EIA Appareil Respiratoire

tronc de lřartère pulmonaire avec lequel, elle forme le pédicule artériel. Le péricarderecouvre sa face antérieure jusquřà lřorigine du tronc brachio-céphalique descendobliquement en bas et à gauche pour recouvrir la face antérieure du tronc de lřartèrepulmonaire passer sous sa branche gauche puis à sa face postérieure sous sabranche droite.Ses rapports intra-péricardiques sont : les artères coronaires, lřartère pulmonairedont : le tronc est accolé à son flanc gauche, la branche droite la rétro-croise et labranche gauche pré-croise lřaorte thoracique descendante.Ses rapports par lřintermédiaire du péricarde sont : à droite, lřorifice droit du sinustransverse du péricarde entre le bord gauche de la veine cave supérieure (avec lenerf phrénique droit sur son bord droit) et le bord droit de la portion ascendante delřarc aortique ; à gauche, lřorifice gauche du sinus transverse du péricarde au bordgauche du tronc de lřartère pulmonaire ; en avant la cavité péricardique, le thymus ouses reliquats et latéralement les culs de sac pleuraux eten arrière, le sinustransverse du péricarde et les nœuds lymphatiques trachéaux bronchiques.Le médiastin moyen :1. La portion horizontale de l’aorte thoracique (arc de l’aorte) est située en Th 4,au-dessus du pédicule pulmonaire gauche et de la bifurcation de lřartère pulmonaire.Elle est dirigée en arrière et à gauche du médiastin antérieur et supérieur au médiastinpostérieur où elle devient lřaorte thoracique descendante après avoir présenté unrétrécissement ou isthme de lřaorte. Cette transition est fonctionnellement importantecar l’arc de l’aorte est mobile avec le cœur et l’aorte thoracique descendante est fixéepar ses branches intercostales à la paroi thoracique.Sa face antéro-gauche répond à la plèvre médiastinale. Entre lřaorte et la plèvre secroisent le nerf vague et le nerf phrénique gauches dans lřaire dřun quadrilatère(Bourgery) formé : en bas, par lřarc aortique ; en haut par la veine intercostalesupérieure gauche ; en avant par lřartère carotide commune gauche et en arrière, parlřartère subclavière gauche. Le nerf vague (X) descend dans le médiastin satellite de laface dorsale de lřartère carotide commune gauche puis, croise la face antéro-gauchede la portion horizontale de lřaorte, passe en arrière du pédicule pulmonaire gauche etdevient satellite de la face ventrale de lřœsophage. A la face inférieure de lřarcaortique, il donne le nerf laryngé récurrent gauche qui monte vers le cou dans lřangle- 14 -

oeso-trachéal gauche. Le nerf phrénique gauche est satellite de lřartère subclavièregauche et croise la face antéro-gauche de la portion horizontale de lřaorte obliquementen bas et en avant pour se placer sur le péricarde recouvrant le ventricule gauche etrejoindre la coupole gauche du muscle diaphragme avec les vaisseaux phréniquessupérieurs. On y trouve aussi des rameaux du plexus cardiaque et les lympho-nœudsde la chaîne médiastinale antérieure.Sa face postéro-droite est en rapport avec, dřavant en arrière : la veine cavesupérieure recevant à sa face dorsale, la crosse de la veine azygos et bordée à droitepar le nerf phrénique droit ; la trachée et lřœsophage thoracique bordé par le conduitthoracique à sa face dorsale et par le nerf récurrent gauche à gauche. Les nœudslymphatiques para-trachéaux droits et le nerf vague droit sont contenus dans une loge(Baréty) formée par : en arrière, lřœsophage ; en avant, la veine cave supérieure ; àdroite, la crosse de la veine azygos et à gauche, la trachée.Sa face inférieure concave, enjambe le pédicule pulmonaire gauche et présenteainsi deux parties. Le segment pré-bronchique avec le ligament artériel sřétendantjusquřau bord supérieur de la bifurcation de lřartère pulmonaire. En avant de celui-ci,le plexus cardiaque avec le ganglion cardiaque supérieur et en arrière, le nerflaryngé récurrent accompagné de la chaîne lymphatique récurrentielle gauche. Lesegment sus et rétro-bronchique avec dřavant en arrière : lřartère pulmonaire gauche,la veine pulmonaire supérieure gauche et la bronche principale gauche.Sa face supérieure convexe, donne naissance aux trois troncs supra-aortiquesavec dřavant en arrière : le tronc brachio-céphalique naissant au-dessus de la lignede réflexion péricardique, lřartère carotide commune gauche formant avec lřorigine dutronc un espace pré-trachéal et lřartère subclavière gauche juste avant lřisthme delřaorte.2. Pour l’arbre trachéo-bronchique (voir le cours sur les bronches et lespoumons).Le médiastin postérieur :Il est situé entre le rachis et lřarbre trachéo-bronchique se termine caudalementpar lřespace infra-médiastinal postérieur. Il contient : lřaorte thoracique descendante,- 15 -

