INFORME DE AUDITORIA INTERNA - Salud Pereira

CODIGO: CAD-FR-006INFORME DE AUDITORIAINTERNAVERSIÓN: 3FECHA:23/05/2017PAGINA:7 de 35“Artículo 2.2.22.1.5 Articulación y complementariedad con otros sistemas de gestión. El Sistema de Gestiónse complementa y articula, entre otros, con los Sistemas Nacional de Servicio al Ciudadano, de Gestión de laSeguridad y Salud en el Trabajo, de Gestión Ambiental y de Seguridad de la Información”.El Sistema de Gestión será compatible con los modelos de acreditación específicos establecidos para lossectores de Educación y Salud, entre otros.Es por lo anterior que se debe actualizar dentro del Modelo Integrado de Planeación y Gestión- MIPG, esteSistema de Gestión Ambiental, generando la política ambiental, que aunque se encuentra en cada una de losPGIRASA, se debe unificar para el sistema y socializarla ante todos los servidores públicos y contratistas.b- No se tiene disposición final de productos o servicios que puedan impactar el medio ambiente involuntario,sin embargo, se observa que la Ese Salud Pereira tiene contratado el servicio de recolección de los residuospeligrosos, como disposición final, para este tipo de producto.c-No se tiene determinado un alcance del Sistema de Gestión Ambiental, donde se tenga en cuenta la parteinterna y externa, sin embargo se evidencia que ha aplicado requisitos legales tales como el Decreto 780 de2016, Resolución 1164 de 2002, actas de inspección al cumplimiento de los PGIRASA, donde se realizaseguimiento a los puestos de salud, centros y hospitales mensualmente.d- No se evidencia el establecimiento de los objetivos ambientales que sean coherentes con la políticaambiental, medibles y comunicados.e- No se cuenta con un programa de auditorías internas con personal idóneo y conocimientos sobre lanorma ISO 14001:2015, por lo tanto no existen informes de auditoría.Se evidencia que el Sistema de Gestión Ambiental cuenta con:a- Una profesional- Ingeniera Ambiental idónea para el apoyo a este subproceso del procesoadministrativob- Política ambiental en cada uno de los PGIRASAc- Plan de Acción dentro del plan de la Subgerencia Administrativa, el cual se le realiza seguimientotrimestral por parte de la Asesoría de Planeación y Mercadeo.d- Mapa de riesgos institucional, con dos riesgos que se refieren a las capacitaciones y al riesgobiológico.e- El Subproceso SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL está documentado, haciendo referencia alcumplimiento de la norma para la habilitación de servicios 2003 y a los PGIRASASf- Cronograma de capacitaciones, a cargo de la Ingeniera ambiental contratista de apoyog- El Plan de Emergencias, se coordina desde Salud y Seguridad en el Trabajo.h- Se evalúan los indicadores ambientales, los cuales se reportan anualmente a la Secretaría de SaludMunicipal, a la CARDER y al IDEAM.i- Toda la información se encuentra en el aplicativo del Sistema de Gestión de la Calidad.j- Se evidenció reporte de hallazgos en la infraestructura detectados por la ingeniera ambientaldurante las visitas de inspección efectuadas a las unidades intermedias, centros y puestos de saludde la Ese Salud Pereira, reporte enviado por el profesional universitario de talento humano alsubgerente administrativo y financiero, para la toma de medidas correctivas y preventivas.,

