Análise De Custo-eficácia E HIV/SIDA

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Análise decusto-eficáciae HIV/SIDAONUSIDAActualização TécnicaAgosto 1998Colecção Boas Práticas da ONUSIDA

Num RelanceColecção Boas Práticas da ONUSIDAA análise de custo-eficácia é um instrumento que permite aos gestores eplanificadores de programas que se ocupam do HIV/SIDA tomar decisõesinformadas sobre a dotação de recursos. Medindo e comparando os custos e asconsequências de diversas intervenções, pode avaliar-se a sua eficiênciarelativa e estimar-se as necessidades de recursos futuros. Os problemas chave com que deparam os gestores e planificadores deprogramas, na análise do custo-eficácia, são os seguintes: dados inadequados sobre os custos e o impacto do programa; custo da recolha de informação; disponibilidade de competência técnica; identificação e medição de indicadores adequados para avaliar oimpacto; exame de todas as consequências, incluindo as poupanças em custosdirectos, indirectos e intangíveis para o prestador de serviços de saúdee para o paciente; atribuição do impacto entre diversas intervenções simultâneas; utilização dos resultados de estudos anteriores. Para resolver esses problemas, os gestores e planificadores de programaspodem aplicar as seguintes medidas: assegurar a recolha de informação pertinente numa base rotineira; identificar e superar as lacunas quanto ao conhecimento, e assegurar apertinência política do estudo; identificar e utilizar as fontes especializadas disponíveis;O Programa Conjunto das NaçõesUnidas para o HIV/SIDA (ONUSIDA)publica materiais sobre assuntosrelevantes para a infecção por HIV eSIDA, as causas e consequências daepidemia, e as melhores práticas naprevenção, cuidados e apoio ao SIDA.A Colecção Boas Práticas sobre qualquerassunto normalmente inclui umapublicação resumida para jornalistas elíderes comunitários (Ponto de Vista);um sumário técnico dos temas, dificuldades e soluções (Actualização Técnica);estudos de caso de todo o mundo(Estudos de Caso de Boas Práticas); umconjunto de gráficos de apresentação euma lista de Materiais Essenciais(relatórios, artigos, livros, audiovisuais,etc.) sobre o assunto. Estes documentossão actualizados à medida das necessidades.As séries Actualização Técnica e Pontode Vista são publicadas em Inglês,Francês, Russo, Espanhol e Português.Exemplares de materiais Boas Práticaspodem ser pedidos aos Centros deInformação da ONUSIDA. Para saberonde fica o mais próximo, visite owebsite da ONUSIDA (http://www.UNAIDS.org), contacte a ONUSIDApor email (UNAIDS@UNAIDS.org) outelefone ( 41 22 791 4651), ou escrevapara Centro de Informação da ONUSIDA20 Avenue Appia, 1211 Genebra 27,Suíça. utilizar os resultados intermédios do programa como indicadores daeficiência; clarificar a perspectiva da avaliação; empregar enfoques normalizados para a análise do custo-eficácia; interpretar os resultados com cautela.Análise de custo-eficácia e HIV/SIDA:Actualização Técnica da ONUSIDAGenebra: ONUSIDA, Agosto de 1998.1. Síndroma de imunodeficiênciaadquirida - prevenção e controlo;2. Custo e análise de custos.WC 503.412Agosto 1998Análise de custo-eficácia e HIV/SIDA: Actualização Técnica da ONUSIDA

