BIOMARKER REMODELING TULANG

3y ago
92 Views
4 Downloads
592.96 KB
29 Pages
Last View : 15d ago
Last Download : 2m ago
Upload by : Ronan Garica
Transcription

ReferatBIOMARKER REMODELING TULANGOleh :dr. HuldaniUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURATFAKULTAS KEDOKTERANBANJARMASINJUNI, 2012

DAFTAR ISIHALAMAN JUDUL. iDAFTAR ISI. iiBAB I.PENDAHULUAN. 1BAB II.TINJAUAN PUSTAKA. 3BAB III.PENUTUP. 22DAFTAR PUSTAKAii

BAB IPENDAHULUANTulang adalah jaringan aktif yang secara metabolik mengalami remodeling secarakontinyu oleh dua proses, yaitu pembentukan (formasi) dan penyerapan (resopsi) tulang.Proses ini bergantung pada aktivitas osteoklas, osteoblas, dan osteofit. Dalam kondisinormal, resopsi dan formasi berkaitan erat satu sama lain, sehingga jumlah tulang yangdihancur sama dengan yang dibentuk. Keseimbangan ini dicapai dan diatur melaluiberbagai aksi hormon sistemik (misalnya paratiroid, vitamin D, dan hormon steroidlainnya) dan mediator lokal (misalnya sitokin, faktor pertumbuhan).1Untuk melihat adanya proses remodeling tulang biasanya dilakukan pemeriksaanpertanda remodeling tulang. Saat ini tersedia pemeriksaan pertanda remodeling tulangbaik enzim dan peptida non enzimatik yang berasal dari kompartemen seluler dan nonseluler tulang. Kebanyakan indeks biokimia resopsitulang terkait dengan produkkolagen seperti hidroksiprolin atau berbagai cross-link kolagen dan telopeptidaSebaliknya, penanda formasi tulang yang baik dihasilkan oleh produk dari neosintesiskolagen (misalnya propeptida dari kolagen tipe I) atau protein terkait osteoblas sepertiosteocalcin (OC) dan alkalin phospatase (AP). 1Biomarker formasi dan resopsi tulang mencermikan aktivitas keseluruhanosteoblas dan osteoklas pada tulang dan dalam beberapa situasi dapat digunakan sebagaipengganti untuk pemeriksaan histologis tulang. Biomarker pengganti tulang dapatdigunakan untuk mendokumentasikan efek dari agen terapeutik pada beberapa pasiendengan osteoporosis dan mungkin mengurangi kebutuhan seringnya pemeriksaaniii

kepadatan tulang. Pada pasien kanker dengan metastasis tulang, biomarker resopsi tulangmemberikan bukti kemanjuran terapi antiresoptif. 2Beberapa dari peptida tersebut sangat sedikit difiltrasi dalam urin, sementarafragmen yang lebih besar dapat dideteksi dalam darah. Marker tersebut dapatmemberikan penilaian dari angka remodeling tulang, tapi hal ini dipengaruhi olehberbagai faktor fisiologis dan patologis. Marker ini tidak dapat digunakan untuk skriningatau diagnosis penyakit tertentu.3Kekuatan tulang dipengaruhi oleh massa tulang, mikroarsitektur, makrogeometri,dan turnover tulang. Remodeling tulang dapat dinilai dengan pengukuran marker dalamdarah atau urin. Penanda formasi tulang termasuk bone specific alkaline fosfatase,osteocalcin (bone Gla-protein), procollagen I carboxy (PICP) dan N-terminal (PINP).Penanda resopsi tulang meliputi kadar pyridinolines (Pyr atau Pyralink) dalam urin,deoxypyridinolines (D-Pyr atau Pyrilink-D), type I collagen telopeptides (C-telopeptideproducts (CTX) dan N-telopeptide to helix (NTX)).4Pedoman dari North American Menopause Society (2010) menyatakan bahwapemakaian rutin penanda biokimia remodeling tulang dalam praktek klinis umunya tidakdianjurkan. Hal ini dikarenakan penanda remodeling tulang bervariasi dari hari ke hari,dipengaruhi asupan makanan, standarisasi uji klinis yang kurang membatasi utilitas klinistes ini. Meskipun beberapa dokter telah menemukan bahwa penanda biokimia dapatmendorong kepatuhan terhadap terapi. Perubahan marker tulang timbul lebih cepatdaripada perubahan Bone Mass Density (BMD) sejak mulainya terapi penghambatresopsi tulang dan dapat ditentukan dengan pengukuran biomarker remodeling tulang.4,5iv

BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. Siklus Remodeling TulangSiklus remodeling tulang dimulai dengan perekrutan sel-sel prekursor osteoklas.Sel-sel ini berdiferensiasi menjadi osteoklas ketika mereka menerima sinyal dariosteoblas. Osteoklas yang matur kemudian mensintesis enzim proteolitik yang mencernamatriks kolagen. Resopsi tulang ini adalah tahap pertama dari siklus renovasi. Fase yangpanjang ini diatur oleh apoptosis osteoklas. Fase selanjutnya dari siklus remodelingpreosteoblas ditarik dari stem sel mesenkimal dalam sumsum tulang. Osteoblas maturmensintesis matriks tulang, terutama kolagen tipe I dan mengatur mineralisasi tulangyang baru terbentuk. Beberapa osteoblas matur mungkin terjebak dalam mineralisasitulang dan menjadi osteosit.3v

Gambar 2.1. Proses remodeling tulang.1vi

Gambar 2.2. Proses remodeling tulang secara biomolekuler.6B. Marker Formasi TulangMarker formasi tulang adalah produk dari osteoblas beserta apa yang dihasilkandari aktivitasnya. Osteoblas adalah sel mononuklear yang menempel pada permukaantulang dan membentuk tulang baru. Mereka menghasilkan kolagen tipe I dan matrikskomponen osteoid lainnya dan mereka juga memineralisasi osteoid dengan hidroksiapatit.Anak yang sedang tumbuh mempunyai lebih banyak osteoblas dibandingkan denganorang tua. Pada wanita lansia, osteoblas mungkin meningkat jumlahnya dalammengkompensasi peningkatan resopsi tulang karena kurangnya estrogen. Pada priavii

lansia, aktivitas osteoblas dapat menurun mungkin karena penurunan Insulin-like GrowthFactor 1 (IGF-1) dan testosteron. Marker formasi tulang dapat diukur dalam serum.2,3Biomarker formasi tulang terdiri dari :31. Propeptida Prokolagen tipe IKolagen tipe I adalah bagian dari matriks tulang. Osteoblas melepaskan prekursortersebut yaitu prokolagen tipe I. Prokolagen ini mengalami pembelahan proteolitik danmenghasilkan aminoterminal dan carboxy-terminal propeptida dari kolagen tipe I (PINP,PICP). Konsentrasi dari PINP dan PICP dalam sirkulasi diperkirakan mencerminkan lajupembentukan tulang.3Kolagen tipe I disintesis sebagai prekursor diapit oleh C dan N-terminal denganextension peptides yang dibelah ketika kolagen diendapkan untuk membentuk matrikstulang. Katabolisme kedua extension peptides, prokolagen 1 C terminal dan prokolagen 1N terminal (P1NP) berada di bawah kontrol hormonal, tapi konsentrasinya tidaktergantung fungsi ginjal. Kedua peptida dapat diukur dengan immunoassay dan telahmenunjukkan variasi yang diharapkan untuk melihat turnover tulang baik dalam kondisifisiologis maupun patologis.7Lebih dari 90% matriks organik tulang berisi type 1 collagen yang akan dibentukmenjadi tulang. Type 1 collagen berasal dari type 1 procollagen yang dihasilkanfibroblast dan osteoblas. Type 1 procollagen mengandung N-amino dan C carboxyterminal propeptida yang akan diuraikan oleh enzim protease selama terjadi perubahanprocollagen menjadi kolagen dan kemudian dibentuk matriks tulang. Pertanda tulangP1NP merupakan indikator spesifik dan alat prediktor untuk menilai pembentukan tulang.P1NP dilepas selama pembentukan type 1 collagen dan akan masuk ke dalam aliranviii