CODIGO: CAD-FR-006INFORME DE AUDITORIAINTERNAVERSIÓN: 3FECHA:23/05/2017PAGINA:8 de 35ASESORIA DECONTROL INTERNOCUESTIONARIO PARA VERIFICAR LA IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIONAMBIENTAL BAJO ISO 14001:2015Ítem oRequisitoEVALUACIÓN; DE 1 A 5, Siendo1 el más bajo y 5 el más altoPREGUNTA1SE CUENTA CON POLÍTICA AMBIENTAL3.02ROLES, RESPONSABILIDADES Y AUDTORIDADES DELA ENTIDAD:3.03Se tiene el Objetivo etablecido?2.04Pa ra la determina ción del Alca nce del Sis temaa mbienta l s e tuvo encuenta lo s iguiente?:6.1.1PLANIFICACIÓNACCIONESRIESGOS Y OPORTUNIDADES6.1.2.Aspectosam bientales:Sehatenidoencuentaaspectos am bientales y los im pactos am bientales.6.2.1Objetivos ambientales6.2.2Planif icaciónam bientales7.1RECURSOS3.07.2COMPETENCIA3.57.3TOMA DE CONCIENCIA AMBIENTAL4.07.4COMUNICACIONES3.07.5INFORMACIÓN DOCUMENTADA3.57.5.2Creación y actualización3.57.5.3Control de la información documentada4.08OPERACIÓN2.08.1Planificación y control operacional2.08.2Preparación y respuesta de emergencia4.09EVALUACION DE DESEMPEÑO3.09.1Seguimiento, medición, análisis y evaluación3.09.2Auditoría interna1.09.3Revisión por la Dirección3.010MEJORA2.510.1La entidad determ ina todas las oportunidades de m ejoray pone en m archa las acciones necesarias para alcanzarlosresultadosesperados enel Sistem ade GestiónAm biental?2.510.2Se rev isan las acciones para controlarlas3.010.3Mejora rlosobjetiv osy corregirlas?2.02.50.67MODERADAMENTE ACEPTABLELínea 2- Sistema de Gestion de Calidad: Se toma como base la Norma ISO 9001:2015: Se verifica sugrado de implementación y avance para el cual se tiene :

CODIGO: CAD-FR-006INFORME DE AUDITORIAINTERNAVERSIÓN: 3FECHA:23/05/2017PAGINA:9 de 35Organigrama:MISIÓNPrestar servicios de salud a la población de forma segura y oportuna, optimizando los recursos humanos,tecnológicos y financieros, mediante un trato humanizado, y vocación docencia servicio, garantizando lasatisfacción de nuestros usuarios.VISIÓNEn el año 2020 seremos una entidad orientada a la prestación de servicios integrales de baja y medianacomplejidad, con énfasis en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, asegurando unaatención digna, humanizada y sostenible.POLÍTICA DE CALIDADBrindar servicios de salud humanizados en continuo mejoramiento, garantizando: accesibilidad, oportunidad,seguridad, pertinencia, continuidad y satisfacción del usuario para mejorar sus condiciones de salud.MAPA DE PROCESOS

CODIGO: CAD-FR-006INFORME DE AUDITORIAINTERNAVERSIÓN: 3FECHA:23/05/2017PAGINA:10 de 35Para esta línea del Sistema de Calidad la cual fue implementada con los requisitos de la ISO 9001:2015 y laNTCGP 1000, ésta última para la vigencia 2018 quedó inmersa en el nuevo Sistema de Planeación yGestión – MIPG, quedando, con los requisitos mínimos de cumplimiento así:ARBOL DE DOCUMENTOS Tipos de ProcesoESTRATEGICOSMISIONALESAPOYOCONTROL Y EVALUACIÓNooooARBOL DE DOCUMENTOS o Tipos de ProcesoESTRATEGICOSProceso PLANEACIÓN Y DESARROLLO INSTITUCIONALDocumento PLANIFICACIÓN DEL CAMBIO (Versión 1)Documento PROCEDIMIENTO PLANIFICACIÓN DE CAMBIO (Versión 1)Documento MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL (Versión 6)Documento MANUAL DE IMAGEN CORPORATIVA (Versión 1)Documento ESTRATEGIA DE RENDICION DE CUENTAS Y AUDIENCIAPUBLICA (Versión 1)Documento ENCUESTA RENDICION DE CUENTAS (Versión 1)Documento MAPA DE RIESGOS DE CORRUPCIÓN (Versión 3)Documento POLÍTICA PARA LA ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO(Versión 1)Documento PROCEDIMIENTO ENCUESTAS DE SATISFACCION(Versión1)

