ECHOGRAPHIE OCULAIRE PAR ABORD TRANS-TEMPORAL
ANNEE 2002THESE : 2002 – TOU 3 - 4152ECHOGRAPHIE OCULAIRE PAR ABORDTRANS-TEMPORAL CHEZ LE CHIEN :ETUDE DE LA FAISABILITETHESEPour obtenir le grade deDOCTEUR VETERINAIREDIPLOME D’ETATprésentée et soutenue publiquement en 2002devant l’Université Paul-Sabatier de ToulouseparChristine, Lucie BOTTETNée le 17 mai 1977 à VILLECRESNES (Val de Marne)Directeur de thèse : Mme le Docteur Armelle DIQUÉLOUJURYPRESIDENT :M. François MALECAZEProfesseur à l’Université de ToulouseASSESSEURS :Mme Armelle DIQUÉLOUMaître de Conférences à l’École Nationale Vétérinaire de ToulouseM. Alain RÉGNIERProfesseur à l’École Nationale Vétérinaire de Toulouse4
A notre jury,A Monsieur le Professeur MALECAZEProfesseur des Universités et Praticien hospitalier en Ophtalmologie,Qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse.A Madame le Docteur DIQUELOU,Maître de conférences en Pathologie Médicale des Equidés et des Carnivores,Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse,Qui nous a guidé tout au long de ce travail et nous a aimablement consacré de nombreusesheures en salle d’échographie, et ce malgré un emploi du temps déjà bien rempli. Hommagesrespectueux.A Monsieur le Professeur REGNIER,Professeur en Physiopathologie Oculaire,Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse,Qui est l’instigateur de ce sujet de thèse et qui a également concédé plusieurs heures de sonprécieux temps à la réalisation de ce travail expérimental. Hommages respectueux.5
A Cathie LAYSSOL qui a si gentiment accepter de collaborer à notre travail et qui s’esttoujours montrée disponible. Sincères remerciements.Merci à Monsieur le Professeur BRAUN,Qui a accepté avec beaucoup de gentillesse de nous conseiller sur la meilleure façond’exprimer les données recueillies. Sincères remerciements.Merci aussi à Monsieur le Docteur LEFEBVRE,Qui nous a bien aimablement prêté deux chiens du chenil de la chaire de Physiologie pournotre travail. Sincères remerciements.6
A mes parents et mes grands-parents maternels. Qu’ils trouvent dans ce travail le témoignagede mon amour et de ma reconnaissance pour m’avoir toujours soutenue et permis de faire ceque j’aime.A mon frère et à mon cousin. Que la vie vous apporte toute la joie et le bonheur que vousméritez !A mon amie d’enfance, Stéphanie, toujours présente, dans les meilleurs moments commedans les plus difficiles. Merci pour tout.A Mumu et Franck pour leur joie de vivre, Patrice et ses coups d’humour, Manuela ma petitepuce à moi, et à Karine d’être toujours là.Et aux docteurs CABANA et LE GAC pour avoir eu la patience et la gentillesse de meformer. Sincères remerciements.7
A mon saouch.8
ECHOGRAPHIE OCULAIRE PAR ABORD TRANS-TEMPORAL CHEZLE CHIEN : ETUDE DE LA FAISABILITEPAGESTABLE DES ILLUSTRATIONS10TABLE DES ANNEXES11INTRODUCTION12PREMIERE PARTIE : ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE14Indications de l’échographie oculaire151.Perte de la transparence des milieux152.Variation de taille, de forme ou de position du globe oculaire153.Etude de structures anormales164.Bilan pré-opératoire de chirurgies endoculaires165.Biométrie166.Aspirations et biopsies échoguidées17Méthode classique : Abord trans-cornéen171.Voie d’abord172.Matériel183.Préparation et position du sujet184.Image normale en mode bidimensionnel (incidence axiale)195.Etudes publiées sur la biométrie par voie trans-cornéenne216.Avantages et inconvénients23Méthode alternative : Abord trans-temporal231.Voie d’abord232.Matériel243.Préparation et position du sujet244.Avantages et inconvénients245.But de la thèse : Validation in situ de la deuxième méthode et étude comparativeI.II.III.des deux voies d’abord259
DEUXIEME PARTIE : ETUDE EXPERIMENTALE26Matériels et méthode271.Animaux272.Appareils d’échographie273.Préparation et position des sujets284.Description de l’expérimentation284.1Fiches d’examen échographique284.2Paramètres mesurés294.3Principe de mesures en double aveugle304.4Randomisation et réalisation des mesures30I.5.II.1.Analyses statistiques31Résultats31Répétabilité des mesures par les deux voies d’abord311.1Grilles de résultats des mesures311.2Comparaison de la répétabilité des mesures par les deux voies d’abord 321.3Influence de l’expérience du manipulateur en échographie sur larépétabilité et les mesures de deux paramètres en voie trans-temporale2.Reproductibilité de la mesure du diamètre équatorial du globe oculaireen voie trans-temporale3.35Comparaison des mesures du diamètre équatorial du globe oculaire et dudiamètre antéro-postérieur du vitré par les deux voies d’abord4.3335Comparaison de l’aspect bidimensionnel du globe oculaire par les deuxvoies d’abord38Discussion391.Validation du protocole expérimental392.Interprétation des résultats39III.CONCLUSION42ANNEXES44REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES6310
