PEDOMAN TATALAKSANA HIPERTENSI PADA PENYAKIT KARDIOVASKULAR
PEDOMAN TATALAKSANAHIPERTENSI PADA PENYAKITKARDIOVASKULARDisusun oleh:PERHIMPUNAN DOKTERSPESIALIS KARDIOVASKULARINDONESIA2015EDISI PERTAMA
PEDOMAN TATALAKSANAHIPERTENSI PADA PENYAKITKARDIOVASKULARDisusun oleh:PERHIMPUNAN DOKTERSPESIALIS KARDIOVASKULARINDONESIA2015EDISI PERTAMA
PEDOMAN TATALAKSANAHIPERTENSI PADA PENYAKITKARDIOVASKULARPERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS KARDIOVASKULAR INDONESIA2015Tim Penyusun:Arieska Ann SoenartaErwinantoA Sari S MumpuniRossana BarackAntonia Anna LukitoNani HersunartiAntonia Anna LukitoRarsari Soerarso PratiktoPedoman Tatalaksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular iii
KATA SAMBUTAN KETUA PENGURUS PUSAT PERKIAssalamualaikum Wr. Wb,Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, maka buku“Pedoman Tatalaksana Hipertensi padaPenyakit Kardiovaskular” yangdisusun oleh Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia masabakti 2014 – 2016 ini dapat terselesaikan dengan baik.Kami mengharapkan buku ini dapat dipergunakan sebagai pedoman danpegangan dalam memberikan pelayanan Kesehatan Jantung dan PembuluhDarah khususnya penanganan Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular dirumah sakit – rumah sakit dan fasilitas-failitas pelayanan kesehatan diseluruh Indonesia.Sesuai dengan perkembangan ilmu dan teknologi kardiovaskular, bukupedoman ini akan selalu dievaluasi dan disempurnakan agar dapatdipergunakan untuk memberikan pelayanan yang terbaik dan berkualitas.Semoga buku pedoman ini bermanfaat bagi kita semua.Pengurus PusatPerhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular IndonesiaDR. Dr. Anwar Santoso, SpJP(K), FIHAKetuaiv Pedoman Tatalaksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular
DAFTAR ISIKata Pengantar Ketua Pengurus Pusat PERKI .ivI.Pendahuluan .1II.Definisi dan Klasifikasi Hipertensi.1III.Penentuan Faktor Risiko Kardiovaskular pada Hipertensi .1IV.Evaluasi Awal dan Diagnosis Penyakit Hipertensi .2V.Tatalaksana Hipertensi .a. Non Farmakologis .b. Terapi Farmakologis.335VI.Tatalaksana HIpertensi pada Penyakit Jantungdan Pembuluh Darah .a. Penyakit jantung koroner : .i. Angina Pektoris Stabil .ii. Angina Pectoris tidak stabil / Infark Miokardtanpa elevasi segmen ST .iii. Infark Miokard Akut dengan Elevasi Segmen ST .b. Gagal Jantung.c. Fibrilasi Atrial .d. Hipertrofi Ventrikel Kiri .e. Penyakit Arteri perifer .101113131415Daftar pustaka .16VII.677Pedoman Tatalaksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular v
vi Pedoman Tatalaksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular
PENDAHULUANHipertensi adalah salah satu penyebab utama mortalitas dan morbiditas diIndonesia, sehingga tatalaksana penyakit ini merupakan intervensi yangsangat umum dilakukan diberbagai tingkat fasilitas kesehatan. PedomanPraktis klinis ini disusun untuk memudahkan para tenaga kesehatan diIndonesia dalam menangani hipertensi terutama yang berkaitan dengankelainan jantung dan pembuluh darah.DEFINISI DAN KLASIFIKASIHampir semua consensus/ pedoman utama baik dari dalam walaupun luarnegeri, menyatakan bahwa seseorang akan dikatakan hipertensi bilamemiliki tekanan darah sistolik 140 mmHg dan atau tekanan darahdiastolik 90 mmHg, pada pemeriksaan yang berulang. Tekanan darahsistolik merupakan pengukuran utama yang menjadi dasar penentuandiagnosis hipertensi. Adapun pembagian derajat keparahan hipertensipada seseorang merupakan salah satu dasar penentuan tatalaksanahipertensi (disadur dari A Statement by the American Society ofHypertension and the International Society of Hypertension2013)KlasifikasiOptimalNormalNormal