AntecedentesPor que se utiliza a análisedo custo-eficácia?A análise de custo-eficácia é uminstrumento importante no processo deestabelecimento de prioridades naplanificação estratégica. Na suaresposta à epidemia de HIV/SIDA, osresponsáveis pela tomada de decisõesdevem conhecer os custos e asconsequências das iniciativas propostasnum programa de SIDA para aproveitar melhor os limitados recursos.A epidemia de HIV/SIDA tem-serepercutido numa carga crescentesobre os já pressionados sistemas decuidados de saúde. Tendo em conta aimportante carga de morbilidade quepesa sobre as nações com poucosrecursos, a necessidade de eficácia abaixo custo é fundamental. As respostas gerais compreendem uma gama deactividades de prevenção e assistência.Os fazedores de políticas e osplanificadores enfrentam, portanto, odesafio de alocar os recursos limitadosaos programas. Há muitos factores quecontribuem para as decisões acerca dadistribuição de recursos. Entre elesfiguram os problemas da sensibilidade,aceitabilidade, equidade e eficiência.A análise custo- eficácia pode serusada para identificar estratégias emétodos de implementação eficientespor meio da comparação dos custos econsequências das actividades alternativas. De que modo um investimentosuplementar pode contribuir paramelhorar o rendimento dumaintervenção?Portanto, a análise de custo-eficáciapode responder se um programadeterminado é eficiente e comparativamente eficiente e não se vale a penaimplementar ou continuar uma intervenção.Em que consiste a análisecusto-eficácia?A análise de custo-eficácia é um dosinstrumentos de avaliação económicautilizados para medir a eficiência daprestação de serviços. Aqui, eficiênciaimplica que se obtém um resultadodeterminado ao menor custo ou quedesse resultado se rentabiliza aomáximo um dado custo. A avaliçãoeconómica mede os custos e asconsequências dos programas alternativos, que se comparam para estimaros graus de eficiência relativos. Existemquatro técnicas principais de avaliaçãoeconómica, que se distinguem umasdas outras pelo método de determinação das consequências. Essas técnicassão as seguintes: análise de custos: medem-se oscustos e se calcula o custo médio ouo custo acrescido;Ademais, essa análise pode proporcionar respostas a algumas das peguntasmais frequentes, como as que seseguem: análise de custo- eficácia: mede-seo impacto utilizando indicadoresrelacionados com a mudança nasituação sanitária; Será melhor investir recursos numaintervenção em vez de outra? Que tipo de combinação deserviços pode tirar o melhorproveito do orçamento disponível?análise de custo-benefício: osimpactos da intervenção traduzemse em termos monetários paraobter um rácio; análise de custo-utilidade: oimpacto mede-se atendendo aosganhos em anos de vida ajustada àqualidade (AVAQ) de uma pessoa. Como se devem alocar os recursosentre as necessidades paralelas dosprogramas de luta contra o SIDA?O padrão geral para uma análise decusto-eficácia envolve a identificaçãode custos e as consequências a partirde uma perspectiva adequada.Os custos totais ou líquidos dumaintervenção dividem-se pelo impacto nasaúde para obter uma razão quedetermina a eficiência e que se utilizapara fazer comparações. A eleição doscustos ou das consequências variam deacordo com a perspectiva escolhida ecom a intervenção que se quer avaliar.Por exemplo, o objectivo dum estudopode ser investigar mudanças nosmétodos de implementação ou avaliara eficiência da introdução dum novoprograma. No primeiro caso, somentenecessitam de avaliar-se os recursossuplementares e as consequênciasenvolvidas. No segundo, há que ter emconta as repercussões integrais docusto, incluindo os investimentos decapital e as consequências integrais(vide a referência 6 nos materiaisselecionados).Apesar de que nem sempre é possívelavaliar os custos e o impacto total doprograma ou da intervenção, umacerta medição do custo-eficácia ou doscustos sempre é útil. Esses dadospodem utilizar-se para a avaliação econcepção de futuros programas eorçamentos.3Análise de custo-eficácia e HIV/SIDA: Actualização Técnica da ONUSIDAAgosto 1998