lřœsophage thoracique, le conduit thoracique, le système azygos, le troncsympathique et les nerfs vagues.1. L’aorte descendante fait suite à lřarc de lřaorte au niveau de lřisthme aortiqueau flanc gauche de Th4, juste après lřorigine de lřartère subclavière gauche. Dřabordlatéro-vertébrale, elle gagne la face ventrale des corps vertébraux à partir de TH9pour traverser le muscle diaphragme en Th12 sous le ligament arqué médial le plussouvent accompagnée par le conduit thoracique (à sa face dorsale). Durant ce trajet,elle donne deux types de branches collatérales : pariétales et viscérales. Lesbranches pariétales sont les artères : intercostales postérieures (de la quatrième à ladouzième naissant à sa face dorsale et cheminant au bord inférieur de la côte entrela veine et le nerf ; lřune dřelles entre Th9 et L2 le plus souvent entre Th10 et Th11donne lřartère de lřintumescence lombale (seule afférence de la moelle spinale) etphréniques supérieures. Les branches viscérales sont représentées par lesrameaux : bronchiques, oesophagiens et médiastinaux postérieurs.2. L’oesophage thoracique parcourt le médiastin postérieur depuis lřouverturesupérieure du thorax jusquřà lřhiatus oesophagien (musculaire) en Th10. On lui décrittrois étages en fonction de son croisement avec la veine azygos et avec lřarc delřaorte (Th7).A lřétage supérieur ou supra-azygo-aortique, il est en rapport avec : dorsalement,les corps vertébraux de Th2 et de Th3 dont il reste séparé par un espace rétroviscéral virtuel ; ventralement la trachée et le nerf laryngé récurrent gauche ; à droite,la plèvre médiastinale et plus en avant le nerf vague droit et les lympho-noeuds paratrachéaux droits ; à gauche, lřartère subclavière gauche et plus latéralement, laplèvre médiastinale gauche.Son segment inter-azygo-aortique répond : dorsalement, à Th4 et au conduitthoracique ; ventralement à la trachée et plus bas à sa bifurcation avec les nœudstrachéaux-bronchiques inférieurs; à droite, à la crosse de la veine azygos avec sonnœud lymphatique départ de la chaîne para-trachéale droite et le nerf vague et àgauche, à lřarc de lřaorte et au nerf vague gauche donnant le nerf laryngé récurrentgauche.Lřétage inférieur ou infra-azygo-aortique répond : dorsalement, au nerf vaguedroit et au conduit thoracique avec à gauche lřaorte descendante et à droite la veine- 16 -