TABLE DES ILLUSTRATIONSFigure 1- Coupe échographique par la voie trans-cornéenne en mode A. Incidence axiale.Figure 2- Coupe échographique par la voie trans-cornéenne en mode A. Incidence transsclérale.Tableau 1- Moyennes, écart-types moyens et coefficients de variation moyens des mesuresde 5 paramètres répétées dans les mêmes conditions par la voie trans-temporale.Tableau 2- Moyennes, écart-types moyens et coefficients de variation moyens des mesuresde 2 paramètres répétées dans les mêmes conditions par la voie trans-cornéenneTableau 3- Test de Student entre les coefficients de variation des mesures effectuées par lesdeux voies d’abord du diamètre antéro-postérieur du vitré et du diamètre à l’équateur.Tableau 4- Test de Student entre les coefficients de variation des mesures effectuées par lavoie trans-temporale par deux manipulateurs différents, l’un expérimenté en échographie etl’autre non.Planche 1- Coupe échographique par la voie trans-cornéenne en mode B et son schémalégendé. Incidence axiale. Image normale.Graphe 1- Coefficients de variation du diamètre à l’équateur mesuré 10 fois consécutives(répétabilité) par la voie trans-temporale en fonction de l’animal et du manipulateur,expérimenté ou non en échographie.Graphe 2- Coefficients de variation du diamètre antéro-postérieur du vitré mesuré 10 foisconsécutives (répétabilité) par la voie trans-temporale en fonction de l’animal et dumanipulateur, expérimenté ou non en échographie.Graphe 3- Valeurs moyennes du diamètre équatorial obtenues par la voie trans-cornéenne parrapport à celles obtenues par la voie trans-temporale.Graphe 4- Valeurs moyennes du diamètre antéro-postérieur du vitré obtenues par la voietrans-cornéenne par rapport à celles obtenues par la voie trans-temporale.Graphe 5- Différence par rapport à la moyenne des mesures du diamètre à l’équateureffectuées par les deux voies d’abord.Graphe 6- Différence par rapport à la moyenne des mesures du diamètre antéro-postérieur duvitré effectuées par les deux voies d’abord.11
TABLE DES ANNEXESAnnexe 1- Résultats de l’examen ophtalmologique réalisé sur les 6 chiens juste avantl’expérimentation.Annexe 2- Fiche d’examen échographique de l’ œil élaborée pour l’expérimentation.Annexe 3- Planches échographiques 2 à 6 : Plan de coupe, cliché échographique normal enmode B, et schéma légendé de chaque coupe réalisée pour la biométrie et l’aspectbidimensionnel des structures de l’ œil.Planche 2 : Coupes trans-cornéennes verticales en incidence axiale.Planche 3 : Première coupe trans-temporale grand axe. Image de la chambre vitrée.Planche 4 : Deuxième coupe trans-temporale grand axe. Image des cristalloï des.Planche 5 : Coupe trans-temporale grand axe oblique. Image des corps ciliaires.Planche 6 : Coupe trans-temporale petit axe. Image de la couronne irienne.Annexe 4- Ordre de passage des 5 chiens à l’examen échographique par les voies transtemporale et trans-cornéenne pour l’étude de la répétabilité.Annexe 5- Ordre de passage des 3 chiens à l’examen échographique par la voie transtemporale pour l’étude de la reproductibilité du diamètre équatorial.Annexe 6- Résultats par animal des mesures répétées 10 fois dans les mêmes conditions parvoie trans-temporale pour cinq paramètres.Annexe 7- Résultats par animal des mesures répétées 5 fois dans les mêmes conditions parvoie trans-cornéenne pour deux paramètres.Annexe 8- Résultats par animal des mesures du diamètre équatorial répétées à 5 reprisesespacées de 1 à 4 jours par voie trans-temporale.12