OsOs DesafiosDesafiosO que deve ser envolvidona análise custo-eficácia?As análises de custo- eficácia devemrealizar-se dentro dum padrãonormalizado: embora as análisessejam específicas de um contexto, umaabordagem normalizada permite umamaior comparabilidade entre osestudos. As análises de custo-eficáciadeveriam também tratar de darresposta às questões com pertinênciapolítica e preencher lacunas deconhecimento. Essas análises compreendem quatro fases chave:1. Desenho do estudoO desenho do estudo implica, emprimeiro lugar, definir a questão à qualhá que dar resposta. Daí, devemseleccionar-se e descrever as alternativas com as quais se comparará aintervenção. Por último, clarificam-se ohorizonte cronológico e a perspectivaque a avaliação vai tomar. A selecçãoda perspectiva da avaliação afectará agama de custos e consequências que semedirão.A perspectiva da avaliação pode ser ade um doador internacional, dogoverno ou dum hospital local. Casonão, pode adoptar-se uma perspectivasocial. Nesta, é necessário incluir oscustos em que se incorre e o impactosobre os prestadores e suas famílias ecomunidades (vide a referência 6 dosmateriais essenciais seleccionados).2. Identificação e mediçãode custosNuma análise há que examinar trêstipos de custos: directos, indirectos eintangíveis. Os custos directos são oscustos em recursos gerados directamente pelos provedores nas actividades deassistência e prevenção ou por pessoasque acedem a esses serviços oubeneficiam deles. Os custos indirectossão os que se produzem em associaçãocom uma intervenção; por exemplo, seuma pessoa assiste a uma sessão deaconselhamento nas horas de trabalho,a perda de rendimentos associada seráum custo indirecto da intervenção.A dor e a ansiedade são alguns doscustos intangíveis provocados por umaintervenção. Muitas vezes,estes custosestão associados com um tratamento;por exemplo, a ansiedade por seguirnovos tratamentos com efeitos secundários desconhecidos.O custo de cada item é calculadousando registos ou estimativas quereflictam fielmente os gastos reais.Esses gastos traduzem-se então emcustos económicos (as técnicas paraestimar os custos económicos sãoexplicadas com detalhe nas referências1, 2, 5 e 6 dos materiais essenciaisseleccionados).Os problemas-chave que os gestores deprogramas frequentemente enfrentam aoquantificar os custos são os seguintes: dados inadequados sobre os custosdos programas; custos da recolha de dados; disponibilidade da competênciatécnica necessária.3. Identificação de umindicador adequado emensurável do impactoA componente de eficácia dumaanálise relaciona-se com o impacto daestratégia. O indicador pode reflectiras consequências directas, indirectas eintangíveis, ou uma combinação dastrês. As consequências directas são oimpacto do programa nas pessoas e aspoupanças nos custos de tratamento.As consequências indirectas incluemoutras consequências ou “efeitossecundários” benéficos; por exemplo, aredução das DTS como resultado detaxas mais elevadas na utilização depreservativos.As consequências intangíveis são as queestão associadas com a redução da dore do sofrimento. Esses efeitos podemconstituir uma parte importante dosobjectivos dos serviços, mas geralmentenão são quantificáveis e muitas vezes seapresentam de forma qualitativa.As consequências que podem serexpressas em termos monetários sãosubtraídas dos custos para obter o custolíquido do programa.Uma medida preferida do impactosanitário é a que reflecte de forma maisajustada possível o objectivo principalda intervenção. A tabela 1 mostra ospontos fortes e fracos de diversasmedições de resultados que se podemutilizar para avaliar as intervenções emmatéria de HIV/SIDA (vide as referências 7, 10, 11 e 12 nos materiaisessenciais seleccionados). Medição do resultado das estratégiasde prevenção do HIVNa avaliação do impacto dos programas de prevenção, as infecçõesprevenidas são o resultado primário.Contudo, apresentam-se problemaspara efectuar tal medição. Primeiro, asinfecções previstas quantificam-semelhor numa experiência aleatóriacontrolada, que pode ser dispendiosa eraramente se realiza. Segundo,quando se estima o impacto avaliandoas infecções prevenidas num grupoalvo, há que ter em conta as infecçõessecundárias prevenidas, isto é, asinfecções prevenidas fora do grupoalvo através da ruptura de uma cadeiade transmissão. Isso exigirá umconhecimento da epidemiologia, dosmodelos de comportamento e daeficácia da transmissão em cada umadas populações afectadas. Terceiro,quando estão em curso diversasintervenções em simultâneo, pode serdifícil imputar as infecções prevenidasà intervenção responsável (vide asreferência 3, 4, 8, 9 e 10 nos materiaisessenciais seleccionados).4Agosto 1998Análise de custo-eficácia e HIV/SIDA: Actualização Técnica da ONUSIDA