tinggiHipertensi derajat 1Hipertensi derajat 2Hipertensi derajat 3HipertensisistolikterisolasiSistolik 120120 – 129130 – 139140 – 159160 – 179 180 140dandan/ ataudan/ ataudan/ ataudan/ ataudan/ ataudanDiastolik 8080 – 8484 – 8990 – 99100 - 109 110 90PENENTUAN RISIKO KARDIOVASKULAR Menggunakan perhitungan estimasi risiko kardiovaskular yangformal (ESC 2013), untuk mengetahui prognosis .Selalu mencari faktor risiko metabolic ( diabetes, ganguan tiroiddan lainnya) pada pasien dengan hipertensi dengan atau tanpapenyakit jantung dan pembuluh darahPedoman Tatalaksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular 1
Faktor risiko,kerusakantargetoranyangasimomatikatau penyakitTanpa FR lain1 – 2 FR 3 FROD, CKD std 3atau DMTekanan darah (mmHg)NormalHipertensitinggiderajat I(TDS 130 (TDS 130 –– 139139atau TDD atau TDD 8585 – 89)– h –sedangRisikosedang siko tinggiHipertensiderajat II(TDS 130 –139atau TDD 85– 89)RisikosedangRisikosedang–tinggiRisiko tinggiHipertensiderajat III(TDS 130 –139atau TDD 85– 89)Risiko tinggiRisiko tinggiRisiko tinggi–sangattinggiRisikosangat tinggiRisiko tinggiRisiko ringgiCVDRisikoRisikosimtomatik,sangat tinggi sangat tinggiCKD std 4atauDMdengan OD/FRTDS : tekanan darah sistolik, TDD : tekanan darah diastolik, FR: faktor risiko,OD : organ damange, CKD : chronic kidney disease, CVD : cerebrovasculardisease, DM : diabetes melitusDIAGNOSISDalam menegakan diagnosis hipertensi, diperlukan beberapa tahapanpemeriksaan yang harus dijalani sebelum menentukan terapi atautatalaksana yang akan diambil. Algoritme diagnosis ini diadaptasidariCanadian Hypertension Education Program. The CanadianRecommendation for The Management of Hypertension 20142 Pedoman Tatalaksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular
HBPM : Home Blood Pressure MonitoringABPM : Ambulatory Blood Pressure MonitoringTATALAKSANA HIPERTENSINon farmakologisMenjalani pola hidup sehat telah banyak terbukti dapat menurunkantekanan darah, dan secara umum sangat menguntungkan dalammenurunkan risiko permasalahan kardiovaskular. Pada pasien yangmenderita hipertensi derajat 1, tanpa faktor risiko kardiovaskular lain, makastrategi pola hidup sehat merupakan tatalaksana tahap awal, yang harusdijalani setidaknya selama 4 – 6 bulan. Bila setelah jangka waktu tersebut,tidak didapatkan penurunan tekanan darah yang diharapkan ataudidapatkan faktor risiko kardiovaskular yang lain, maka sangat dianjurkanuntuk memulai terapi farmakologi.Pedoman Tatalaksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular 3
Beberapa pola hidup sehat yang dianjurkan oleh banyak guidelines adalah : Penurunan berat badan. Mengganti makanan tidak sehat denganmemperbanyak asupan sayuran dan buah-buahan dapatmemberikan manfaat yang lebih selain penurunan tekanan darah,seperti menghindari diabetes dan dislipidemia.Mengurangi asupan garam. Di negara kita, makanan tinggi garamdan lemak merupakan makanan tradisional pada kebanyakandaerah. Tidak jarang pula pasien tidak menyadari kandungangaram pada makanan cepat saji, makanan kaleng, daging olahandan sebagainya. Tidak jarang, diet rendah garam ini jugabermanfaat untuk mengurangi dosis obat antihipertensi padapasien hipertensi derajat 2. Dianjurkan untuk asupan garamtidak melebihi 2 gr/ hariOlah raga. Olah raga yang dilakukan secara teratur sebanyak 30 –60 menit/ hari, minimal 3 hari/ minggu, dapat menolongpenurunan tekanan darah. Terhadap pasien yang tidak memilikiwaktu untuk berolahraga secara khusus, sebaiknya harus tetapdianjurkan untuk berjalan kaki, mengendarai sepeda atau menaikitangga dalam aktifitas rutin mereka di tempat kerjanya.Mengurangi konsumsi