azygos. En arrière de ce plan cheminent devant le rachis de Th5 à Th12, lespédicules intercostaux droits, les veines hémiazygos et hémiazygos accessoire et lahuitième veine intercostale gauche quand elle est isolée ainsi que lřartère bronchiquedroite. Ventralement, lřœsophage est en rapport avec la face dorsale de la broncheprincipale gauche, le sinus oblique du péricarde qui le sépare de lřatriumgauche (échographie trans-oesophagienne) ; plus bas, le muscle diaphragme avecses piliers (voir muscle diaphragme). Latéralement, en arrière du ligamentpulmonaire, le poumon et sa plèvre médiastinale. Lřœsophage thoracique estvascularisé par les artères thyroïdiennes inférieures dans son segment supérieur,par des branches de lřaorte descendante pour sa partie moyenne et par desbranches de lřartère phrénique inférieure gauche pour sa partie basse qui apparaîtmoins bien irriguée. Les veines se drainent dans le système cave supérieur pour lesveines crâniales et dans le système porte pour les veines caudales réalisant uneanastomose cave porto-cave supérieure. L’hypertension portale peut entraîner unedilatation des veines oesophagiennes (varices dont la rupture est sourced’hémorragies cataclysmiques). Les lymphatiques gagnent les nœuds périoesophagiens puis les nœuds médiastinaux postérieurs et le conduit thoracique.Lřœsophage est innervé par les nerfs vagues et par le tronc sympathique.3. Le système azygos (non jumelé) constitue une large voie dřanastomoseentre les veines cave supérieure et inférieure. Il est normalement formé detrois veines : à droite, la veine azygos et à gauche, une veine hémi-azygos et uneveine hémi-azygos accessoire. La veine azygos naît par deux racines : une latérale(union de la veine lombale ascendante et de la douzième veine intercostale droites)et une médiale provenant de la face dorsale de la veine cave inférieure en L2. Elle aun trajet ascendant à la face antéro-latérale droite de la colonne thoracique jusquřenTh6 où elle devient oblique en haut et à droite. En Th4, elle forme une crossepassant du médiastin postérieur au médiastin antérieur au-dessus du pédiculepulmonaire droit pour se jeter à la face dorsale de la veine cave supérieure audessus de son segment intra-péricardique. La veine hémi-azygos naît aussi pardeux racines : latérale (anastomose entre la veine lombale ascendante et ladouzième veine intercostale gauches) et médiale provenant de lřanastomose entre laveine lombale ascendante et la veine rénale gauches (arc réno-azygo-lombal). Ellemonte au flanc gauche de la colonne thoracique à gauche de lřaorte thoracique- 17 -

descendante et devant les artères intercostales gauches et se jette dans la veineazygos (en passant à la face dorsale de lřaorte et du conduit thoracique en Th8 ouTh9). La veine hémi-azygos accessoire continue le trajet de la quatrième veineintercostale gauche (les trois premières formant le plus souvent la veine intercostalesupérieure gauche qui se jette dans la veine brachio-céphalique gauche) ; descendau flanc gauche de la colonne thoracique en arrière de lřaorte thoraciquedescendante et en avant du tronc sympathique et se jette dans la veine azygos enTh7. Le système des veines azygos reçoit les veines : intercostales postérieuresoesophagiennes, bronchiques, médiastinales et péricardiques et sřanastomose aussiavec le système porte.4. Le conduit thoracique draine la lymphe du corps sauf celle du membrethoracique droit, de la moitié droite du thorax et de lřextrémité céphalique. Il naît danslřabdomen, traverse le diaphragme le plus souvent à la face dorsale de lřaorte, montedans le thorax et en Th6 ou Th5, il passe à la face dorsale de lřœsophage et suit sonbord gauche ; puis, à la face dorsale de lřartère subclavière gauche et se jette, enformant une crosse en C7, à la face dorsale de la jonction veineuse jugulosubclavière gauche.- 18 -

Coupes anatomiquesSophie Dupont, MCU-PH anatomieLaboratoire d’anatomie, Paris VIToutes les coupes sont accessibles sur le site de l’EIA « respiratoire »- Coupe passant par T2/T3- Coupe passant par T4- Coupe passant par T5- Coupe passant par T6- coupe passant par T7- 19 -