Os DesafiosQuadro 1: Pontos fortes e fracos de distintas medições dos resultadosMedida do resultadoPontos fortesPontos fracosAnos de vida ajustada àIncapacidade (AVAI) ganhos –resultado primário As comparações entre os sectores, entre osprogramas e entre as intervenções sãopossíveis; Capacidade para avaliar o impacto dotratamento clínico e das estratégias deprevenção combinados; Efeitos da morbilidade e da mortalidadecombinados numa mesma medida; Capacidade para medir as consequências detratamento clínico quando a morte é odesenlace esperado; Podem incluir-se as consequências indirectascomo os casos de tuberculose ou de DTStratados e/ou prevenidos. As comparações entre diferentes estratégiasde prevenção são possiveis; Com a informação adequada sobre amortalidade e a esperança de vida podemcalcular-se fácilmente os AVAI. Infecções prevenidas –resultado primário dumaestratégia de prevenção doHIV. Infecções oportunistastratadas e curadas- resultadoprimário dos cuidados clínicos.Preservativos distribuídos ouvendidos/número de pessoasque recebem materialeducativo; número de pessoasque recebem educação ouaconselhamento; casosdetectados através da análisesistemática das transfusõessanguíneas e doaconselhamento. Permite calcular os AVAI quando se dispõede dados adequados sobre a mortalidade; Indica o êxito ou o fracasso de um programade tratamento imediato. Reflecte a eficiência operativa do programa; Pode identificar um sistema de distribuçãomais eficiente. Medição do resultado dos cuidadoscom o HIV/SIDAUma medida ideal do resultado paraavaliar o impacto económico doscuidados seriam os anos de vidaganhos ou os ganhos nos anos de vidaajustados à incapacidade, mas éraramente possível obtê-la devido ànatureza dos dados que se precisam. Se o objectivo do programa é trataruma infecção oportunista específica, onúmero de tais infecções tratadas ecuradas é um resultado primárioalternativo. Pelo contrário, pode sermais útil e apropiado um resultadointermédio combinado com algumasavaliações qualitativas do programa. Baseada em medidas subjectivasde incapacidade;Possível simplificação excessiva;Calculada a partir do resultadoprimário da intervenção edependente dele;Debate sobre a sua validade;Não reconhecida amplamentefora do sector de saúdeIncapaz de avaliar estratégias queincluam a componente dotratamento clínico;Incapaz de fazer comparaçõesentre diferentes intervençõessanitárias;A não ser que se avaliem atravésde experiências aleatórias controladas, podem necessitar de umsofisticado modelo para avaliar oimpacto na população em geral;Pode não incluir as consequênciasindirectas da intervenção.Não mede o impacto na progressão da doença por HIV;Não mede a qualidade de vida.Não avalia o impacto na transmissão do HIV;Não dá conta das variações naseroprevalência do HIV napopulação;As melhorias alcançadas podemnão reflectir uma mudança realno impacto.Como podem incluir-se aspoupanças de custosCada caso de HIV/SIDA acarreta custosem termos de tratamento, assistência eperda de produtividade. Portanto, cadacaso de HIV prevenido ou a melhoria naeficiência do tratamento podem representar uma poupança de custos. Existempoupanças directas que cabem aos5Análise de custo-eficácia e HIV/SIDA: Actualização Técnica da ONUSIDAAgosto 1998