darah. Pasien yang diobati dengan pengobatan anabolik akan meningkat kadarnya.Normal P1NP: 5–1200 μg/L atau ng/ml.8Selain PINP, carboxy C terminal propeptide (PICP) dapat diukur dalam serumsebagai penanda pembentukan tulang. Immunoassay untuk kedua propeptida ini telahtersedia. PINP menunjukkan nilai diagnostik yang lebih besar dari PICP sebagai penandaformasi tulang.9Gambar 2.3. Perubahan prokolagen menjadi kolagen tipe I melepaskan P1NP dan P1CP.82. Alkalin Phospatase (AP)Peranan enzim alkaline phospatase (AP) dalam proses mineralisasi adalah bahwaenzim ini mempersiapkan suasana alkalis (basa) pada jaringan osteoid yang terbentuk,supaya kalsium dapat dengan mudah terdeposit pada jaringan tersebut. Selain itu didalam tulang enzim ini menyebabkan meningkatnya konsentrasi fosfat, sehinggaterbentuklah ikatan kalsium-fosfat dalam bentuk kristal hidroksiapatit dan berdasarkanhukum massa (law of mass action ) kristal tersebut pada akhirnya akan mengendap didalam tulang.10ix

Total AP serum terdiri dari beberapa isoform. Isoform ini berasal dari hati, tulang,usus, limpa, ginjal dan plasenta. Pada orang dewasa sehat, sekitar 50% AP serumdianggap berasal dari hati dan sisanya berasal dari tulang. AP yang spesifik untuk tulangdisintesis dalam osteoblas dan mencerminkan aktivitas osteoblas selama pembentukantulang. Berbagai metode fisik dan kimia yang digunakan untuk membedakan isoform hatidan tulang dalam serum.3Dengan tidak adanya penyakit hati dan enzim hati dalam batas normal, APdianggap mewakili kenaikan alkalin phospatase yang spesifik untuk tulang. AP spesifiktulang tidak secara rutin diukur dikarenakan biaya. Konsentrasi AP secara signifikanberhubungan dengan risiko fraktur terlepas dari kepadatan mineral tulang padaperempuan pascamenopause.3Enzim tulang dapat dipisahkan dari bentuk lain dengan serangkaian metode kimiaseperti lectin precipitation, heat resistance atau elektroforesis. Automatisasi untukspesifik immunoassay bone-spesific alkaline phospatase (BSALP) telah meningkatkanreproduksibilitas 5%. Sayangnya, ada reaktivitas silang yang signifikan ( 15%) denganAP dari hati yang secara klinis dapat relevan jika pasien menderita penyakit hati.7Waktu paruh BSALP adalah 1-2 hari, sehingga kurang sensitif terhadap variasisirkardian dibandingkan marker yang lain. Variabilitas intra individual jangka panjangdari BSALP adalah 10% dan variabilitas biologis ini merupakan komponen utama darivariabilitas sejak perbaikan dari metode analisis.7Selama masa pertumbuhan tulang pada anak dan remaja, AP tulang (BAP)mendominasi dan berkontribusi hingga 90% dari total AP. Immunoassay khusus untukBAP sekarang telah tersedia secara komersial untuk penggunaan klinis (Alkphase-B kit,x

