Sistema TFN Clavo Trocantéreo De Titanio
Sistema TFNClavo trocantéreo de titanioTécnica quirúrgicaInstrumentos e implantes originales de la Asociaciónpara el Estudio de la Osteosíntesis – AO/ASIFc1
IndiceIntroducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Indicaciones y contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . 2Principios de la AO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Ejemplos prácticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4TÉCNICA QUIRÚRGICASelección preoperatoria de los implantes . . . . . . . 5Apertura del fémur proximal . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Inserción del clavo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Bloqueo proximal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Bloqueo distal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Clavos cortos y estándar (170 y 235 mm) . . . . . . . 26Clavos largos (de 300 a 460 mm) . . . . . . . . . . . . . . 28Inserción del tornillo de cierre . . . . . . . . . . . . . . . 30Extracción de los implantes . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Limpieza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Montaje del mecanismo de bloqueo . . . . . . . . . . . 36INFORMACIÓN SOBRE EL PRODUCTODatos técnicos de los implantes . . . . . . . . . . . . . . 37AdvertenciaEsta descripción de la técnica no essuficiente para su aplicación clínicainmediata. Se recomienda vivamente elaprendizaje práctico junto a un cirujanoexperimentado.Composición de los equiposEquipo de inserción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Equipo de bloqueo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Clavos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
IntroducciónEl sistema TFN (clavo trocantéreo de titanio) permite aplicar la osteosíntesis intramedular a lasfracturas del fémur proximal. El sistema TFN consta de una serie de clavos canulados, hojasespirales canuladas, tornillos canulados de cierre, pernos de bloqueo y tornillos de bloqueo.Todos los implantes del sistema TFN están fabricados en aleación TAN (titanio, con 6 % dealuminio y 7 % de niobio).En comparación con la osteosíntesis sencilla con tornillo (p. ej.: tornillos de tracción), el sistema TFN proporciona mayor resistencia a la desviación en varo y mejora el control rotatoriodel segmento medial de la fractura; en definitiva, disminuye el riesgo de salida del material y,por lo tanto, ofrece mayor vida útil. Ello se debe al empleo de la hoja espiral, que, además,exige menor extracción de hueso que el tornillo de cadera tradicional.Indicaciones y contraindicacionesSegún la longitud del clavo, el sistema TFN cubre las siguientes indicaciones (clasificación delas fracturas según la AO):Indicaciones:Contraindicaciones:Clavo TFN de 170 mm31A131A2.1, 31A2.231A3.1, 31A3.2Clavo TFN de 235 mm31A131A2.1, 31A2.231A3.1, 31A3.2FracturassubtrocantéreasClavos TFN largos31A131A2.1, 31A2.231A3.1, 31A3.2FracturassubtrocantéreasFracturas de la diáfisisfemoral31A2.331A3.3Fracturas irreduciblesen las que no puedeconseguirse contactointeróseoFracturas del cuellofemoral31A2.331A3.3Fracturas irreduciblesen las que no puedeconseguirse contactointeróseoFracturas del cuellofemoral31A2.331A3.3Fracturas irreduciblesen las que no puedeconseguirse contactointeróseoFracturas aisladas uhomolaterales delcuello femoralFracturasFracturassubtrocantéreas bajassubtrocantéreas bajasFracturas de la diáfisis Fracturas de la diáfisisfemoralfemoral2