INTRODUCTIONL’échographie de l’ œil s’utilise à visées diagnostique et pronostique de la plupart desaffections du globe oculaire chez l’Homme comme chez l’animal. Ses indications sontnombreuses et elle est parfois le seul moyen d’investigation de l’ œil dont dispose le praticien.C’est le cas par exemple lorsqu’une opacité du cristallin ou dans la chambre aqueuse gênel’examen à l’ophtalmoscope des structures situées derrière. Mais elle reste l’apanage dequelques spécialistes en ophtalmologie car les voies d’abord classiquement utilisées, que sontla voie trans-cornéenne chez l’animal et la voie trans-palpébrale chez l’Homme, nécessitentl’emploi d’un échographe oculaire conçu spécialement à cet effet et muni de sondes adaptéesde très hautes fréquences (10 MHz minimum), un matériel très coûteux et impossible àrentabiliser dans la pratique courante d’une médecine générale.Mais en 1996, Stuhr et Scagliotti documentèrent pour la première fois l’aspect bidimensionneldes structures rétro-orbitaires chez le chien par une nouvelle voie d’abord, la voie transtemporale. Cette méthode, particulière au chien, se réalise à l’aide d’un échographe standard,et consiste à placer la sonde sur la tempe de l’animal en arrière du ligament orbitaire. Enplaçant la sonde cette fois juste en avant du ligament orbitaire, ces mêmes auteurs notèrentqu’il est possible d’avoir de bonnes images du globe oculaire sans toutefois en faire lamoindre description Dès lors, l’intérêt de notre étude sur la faisabilité chez le chien del’échographie de l’ œil par la voie trans-temporale n’est pas difficile à concevoir. Quelleaubaine en effet pour le vétérinaire non spécialisé de se voir peut-être un jour l’opportunité depratiquer cet examen très utile sans en référer à un spécialiste et en tirant profit de sonéchographe standard ! Par ailleurs, une pratique de l’échographie oculaire accessible à un plusgrand nombre de praticiens vétérinaires devrait permettre de satisfaire une clientèle toujoursplus exigeantes sur les moyens à mettre en œuvre pour la santé de leur animal de compagnie.Dans la partie bibliographique, ce document présente tout d’abord la liste précise desindications de l’échographie oculaire qui sont toutes communes à l’Homme et à l’animal afinde rappeler l’utilité fondamentale de cet examen complémentaire dans la résolution denombreux cas cliniques. Les bases techniques, les avantages et les limites de chacune desdeux voies d’abord, successivement la voie trans-cornéenne et la voie trans-temporale, serontalors abordées afin d’en tirer les premiers éléments de comparaison. Nous discuterons enfin13
des nombreuses études publiées à ce jour sur la voie classique trans-cornéenne chez l’Hommeet les animaux, la nouvelle voie d’abord n’ayant pour le moment fait l’objet que d’une seulepublication, celle de Stuhr et Scagliotti.Dans la seconde partie, nous étudierons la faisabilité, chez le chien, de l’échographie du globeoculaire par la voie trans-temporale par l’appréciation de l’aspect bidimensionnel du globeoculaire et sa comparaison en double aveugle avec celui par l’abord trans-cornéen ainsi quepar la mesure de la répétabilité et de la reproductibilité de certaines mesures biométriquespertinentes pour le clinicien.14
PREMIERE PARTIE :ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE15
I.Indications de l’échographie oculaireDans ses débuts, l’échographie oculaire s’effectuait exclusivement en mode temps- amplitude(mode A) : chaque interface des milieux de l’ œil renvoyant un pic d’amplitudeproportionnelle à l’intensité de l’écho renvoyé. Les premières applications de l’échographiede mode A en ophtalmologie remontent à 1956 chez l’homme (Mundt et Hughs)12-15 et à 1968chez l’animal (Rubin et Koch).16En 1958, Baum et Greenwood développèrent le premier ophtalmoscope en modebidimensionnel (mode B) servant à évaluer les structures oculaires et rétro-bulbaires.15L’avènement du mode B de contact en 1972 par Bronson rend la pratique de l’échographieoculaire beaucoup plus aisée 18 : la taille, le volume, la forme et l’aspect des structures sontdécrits immédiatement tandis qu’il faut un œil averti pour détecter les variations des picsd’amplitude du mode A et aussi beaucoup plus de temps pour multiplier les plans de coupeafin de se forger une image mentale en deux dimensions. Il faut attendre les années 1980 pourque soient publiées les premières études sur l’aspect échographique en mode B de l’ œil saindu chien et du cheval.5-15 En 1986 sont décrits pour la