LA TENUE DU DOSSIER MÉDICAL EN MÉDECINE GÉNÉRALE
LA TENUEDU DOSSIER MÉDICALEN MÉDECINE GÉNÉRALE :ÉTAT DES LIEUX ETRECOMMANDATIONSSEPTEMBRE 1996Service Médecine Libérale
La tenue du dossier médical en médecine généraleTous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage,faite sans l'autorisation de l'ANDEM est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions duCode de la propriété intellectuelle, seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées àl'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citationsjustifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'oeuvre dans laquelle elles sont incorporées.Ce document a été réalisé en Septembre 1996; il peut être acheté (frais de port compris) auprès de :Agence Nationale pour le Développement de l'Évaluation Médicale (ANDEM)Service Diffusion Communication159, rue Nationale. 75640 Paris Cedex 13 - Tél. : (1) 42 16 72 72 Fax : (1) 42 16 73 73 1994, Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale (ANDE M)ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996-2-
La tenue du dossier médical en médecine généraleA VANT -PROPOSLa tenue d'un dossier pour chaque patient suivi en médecine ambulatoire a été rendueobligatoire par le Code de Déontologie en 1995. Cependant, contrairement aux médecinsgénéralistes d'autres pays, les praticiens français ne disposaient pas jusqu'ici de donnéesévaluées ni de recommandations sur la tenue des dossiers en médecine générale. A lademande de la Direction Générale de la Santé, l'Agence Nationale pour le Développementde l'Evaluation Médicale a mené un travail qui vise à rattraper ce retard.La méthodologie appliquée dans ce travail est celle des Recommandations pour laPratique Clinique (RPC). L'objectif principal des RPC est de fournir une synthèse duniveau de preuve scientifique existant et de l'opinion d'experts sur les aspects cliniques etde Santé Publique d'un sujet de pratique médicale, et d'être ainsi une aide à la décisiondéfinissant ce qui est approprié, ce qui ne l'est pas et les domaines où existent descontroverses ou des incertitudes. Le développement des Recommandations pour laPratique Clinique et leur application doivent contribuer à une amélioration de la qualité dessoins et à une meilleure utilisation des ressources.En favorisant l'élaboration de Recommandations pour la Pratique Clinique, l'AgenceNationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale souhaite répondre auxpréoccupations de tout acteur de santé soucieux d'améliorer sa pratique quotidienne etd'asseoir ses décisions sur les bases les plus rigoureuses et objectives possibles.Professeur Yves MATILLONDirecteur de l'AgenceANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996-3-
La tenue du dossier médical en médecine généraleCe travail a été réalisé par le Docteur Hector FALCOFF, sous la direction du ProfesseurMichel DOUMENC, responsable du Service de Médecine Libérale de l'ANDEM.Le Docteur Marielle LAFONT-PICTON a coordonné l'enquête auprès des groupesrégionaux de médecins libéraux.Les recommandations ont été élaborées grâce à un groupe de travail comprenant lespersonnalités suivantes :Docteur Jean BRAMI, médecin généraliste, ParisDocteur Monique DANIERE, médecin généraliste, FeyzinDocteur Anne DEBRUN, médecin de Santé Publique, ParisProfesseur Michel DOUMENC, médecin généraliste, Fontenay aux RosesDocteur Jean-François DÜRR, médecin généraliste hospitalier, Freyming-MerlebachDocteur Jacques ELKINE, médecin généraliste, TarbesDocteur Hector FALCOFF, médecin généraliste, ParisDocteur Jean-Luc GALLAIS, médecin généraliste, ParisDocteur Pierre GALLOIS, médecin interniste, Charnay-les-Mâcon, Président du groupede travailDocteur Bernard GAVID, médecin généraliste, Neuville en PoitouDocteur Jacques HUMBERT, médecin généraliste, Beauvoir sur MerDocteur Antoine LAMBERT, médecin généraliste, CalaisProfesseur Jean-Pierre WAINSTEN, médecin généraliste, Paris.L'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale tient à exprimer sareconnaissance aux Associations de