CODIGO: CAD-FR-006INFORME DE AUDITORIAINTERNA o o VERSIÓN: 3FECHA:23/05/2017PAGINA:11 de 35Documento CARACTERIZACIÓN DE PROCESO PLANEACIÓN YDESARROLLO INSTITUCIONAL (Versión 6)Documento ESTRATEGIAS COMUNICACIÓN (Versión 3)Documento REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN (Versión 4)Documento NORMOGRAMA (Versión 5)Documento DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO (Versión 5)Documento MATRIZ DE COMUNICACIONES (Versión 5)Documento PROCEDIMIENTO REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN DELSISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD (Versión 2)Documento ENCUESTA DE SATISFACCIÓN (Versión 1)Documento MAPA DE RIESGOS DEL PROCESO (Versión 4)MISIONALESProceso GESTIÓN DE LA CALIDADSubproceso SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD EN SALUDDocumento PROCEDIMIENTO DE ADOPCION DE GUIAS DE PRACTICACLINICA (Versión 1)Documento CONSOLIDADO EVENTOS ADVERSOS (Versión 1)Documento PROCEDIMIENTO MONITOREO INDICADORES DE CALIDAD(Versión 1)Documento MANUAL DE INDICADORES (Versión 1)Documento MATRIZ DE COMUNICACIONES (Versión 2)Documento PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LACALIDAD EN SALUD (Versión 1)Documento MAPA DE RIESGO DEL PROCESO (Versión 3)Documento CARACTERIZACIÓN DE PROCESO SOGC (Versión 3)Subproceso SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDADDocumento MAPA DE PROCESOS (Versión 4)Documento SOLICITUDES DE INCLUSIÓN, ACTUALIZACIÓN O ELIMINACIÓNDE DOCUMENTOS (Versión 1)Documento MANUAL DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD (Versión 4)Documento CONTROL DE DOCUMENTOS (Versión 5)Documento ACCIONES DE MEJORA POR INICIATIVA DE LOS PROCESOS(Versión 1)Documento PLAN DE MEJORAMIENTO AUDITORIA INTERNA N 1 (Versión 1)Documento PLAN MANTENIMIENTO AL SGC (Versión 3)Documento MATRIZ DE COMUNICACIONES (Versión 1)Documento INSTRUCTIVO ANALISIS DE CAUSAS (Versión 1)Documento OFICIO (Versión 6)Documento RESOLUCIÓN (Versión 3)Documento COMUNICADO (Versión 2)Documento ASISTENCIA A CAPACITACIONES (Versión 2)Documento ACTA DE REUNIÓN (Versión 2)Documento ASISTENCIA A REUNIONES (Versión 2)Documento CIRCULAR (Versión 2)Documento CONVOCATORIA A REUNIONES (Versión 1)Documento TECNICA GRUPO NOMINAL (Versión 1)Documento DIAGRAMA CAUSA Y EFECTO (Versión 1)Documento ACTA DE REVISIÓN POR LA DIRECCIÓN DEL SISTEMA DE