Metra Biosystems). Kemudahan dalam pengukuran, efisiensi biaya dan spesifitas yangtinggi dalam mendeteksi perubahan kecil dalam pembentukan tulang membuat BAPmenjadi penanda yang baik untuk pembentukan tulang. Namun, salah satu kelemahandari tes ini adalah residu yang rendah dan reaktivitas silang dengan AP dari hati. Olehkarena itu, pada subjek dengan AP hati yang terlalu tinggi, hasil pengukuran BAP dapatpositif palsu.9Nlai normal: pria 90–239 μ/L dan wanita di bawah 45 tahun 76–196 μ/L dan wanita 45 tahun 87–250 μ/L. Lebih spesifik lagi bila melakukan pemeriksaan isoensim dariALP karena akan menggambarkan kelainan masing-masing isoensim yang diproduksioleh organ tertentu. Pemeriksaan isoensim dilakukan dengan cara khusus yaitu teknikelektroforesis dan kadar isoensim ALP tulang adalah 20–120 μ/L.83. Osteocalcin (OC)Osteocalcin (OC) adalah protein yang disintesis oleh osteoblas yang mengikathidroksiapatit dalam matriks tulang. Selain fungsinya dalam mengatur remodeling tulangmelalui mekanisme umpan balik negatif, protein ini merupakan faktor endokrin dalammengatur hemostasis glukosa. Osteocalcin ini tidak stabil sehingga pengujiannya tidakbanyak ditawarkan. Osteocalcin yang rendah dikaitkan dengan peningkatan risiko patahtulang.3OC adalah protein yang diproduksi oleh osteoblas yang tergantung pada vitamin Kdan vitamin D. OC adalah 1 dari 3 protein yang diproduksi oleh osteoblas yangtergantung pada vitamin K. Vitamin K adalah ko-faktor esensial untuk post translasi γ –karboksilasi dari osteocalcin.11xi

Osteocalcin memiliki irama sirkardian dan lebih tinggi di pagi hari. Osteocalcin dieksresi oleh filtrasi glomerolus dan konsentrasinya meningkat ketika ketika filtrasiglomerolus menurun. Osteocalcin dapat diukur dengan beberapa metode immunoassay,tapi pengukurannya rumit karena adanya variabel beberapa fragmen dengan standardisasiyang tidak seragam, dan degradasinya dalam serum tanpa adanya hemolisismenyebabkan masalah preanalitik yang penting.7Salah satu petanda proses pembentukan tulang adalah osteokalsin atau bone-GLA(g-carboxyglutamil acid)-protein (BGP), yang merupakan protein non kolagen dalammatriks tulang, yang disintesis oleh osteoblas, dan disekresi ke dalam cairan jaringanpenyokong utama tulang. Osteokalsin merupakan protein nonkolagen terbanyak dalamtulang dan diproduksi oleh sel osteoblas (sel yang berperan pada proses pembentukantulang), suatu protein yang bersifat dependent terhadap vitamin K dan vitamin D.12Fragmen osteokalsin juga akan dilepaskan ke dalam peredaran darah dan dapatdiukur kadarnya. Dalam aliran darah terdapat bentuk osteokalsin utuh dan N-MIDfragment. Oleh karena itu pemeriksaan Osteokalsin merupakan parameter yang baikuntuk menentukan gangguan metabolisme tulang dalam hal pembentukan tulang dan turnover tulang, dan dapat digunakan untuk memprediksi kecepatan penurunan densitasmassa tulang dan keberhasilan pengobatan.12Osteocalcin merupakan protein nonkolagen yang terdapat paling banyak dalamtulang dan diproduksi sel osteoblas. Osteocalcin berperan penting dalam prosesmineralisasi dan proses homeostasis ion kalsium. Maka pemeriksaan osteocalcinmerupakan parameter yang baik untuk menentukan gangguan metabolisme tulang padasaat pembentukan tulang dan penggantian tulang (bone turn over). Pemeriksaanxii

