EXAME CITOLÓGICO DO LÍQUIDO CEFALO-RAQUIDIANO NO .

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EXAME CITOLÓGICO DO LÍQUIDO CEFALO-RAQUIDIANONO DIAGNÓSTICO D E NEOPLASIAS PRIMITIVASOU METASTÁTICAS DO SISTEMA NERVOSOA PROPÓSITO D E SEIS CASOSSYDNEYKÁTIAF. DE MORAES-RÊGOG. DE MORAES-RÊGO***A identificação de células neoplásicas no líquido céfalo-raquidiano (LCR)pode contribuir decisivamente p a r a o esclarecimento do diagnóstico de afecçõesdo sistema nervoso, confirmando em alguns casos a suspeita clínica de neoplasia,estabelecendo o diagnóstico precoce de malignidade em casos de neuroleucemiaou d a n d o orientação nova e inesperada à investigação clínica, em casos demeningite carcinomatosa, não cogitada entre as possibilidades diagnósticas. Como advento da c â m a r a de sedimentação de Sayk e da citocentrífuga o estudo dacitologia do LCR passou a ser realizado com maior segurança, principalmentequanto à obtenção de material mais a d e q u a d o , a partir de pequenos volumes deamostras.Não obstante, o estudo citológico do sedimento do LCR realizadocom técnica mais simples, embora exigindo maiores volumes, permite obterinformações igualmente valiosas.No presente t r a b a l h o a p r e s e n t a m o s seis casos nos quais o encontro ocasional de células neoplásicas no LCR contribuiu p a r a esclarecer o diagnósticoou dar uma nova orientação ao estudo clínico do paciente. Ênfase especial foid a d a à descrição da técnica de obtenção d a s células e feitura dos esfregaços,desenvolvida neste laboratório.MATERIAL, MÉTODOS E RESULTADOSSeis casos de pacientes com resultados positivos para células neoplásicas no LCR,diagnosticados durante a execução do exame de rotina, constituemtrabalho.por neoplasia,ocasional.a casuísticadesteEm apenas um caso havia suspeita clínica de envolvimento do sistema nervosoempaciento comleucoselinfóideaguda.Nosoutros5 o achadofoiCaso 1 — C.N. (Registro 02572): paciente do sexo feminino, com dois anosde idade, branca, procedente de Araraquara.Foi atendida em ambulatório e apresen-tava irritabilidade e choro à movimentação dos membros inferiores.única, em decúbito horizontalneurológico não foipassívelAssumialateral, com flexão das coxas sobre a bacia.de ser praticado.Pôde-seobservar,apenas,atitudeO examecertograu"Sidney de Moraes-Rêgo — Paltologia Clínica e Hematologia", Ribeirão Preto:* Médico; ** Doutoranda, Faculdade de Medicina da Universidade de Uberlândia, MG.

de incoordenação dos membros superiores.O exame de LCR, por punção lombar, reveloubloqueio à manobra de Stookey e apresentou 22 células/mm3.Na câmara de contagemde Neubauerneoplásicas.observaram-seproteínas foi 71mg/dl.gruposdecélulassupostamenteA taxaO estudo citológico da preparação corada revelou célulasdo meduloblastoma (Fig. 1).A mielografia mostrou bloqueio total ao nível de T .criança foi operada, tendo sido realizada laminectomia torácica.Encontrou-sedetípicasAneoplasiaque aflorava à superfície da medula e que se infiltrava no tecido nervoso (Dr. NelsonMartelli).O obastoma(ouneuroblastoma), não sendo afastada a hipótese de linfoma maligno (Dr. Prates Campos).Caso 2 — J.I.S. (Registro 03725): paciente do sexo masculino, com 52 anos de idade,deu entrada no hospital com queixa de cefaléia intensa.de urgência, com suspeita de hemorragia cerebral.Foi solicitado exame de LCRO LCR colhido por via suboccipitalera turvo,com 910 células por mm3; proteínas731mg/dl.O estudo citológico do sedimento corado revelou a presença decélulas neoplásicas de tipo anaplástico (Fig. 3).massa e metástasede melanoma590mg/dl;30mg/dlecloretosnumerosasA arteriografia revelou a presença eveoCaso3 — V.M.M.diagnóstico(Registro 02857): paciente do sexo feminino, com 56 anos de idade, apresentando queixade alteração do comportamento.Foi feita a suspeita clínica de lesão expansiva frontal.O exame do LCR revelou 35 células/mm3; proteínas 80mg/dl; glicose 53mg/dl;727mg/dl.cloretosO exame citológico do LCR revelou a presença de células do tipo adenocar-cinoma (Fig. 4).A cintilografia cerebral demonstrou lesão pequena, de situação frontaldireita.encontraaoNão foio tumor primitivo.Caso4 — R.S.P.(Registro01582):