Formation, Structures Professionnelles et SociétésSavantes de Médecine Générale qui l'ont aidée à constituer le groupe de travail et àcompléter la recherche bibliographique :- Association Confédérale pour la Formation Médicale (ACFM)- Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE)- MG-Form- Société de Formation Thérapeutique du Généraliste (SFTG)- Société Française de Médecine Générale (SFMG)- Syndicat National des Médecins de Groupe (SNMG)- Union Nationale des Associations de Formation Médicale Continue (UNAFORMEC).L'Agence remercie également les Groupes Régionaux de Médecins Libéraux pour leurparticipation à l'enquête sur les fonctions et le contenu du dossier médical, ainsi que lesmembres des Groupes qui ont accepté de relire ce document et de le critiquerconstructivement avant sa finalisation :ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996-4-
La tenue du dossier médical en médecine généraleDr Daniel COURTI, médecin généraliste, Sailly/s/LysDr Gérard-Philippe DESBONNETS, médecin généraliste, FleurbaixDr Jean-Miche HERPE, radiologue, SaintesDr Philippe HOFLIGER, médecin généraliste, NiceDr Pierre KLOTZ, médecin généraliste retraité, AltkirchDr Jean-Pierre LAFONT, médecin généraliste, Morières les AvignonDr Jean-Pierre MAIRESSE, médecin généraliste, Le HavreDr Christian MARTINET, médecin généraliste, Saint Julien de l’EscapDr Pierre MECHALY, médecin généraliste, Chilly MazarinDr Jean NOUCHI, médecin généraliste, NiceDr Patrick POCHET, médecin généraliste-endocrinologue, Clermont-Ferrand,Dr Philippe POINOT, médecin généraliste, CarbonneDr Dominique RICHARD, médecin généraliste, MorangisDr Emmanuel ROUBERTIE, médecin généraliste, VendômeDr Bruno SENEZ, médecin généraliste, Eyzin PinetDr WAGNER BALLON, médecin généraliste, Joué les ToursNous tenons également à remercier pour leur collaboration efficace :Dr Richard BAKER, University of Leicester, Grande-BretagneDr Gillian BELLAS, Commonwealth Department Human Services and Health, AustralieDr Paul BERNARD, Société Scientifique de Médecine Générale, Bruxelles, BelgiqueDr Claire BOMBARDIER, Institute for Work and Health, Toronto, CanadaDr Brendon KARNEY, National Health and Medical Research Council, AustraliePr Georges FREEMAN, Charing Cross and Westminster Medical School, Londres,Grande-BretagneDr A. GRANADOS, Agence d'évaluation de technologie médicale, Barcelone, EspagneDr Rod HAMILTON, College of Physicians and Surgeons of Ontario, CanadaDr L. LIAROPOULOS, Université d'Athènes, GrèceDr G. ROBERTS, Family Medecine, Etats-UnisDr Christian OOSTERBOSCH, Les Nouveaux Généralistes, ParisDr Chris SALIBURY, St Mary's Hospital Medical School, Londres, Grande-BretagnePr VAN DEN HAUTE, Faculté de Médecine, Bruxelles, BelgiqueDr Dick WILLEMS, Amsterdam, Hollande.La saisie des données de l'enquête sur le dossier médical a été réalisée par le DocteurJean-Christophe BABLON. Qu'il en soit également remercié.ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996-5-
La tenue du dossier médical en médecine généraleS OMMAIREChapitre 1INTRODUCTION8RÉSUMÉ10LE DOSSIER MÉDICAL EN MÉDECINE GÉNÉRALE :RÉSULTATS DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE1. Stratégie de la recherche documentaire2. Que sait-on de la tenue du dossier médical en médecinegénérale en France aujourd'hui ?3. Quelle est la qualité des données dans les dossierstenus par les médecins généralistes d'autres pays ?3.1. Le degré d'exhaustivité des dossiers3.2. La validité des données contenues dans les dossiers4. Comment structurer les données dans le dossiermédical en médecine générale ?4.1. L'exemple du Dossier Orienté par Problèmes4.2. Les limites du Dossier Orienté par Problèmes4.3. Autres modèles5. Le dossier peut-il améliorer la qualité des soins ?5.1 A-t-on la preuve qu'une façon particulière de tenirle dossier améliore la qualité des soins ?5.2. Peut-on utiliser le dossier dans un processus d'améliorationde la qualité des soins tel que l'audit ?6. Quels sont les principaux aspects réglementaires etjuridiques concernant la tenue du dossier en médecinegénérale ?6.1. Textes réglementaires6.2. Critères de recertification6.3. Aspects juridiques7. Quelles perspectives ouvre l'informatisation dudossier médical en médecine générale ?7.1. Objectifs de l'informatisation des dossiers médicaux7.2. Les potentialités du dossier médical informatique7.3. L'acceptabilité du dossier informatique7.4. Évaluation du dossier informatique7.5. Les faiblesses des systèmes informatiques actuels7.6. L'exemple du dossier informatique des médecins hollandaisANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 05253