alcohol. Walaupun konsumsi alcohol belummenjadi pola hidup yang umum di negara kita, namun konsumsialcohol semakin hari semakin meningkat seiring denganperkembangan pergaulan dan gaya hidup, terutama di kota besar.Konsumsi alcohol lebih dari 2 gelas per hari pada pria atau 1 gelasper hari pada wanita, dapat meningkatkan tekanan darah. Dengandemikian membatasi atau menghentikan konsumsi alcohol sangatmembantu dalam penurunan tekanan darah.Berhenti merokok. Walaupun hal ini sampai saat ini belum terbuktiberefek langsung dapat menurunkan tekanan darah, tetapimerokok merupakan salah satu faktor risiko utama penyakitkardiovaskular, dan pasien sebaiknya dianjurkan untuk berhentimerokok.4 Pedoman Tatalaksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular
Terapi farmakologiSecara umum, terapi farmakologi pada hipertensi dimulai bila pada pasienhipertensi derajat 1 yang tidak mengalami penurunan tekanan darahsetelah 6 bulan menjalani pola hidup sehat dan pada pasien denganhipertensi derajat 2. Beberapa prinsip dasar terapi farmakologi yang perludiperhatikan untuk menjaga kepatuhan dan meminimalisasi efek samping,yaitu : Bila memungkinkan, berikan obat dosis tunggalBerikan obat generic (non-paten) bila sesuai dan dapatmengurangi biayaBerikan obat pada pasien usia lanjut ( diatas usia 80 tahun )seperti pada usia 55 – 80 tahun, dengan memperhatikan faktorkomorbidJangan mengkombinasikan angiotensin converting enzymeinhibitor (ACE-i) dengan angiotensin II receptor blockers (ARBs)Berikan edukasi yang menyeluruh kepada pasien mengenai terapifarmakologiLakukan pemantauan efek samping obat secara teratur.Algoritme tatalaksana hipertensi yang direkomendasikan berbagaiguidelines memiliki persamaan prinsip, dan dibawah ini adalah algoritmetatalaksana hipertensi secara umum, yang disadur dari A Statement by theAmerican Society of Hypertension and the International Society ofHypertension2013;Pedoman Tatalaksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular 5
TATALAKSANA HIPERTENSI PADA PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUHDARAHTatalaksana hipertensi pada pasien dengan penyakit jantung dan pembuluhdarah ditujukan pada pencegahan kematian, infark miokard, stroke,pengurangan frekuensi dan durasi iskemia miokard dan memperbaiki tandadan gejala. Target tekanan darah yang telah banyak direkomendasikan olehberbagai studi pada pasien hipertensi dengan penyakit jantung danpembuluh darah, adalah tekanan darah sistolik 140 mmHg dan atautekanan darah diastolik 90 mmHg.Seperti juga tatalaksana hipertensi pada pasien tanpa penyakit jantungkoroner, terapi non farmakologis yang sama, juga sangat berdampak6 Pedoman Tatalaksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular
positif. Perbedaan yang ada adalah pada terapi farmakologi, khususnyapada rekomendasi obat-obatannya.Penyakit jantung koroner1.Angina Pektoris StabilBetablockerBetablocker merupakan obat pilihan pertama dalam tatalaksana hipertensipada pasien dengan penyakit jantung koroner terutama yang menyebabkantimbulnya gejala angina. Obat ini akan bekerja mengurangi iskemia danangina, karena efek utamanya sebagai inotropik dan kronotropik negative.Dengan menurunnya frekuensi denyut jantung maka waktu pengisiandiastolik untuk perfusi koroner akan memanjang. Betablocker jugamenghambat pelepasan renin di ginjal yang akan menghambat terjadinyagagal jantung. Betablockercardioselective (β1) lebih banyakdirekomendasikan karena tidak memiliki aktifitas simpatomimetik intrinsic.Calcium channel blocker (CCB)CCB akan digunakan sebagai obat tambahan setelah optimalisasi dosisbetabloker, bila terjadi :-TD yang tetap tinggiAngina yang persistenAtau adanya kontraindikasibetablokerabsolutepemberiandariCCB bekerja mengurangi kebutuhan oksigen miokard dengan menurunkanresistensi vaskular perifer dan menurunkan tekanan darah. Selain itu, CCBjuga akan meningkatkan suplai oksigen miokard dengan efek vasodilatasikoroner.Perlu diingat, bahwa walaupun CCB berguna pada tatalaksana angina,tetapi sampai saat ini belum ada rekomendasi yang menyatakan bahwaPedoman Tatalaksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular 7