CODIGO: CAD-FR-006INFORME DE AUDITORIAINTERNA oo oooooooVERSIÓN: 3FECHA:23/05/2017PAGINA:12 de 35GESTIÓN DE CALIDAD (Versión 2)Documento EVALUCIÓN AUDITOR INTERNO (Versión 1)Documento MAPA DE RIESGO DEL PROCESO (Versión 4)Documento CARACTERIZACIÓN DE PROCESO SGC (Versión 5)Subproceso SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJOSubproceso SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTALProceso GESTIÓN DE LA ATENCIÓNSubproceso PROTECCIÓN ESPECÍFICA Y DETECCIÓN TEMPRANASubproceso URGENCIASSubproceso INTERNACIÓNSubproceso CONSULTA EXTERNASubproceso APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICOSubproceso SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJOSubproceso SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTALProceso GESTIÓN DE LA ATENCIÓNSubproceso PROTECCIÓN ESPECÍFICA Y DETECCIÓN TEMPRANASubproceso URGENCIASSubproceso INTERNACIÓNSubproceso CONSULTA EXTERNASubproceso APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO ooooo o oo APOYOProceso GESTIÓN ADMINISTRATIVASubproceso ADQUISICIÓN BIENES Y SERVICIOSSubproceso MANTENIMIENTO EQUIPOS BIOMÉDICOS E INFRAESTRUCTURASubproceso GESTIÓN DOCUMENTALSubproceso CENTRO DE APOYO LOGÍSTICOSubproceso SISTEMAS DE INFORMACIÓNDocumento RECIBO DE CAJA MENOR (Versión 1)Documento CARACTERIZACIÓN DE PROCESO GESTIÓN ADMINISTRATIVA(Versión 3)Proceso GESTIÓN FINANCIERAProceso GESTIÓN DEL TALENTO HUMANODocumento ROTULO CARPETAS HISTORIAS LABORALES (Versión 1)Documento ACUERDO 10 DE 2015, POR EL CUAL SE ADOPTA EL MANUAL DEFUNCIONES Y COMPETENCIAS LABORALES PARA LA PLANTA DE PERSONAL PARTE 3(Versión 1)Documento ACUERDO 10 DE 2015, POR EL CUAL SE ADOPTA EL MANUAL DEFUNCIONES Y COMPETENCIAS LABORALES PARA LA PLANTA DE PERSONAL PARTE 2(Versión 1)Documento ACUERDO 10 DE 2015, POR EL CUAL SE ADOPTA EL MANUAL DEFUNCIONES Y COMPETENCIAS LABORALES PARA LA PLANTA DE PERSONAL PARTE 1(Versión 1)Documento DECLARACION DE NO INHABILIDADES EINCOMPATIBILIDADES (Versión 1)Documento ESTUDIO CAPACIDAD DE ENDEUDAMIENTO (Versión 1)Documento AUTORIZACIÓN PARA EFECTUAR DESCUENTOS POR LAMODALIDAD DE LIBRANZA (Versión 1)

CODIGO: CAD-FR-006INFORME DE AUDITORIAINTERNA VERSIÓN: 3FECHA:23/05/2017PAGINA:13 de 35Documento PAGO TIEMPO DE VACACIONES (Versión 1)Documento AUTORIZACIÓN RETIRO CESANTIAS PARCIALES Y DEFINITIVAS(Versión 1) Documento CARTILLA DE INDUCCIÓN (Versión 1)Documento PROCEDIMIENTO GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO (Versión 2)Documento PROCEDIMIENTO GESTIÓN DE RELACIONES CON EL PERSONAL(Versión 2) o Documento PROCEDIMIENTO SELECCIÓN, VINCULACIÓN YDESVINCULACIÓN DE EMPLEADOS PÚBLICOS Y OTRO TIPO DE CONTRATACIÒN (Versión 2)Documento PROCEDIMIENTO NOVEDADES DE NOMINA (Versión 2)Documento MATRIZ DE COMUNICACIONES (Versión 2)Documento REQUISITOS DE INGRESO (Versión 3)Documento HOJA DE CONTROL (Versión 3)Documento INDUCCIÓN Y REINDUCCIÓN (Versión 3)Documento PERMISO DE AUSENCIA TEMPORAL (Versión 2)Documento REPORTES DE RECARGOS NOCTURNOS, DOMINICALES YFESTIVOS (Versión 1)Documento CONTROL PRÉSTAMO DE DOCUMENTOS (Versión 1)Documento CONSOLIDADO DE PERMISOS DE AUSENCIA TEMPORAL(Versión1)Documento ACTA DE COMPROMISO ÉTICO (Versión 1)Documento NUMERACIÓN DE ACTAS DE POSESIÓN (Versión 2)Documento ACTA DE POSESIÓN (Versión 2)Documento ACTA DE ENTREGA DE PUESTO DE TRABAJO (Versión 2)Documento ADMINISTRACIÓN DEL RECURSO HUMANO (Versión 2)Documento EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE LA CAPACITACIÓN (Versión 1)Documento EVALUACIÓN DEL EVENTO DE LA CAPACITACIÓN (Versión 1)Documento MAPA DE RIESGO DEL PROCESO (Versión 3)Documento CARACTERIZACIÓN DE PROCESO GESTIÓN DEL TALENTOHUMANO (Versión 6)CONTROL Y EVALUACIÓNProceso CONTROL ADMINISTRATIVODocumento CARTA DE REPRESENTACION (Versión 1)Documento CARACTERIZACIÓN DE PROCESO CONTROL ADMINISTRATIVO(Versión 4)Documento PROCEDIMIENTO ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS YMEJORA (Versión 4)Documento AUDITORIAS INTERNAS (Versión 4)Documento MATRIZ DE COMUNICACIONES (Versión 1)Documento PLAN DE MEJORAMIENTO (Versión 3)Documento INFORME DE AUDITORIA (Versión 3)Documento PLAN DE ACCIÓN GENERAL (Versión 1)Documento ASESORÍA Y ACOMPAÑAMIENTO (Versión 1)Documento ARCHIVO DE LOS PAPELES DE TRABAJO (Versión 2)Documento PLAN DE AUDITORIA (Versión 2)Documento PROGRAMA ANUAL DE AUDITORIAS (Versión 2)Documento APLICATIVO MUESTREO (Versión 1)Documento MAPA DE RIESGOS DEL PROCESO (Versión 3)