osteocalcin sering dipakai sebagai biomarker awal pada pengobatan obat pembentuktulang dan untuk menilai efektivitas hasil pengobatan. Hasil pemeriksaan osteocalcincukup akurat dan stabil dalam menilai proses pembentukan tulang. Metode pemeriksaanosteocalcin adalah enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Nilai normalnyaadalah: 10,1 9,4 ng/ml.8Setelah disintesis, OC dilepaskan ke sirkulasi dan memiliki waktu paruh pendekhanya 5 menit setelah itu dibersihkan oleh ginjal. Beberapa immunoassay telahdikembangkan untuk mengukur konsentrasi OC serum. Karena tidak ada strandarinternasional untuk pengukuran OC, hasil uji dapat bervariasi. Kemampuan untukmendeteksi fragmen OC dari berbagai tes berbeda-beda karena sebagian besar molekulOC utuh dengan cepat diubah menjadi komponen besar N-terminal mid-molecule (1-43amino acids).9C. Marker Resopsi TulangOsteoklas adalah sel berinti banyak yang berfungsi dalam penyerapan tulang. Selsel ini memulai remodeling tulang dan membantu membentuk tulang yang sedangtumbuh yang banyak pada anak-anak. Sel-sel ini membebaskan kalsium pada tulanguntuk mempertahankan konsentrasi kalsium serum normal. Marker resopsi tulang diukurdalam serum dan urin. Indikator resopsi tulang yang langsung adalah fragmen kolagentulang yang diproduksi oleh aktivitas osteoklas.2Biomarker resopsi tulang terdiri dari :3,51. Pyridinoline crosslinksxiii

Pyridinoline (PYD) dan deoxypyridinoline (DPD) adalah bagian kecil dari strukturamino siklik yang menghubungkan rantai peptide molekul kolagen. Selama prosesresopsi struktur ini dilepaskan ke sirkulasi. Molekul kecil ini dapat dideteksi dalam urin,di mana sekitar 40% terikat dengan berbagai protein. Konsentrasi pyridinoline dandeoxypyridinoline dalam urin mencerminkan tingkat degradasi kolagen. Konsentrasiumunya tidak dipengaruhi oleh diet. Sampel urin pagi hari atau urin tamping 24 jamdirekomendasikan untuk sampel pemeriksaan.3Marker ini hanya mencerminkan kolagen. Deoxypyridinoline (DPD) hanyaditemukan dalam jaringan tulang. Saat metabolisme tulang normal, 50% dari ikatansilang ini bebas dan 50% terikat peptida. Marker ini mengikuti irama sirkardian dan lebihtinggi di pagi hari.7Marker ini dilepaskan ke sirkulasi dan dikeluarkan melalui urin. Keduanya dapatdideteksi dengan RIA dan ELISA. Marker ini juga dihasilkan oleh tulang rawan,tendon,dan ligament. Namun, karena tulang mempunyai omset jaringan yang lebih tinggidibandingkan sumber PYD lain, mayoritas PYD dalam sirkulasi dan urin berasal daritulang.52. TelopeptidesN dan C Terminal dari kolagen yang matur dihasilkan selama resopsi tulang dapatdideteksi dalam sirkulasi. Meskipun N-terminal (NTX) telopeptida dapat diukur dalamserum, konsentrasi C-terminal (CTX) telopeptida lebih berguna dalam memantaukemajuan dalam osteoporosis dan resopsi tulang pada multiple mieloma. Pengukuranjuga dapat berguna dalam memantau respon terhadap obat antiresoptif seperti bifosfonat.Pengujian C-terminal telopeptida menunjukkan variabilitas yang tinggi antar individuxiv

