerEli illes ététapes manuellesll Améliorer la performance des contrôles Améliorer la communicationRôle des systèmes d’information !07.02.201412Sécurité du médicament: les 3PProcessusPersonnesTechnologiesinformation (IT)Professionnelsde santéNon - ionproduitsp(RTU, design)OutilsRecherche07.02.2014135
07.02.2014Agenda Apports théoriques Fiabilité du circuit du médicament Apports potentiels des technologies del’information Barrières et limites destechnologies de l’informationl information Discussion07.02.201414Le microprocesseur: la révolution!Intel, 197107.02.2014166
07.02.2014Un peu d’histoire Ordinateurs: du giga au micro ENIAC, 1950 (Electronic Numerical Integrator Computer) Premier ordinateurentièrement électronique Utilisé par l’arméeaméricaine pour descalculs balistiques 100 000 additionsou 357 multiplicationspar secondeENIAC, 195007.02.201418Un peu d’histoire Ordinateurs: du giga au micro Supercalculateurs Cray, 1976 Un processeur 64 bits à 83 MHz8 Mo de mémoire viveRefroidi au fréonPuissance de calculd’un ordinateur de bureau20 ans plus tard CRAY X-MP, 1982 (EPFL)07.02.2014197
07.02.2014Un peu d’histoire Ordinateurs: du giga au micro MacIntosh, 1984 Premier micro-ordinateur disposant d’une interfacegraphique et d’une souris07.02.201420Un peu d’histoire Internet (www) 1989: Invention par Tim Berners-Lee,pour que les collaborateurs du CERNpuissent partager des informations 1993: devient public 1998: lancement de Google 2011: 300’000’000 de sites 1962: invention de l’e-mail 1972: utilisation de @07.02.2014218
07.02.2014Arrivée à l’hôpital 07.02.201422HUG, Diogène 1,1978 et en pharmacie hospitalièreCircuit du médicamentFabricationPharmacie clinique07.02.2014239
07.02.2014Quelles attentes ? Améliorer La sécuritéen réduisant les possibilités d’erreurset en améliorant la performance des contrôles L’efficienceen améliorant la pperformance de travail La communicationen connectant les différentes étapesdu processus La traçabilité07.02.201424en facilitant l’enregistrement des logsQuelles interrogations ? Effets positifs ? Nouveaux risques ? Retour sur investissement? Choix des systèmes ? Systèmes commerciauxvs développements propres ? Interopérabilité ? Stratégie de formation et acceptabilité ?07.02.20142510
07.02.2014Circuit du médicamentDistribution ationau patientArmoire à pharmacied’unité de soinsPréparationdes dosesDistributiondes emballagesLivraisondes emballages07.02.201427Circuit du médicamentDistribution individualiséePrescriptionAdministrationau patientLivraisondes doses(Analysepharmaceutique)Préparationdes doses07.02.20142811
07.02.2014Global ou indiviualisé ? Distribution individualisée envisageable si Peu de changements de prescriptions(soins chroniques) Proximité entre la pharmacie et les unitésde soins Aux HUG,HUG le mode de distributionest global Soins aigus majoritaires Distance entre la pharmacie etde nombreuses unités des soins(hôpital multi-sites)07.02.201430Le processus du futur ?DistributionrobotiséeArmoire à tockindustrieStockpharmaciecentraleStock unitéde avec scanningSystèmed’informationcliniqueScanning au litdu patient07.02.20143112
07.02.2014Le processus du futur ?Distributionrobotisée(11%)Armoire à pharmacieautomatisée89%34%dose StockpharmaciecentraleStock unitéde �informationlogistiqueDistributionavec scanning07.02.201432Scanning au litdu patientPedersen CA, AJHP 2012;69:768Le processus du futur ?DistributionrobotiséeArmoire à tockindustrieStockpharmaciecentraleStock unitéde avec scanningSystèmed’informationcliniqueScanning au litdu patient07.02.20143313
07.02.2014Stock de la pharmacie centraleErreurs de distribution Taux d’erreurs 1 ind L, Carrez L, François O, HUG, 2006-11Stock de la pharmacie centraleGestion par code-barres Sortie de stock ID produit quantité validation informatique07.02.20143614