obat ini berperan terhadap pencegahan kejadian kardiovaskular padapasien dengan penyakit jantung koroner.ACE inhibitor (ACEi)Penggunaan ACEi pada pasien penyakit jantung koroner yang disertaidiabetes mellitus dengan atau tanpa gangguan fungsi sistolik ventrikel kirimerupakan pilihan utama dengan rekommendasi penuh dari semuaguidelines yang telah dipublikasi. Pemberian obat ini secara khusus sangatbermanfaat pada pasien jantung koroner dengan hipertensi, terutamadalam pencegahan kejadian kardiovaskular.Pada pasien hipertensi usia lanjut ( 65 tahun ), pemberian ACEi jugadirekomendasikan , khususnya setelah dipublikasikannya 2 studi besaryaitu ALLHAT dan ANBP-2. Studi terakhir menyatakan bahwa pada pasienhipertensi pria berusia lanjut, ACEi memperbaiki hasil akhir kardiovaskularbila dibandingkan dengan pemberian diuretic, walaupun kedua obatmemiliki penurunan tekanan darah yang sama.Angiotensin Receptor Blockers (ARB)Indikasi pemberian ARBs adalah pada pasien yang intoleran terhadap ACEi.Beberapa penelitian besar, menyatakan valsartan dan captopril memilikiefektifitas yang sama pada pasien paska infark miokard dengan risikokejadian kardiovaskular yang tinggi.DiuretikDiuretik golongan tiazid, akan mengurangi risiko kejadian kardiovaskular,seperti yang telah dinyatakan beberapa penelitian terdahulu,sepertiVeterans Administrations Studies, MRC dan SHEP.NitratIndikasi pemberian nitrat kerja panjang adalah untuk tatalaksana anginayang belum terkontrol dengan dosis betablocker dan CCB yang adekuatpada pasien dengan penyakit jantung koroner. Tetapi sampai saat ini tidak8 Pedoman Tatalaksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular
ada data yang mengatakan penggunaan nitrat dalam tatalaksanahipertensi, selain dikombinasikan dengan hidralazin pada kasus-kasustertentu.Rekomendasi1. Pasien dengan hipertensi dan angina pectoris stabil harusdiberikan obat-obatan yang meliputi :a. Betablocker, pada pasien dengan riwayat infark miokardb. ACEi / ARBs, bila terdapat disfungsi ventrikel kiri dan ataudiabetes mellitusc. Dan diuretic golongan tiazid bila diperlukan2.Bila terdapat kontraindikasi atau intoleransi terhadap pemberianbetablocker, maka dapat diberikan CCB golongan nondihidropiridin ( verapamil atau diltiazem ), tetapi tidak dianjurkanbila terdapat disfungsi ventrikel kiri3.Bila angina atau hipertensi tetap tidak terkontrol, CCB kerjapanjang golongan dihidropiridin dapat ditambahkan pada obatobat dasar yaitu betablocker, ACEi / ARBs dan diuretic tiazid.Pemberian kombinasi betabloker dengan CCB non dihidropiridin,harus dilakukan secara berhati-hati pada pasien penyakit jantungkoroner simptomatik dengan hipertensi, karena dapatmenimbulkan gagal jantung dan bradikardi yang signifikan.4.Target penurunan tekanan darah adalah 140/ 90 mmHg. Bilaterdapat disfungsi ventrikel, perlu adanya pemikiran untukmenurunkannya hingga 130/ 80 mmHg. Pada pasien denganpenyakit jantung koroner, tekanan darah harus diturunkan secaraperlahan, dan harus berhati-hati bila terjadi penurunan tekanandarah diastolik 60 mmHg, karena akan berakibat padaperburukan iskemia miokard.5.Tidak ada kontraindikasi khusus terhadap penggunaanantiplatelet, antikoagulan, obat anti lipid atau nitrat padatatalaksana angina dan pencegahan kejadian kardiovaskular,kecuali pada krisis hipertensi, karena dapat menyebabkan strokeperdarahanPedoman Tatalaksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular 9