La tenue du dossier médical en médecine généraleChapitre 2L'ENQUÊTE AUPRÈS DU RÉSEAU DE MÉDECINSLIBÉRAUX DE L'ANDEM1. Méthode de l'enquête2. Résultats de l'enquêteChapitre 3555555RECOMMANDATIONS POUR LA TENUE DU DOSSIERDU PATIENT EN MÉDECINE GÉNÉRALE1. Objectifs2. Nature des informations à recueillir2.1.Tableau synthétique des informations à recueillir2.2. Présentation analytique des informations à recueillir3. Structuration des informations dans le dossier4. Sécurité et conservation des dossiers5. Formation à la tenue du dossierANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996-7-5757585859656768
La tenue du dossier médical en médecine généraleI NTRODUCTIONLa tenue d'un dossier pour chaque patient suivi en médecine ambulatoire a été rendueobligatoire par le Code de Déontologie en 1995. Cependant, contrairement aux médecinsgénéralistes d'autres pays, les praticiens français ne disposaient pas jusqu'ici de donnéesévaluées ni de recommandations sur la tenue des dossiers en médecine ambulatoire. A lademande de la Direction Générale de la Santé, l'ANDEM a mené un travail qui vise àrattraper ce retard.L'objectif de ces recommandations est de contribuer à améliorer, à travers une meilleuretenue des dossiers actuels, la qualité des actes médicaux. Cet objectif ne saurait être atteintpar des recommandations contraignantes, qui risquent au contraire de générer des effetspervers : on peut tenir de magnifiques dossiers et faire une très mauvaise médecine !Nous espérons que ce document sera par lui-même suffisamment convaincant pourinciter les praticiens à suivre les recommandations, et que son contenu intéressera lesresponsables de la formation médicale initiale et continue.La méthode de travail s'est appuyée sur l’expérience de l’ANDEM dans l’élaboration deRecommandations pour la Pratique Clinique. Dans un premier temps ont été menéesconjointement une recherche documentaire systématique et une enquête auprès du réseaude médecins libéraux de l'ANDEM. Dans un deuxième temps, l'ensemble de ces donnéesa été présenté à un groupe d'experts, qui a élaboré les recommandations. Avant d'arrêter laversion finale du document, celui-ci a été soumis d'une part aux responsables du réseaude médecine libérale de l'ANDEM, qui ont été interrogés sur la clarté et la pertinence ducontenu, et d'autre part au Conseil Scientifique de l'ANDEM, qui a vérifié sa conformitéaux critères scientifiques des productions de l'Agence.Le document comprend tout d'abord un résumé, suivi d'une présentation détaillée desrésultats de la recherche documentaire, les résultats de l'enquête et enfin lesrecommandations du groupe de travail.Parallèlement à leur utilisation individuelle quotidienne, deux autres modes d'utilisation dudossier sont probablement appelés à se développer. Il s'agit tout d'abord du partage dudossier entre soignants intervenant auprès du même patient. Cette perspective va de pairavec une redéfinition des missions du médecin généraliste et la réorganisation du systèmede soins. Il s'agit ensuite de l'exploitation collective des données contenues dans lesdossiers médicaux à des fins d'analyse et de régulation du système de soins, d'évaluationdes pratiques professionnelles, de base pour l'orientation de recherches (clinique,épidémiologique et médico-économique). Pour avancer dans ce sens, desexpérimentations et des développements technologiques sont encore nécessaires :informatisation des dossiers en médecine générale, adoption d'un langage commun parles généralistes, mise au point d'un système de codage performant. Le groupe d'expertsréuni par l'ANDEM n'a pas développé ces aspects de la tenue du dossier des années àANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996-8-