07.02.2014Stock de la pharmacie centraleImpact d’une gestion par code-barres Erreurs avec le potentiel de léser:0.19 0.07%07.02.201437Poon EG, Ann Intern Med 2006;145:426Stock de la pharmacie centraleRobotisation Deux robots:13,66m x 1,60m x 2,75m Deux bras par robot Deux systèmes dechargement automatisé 2’255 étagères(34 cm dde profondeur)f d ) 53’000 boîtes Poids total: 18’580 kilos07.02.20143815
07.02.2014Stock de la pharmacie centraleRobotisation – contenu du robot Les boîtes rectangulairesavec un code-barres 1200 / 2000 articles en stock Exclusion de Froid Stupéfiants Cytostatiques Grands volumes Autres (pas de code-barres,rond, trop grand, trop lourd, )07.02.201439Stock de la pharmacie centraleRobotisation - chargement07.02.20144016
07.02.2014Stock de la pharmacie centraleRobotisation - chargementManuel2 x 350 700 boîtes/heureavec 45’ de temps de travailAutomatique (Pro-log)(Pro log)2 x 120 240 boîtes/heureentièrement automatique07.02.201441Stock de la pharmacie centraleRobotisation - délivrance07.02.20144317
07.02.2014Stock de la pharmacie centraleRobotisation – analyse AMDEC2000- 35%- 50%600'000500'0001500400'0001000300'000500Coûts (Frs)Indice de el2000150001000500Indice de criticité07.02.201444Stock de la pharmacie centraleRobotisation – impact sur la sécurité 4500 erreurs Finalisation manuelle 0%François O, HUG, 201318
�centralisée07.02.201446DispensationCentralisée – doses individualisées Reconditionnement et stockage de dosesunitaires en sachets individuelsSinteco (Annecy)Swisslog (Lyon)07.02.20144719
07.02.2014DispensationCentralisée – doses individualisées Stockage des médicaments en vracet mise en sachet à la dispensationL’ancêtre:Baxter ATC-212Baxter FDS II PROUD (Vevey)07.02.201448DispensationDécentralisée - Armoires à pharmacie automatiséesPyxis (Carefusion)Omnicell (Euraf)Mach 407.02.20144920
07.02.2014DispensationDécentralisée - Armoires à pharmacie automatisées Remplissage de l’armoirepris en charge par la pharmacieEdition d’une liste deréapprovisionnementRemplissage sécurisépar scanning �e - Armoires à pharmacie automatisées Dispensation par le personnel soignantLogin biométrique(empreinte digitale)Sélection du patientSélection des médicamentsà préleverPrélèvements desmédicaments dans lestiroirs qui s’ouvrent07.02.20145121
07.02.2014DispensationDécentralisée - Armoires à pharmacie automatisées –Impact sur la sécurité07.02.201452Du Pasquier C, Riberdy L, HUG, 2003DispensationImpact d’une connexion prescription armoire automatiséeArmoire déconnectée07.02.201454Prescription ArmoireHoldsworth MT, Pediatrics 2007;120:105822
07.02.2014PrescriptionImprécision Risque d’erreur dans la suite du processus lisibilité exactitude exhaustivité univocité07.02.201455PrescriptionImprécision En principe résolu 07.02.20145623
07.02.2014PrescriptionInadéquation Mauvaise qualité de la thérapeutique choix des molécules adaptation de la posologie durée du traitement interactionsi tti allergies 07.02.201459PrescriptionInadéquation Résolution dépend des aides à la décisionprésentes Information sur les médicaments officielle, liste hospitalière, recommandations, Autres informations utiles reste du dossier patient, scores cliniques Faciliter l’acte de prescription posologie, règles d’adaptation, combinaison d’ordres, Alertes interactions, allergies, doublons, dose max, 07.02.20146024
07.02.2014PrescriptionInformation sur les médicaments Liste des médicamentsHUG07.02.201464CHUVPrescriptionAutres informations Laboratoire07.02.20146525
07.02.2014PrescriptionFaciliter la prescription Prescription complexe– anticoagulants oraux07.02.201466L.Gschwind, C. Lovis, HUG, 2009PrescriptionAlertes Fréquence – méthotrexate po07.02.201468I. Roten, ICHV, Congrès GSASA 200626