première fois en mode B quelques cascliniques chez le chien : il s’agissait de la détection de décollements rétiniens, de massesintraoculaires (mélanome, granulome), d’un corps étranger intraoculaire et d’unepanophtalmie.4 Le mode A demeure quant à lui la méthode de référence utilisée en routinechez l’homme pour la détection de masses de petites tailles et la biométrie c’est-à-dire lamesure des diverses structures et cavités de l’ œil.10-12Schématiquement, il existe aujourd’hui six indications à l’échographie oculaire 8-12-14 :1.Perte de la transparence des milieuxL’échographie est très utile pour l’examen de l’ œil et de l’orbite lorsqu’une opacité dans lesegment antérieur (cornée, humeur aqueuse, cristallin) ou dans la chambre vitrée empêchel’examen à l’ophtalmoscope des structures situées en arrière.2.Variation de taille, de forme ou de position du globe oculaireL’échographie permet de faire le diagnostic différentiel entre une buphtalmie et uneexophtalmie ou une microphtalmie et une enophtalmie du globe oculaire, de quantifier un16
glaucome au moyen de la biométrie et de suivre son évolution au cours d’un traitementspécifique, de faire un bilan des lésions endoculaires et rétro-orbitaires associées à untraumatisme oculaire comme une luxation ou une sub-luxation du globe oculaire.23.Etude de structures anormalesL’échographie sera employée pour rechercher un corps étranger et en déterminer sa nature etles lésions associées ; c’est aussi une méthode sensible pour la détection d’un décollement derétine ou la détection et le diagnostic différentiel des tumeurs, kystes, et granulomesinflammatoires.2 Le mode A est plus sensible que le mode B pour la détection des masses depetite taille. Il permet de recueillir des informations très précises sur leur degré devascularisation, leur réflectivité et leur capacité à atténuer les ondes ultrasonores. Despublications ont même montré que certaines tumeurs oculaires (mélanomes et angiomeschoroï diens) ont une image en mode A caractéristique fortement évocateur de la naturehistopathologique de la masse.12-18 Mais cela nécessite beaucoup d’expérience et cet examenne remplacera jamais l’analyse histopathologique d’une biopsie.4.Bilan pré-opératoire de chirurgies endoculairesAvant d’opérer une cataracte, la recherche par échographie d’un décollement rétinien oud’une autre lésion oculaire associée est systématique.5.BiométrieLa mesure des compartiments et structures de l’ œil effectuée préférentiellement en mode Apermet de suivre la croissance ou la régression d’une masse et de juger de l’efficacité d’untraitement spécifique (traitement de glaucome par exemple), de calculer la taille d’un implantcristallinien et de calculer le pouvoir de réfraction de la lentille avant une opération de lacataracte, et enfin de calculer la taille du globe oculaire pour choisir une prothèse lorsd’énucléation du globe oculaire. L’appareil calcule automatiquement la distance entre deuxcroix positionnées sur l’écran par l’examinateur en fonction du temps mis à l’onde ultrasonoreentre son émission et la réception de son écho par la sonde et de la vélocité de l’ondeultrasonore à travers les tissus traversés. Cette dernière varie selon l’espèce animale17
considérée et le tissu traversé. Elle est en moyenne de 1540 mètres par seconde pour l’ œil duchien (1526m/s dans l’humeur aqueuse et l’humeur vitrée et 1710m/s dans le cristallin).3-186.Aspirations / Biopsies échoguidéesElles sont parfois utiles dans le diagnostic différentiel de tumeurs ou d’inflammations del’ œil.Il n’existe pas de contre-indication à l’échographie oculaire, qui est inoffensive pour lesstructures de l’ œil. En effet, l’exposition de l’ œil aux ultrasons de haute fréquence (10 MHz)même prolongée chez le lapin n’entraîne qu’une élévation très modérée de la température dela cornée et du cristallin et n’altère pas la nature microscopique des structures oculaires. Cecitient à la faible énergie des ultrasons utilisés et à la très courte zone focale qui autorise unerapide dissipation de la chaleur.19II.Méthode classique : Abord trans-cornéen1.Voie d’abordChez l’homme, la sonde échographique est posée sur la paupière supérieure. De la sorte, lefaisceau ultrasonore arrive perpendiculairement aux diverses structures de l’ œil (cornée,cristallin