Radio-anatomie du thoraxPr. M.F. CARETTE (TENON) Ŕ Pr. P GRENIER (PITIE-SALPETRIERE)Professeur Marie-France CARETTE (HOPITAL TENON)Directeur du Département d’Enseignement De Radiologie de la Faculté PitiéSalpêtrièreR.1.1/2/3 Sur le plan technique :Introduction de la TDM thoraciqueLes différentes techniques de l'examen TDM doivent être adaptées aux besoinsdiagnostiques. L'acquisition est actuellement réalisée avec un mode hélicoïdalemultidétecteur permettant de faire des coupes fines (infra millimétrique) et de réaliserdes reconstructions en 2 ou 3 dimensions (2D ou 3D) dans nřimporte quel plan delřespace. L'injection de produit de contraste permet de mieux voir les vaisseaux, demieux isoler certaines lésions non vasculaires (ganglions) et permet l'étude de laprise de contraste (augmentation des densités en Unités Hounsfield (UH) entre lesacquisitions, avant et après injection).Une même coupe est visualisée systématiquement en deux « fenêtres » :- en fenêtre médiastinale (niveau: 20 à 30 UH; largeur: 400 UH) permet l'étude desorganes du médiastin qui sont de densité hydrique (0 à 40 UH) et les zonesgraisseuses (-100 UH), médiastinales et pariétales.- en fenêtre parenchymateuse (niveau: -600 UH; largeur: 1600 UH), qui tructuresintraparenchymateuses, essentiellement les vaisseaux et les scissures (coupesfines).- une fenêtre osseuse supplémentaire peut être utile (niveau: 300 UH; largeur: 1400UH) pour étudier lřos.R.2. Définitions :- 20 -

R.2.1/4- Savoir définir un plan de coupe axial transverse : plan perpendiculaire à lřaxe ducorps. La coupe est regardée en caudo-cranial, le dos du patient étant en bas, son avant enhaut, sa droite est à la gauche de lřimage pour lřexaminateur et sa gauche à la droite delřexaminateur.R.2.2/5- Savoir définir un plan de coupe coronal : plan parallèle à lřaxe du corps et au planfrontal, perpendiculaire au plan de symétrie du corps. La coupe est regardée en antéropostérieure, la tête est en haut, les pieds en bas, la droite est à la gauche de lřimage pourlřexaminateur et sa gauche à la droite de lřexaminateur (on regarde le sujet de face).R.2.3/6- Savoir définir un plan de coupe sagittal : plan parallèle à lřaxe du corps et au plan desymétrie du corps. La coupe est regardée de la gauche du sujet, la tête est en haut, les piedsen bas, lřavant est à la gauche de lřimage pour lřexaminateur et lřarrière à la droite delřexaminateur (on regarde le sujet de profil par sa gauche).R.3. Sur un plan de coupe axial transverse :R.3.1- Savoir reconnaître les éléments de la paroi :- Densité calcique : Clavicules ; Côtes ; Rachis (corps vertébraux) ; Sternum (Manubriumsternal - Corps du sternum Ŕ Xiphoïde) ; Scapula- Densité tissulaire : muscles : muscles intercostaux ; coupole diaphragmatique droite ;coupole diaphragmatique gauche- Densité graisseuse : graisse sous cutané et pariétale.R.3.2- Savoir reconnaître le parenchyme pulmonaire : densité aérique, non visible en fenêtremédiastinale, étudié en fenêtre parenchymateuse, dans la cavité thoracique, de part etdřautre du médiastin, enveloppé par la plèvre pariétale non visible.R.3.3- Savoir reconnaître les scissures : structures linéaires se réfléchissant au niveau de laparoi et au niveau des hiles, visibles en fenêtre parenchymateuse sur des coupes fines.R.3.4- Savoir reconnaître les éléments du médiastin :Les éléments médiastinaux doivent être repérés sur 8 principaux niveaux de coupes ;nous en décrirons 6 ici (addition des deux premières et des deux dernières) enexplorant les éléments dřavant en arrière. Les coupes qui seront montrées seront leplus souvent injectées par voie brachiale gauche :*Coupe 4 vaisseaux supra aortiques (T2):- 21 -