07.02.2014PrescriptionAide à la décision Base de connaissance sur lesmédicaments Médicament seul ex. posologie standard Médicament – médicament ex. interactions médicamenteuses Médicament – condition clinique ex. adaptation en cas d’insuffisance rénale Médicament – contexte ex. liste des médicaments de l’hôpital07.02.201469PrescriptionAide à la décision Présentation des aides à la décision ADI passives(non personnalisées, déclenchées par l’utilisateur) ex. lien internet sur un document ADI actives(personnalisées, déclenchées automatiquement) Non-interruptivesote upt es ((nono bloquantes)b oqua tes) ex. proposition de doses standards Interruptives (bloquantes) ex. fenêtre pop-up devant obligatoirement êtreremplieTaux d’acceptation variable selon le type07.02.201470Chaffee BW, Am J Health-Syst Pharm 2010;67:39127
07.02.2014PrescriptionDes expériences positives 55% erreurs médicamenteuses noninterceptées[10.7 4.9 / 1000 patients-jours] Résultats par étapes:07.02.201471 Prescription 19%Mais surtout : Transcription Dispensation Administration 84% 68% 59%Bates DW, JAMA 1998;280:1311-6PrescriptionDes expériences positives Ordres médicaux avec une erreur07.02.201472van Doormaal JE, JAMIA 2009;16:81628
07.02.2014PrescriptionDes expériences positives Ordres médicaux avec une erreurAdministratif ** 07.02.201473Dosageimprécisions** aidesThérapeutique ** Transcriptionà la décision basiques, peu d’alertesvan Doormaal JE, JAMIA 2009;16:816PrescriptionRetour sur investissement07.02.201475Kaushal R, JAMIA 2006;13:26129
07.02.2014PrescriptionRetour sur investissement07.02.201476Kaushal R, JAMIA 2006;13:261Administration aux patientsTaux d’erreur 19% d’erreursEtude observationnelle dans 36 hôpitaux07.02.201477Barker KN, Arch Intern Med 2002;162:189730
07.02.2014Administration aux patientsObjectifs du scanning Augmenter la sécuritééé Augmenter la satisfactiondes patients(sentiment de sécurité) Augmenter l’efficience(documentation, gestion de stock,facturation, ) Augmenter la satisfactiondes infirmières Réduire les coûts(en particulier liés aux erreurs)07.02.201478Foote SO, Nursing Economics 2008;26:207Administration aux patientsBénéfice du scanning Mauvais médicament Mauvaise dose Mauvais patient Mauvais horaireGlobal07.02.201479- 75%- 62%- 93%- 87%- 80%Johnson, J Healthcare Inf Manag 2002;16:131
07.02.2014Administration aux nDatabasePatient07.02.201480Administration aux patientsChariots de soins: documenter au lit du patient07.02.201481www.decide-life.com32
07.02.2014Impact sur la sécuritéRésumé du côté de Boston39 1810011 4- 58%12 038 194207.02.201483Poon EG, NEJM 2010;362:1698PréparationAides informatisées Gestion de la production assistée parordinateur (GPAO)07.02.20148933
lp (Fresenius), Riva, 07.02.201490PréparationGravimétrie Cytos (Cato, Cypro ) Production en série07.02.20149134
07.02.2014PréparationComparaison Automatisation Améliore la sécurité Evite la survenue des erreurs Gravimétrie Améliore la sécurité Détecte les erreurs Remplace les opérateurs Soutien les opérateurs Améliore l’efficience Impact mineur sur l’efficience Qualification nécessaire AssezAffacileil à iimplémenterlét Technologie émergente Largement utilisée Coût élevé Coût raisonnable07.02.201492Chaque système a des avantageset des inconvénientsTraçabilitéPapierGrand volume de données pseudo-traçabilité !07.02.20149335
07.02.2014Traçabilité Papier Electronique Mode traditionnel Simpleà mettre en place Peu coûteux Lourd à gérer,surtout si beaucoupde mouvements Mode émergent Compliquéà mettre en place Investissement Facilite l’administratifDifficile de retracerVraie traçabilité and ? Quoi ?Qui ?36
07.02.2014CommunicationPrise en charge globale Où ? Domicile Urgences Soins intensifs Soins aigusg(médecine, chirurgie) Réhabilitation Domicile07.02.201497CommunicationPrise en charge globale Entre qui ?HôpitalAmbulatoireMédecinsInfirmièresMédecin traitantPatientPharmacienInfirmièresà domiciled i ilPharmacienPPS (physios, ergo, etc )07.02.20149837
07.02.2014CommunicationPrescription Médecin / pharmacien07.02.201499CommunicationPrescription Médecin / patient07.02.201410038