La tenue du dossier médical en médecine généralevenir. Si dans certaines parties de ce document il est fait référence au dossierinformatique, c'est uniquement pour en souligner les potentialités, et mettre en évidencecertaines limites du dossier papier.ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996-9-
La tenue du dossier médical en médecine généraleR ÉSUMÉI.LE DOSSIER MÉDICAL EN MÉDECINE GÉNÉRALE : ÉTAT DESLIEUX ( SYNTHÈSE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE)Notre travail a pour objet le dossier médical du médecin généraliste, celui aveclequel il travaille au quotidien. Nous n'abordons pas la tenue du dossier (ni ducarnet) dit "de suivi médical" prévu par la loi.Que sait-on de la tenue du dossier médical en médecine générale en Franceaujourd'hui ?Très peu d'enquêtes ont été réalisées sur ce sujet. Il semble que 90% des médecinsgénéralistes français tiennent des dossiers pour les patients qu'ils voientrégulièrement en consultation, et que les dossiers sont utilisés en visite au mieuxdans environ 50% des cas. Les médecins déclarent enregistrer les antécédents, lessymptômes ou motifs de consultation, les diagnostics, les complications, lestraitements. Ces données ne résultent pas de l'examen des dossiers eux-mêmes, etne permettent absolument pas de répondre à la question de la qualité des dossiersdes médecins généralistes en France aujourd'hui.Quelle est la qualité des données contenues dans les dossiers des médecinsgénéralistes d'autres pays ?Plusieurs études conduites dans des pays anglo-saxons ont mis en évidence desinsuffisances dans la documentation des traitements et des examens prescrits, desgestes médicaux réalisés. Le fait qu'un geste ne soit pas enregistré sur le dossier nesignifie pas nécessairement qu'il n'a pas été fait. Des études bien menées ontcomparé les actions enregistrées dans les dossiers à celles relevées grâce à desenregistrements audiovisuels des consultations, ou à celles rapportées par lespatients immédiatement après les consultations. Moins de la moitié des actionsentreprises étaient enregistrées dans les dossiers.Les données contenues dans les dossiers sont "à usage interne" : les médecinsutilisent les dossiers comme aide-mémoire, et notent les informations qu'ilsestiment nécessaires pour la suite de la prise en charge, sans se soucier detranscrire fidèlement les actions qu'ils accomplissent.Dans leur état actuel les dossiers constituent une source de données insuffisantepour évaluer les pratiques de soins et impropre aux activités de recherche cliniqueet épidémiologique. Le développement des audits, et en premier lieu des audits surla tenue du dossier lui-même, devraient permettre aux médecins de prendreconscience des lacunes des dossiers et contribuer à l'amélioration de leur tenue.ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996- 10 -
La tenue du dossier médical en médecine généraleComment structurer les données dans le dossier médical en médecine générale ?Cette question est cruciale en raison de la masse de données générées par la priseen charge du patient, et de la diversité des tâches que le médecin doit accomplir.Un stockage purement chronologique des données aboutit à un empilage d'où ildevient impossible d'extraire les données nécessaires au moment voulu. Lorsquele médecin concerné n'est pas le médecin habituel du patient cette difficulté estexacerbée.La principale tentative de structuration rationnelle des dossiers est celles duProblem Oriented Medical Record (POMR), initiée il y a près de trente ans auxÉtats-Unis, et développée depuis dans divers pays (Australie, Belgique, Hollande,Israel.).Le POMR est composé de quatre éléments essentiels : la liste des problèmes, laliste des traitements, le journalier, la base de données.La liste