2.Angina pectoris tidak stabil / Infark miokard non elevasi segmen ST(IMA-NST)Dasar dari tatalaksana hipertensi pada pasien dengan sindromakoroner akut adalah perbaikan keseimbangan suplai dan kebutuhanoksigen miokard, setelah inisiasi terapi antiplatelet dan antikoagulan.Walaupun kenaikan tekanan darah dapat meningkatkan kebutuhanoksigen miokard, tetapi harus dihindari penurunan tekanan darah yangterlalu cepat terutama tekanan diastolik, karena hal ini dapatmengakibatkan penurunan perfusi darah ke koroner dan juga suplaioksigen, sehingga akan memperberat keadaan iskemia.Tatalaksana awal meliputi tirah baring, monitor EKG dan hemodinamik,oksigen, nitrogliserin dan bila angina terus berlanjut dengan pemdapatdiberikan morfin sulfat. Perlu diingat bahwa pemberian nirat selamaangka panjang tidak direkomendasikan oleh berbagai guidelinessampai saat ini.Hipertensi berat dan edema pulmonal akutPasien dengan kondisi hipertensi berat dengan edema pulmonal akutdapat disertai juga dengan peningkatan biomarker enzim jantung,sehingga jatuh dalam kelompok sindromakoroner akut. Terapi awalyang direkomendasikan pada pasien dengan kondisi ini meliputifurosemide, ACEi dan nitrogliserin (IV) dan selanjutnya dapatditambahkan obat lain dibawah pengawasan yang ketat. Bilapresentasi utama pasien adalah iskemia atau takikardia, makadianjurkan untuk pemberian betabocker dan nitroglycerin (IV). Tekanandarah harus diturunkan sesegera mungkin, dengan monitor ketat padakondisi iskemia dan serebral (25% dari Mean aterial Pressurepada 1jam I, dan bertahap selama 24 jam mencapai target tekanan darahsistolik yang diinginkan)Rekomendasi1. Pada pasien angina pectoris tidak stabil atau IMA-NST, terapi awaluntuk hipertensi setelah nitrat adalah betablocker, eksimpatomimetik intrinsic. Pada pasien dengan hemodinamik yangtidak stabil, pemberian betablocker dapat ditunda sampai kondisistabil. Pada pasien dengan kondisi gagal jantung, diureticmerupakan terapi awal hipertensi.10 Pedoman Tatalaksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular
2.5.3.Bila terdapat kontraindikasi atau intoleransi pemberianbetablocker, maka dapat diberikan CCB golongan nondihidropiridin (verapamil, diltiazem), tetapi tidak dianjurkan padapasien dengan gangguan fungsi ventrikel kiri. Bila tekanan darahatau angina belum terkontrol dengan pemberian betablocker,maka dapat ditambahkan CCB golongan dihidropiridin kerjapanjang. Diuretik tiazid juga dapat ditambahkan untuk mengontroltekanan darah.3. Pada pasien dengan hemodinamik yang stabil, dengan :a. riwayat infark sebelumnyab. hipertensi yang belum terkontrolc. gangguan fungsi ventrikrel kiri atau gagal jantungd. diabetes mellitusmaka harus diberikan ACEi atau ARB4. Target penurunan tekanan darah adalah 140/ 90 mmHg. Bilaterdapat disfungsi ventrikel, perlu adanya pemikiran untukmenurunkannya hingga 130/ 80 mmHg. Pada pasien denganpenyakit jantung koroner, tekanan darah harus diturunkan secaraperlahan, dan harus berhati-hati bila terjadi penurunan tekanandarah diastolik 60 mmHg, karena akan berakibat padaperburukan iskemia miokard.Tidak ada kontraindikasi khusus terhadap penggunaan antiplatelet,antikoagulan, obat anti lipid atau nitrat pada tatalaksana sindromakoroner akut. Begitupula dengan pasien dengan hipertensi yang tidakterkontrol, yang menggunakan antiplatelet atau