- Le plan veineux est en avant et en dehors, correspondant à la formation des deuxtroncs veineux brachiocéphaliques, droit et gauche (TVBCD et TVBCG), de chaquecoté, par les veines jugulaires internes, droite et gauche, et les veines sub-clavières.- Plan artériel de droite à gauche: artère sub-clavière droite (ASCD), artère carotideprimitive droite (ACPD), artère carotide primitive gauche (ACPG), artère subclavièregauche (ASCG).- Trachée; puis oesophage, en avant du rachis, médian gauche. Le canal thoraciqueen avant et à gauche de l'oesophage peut-être visible.- Les nerfs pneumogastriques droits et gauches, en dehors des carotides primitivesdroites et gauches; et les nerfs phréniques droits et gauches, un peu plus en dehors,entre veines subclavières en avant et artères subclavières en arrière; ne sont pasradiologiquement visibles.- Sur les coupes les plus hautes (*défilé cervico-thoracique : T1/T2), on visualise enavant de la trachée, lřisthme thyroïdien avec de chaque coté les lobes thyroïdiens,droit et gauche, flanqués de part et dřautre par les veines jugulaires internes en avantet les artères carotides primitives en arrière.* Coupe 3 vaisseaux supra aortiques (T3):- Le plan veineux est en avant, formé des deux troncs veineux brachiocéphaliques, droit(TVBCD) et gauche (TVBCG). En règle seul le TVBCG est injecté puisquřon injecte le plussouvent au niveau du bras gauche pour bien voir cette structure.- Au niveau du plan artériel on visualise de droite à gauche: le tronc artérielbrachiocéphalique (TABC), lřartère carotide primitive gauche (ACPG) et lřartère sub-clavièregauche (ASCG), disposés en arc de cercle en avant et à gauche de la trachée.- La trachée est très légèrement à droite et juste derrière ; lřoesophage est légèrement àgauche.- On discerne souvent le conduit thoracique, en avant du rachis, légèrement à gauche, enarrière de l'œsophage.- Restent non visibles : les nerfs vagues (X ou pneumogastriques), droit en dehors du TABC ;gauche en dehors de lřACPG et les nerfs phréniques droits et gauches qui sont un peu plusen dehors.* Coupes par lřarc aortique et la crosse de lřazygos (T4):- 22 -

- La veine cave supérieure (VCS) est à droite et en avant, formée par les deux troncsveineux brachiocéphaliques. Arrive en arrière de la VCS, passant en latéro-trachéaldroit, la crosse de l'azygos (veine grand azygos).- A gauche et très légèrement plus haut (T4), lřarc aortique, passe en avant et àgauche de la trachée, lřaorte ascendante étant en avant de la trachée, à gauche dela VCS, lřorigine de lřaorte descendante étant en avant et à gauche du rachis.- Trachée, médiane, est légèrement déviée à droite entre les deux crosses;lřoesophage, en arrière de la trachée, en avant du rachis, médian gauche. Le canalthoracique, passé à gauche et en arrière de l'oesophage peut-être visible.- Non visibles : les nerfs vagues (X ou pneumogastriques), le droit est en dehors eten arrière de la trachée, le gauche est toujours en dehors de la crosse de lřaorte, enavant puis en arrière du phrénique gauche quřil croise. Fait important il donne à ceniveau le nerf laryngé récurrent gauche qui rejoint la face postérieure de la trachéeen passant sous lřarc aortique, dans la fenêtre aortico-pulmonaire. Il a ensuite untrajet ascendant le long de la face postérieure gauche de la trachée. Le nerfphrénique droit est en dehors de la VCS.- Notons que lřon voit maintenant parfaitement bien, de part et dřautre de sternum, àdeux centimètres de celui-ci, en arrière des cartilages costaux, les vaisseauxthoraciques internes (ex mammair

Histologie de l'appareil respiratoire (cours 3 et 4) p. 29 Embryologie et développement de l'appareil respiratoire (cours 5 et 6) p. 41 II PHYSIOLOGIE p. 50 Structure fonctionnelle (cours 10) p. 54 Mécanique ventilatoire (cours 11) p. 67 Transport des gaz dans le sang (cours 13) p. 87 Diffusion de gaz, DLCO (cours 14) p. 102