des problèmes est un résumé constamment à jour de l'histoire médicale dupatient. Une liste des problèmes bien tenue constitue une véritable table desmatières du dossier, grâce à la date de début et de fin des problèmes.La liste des traitements inclut tous les médicaments pris de manière régulière. Laliste présente de manière claire l'ensemble des traitements actuels et passés ; elleévite la prescription de traitements ayant échoué antérieurement ; sa mise à jour àchaque contact permet de vérifier l'observance, d'éviter les prescriptionsredondantes, les incompatibilités médicamenteuses. La liste est particulièrementutile chez les personnes âgées polypathologiques et chez les patients ayant destroubles cognitifs.Le journalier est l'élément du dossier qui permet un recueil systématique desdonnées de chaque contact. Pour chaque problème sont notés dans l'ordre :- les éléments subjectifs (S) c'est à dire les informations apportées par le patient- les éléments objectifs (O) issus de l'observation du médecin- l'appréciation (A) (assessment) du problème à la fin du contact- le plan (P) de prise en charge du problème.Le respect systématique de ces quatre éléments, que résume l'acronyme SOAP, aun intérêt pédagogique évident.Une fiche spécifique constituée de rubriques prédéfinies peut être utilisée pour lesactes de prévention ou le recueil systématique des données concernant unproblème suivi au long cours .La base de données comprend les éléments administratifs et les informations ayantun caractère "définitif". Des informations peuvent figurer à la fois dans la liste deproblèmes et dans la base de données.Le POMR a donné lieu à un certain nombre de critiques : risque de confondrebonne médecine et bonne tenue du dossier, imprécision de la notion de problème,ANDEM/Service Médecine Libérale/Septembre 1996- 11 -
La tenue du dossier médical en médecine généralerisque de perdre la vision synthétique du patient en segmentant les données parproblèmes.Le POMR est porteur d'un message dont la portée dépasse celle du modèle : il nefaut pas se contenter de stocker chronologiquement les données. Un dossierdevrait avoir une structure permettant différentes présentations des données(chronologiquement, par problèmes, par catégorie de données - biologie, imagerie,etc.) selon les besoins du clinicien. Ce besoin de plasticité est un argument majeurpour l'informatisation des dossiers en médecine générale (cf plus loin).Quelles sont les preuves de l'impact de la qualité des dossiers sur la qualité dessoins ?Prouver que de meilleurs dossiers contribuent à de meilleurs soins est difficile. Le"gold standard" pour les essais portant sur le dossier médical est constitué parl'essai randomisé en groupes parallèles de médecins ; le critère principal dejugement est soit le résultat des soins, soit le processus de soins si le lien entreprocessus et résultat est prouvé ; l'essai doit durer un temps suffisant pour que ledossier à l'essai soit intégré dans la routine. Peu d'études de ce niveau ont étépubliées.Les bénéfices du POMR n'ont jamais été démontrés par des essais randomisés.Par contre plusieurs essais ont mis en évidence une amélioration du processus desoins lors de l'utilisation de fiches de suivi spécifiques de certains problèmeschroniques ou des activités de prévention et de dépistage. Ces fiches sont d'autantplus efficaces qu'elles sont intégrées à un dossier informatique qui rappelleautomatiquement au médecin les échéances des actions à accomplir.Quels sont les principaux aspects réglementaires concernant la tenue du dossier enmédecine générale ?En France le seul texte officiel qui régit la tenue du dossier est celui de l'article 45du Code de Déontologie Médicale, décret 95-1000 du 6/9/95 :
7. Quelles perspectives ouvre l'informatisation du dossier médical en médecine générale ? 47 7.1. Objectifs de l'informatisation des dossiers médicaux 48 7.2. Les potentialités du dossier médical informatique 48 7.3. L'acceptabilité du dossier info
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