antikoagulan, TDharus diturunkan untuk mencegah perdarahan.Infark miokard akut dengan elevasi segmen ST (IMA-ST)Seperti pada IMA-NST, dasar dari tatalaksana hipertensi pada pasiendengan sindroma koroner akut adalah perbaikan keseimbangan suplai dankebutuhan oksigen miokard, setelah inisiasi terapi antiplatelet danantikoagulan.Rekomendasi1.Pada pasien IMA-ST, prinsip utama tatalaksana hipertensi adalahseperti pada pasien dengan angina pectoris tidak stabil / IMA-NST,dengan ada beberapa pengecualian. Terapi awal hipertensi cardioselective, setelah pemberian nitrat. Tetapi, bila pasienmengalami gagal jantung atau hemodinamik yang tidak stabil, makaPedoman Tatalaksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular 11
2.3.4.5.6.pemberian betablocker harus ditunda, sampai kondisi pasien menjadistabil. Dalam kondisi ini, maka diuretic dapat diberikan untuktatalaksana gagal jantung atau hipertensiACEi atau ARB harus diberikan pada se
Pedoman Tatalaksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular Faktor risiko, kerusakan target oran yang asimomatik atau penyakit Tekanan darah (mmHg) Normal tinggi (TDS 130 – 139 atau TDD 85 – 89) Hipertensi derajat I (TDS 130 – 139 atau TDD 85 – 89) Hipertensi derajat II (TDS 130 – 139 atau TDD 85 – 89) Hipertensi derajat III
SISTEM PENUNJANG KEPUTUSAN KESEHATAN UNTUK HIPERTENSI MENGGUNAKAN ALGORITMA C4.5 Hilda Amalia 1, Evicienna2 1) . decision support systems, Algorithm C4.5 I. PENDAHULUAN Hipertensi dikenal secara luas sebagai penyakit kardiovaskular. Diperkirakan telah menyebabkan 4,5% dari beban penyakit secara . data hipertensi menggunakan klasifikasi data
3. Patofisiologi - Mekanisme penyakit dan kaitannya dengan sistem kardiovaskular 13 3.1 Hubungan antara hipertensi, angiotensin converting enzyme 2 dan COVID-19 16 3.2 Cedera Kardiak Akut dan Miokarditis pada COVID-19 16 3.3 Disregulasi sistem imun dan penyakit kardiovaskula
Menurut Nuraini (2015), hipertensi merupakan faktor resiko utama untuk terjadinya penyakit jantung, gagal jantung kongesif, stroke, gangguan penglihatan dan penyakit ginjal. Tekanan darah yang tinggi umumnya meningkatkan resiko terjadinya komplikasi tersebut. Hipertensi yang tidak
Penyakit ini bertanggung jawab terhadap tingginya biaya pengobatan dikarenakan alasan tingginya angka kunjungan ke dokter, perawatan di rumah sakit dan / atau penggunaan obat jangka panjang. Pada kebanyakan kasus, hipertensi terdeteksi saat pemeriksaan fisik karena alasan penyakit ter
Kerugian karena penyakit lahan basah Penyakit layu bakteri pisang Penyakit blas padi Penyakit CPVD Pada tahun1983, penyakit CVPD menyebabkan kerugian senilai Rp 26,4 milyar. Sementara itu direktorat jenderal pertanian tanaman pangan (1984) melaporkan bahw
2.4 Faktor-faktor Risiko Hipertensi Faktor resiko terjadinya hipertensi antara lain: 1) Usia Tekanan darah cenderung meningkat dengan bertambahnya usia. Pada laki-laki meningkat pada usia lebih dari 45 tahun sedangkan pada wanita meningkat pada usia lebih dari 55 tahun.
a. Penyakit kerdil rumput (Grassy stunt) pada tanaman padi. b. Penyakit "mozaik" (daun belang, kekuning-kuningan dengan ukuran tidak normal) pada kacang tanah. c. Penyakit "Tobacco mozaic virus" (TMV) pada tembakau. infectious diseases 3. Virus PENYEBAB PENYAKIT
Alfredo López Austin). Co-Edited Volume: Art and Media History –––Modern Art in Africa, Asia and Latin America: An Introduction to Global Modernisms. Boston: Wiley-Blackwell, 2012 (Elaine O’Brien, editor; Everlyn Nicodemus, Melissa Chiu, Benjamin Genocchio, Mary K. Coffey, Roberto Tejada, co-editors). Exhibition Catalogs ––– “Equivocal Documents,” in Manuel Álvarez Bravo (c