karena dipengaruhi oleh variasi diurnal dan makanan. Puasa saat pagi untuk pengambilansampel darah direkomendasikan.3NTX dapat diukur dalam serum ataupun urin. Pengukuran NTX dalam urin 24 jammemiliki keuntungan karena tidak dipengaruhi variabilitas karena irama sirkardianpergantian tulang. Seperti NTX, tes untuk mendeteksi CTX serum dan urin ntassay(ELISA),radioimmunoassay (RIA), dan electrochemiluminescence assay. Rasio α-CTX mewakilikolagen yang baru disintesis dan β-CTX mewakili usia dari kolagen. α-CTX dan β-CTXmeningkat pada penyakit Paget.5Molekul-molekul yang diukur adalah trimetric carboxyterminal telopeptide (ICTP)yang diukur dalam serum dengan radioimmunoassay atau peptida sintetik yangmengandung bagian crosslink yang dapat diukur dalam serum atau urin (C-terminalcrosslinked telopeptide of type I collagen (CTX)). Nilai CTX dalam serum dan urinsangat berkorelasi. Marker ini mengikuti irama sirkardian dan lebih tinggi pada pagihari.7Saat ini telah dikembangkan pemeriksan ß-Cross Laps yang dapat digunakansebagai marker resorpsi tulang yang sensitif dan spesifik. Sensitivitas mencapai 70%dan spesifisitas 80%. ß-CrossLaps adalah hasil pemecahan protein kolagen tipe I yangspesifik untuk tulang dan merupakan produk metabolisme atau pembongkaran tulangsecara langsung. Perombakan tulang yang dilakukan oleh osteoklas akan menghancurkankolagen tipe I dan terbentuk bentuk α dan ß. Bentuk ß ini disebut ß-CrossLaps dankadarnya dapat diukur dari serum, plasma atau urin. Kadar ß-CrossLaps dipengaruhi usia,jenis kelamin dan siklus sirkadian dengan puncak tengah malam dan kadar terendah sorexv

hari. Diduga pada saat puncak kadarnya 66% lebih tinggi dibandingkan dengan kadarrata-rata.8Pemeriksaan ß-CrossLaps dapat dipakai sebagai alat pemantau terapi terutama padapengobatan dengan anti-resorptif seperti bisphosphonate. Dalam waktu 3 mingguseharusnya terjadi penurunan kadar ß-CrossLaps dalam darah atau urin sehingga dokteryang memberi pengobatan dapat memprediksi hasil pengobatan. Pemeriksaan kadar ßCrossLaps lebih sensitif dalam menilai perbaikan metabolisme tulang dibandingkandengan pemeriksaan BMD.8Teknik pemeriksaan ß-CrossLaps dengan cara electrochemiluminescent sandwichimmunoassay. Nilai normalnya: pria usia 30– 50 tahun: 0,016 – 0,584 ng/ml. Usia 50–70tahun: 0,104 – 0,704 ng/ml sedang usia 70 tahun: 0,104 – 0,854 ng/ml. Wanitapremenopause: 0,025 – 0,573 ng/ml dan pasca menopause: 0,104 – 1,008 ng/ml.8Gambar 2.4. ß-CrossLaps dilepas dari kolagen tipe I saat resopsi tulang.83. Tartrate-Resistant Acid Phospate (TRACP5b)Asam fosfatase ada dalam enzim lisosom. Khususnya yang ada dalam osteoklasyaitu 5b isoform (TRACP5b), yang digunakan sebagai penandaresopsi tulang.Kenyataannya, itu adalah satu-satunya penanda aktivitas osteoklas. TRACP5b biasanyaxvi

meningkat pada kondisi pergantian tulang yang tinggi, seperti pada penyakit Paget,metastase tulang, multiple mieloma, dan setelah ovariectomy. Namun, belum diterimauntuk osteoporosis mungkin karena sensitivitas dalam melaporkan pergantian tulangdalam mengikuti terapi antiresoptif belum konsisten seperti marker yang lain.5Gambar. 2.5. Proses remodeling tulang dan marker yang dihasilkan.1xvii

Gambar 2.6. Marker formasi dan resopsi tulang.5Gambar 2.7. Marker tulang yang umunya dipakai di Australia.13xviii

D. Aplikasi Klinis Biomarker TulangMenurut National Osteoporosis Foundation (NOF) 2013 dalam sebuah pedomanumum, bahwa marker biokimia tulang dapat :141.Memprediksi risiko patah tulang terpisah dari kepadatan tulang.2. Memprediksi besarnya penurunan risiko patah tulang setelah 3-6 bulan pengobatandengan terapi yang disetujui FDA.3. Memprediksi besarnya peningkatan BMD dengan terapi yang disetujui FDA.4. Memprediksi kecepatan pengeroposan tulang.5. Membantu menentukan kepatuhan pasien ter

tulang dan untuk menilai efektivitas hasil pengobatan. Hasil pemeriksaan osteocalcin cukup akurat dan stabil dalam menilai proses pembentukan tulang. Metode pemeriksaan osteocalcin adalah enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Nilai normalnya adalah: 10,1 9,4 ng/ml.8 Setelah disintesis, OC dilepaskan ke sirkulasi dan memiliki waktu paruh pendek hanya 5 menit setelah itu dibersihkan oleh .