Os DesafiosGráfico 1Factores que influênciam os custos e os efeitos de uma estratégia de prevenção de HIVprestadores de serviços de saúde e àsfamílias devido ao adiamento doscustos de tratamento e cuidados.Ademais, existem poupanças indirectasobtidas da prevenção ou da redução daperda de produtividade provocada peladoença, i.é, o valor dos anos de vidasaudável perdidos por causa dainfecção pelo HIV. Entre outros custos queresultam da infecção pelo HIV figuram osintangíveis, como a dor e o sofrimento,bem como a sua repercussão nosrendimentos e no sofrimento dumafamília determinada. Qualquer reduçãonesses parâmetros também representaráuma poupança de custos. No entanto,essas poupanças são difíceis dequantificar, mas podem ser observadas eincluídas em qualquer análise em formaquantitativa (vide as referências 7, 11 e12 nos materiais essenciais seleccionados).Os desafios chave que a avaliação dasconsequências enfrenta são os seguintes: medição do impacto duma estratégia de prevenção da infecção porHIV na população destinatária e napopulação geral ou garantia deque a informação adequada estejadisponível para tal; identificação de um indicadoradequado e mensurável paraavaliar a melhoria na qualidade devida para as estratégias ligadas àassistência; consideração de todas asconsequências, incluindo aspoupanças de custos directos,indirectos e intangíveis para oprovedor de serviços de saúde epara o doente; atribuição do impacto entrediversas intervenções simultâneas; os custos de tempo e dinheiro darecolha da informação necessária; disponibilidade da competênciatécnica.4. Efectuar análise de sensibilidade dos resultadospara testar a solidez dosrácios obtidosO gráfico 1 apresenta os factores queinfluenciam os resultados duma análisede custo-eficácia. Dentro dum contextopolítico e socioeconómico mais amplo, oestado fisiológico e a situação social dopaciente, a etapa da epidemia de HIV eas características do provedor vãoafectar a eficiência duma intervenção.Por exemplo, um programa deaconselhamento e de testes destinadosàs populações rurais terá custos econsequências distintos dos dumprograma urbano. Tal como os custosadicionais de viagem, pode ser requerido um teste de HIV mais dispendiosocom um tempo de resposta mais rápidocomo consequência da falta de instalações centrais de armazenamento desangue e para reduzir a necessidade devisitas de retorno. Ademais, umapopulação mais reduzida, os comportamentos de risco e a disponibilidade ouqualidade do aconselhamento e deassistência posteriores ao teste repercutir-se-ão no número de infecçõesdiagnosticadas, no número de pessoasque venham a submeter-se ao teste,portanto, na relativa eficácia em funçãodo custo dos programas.Este é um dos muitos exemplos doporquê de os resultados das análisesde custo-eficácia serem raramentecomparáveis imediatamente emdiferentes contextos. A análise dasensibilidade é o método corrente parafazer face à incerteza na análise decusto-eficácia. Pode mostrar como aalteração de cada factor modificará aeficácia em relação ao custo noconjunto e, portanto, indicar a possibilidade de generalização dos resultados. Não obstante, o contexto daavaliação deve ser tido sempre emconta ao interpretar resultados einformar do desenvolvimento de futurosprogramas (vide as referência 6 e 11).O exemplo anterior também ilustracomo a escolha de intervençõeseficazes em termos de custo-eficáciatem pouca probabilidade de produziruma distribução de serviços equitativa.Portanto, a equidade deve considerarse como um factor independente aodeterminar a alocação de recursos.Ao interpretar as análise de custoeficácia, algumas das consideraçõesimportantes que há que ter em contasão as seguintes: utilizar a análise de sensibilidadepara testar a solidez dos resultados; ser prudente ao aplicar osresultados; assegurar a equidade.6Agosto 1998Análise de custo-eficácia e HIV/SIDA: Actualização Técnica da ONUSIDA

As RespostasIdentificar e preencherlacunas de conhecimentoA análise de custo-eficácia deve darresposta a questões de relevânciapolítica. A aplicação de instrumentos deanálise de custo-eficácia deve servirpara preencher lacunas de conhecimento para ajudar os decisores naalocação de recursos e na prestação deserviços eficientes. Cada análise deveexaminar o contexto dentro do qualprovavelmente se efectuará umaintervenção para assegurar a suapertinência política.Padronizar as abordagensOs estudos de custo-eficácia devemseguir abordagens padronizadas parapermitir as comparações entre distintasestratégias.Por essa razão, a ONUSIDAelaborou directrizes para o cálculo decustos de diferentes actividades deprevenção do HIV (vide a referência 2).Essas directrizes também simplificam oproce

A análise de custo-eficácia é um instrumento que permite aos gestores e planificadores de programas que se ocupam do HIV/SIDA tomar decisões informadas sobre a dotação de recursos. Medindo e comparando os custos e as consequências de diversas intervenções, pode avaliar-se a sua eficiência

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