07.02.2014CommunicationPrescription production« Risque élevé de précipitationde CaPO4. Réduire lephosphateà 0.92 mmol/kG/24h »07.02.2014101EfficienceRobotisation de la distribution- 2 ETPROI 4 ans07.02.2014102François O, HUG, 201339
07.02.2014EfficienceArmoire à pharmacie automatiséeLignes en mode urgent%20151050Avant07.02.2014104François O, HUG, 2012Pilote armoireAprèsChirurgie digestive, 28 litsEfficienceProduction Production - Nutrition parentérale (10/jour)- 60%Manuel2 x 3h 6 hAutomatisé (BAXA)1 x 2.5h 2.5 h07.02.201410740
07.02.2014Les technologiesde l’information Intérêts potentiels Elimination des problèmes de lisibilité Suppression des retranscriptions Suppression d’étapes cognitives Apport d’aide à la décision FournitureFitded l’il’informationfti au bbon momentt Intégration naturelle de la traçabilité Force à une approche systémique desprocessus07.02.2014108Agenda Apports théoriques Fiabilité du circuit du médicament Apports potentiels des technologies del’information Barrières et limites destechnologies de l’informationl information Discussion07.02.201410941
07.02.2014Dossier patient informatiséNiveaux d’implémentation07.02.2014110HIMSS, www.himssanalytics.euLes technologiesde l’information ProblèmesP blèpotentielst ti l Acceptabilité par les utilisateurs Formation des utilisateurs Problèmes d’ergonomie Parfois augmentation de temps Accès aux ordinateurs Dépendance des systèmes informatiquesMaintenance !!! Coût Introduction de nouveaux risques07.02.2014113 Communication entre professionnels42
07.02.2014Adaptation au processus Raison de détourner Processus Nécessité de formation Flux du processus (scan après administration) Technologie Hardware (performance des scanners) Software (délais de réponse) Code-barres (difficultés à lire) Résistance Communication Changement de rôle Perception négative des IT07.02.2014114Nanji KC, J Am Med Inform Assoc 2009;16:645Van Onzenoort HA, Am J Health-Syst Pharm 2008;65:644Pré-requispour une implantation réussie Infrastructure technique (hard-, soft-) Structure de soutien informatique et métier(formation) Identification des acteurs(soignants, patients, médicaments) Acceptabilité (patients, soignants) Adaptation aux processus Leadership Financement07.02.201411543
07.02.2014Prescription électroniqueRaisons des échecs Echec de l’implantation Trop vite Pas d’appui suffisant des cadres médicaux Mauvaise ergonomie résistances / refus Nouveaux risques induits Liés au système Liés aux modifications du processus07.02.2014116Alerte aux alertes Rapport signal – bruit de fond Alertes rejetées dans 49 à 96% des cas07.02.2014119Van der Sijs, JAMIA 2006;13:13844
07.02.2014Alerte aux alertes contextualiser !Delphi07.02.2014123Riedman D, JAMIA 2011;18:760Homme machineIntervention depharmacie cliniquecibléeAide à la décisionpertinente, utile etutiliséeGuignard B, HUG, 201207.02.201412445
07.02.2014Identification des acteursLe patientLes professionnelsLe médicament07.02.2014125Acceptabilité par les patients07.02.2014126Cléopas A, Qual Saf Health Care 2004;13:34446
07.02.2014Identification des médicamentsHiérarchieDose unitaireEmballage secondaireEmballage hospitalierC tCartonPallette standard international07.02.2014127Identification des doses unitairesStratégieReconditionnementpar la pharmacie?Identification parl’industrie07.02.201412847
07.02.2014Identification des doses unitairesEurope - EAHP Unit doses blisters, with each single dosecontaining the whole information 07.02.2014130Trade nameActive substanceDosageExpiry dateBatch numberBarcode Including product ID, expiry date and batch number Use of a recognized international standard (i.e GS1) DatamatrixEAHP, 2007Emballage secondaireContenuSécuritéID produit(minimum)EAN-13TraçabilitéN lotDate exp.ou GS1-128ContrefaçonN série(idéal)07.02.2014132Datamatrix48