paciente do s e x o masculino,com 56 anos de idade,semicomatoso,foiexaminadoporneurologista que solicitou exame de LCR para afastar acidente vascular cerebral.Oexame revelou 1.200 células/mm3; proteínas 64mg/dl; cloretos 720mg/dl; glicose 40mg/dl.O exame citológico mostrou a presença de numerosas células neoplásicas, fazendo-sediagnóstico de meningite carcinomatosa (Fig. 5).oO paciente veio a falecer 4 dias após,não tendo sido encontrado o tumor primitivo ao exame necroscópico.Caso 5 — R.M.M.(Registro 02485): paciente do sexo feminino, com 8 anos de idade,com o diagnósticode leucose linfóide aguda.Após um curso terapêutico de antiblásticos por via venosa,metotrexate intratecal e irradiação seletiva do sistema nervoso central, apresentoude remissão de 8 meses.mãe que há uma semana estivera internada em outro hospital com «meningitegocócica».faseDeu entrada em hospital com sintomas meníngeos, referindo aO exame de LCR, feito por via lombar, revelou 394 células/mm3;55mg/dl; cloretos 725mg/dl; glicose 49mg/dl.menin-proteínasO exame citológico mostrou tratar-seneuroleucemia, sendo 96% das células examinadas linfoblastos (Fig. 6).deCaso 6 -— Z.A.G.(Registro 08275): paciente do sexo feminino, com 25 anos de idade, com leuco.ie linfóideaguda que não respondeu ao tratamento antiblástico.Uma crise violentadealertou o médico que a assistia para provável comprometimento leucémico donervoso.O exame do LCR por via cisternal mostrou 420 células por mm3;52mg/dl; cloretos 712mg/dl; glicose 42mg/dl.clínica de neuroleucemia (Fig. 7).cefaléiasistemaproteínasO exame citológico confirmou a suspeita

Em nosso laboratório o estudo da citologia inflamatória do LCR é feito por pessoaltreinado no reconhecimento de células anormais.raes-Rêgo e Fernandes, descrita a seguir.N a rotina usamos a técnica de Mo-Estira-se um tubo de microhematócritobico de Bunsen, obtendo-se, assim, duas micropipetas tipo Pasteur.emUma delas é coladacom fita gomada lateralmente ao cabo de alça de platina especial, com 2mm de diâmetro.Cerca de 5-8ml do LCR são centrifugados a 2.000 rpm.Verte-se com a mão esquer-da o LCR centrifugado em outro tubo, mantendo-se aquele com as células sedimentadasinvertido.Com a mão direita introduz-se, a micropipeta capilar montada no caboalça de platina no tubo e toca-se o botão (ou círculo)movimentos rotatórios curtos.de células sedimentadas,dacomAs células serão acarretadas para o tubo capilar com opouco de LCR existente no fundo do tubo.Libera-se a micropipeta do cabo da alça deplatina e, com auxílio de um pipetador de borracha, semelhante ao usado em hematologia sopra-seuma gotícula doCom a microalça de platinalíquido contendo as célulasdistende-seo líquido segundosobre umaa técnicalâminaseca.«do pente»deSpriggs (2), que consiste em distender no sentido horizontal a gota por cerca d e leme, rapidamente, reestender no sentido vertical, à moda de dentes de pente, as bordasdo material estendido horizontalmente.A finalidade é obterem-se películas finíssimas domaterial distendido, que sequem rapidamente quando a lâmina é agitada ao ar.processo permite a obtenção de material isento de deformações.pelos corantes de Giemsa ou Leishman.EsteO esfregaço c coradoSe no material tratado por esta técnica encon-tram-se células «anormais» ou tumorais, uma alíquota de LCR é submetida à sedimentação em câmara de KQlmel (fabricada por SyâmaEquipamentose ReagentesMédicos