CODIGO: CAD-FR-006VERSIÓN: 3INFORME DE AUDITORIAINTERNAFECHA:23/05/2017PAGINA:14 de 35Verificado y tomado del Sistema de Gestión de Calidad – link:http://192.168.0.12:82/index.php?option com formasonline&crit pub&formasonlineform Documentos&event loadIgualmente se realizó auditoría interna y externa en la vigencia 2017, quedando un Plan de Mejoramientoinstitucional al cual la Asesoría de Planeación, realizó el seguimiento.En esta segunda línea del Sistema de Gestión de Calidad en su evaluación realizada en esta auditoríaobtuvo una calificación de implementación y mantenimiento de 4.52 que equivale al 90.4%Re qui s i to- ISO9 0 0 1 :2 0 1 5De s cri pci ónTota lCa l i fi ca ci ón 1 a5 , 1 mí ni mo 5má xi moAlcance4.5ReferenciasNormativas4.5Térmi nos yDefiniciones5Contexto de 5Apoyo- Recursos48Planificación ycontrol49Evaluación deldesempeño4.5Mejora4.57104.52Para la línea de gestión de la calidad se deben programar auditorias internas para la verificación delcumplimiento de los requisitos de cada uno de los procesos, sin olvidar que este sistema quedó inmerso enel sistema de planeación y gestión MIPG, y según el Decreto 1499 de 2017 en su:“Artículo 2.2.22.1.5 Articulación y complementariedad con otros sistemas de gestión. El Sistema de Gestiónse complementa y articula, entre otros, con los Sistemas Nacional de Servicio al Ciudadano, de Gestión de laSeguridad y Salud en el Trabajo, de Gestión Ambiental y de Seguridad de la Información”.El Sistema de Gestión será compatible con los modelos de acreditación específicos establecidos para lossectores de Educación y Salud, entre otros.

CODIGO: CAD-FR-006INFORME DE AUDITORIAINTERNAVERSIÓN: 3FECHA:23/05/2017PAGINA:15 de 35Línea 3- Sistema de Gestión en Seguridad y Salud en el Trabajo:Verificar el cumplimiento del desarrollo e implementación del Sistema de Seguridad y salud en el Trabajo, afin de establecer oportunidades de mejora que contribuyan al cumplimiento de los objetivos y obligacionesdel mismo, teniendo en cuenta los siguientes requisitos mínimos de la norma:Planificación del SGSSTPolíticaObjetivosRevisión por la DirecciónGestión de CambiosAdquisicionesContrataciónObligaciones del empleadorObligaciones de la administradora de riesgos laborales.Responsabilidades de los trabajadoresEvaluación InicialIdentificación de peligros, evaluación y valoración de riesgosGestión de Peligros y RiesgosMedidas de Prevención y ControlPrevención, preparación y respuesta ante emergenciasInvestigación de incidentes, accidentes de trabajo y enfermedades laboralesCapacitaciónComunicación