et paroi postérieure de l’ œil). La réfraction est minimale et les structures oculairessont bien visualisées.Chez l’animal, les poils palpébraux empêchent la formation d’une image correcte. La sondeest de ce fait posée directement sur la cornée après l’instillation d’un collyre anesthésique puisl’application d’une fine couche de gel échographique. La voie trans-cornéenne s’utiliseclassiquement sous les deux incidences suivantes illustrées en mode A dans la figure 1 (pagesuivante).7-l’incidence axiale (ou sagittale) qui donne des échos cornéen, cristallinien et du fondd’ œil. On recherchera des plans de coupe orthogonaux à la cornée et au cristallin pourminimiser la réfraction et augmenter la précision des mesures en biométrie.18
-l’incidence trans-sclérale qui ne donne pas d’écho cristallinien. Le fond d’ œil estexploré directement. L’image du fond d’ œil et de l’orbite est plus brillante et plus précise caril y a moins d’absorption d’énergie.b.a.Figures 1: Coupes échographiques en mode A par la voie trans-cornéenne. a. Incidence axiale. b. Incidencetrans-sclérale. Chaque pic à l’écran représente un interface entre deux milieux d’impédance acoustiquedifférente. C : Cornée. CrA : Cristalloï de antérieure. CrP : Cristalloï de postérieure. RCS : Rétine-Choroï deSclère. I : Iris.2.MatérielIl faut se servir d’un échographe spécialisé en ophtalmologie équipé de sondes de fréquencesminimales de 10 MHz et de diamètre adapté au diamètre cornéen. Les sondes de cetéchographe sont par ailleurs munies d’un système de focalisation adapté à l’examen de l’ œil(zone focale de 1 à 4 cm et point focal à 2 cm de l’extrémité de la sonde).73.Préparation et position du sujetLa contention de l’animal ne pose pas de problème particulier la plupart du temps. Un animalcraintif peut cependant être moins coopératif. Mais il est déconseillé de tranquilliser l’animalcar cela provoque la procidence de la troisième paupière ainsi que la rotation du globeoculaire par relâchement des muscles extra-oculaires.14 L’animal est debout ou couché enposition sternale, la tête est maintenue horizontale par un aide. On instille quelques gouttesd’un collyre anesthésique local dans chaque œil et on répartit à l’aide de la sonde une fine19
couche de gel échographique sur toute la surface de la cornée. A la fin de l’examenéchographique, l’ œil est rincé pour éviter toute irritation de la cornée due au gel.4.Image normale en mode bidimensionnel (incidence axiale)En incidence axiale, le repère de la sonde est conventionnellement orienté vers le canthusexterne de l’ œil pour la coupe horizontale et vers le haut pour la coupe verticale.7 La coupeverticale est illustrée sur la planche 1 de la page suivante avec un cliché échographique enmode B et son schéma légendé. Ici, les structures superficielles de l’ œil sont à gauche et lesstructures profondes à droite. Le haut de l’écran correspond aux tissus explorés par le côté dela sonde portant
LE CHIEN : ETUDE DE LA FAISABILITE PAGES TABLE DES ILLUSTRATIONS 10 TABLE DES ANNEXES 11 INTRODUCTION 12 PREMIERE PARTIE : ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE 14 I. Indications de l’échographie oculaire 15 1. Perte de la transparence des milieux 15 2. Variation de taille, de forme ou de position du globe oculaire 1
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Signal Processing, IEEE Transactions on IEEE Trans. Signal Process. IEEE Trans. Acoust., Speech, Signal Process.*(1975-1990) IEEE Trans. Audio Electroacoust.* (until 1974) Smart Grid, IEEE Transactions on IEEE Trans. Smart Grid Software Engineering, IEEE Transactions on IEEE Trans. Softw. Eng.
front of the chest . 51 Trans-axillary approach . Access: Femoral (primary method), trans-aortic, trans-subclavian, trans-apical or trans-axillary Done under MAC anesthesia or general (if necessary) Valve is advanced via
Also available from Continuum: Infinite Thought, Alain Badiou (trans. by Oliver Feltham and Justin Clemens) Francis Bacon: The Logic of Sensation, Gilles Deleuze (trans. by David W. Smith) The Way of Love, Luce Irigaray (trans. by Heidi Bostic and Stephen Pluhacek) Time for Revolution, Antonio Negri (trans. by Matteo Mandarini) Art and Fear, Paul Virilio (trans. by Julie Rose)
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