Ltda.,Rua AméricoBrasiliense,28-4, 3c andarRibeirãoração é corada também pelo Giemsa,documentaçãoservindoPreto,SP,para confirmarBrasil).oEsta IOSA casuística a p r e s e n t a d a neste t r a b a l h o , extraída de exames de LCR realizados na rotina do laboratório, sem se ter conhecimento prévio do caso clínico,enfatiza a necessidade de estar o liquorologista familiarizado com os aspectosoncológicos da citologia desse material, evitando assim que informações vitaisp a r a a conduta diagnostica e terapêutica sejam perdidas.A citologia estabeleceu o diagnóstico de neoplasia nos 6 casos a p r e s e n t a d o s .Em a p e n a s umpaciente (caso 1) fez-se o diagnóstico de neoplasia maligna primitiva do sistemanervoso central: meduloblastoma. Este tumor, altamente infiltrante, comprometeas meninges na sua exteriorização a partir do encéfalo, esfoliando grupos decélulas p a r a o LCR ("drip m e t á s t a s e s " ) que se implantam no sistema nervoso,preferentemente na medula.A citologia, o aspecto característico — a g r u p a mento de células de aspecto blástico que se amoldam umas às outras à modade mosaico, com núcleos volumosos, de fina estrutura cromatínica, às vezes comnucléolos e pouco citoplasma, constituindo a s rosetas e p s e u d o r o s e t a s — permiteestabelecer facilmente o diagnóstico em p r e p a r a ç õ e s c o r a d a s pelo Giemsa.Emnossa experiência, as metástases de meduloblastomas s ã o indistinguíveis citologicamente d a s de neuroblastomas (Fig. 2 ) . O s d a d o s clínicos são fundamentaisp a r a o diagnóstico diferencial. T a l s e g u r a n ç a não se observa no exame histopatológico, pois os linfomas malignos podem a p r e s e n t a r aspecto semelhante emcorte.K õ l m e l cita a sarcomatose leptomeníngea primária como alternativadiagnostica. As células do carcinoma glandular e do "oat-cell" aparecem comcerta freqüência no LCR, mesmo quando a neoplasia primária não foi aindadiagnosticada .O caso 3, de adenocarcinoma, aqui a p r e s e n t a d o , exemplificaessa assertiva. Um dos pacientes de neuroleucemia (caso 5) tivera diagnósticode meningite meningocócica uma semana antes, certamente inaceitável, j á queo tipo de células encontrado 7 dias após foi da linhagem linfocitária, mais especificamente, o linfoblasto. Este caso serve p a r a reafirmar a necessidade de sero sedimento do LCR examinado por citologista. O caso de número 4, d i a g n o s ticado como meningite carcinomatosa, confirma obsevação de outros a u t o r e s 1. ,de que frequentemente não se demonstra o tumor primitivo na carcinomatosedas meninges.113O presente estudo realça a validade d a técnica utilizada p a r a obtenção deesfregaços de sedimento do LCR, por permitir a obtenção de g r a n d e númerode células com sua estrutura perfeitamente conservada, a g r u p a d a s numa pequenaárea, permitindo que o exame seja f e i t mais rapidamente na rotina diária ecom igual segurança, tanto na citologia inflamatória como oncológica.Nesteaspecto mostra-se mais a b r a n g e n t e que a s c â m a r a s de sedimentação, imprópriasp a r a contagens específicas das células do LCR, visto como fornecem contagensde linfócitos significativamente mais b a i x a s do que a s determinadas por outros0métodos de obtenção das células do LCR.