CODIGO: CAD-FR-006INFORME DE AUDITORIAINTERNAVERSIÓN: 3FECHA:23/05/2017PAGINA:16 de 35Acciones preventivas y correctivas (plan de mejoramiento)Indicadores del sistema de gestión de la seguridad y salud en el trabajo.Indicadores que evalúa la estructura del SGSSTIndicadores que evalúan el proceso del SGSSTSegún la Resolución No 1111 de 2017 y su anexo técnico No. 1, para analizar el cumplimiento de losEstándares mínimos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud del trabajo Planificación del SGSST : se evidenció: Política de Seguridad y Salud en el trabajo: Se evidencia

CODIGO: CAD-FR-006INFORME DE AUDITORIAINTERNAVERSIÓN: 3FECHA:23/05/2017PAGINA:17 de 35Objetivos: se observa que los objetivos del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo no están incluidosen el Sistema de Gestión de Calidad- aplicativo, se sugiere incluirlos.Revisión por la Dirección: se evidencia:

CODIGO: CAD-FR-006INFORME DE AUDITORIAINTERNAVERSIÓN: 3FECHA:23/05/2017PAGINA:18 de 35Contratistas: se evidencia el manual contratistas Obligaciones de la Administradora de Riesgos Laborales: la ARL ha realizado asesoría yacompañamiento en la implementación del sistema a los miembros del COPASST y servidorespúblicos, de acuerdo con sus obligaciones y funciones, como se observó en los listados deasistencia. Responsabilidades de los trabajadores: Se evidencia la matriz de responsabilidades delSistema de Gestión y seguridad en el trabajo

CODIGO: CAD-FR-006INFORME DE AUDITORIAINTERNAVERSIÓN: 3FECHA:23/05/2017PAGINA:19 de 35 Indicadores del sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

CODIGO: CAD-FR-006INFORME DE AUDITORIAINTERNAVERSIÓN: 3FECHA:23/05/2017PAGINA:20 de 35

CODIGO: CAD-FR-006INFORME DE AUDITORIAINTERNAVERSIÓN: 3FECHA:23/05/2017PAGINA:21 de 35 Indicadores que evalúa la estructura y el proceso del SGSST e Indicadores que evalúan elresultado del SGSST: La ARL – Colmena ha evaluado el SGSST inicialmente en el 2017/05/17 elcual obtuvo un avance de 57%En 2018/02/09, realizó la segunda evaluación al SGSST la ARL Colmena obteniendo un avance de 71%,aumentando de un 57% al 71% en 14%.Documentación y conservación de los documentosLa Política y los Objetivos del SGSSTLa ResponsabilidadesMatriz de Identificación de peligros y evaluación y valoración de los riesgos.Programa de capacitación anual PIC.Plan de trabajo de implementaciónRegistro de entrega de elementos de protección personalRegistro de fichas técnicasLos reportes y las investigaciones de los incidentes, accidentes de trabajo y enfermedades laborales.Los soportes de la convocatoria, elección y conformación del COPASSTLa identificación de amenazasLos programas de vigilancia epidemiológica.Formatos de registros de las inspecciones a las instalaciones, maquinas o equipos Matriz legalSe cuenta con los siguientes documentos aprobados en aplicativo sevenet- calidad y se verificaselectivamente:

CODIGO: CAD-FR-006INFORME DE AUDITORIAINTERNAVERSIÓN: 3FECHA:23/05/2017PAGINA:22 de 35

CODIGO: CAD-FR-006INFORME DE AUDITORIAINTERNAVERSIÓN: 3FECHA:23/05/2017PAGINA:23 de 35 Reglamento de Higiene y Seguridad Industrial: se tiene pero No

INFORME DE AUDITORIA INTERNA CODIGO: CAD-FR-006 VERSIÓN: 3 FECHA: 23/05/2017 PAGINA: 2 de 35 DESARROLLO DE LA AUDITORIA La información tomada para la elaboración del presente informe y durante el ejercicio de la auditoría, fue . Seguridad y Salud en el Trabajo, de Gestión Ambiental y de Seguridad de la Información". .