07.02.2014Identification des doses unitairesContenuFacilementlisiblePanadol 500 mgparacétamoln lot 420607Exp. 08.2009SécuritéTraçabilitéID produit(minimum)N lotDate exp.(idéal)07.02.2014133Conclusion Les systèmes d’information sontaujourd’hui incontournables Ils permettent d’améliorer la sécurité, latraçabilité, la communication et l’efficience Pour être optimale, leur mise en place doitget concertéeêtre intelligente(interdisciplinaire) Ils ne remplaceront pas l’homme !07.02.201413449
07.02.2014Retour vers le futur Automated Hospital Information System,196707.02.2014135Slavin M, Am J Hosp Pharm 1967;24:254Retour vers le futur Caractéristiques Système dans les unitésde soins Processeur capable de stocker 65’000caractères Dispose d’une horloge interne Un clavier permet de communiquerdirectement avec l’ordinateur Disques de stockage Chaque disque capable de stocker 7.25millions de caractères07.02.2014136Slavin M, Am J Hosp Pharm 1967;24:25450
07.02.2014Retour vers le futur Objectifs Fournir au personnelhospitalier de l’information Mieux organiséeet résumée Plus à temps Avec moins d’erreurs À un coût acceptable Problèmes Langage - Sémantique besoin de structurer laterminologie médicale Ergonomie inadéquation des systèmesd’entrée et de sortie de données Utilisateurs besoins ? acceptabilité ? Coût « la consolation est de savoir quele prix diminue d’année enannée »07.02.2014137Buchanan JM, Mil Med 1966;131:1510Futur ? Dossier patient partagé07.02.2014138www.mondossiermedical.ch51
07
Etre les premiers pour . Eli i l ét ll 07.02.2014 12 Eliminer les étapes manuelles Améliorer la performance des contrôles Améliorer la communication . Automatique (Pro-log) 07.02.2014 41 2 x 120 240 boîtes/heure entièrement automatique 2 x 350 700 boîtes/heure
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Whatever happened to the Paris Predictability Problem? (Part I) Contents [hide] 1 The Paris Cycle-wreck: beyond (partial) salvage? 1.1 The Paris Predictability Problem and some related strategic issues 1.2 The Paris Replenishment Cycle 1.2.1 Stage II: Establishing the Paris Replenishment Envelopes 1.2.2 Stage III: Pledging Rounds
Cosmological Topology in Paris 1998, 14 December 1998, Obs. de Paris, eds V. Blanl il & B.F. Roukema Cosmological Topology in Paris 1998 Topologie cosmologique a Paris 1998 Editors: Vincent Blanl il1 & Boudewijn F. Roukema2 1Institut de recherche math ematique avanc ee, Universit e Louis Pasteur et CNRS, 7 rue Ren e-Descartes, F-67084 Strasbourg Cedex, France
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P 5024 94616 Notre Parole France Paris 1945-1947, 1949, 1957 Rachel P 5050 251134 Notre Volonté France Paris 1948-1988 (avec qqs manques) Rachel P 1634 685 Nouveaux cahiers (Les) France Paris 1965-1997 1965-1997 Rachel P 5136 238566 Nouvelles Juives (Les) Tunisie Tunis 1950 Rachel P 98 164520 Paix et droit France Paris 1921-1940 1923-1940 .
SOCIETE ANATOMIQUE DE PARIS 45 rue des Saints-Pères PARIS 6ème Séance du Vendredi 26 octobre 2018 Amphi Giroud (3ème étage) à 17h00 Les communications sont de 10 minutes suivies de 10 minutes de discussion 1-Charlotte BILLON, Céline SALAUD, Stéphane PLOTEAU, Cyrille DECANTE, Antoine HAMEL
Presentee et soutenue a la Faculte de Medecine de Paris, le 18 decembre 1837, pour obtenir le grade de Docteur en Jlidecine; Par J.-E. PRESSAT, de Paris, Ex-lotnoe en Medecine des hOpitaux de Paris, Eleve laureat de l'tcoht pratiqu.e, Memhre de la Societe anatomique. Nunc illud diligentiores naturre exquirunt, an
Ang Araling Panlipunan ay pag-aaral ng mga tao at grupo, komunidad at lipunan, kung paano sila namuhay at namumuhay, ang kanilang ugnayan at interaksyon sa kapaligiran at sa isa’t isa, ang kanilang mga paniniwala at kultura, upang makabuo ng pagkakakilanlan bilang Pilipino, tao at miyembro ng lipunan at mundo at maunawaan ang sariling lipunan at ang daigidig, gamit ang mga kasanayan sa .