RESUMOOs autores reportam o encontro de células neoplásicas em 6 casos de examesde LCR realizados na rotina do laboratório.Em 5 casos o encontro dessascélulas foi acidental: meduloblastoma (caso 1 ) ; melanoma (caso 2 ) ; adenocarcinoma (caso 3 ) ; meningite carcinomatosa (caso 4) e neuroleucemia (caso 5 ) .Em um caso havia suspeita clínica de neuroleucemia (caso 6 ) .A ocorrênciaimprevisível de células neoplásicas no LCR exige que o liquorologista dominea citologia oncótica, p a r a que não sejam perdidas informações essenciais p a r ao diagnóstico, prognóstico e terapêutica do caso em estudo.A técnica p a r aa obtenção de p r e p a r a d o s destinados ao estudo da citologia do LCR foi desenvolvida no laboratório dos autores e mostrou-se adequada, por permitir o reconhecimento de celular inflamatórias e de células neoplásicas com igual segurança. O fundamento da técnica descrita consiste na p r e p a r a ç ã o de esfregaçosde pequena extensão, muito finos que secam quase instantaneamente ao ar, permitindo assim que a estrutura das células seja conservada. P a r a tanto o sedimento resultante da centrifugação de 5-8ml de LCR é suspenso no pouco deLCR que s o b r a no tubo após o s o b r e n a d a n t e ter sido transferido p a r a o outrotubo. O tubo que contém o sedimento é mantido invertido com a mão esquerdado operador, que, com a direita, toca o fundo do tubo com micropipeta dePasteur, feita pela distenção de um tubo de microhematócrito, previamente coladoao cabo de uma alça de platina com 2mm de diâmetro. Uma gota da suspensãode células é s o p r a d a com pipetador hematológico sobre uma lâmina e distendidacom alça, à m o d a de " p e n t e " numa á r e a máxima de 1cm . Após secagem poragitação ao ar, o p r e p a r a d o é corado pelo Giemsa ou Leishman.2SUMMARYCerebrospinalfluid cytological examinationmetastaticneoplasiesof the nervous system:in the diagnosis on primitiveconsiderationson sixcases.andT h e a u t h o r s report 6 cases of cerebrospinal fluid ( C S F ) examinations inwhich malignant cells were found.In 5 cases the finding w a s incidental:medulloblastoma (case 1 ) ; malignant melanoma (case 2 ) ; adenocarcinoma (case3 ) ; meningitis carcinomatosa (case 4) and neuroleukaemia (case 5 ) . In only onecase neuroleukaemia was suspected before the study of the C S F (case 6 ) . T h eunexpected occurrence of malignant cells in the CSF demands the pathologistt o . be well acquainted with tumor cell cytology, in order to identify themproviding so useful information that can decidedly influence subsequent diagnostic and therapeutic procedures. T h e cell collection technic developed in theauthors' l a b o r a t o r y w a s considered adequate, because both inflammatory andmalignant cells were securely identified. Its principle is to obtain thin air-driedsmears that dry almost instantaneously on slides, in order the celular structurebe preserved.After centrifuging about 5-8ml of CSF the tube is inverted soas to pour off the whole of the s u p e r n a t a n t fluid. It is kept inverted with theo p e r a t o r ' s left hand, so that no d r o p of fluid can run back on to the cells.With his right hand the operator touches the bottom of the inverted tubewith a P a s t e u r micropipette preciously made by distending a microhematocrit

tube under the flame of a Bunsen burner and attached with adhesive tape to thehandle of a wire loop 2mm in diameter. One little drop of the cell suspensionis blown with an hematologic suction tube on a slide and s p r e a d out with theloop in the maner of a comb, taking care not to scratch over the same placetwice, a s it dries almost instantaneously. Only a s q u a r e centimeter or so needbe covered. T h e smear is stained with Giemsa or Leishman stain.REFERÊNCIAS1.KÖLMEL, H.W. — Atlas of Cerebrospinal Fluid Cells. Springer Verlag, Berlin,1976.2. SPRIGGS, A. I. & BODDINGTON, M.M. — The Cytology of Effusions in the Pleural,Pericardial and Peritoneal Cavities and of Cerebrospinal Fluid. Ed. 2. W i l l i a mHeinemann Medical B o o k s Ltd., London, 1968.3. STAMMLER, A. ; MARGUTH, F. & S C H M I D T - W I T T K A M P , E. — Die Meningitiscarcinomatosa und sarcomatosa. Fortschr. Neurol. Psychiat. 32 : 53, 1954.Rua AméricoBrasiliense,284, 3º andar- 14100 - RibeirãoPreto,SP -Brasil.

Seis casos de pacientes com resultados positivos para células neoplásicas no LCR, diagnosticados durante a execução do exame de rotina, constituem a casuística deste trabalho. Em apenas um caso havia suspeita clínica de envolvimento do sistema nervoso por neoplasia, em paciento com leucose lin

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