Related Documents:

setiap area anatomi tertentu. Tulang (Bones) Tubuh mengandung 206 tulang. Tulang memiliki beberapa fungsi, seperti dukungan, perlindungan, pemindahan, penyimpanan mineral, dan pembentukan sel darah. Susunan tulang yang membentuk sendi dan perlekatan otot pada tulang-tulang tersebut menentukan pergerakan. Tulang diklasifikasikan berdasarkan bentuknya menjadi empat kelompok: tulang panjang .

Anatomi Tulang dan Fisiologi Panggul 2.1.1 Tulang Tulang pelvis merupakan komposisi dari tiga buah tulang yakni dua tulang kokse . tulang pria lebih kekar dan kuat, sedangkan kerangka perempuan lebih ditujukan kepada pemenuhan fungsi reproduksi. Pada wanita bentuk thorak bagian bawah lebih besar, panggul berbentuk ginekoid dengan ala iliaka lebih lebar dan cekung, promontorium kurang .

Anatomi dan Fisiologi a. Anatomi Tulang Tulang terdiri dari sel-sel yang berada pada ba intra-seluler. Tulang berasal dari embrionic hyaline cartilage yang mana melalui proses “ Osteogenesis ” menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut “ Osteoblast”. Proses mengerasnya tulang akibat penimbunan garam kalsium. Ada 206 tulang dalam tubuh manusia, Tulang dapat .

Anatomi tulang pada tangan, terdiri atas tulang lengan atas (humerus), pergelangan tangan (carpal), telapak tangan (metacarpal), dan jari-jari. Setiap lengan melekat pada tulang belikat (scapula), yaitu tulang segitiga besar di sudut tulang bagian atas setiap sisi tulang rusuk. Kerangka tubuh terdiri atas berbagai jenis tulang yang memiliki fungsi dan bentuk yang berbeda untuk menjalankan .

A. Anatomi Tulang Belakang 1. Anatomi Tulang Kolumna vertebralis atau yang biasa disebut sebagai tulang belakang merupakan susunan dari tulang-tulang yang disebut dengan vertebrae. Pada awal perkembangan manusia, vertebrae berjumlah 33 namun beberapa vertebrae pada regio sacral dan coccygeal menyatu sehingga hanya terdapat 26 vertebrae pada manusia dewasa. 26 vertebrae tersebut tersebar .

Jaringan tulang tersusun atas sel-sel tulang (osteon). Sel-sel tulang tersebut berkumpul di dalam matriks. Berdasarkan jaringan penyusunnya, . menjelaskan struktur dan fungsi organ manusia dan hewan tertentu, kelainan/penyakit . Atlas Histologi, 2003 Tulang tersusun atas sel-sel hidup.

penyembuhan tulang yang optimal. 2.1.1 Anatomi dan Histologi Tulang Komponen seluler tulang terdiri dari sel prekusor osteogenik ( sel mesenkim ), sel sel osteoblas, sel osteoklas, sel osteosit serta elemen hematopoetik lainnya dalam sumsum tulang. Sel prekursor osteogenik terdapat pada permukaan tulang yang tidak mengalami proses resorpsi, dan membentuk lapisan bagian dalam dari periosteum .

dan kinetik dari neuromuskuloskeletal tulang belakang (1,2,3). II. Anatomi Tulang Belakang Lumbosakral 2.1 Elemen-Elemen Tulang 2.1.1 Vertebrae Lumbal Ukuran tulang vertebrae lumbal semakin bertambah dari L1 hingga L5 seiring dengan adanya peningkatan beban yang harus disokong. Pada bagian depan dan sampingnya, terdapat sejumlah foramina kecil untuk suplai arteri dan drainase vena. Pada bagian .