Reducción anatómicaEl clavo TFN se ha diseñado para funcionar según el principio de lacarga repartida. Por lo tanto, la reducción anatómica es un requisitoimprescindible para obtener resultados clínicos satisfactorios. Si la reducción anatómica no fuera posible mediante técnicas cerradas, debe recurrirse a la reducción abierta. Si ni siquiera así fuera posible conseguir lareducción anatómica, el clavo TFN está contraindicado como método deosteosíntesis.PRINCIPIOS DE LA AOPrincipios de la AOFijación estableEn comparación con la osteosíntesis sencilla con tornillo (p. ej.: tornillosde tracción), el sistema TFN proporciona mayor resistencia a la desviación en varo y mejora el control rotatorio del segmento medial de lafractura; en definitiva, disminuye el riesgo de salida del material y, por lotanto, ofrece mayor vida útil.Conservación del riego sanguíneoLos instrumentos e implantes del sistema TFN permiten una técnica máspercutánea y con menor disección de las partes blandas, en comparacióncon los métodos terapéuticos actuales. Con el enclavado intramedular, lahemorragia es menor que con las técnicas de osteosíntesis con placaspara las fracturas intertrocantéreas y subtrocantéreas1, 2. La hoja espiral de11,0 mm exige menor extracción de hueso que el tornillo de caderatradicional.Movilización precozEl menor brazo de palanca asociado a la técnica intramedular permite lamovilización precoz del miembro intervenido. En conjunción con losprincipios de la AO, el sistema TFN crea un medio ambiente propiciopara la consolidación ósea y la rehabilitación rápida. En el caso de lasfracturas estables, es posible incluso la carga precoz.1. Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM (1998) Intramedullary versus extramedullary fixation for the treatment of intertrochanteric hip fractures. Clin Orthop RelRes, 348: 87–94.2. Hardy DC, Descamps PY, Krallis P y cols (1998) Use of an intramedullary hip-screwcompared with a compression hip-screw with a plate for intertrochanteric femoralfractures: A prospective, randomized study of one hundred patients. J Bone Joint SurgAm, 80: 618–630.3
Ejemplos prácticosCaso 2Caso 1Preoperatorio APPreoperatorio lateralPreoperatorio APPreoperatorio lateralPosoperatorio APPosoperatorio lateralPosoperatorio APPosoperatorio lateral4
End CapLa hoja espiral debe quedar centrada en la cabeza femoral tanto enproyección anteroposterior como en proyección lateral.AO ASIFIllustrations(1.15 Magnification)J3898AGP2027-A1/02Para determinar la longitud y el diámetro de los clavos, el ángulo cervicofemoral y la longitud de la hoja espiral, utilice las reglas de planificación preoperatoria de la AO/ASIF para el sistema TFN.10 mm5 mm0 mmExtensions 12513130 5 mm 0Right Femur10 mmFor 300 mm – 460 mm TitaniumTrochanteric Fixation Nails10 mm12 mm12 mm(In 5 mm increments)10 mm11 mmmm 02011011540400 mm12060420 mm235 mm235 mm80440 mm100460 mmFor distal locking use4.9 mm Titanium Locking Bolts or5.0 mm Titanium Locking ScrewsFor use with the Original AO/ASIF System of Instruments and Implants. ASIF is a registered trademark of SYNTHES (USA) and SYNTHES AG Chur.105380 mm100For distal locking use 4.9 mm Titanium Locking Bolts or5.0 mm Titanium Locking Screws95Titanium Trochanteric Fixation Nail Ruler320 mm360 mm90300 mm to 460 mm Lengths for 10 mm, 11 mm and 12 mm Cannulated Nails for Right Femur300 mm340 mm85For use with the Original AO/ASIF System of Instruments and Implants. ASIF is a registered trademark of SYNTHES (USA) and SYNTHES AG Chur.170 mm80170 mm170 mm and 235 mm Lengths, for 10 mm, 11 mm and 12 mm Cannulated Nails80 mm – 120 mm(5 mm increments)Titanium Trochanteric Fixation Nail Ruler12 mm12 mmGP2028-A 1/02 J3898AA la hora de escoger el tamaño del clavo,tenga en cuenta el diámetro de la cavidadmedular, el tipo de fractura, las características anatómicas del paciente y el protocolo posoperatorio.Titanium Helical Blade11 mmfemorales: 5% (factor de ampliación:1,05)*Titanium Helical Blade80 mm — 120 mm135 125 130 mm 010 mmIllustrations (1.15 Magnification) Ampliación típica de las radiografías0 85 90 95 100 105 110 115 120A-P ViewLateral ViewMillimeters0 mm11 mm5 mm11 mm10 mm Longitud medida del clavo: 420 mm Longitud estimada del clavo: 400 mmAO ASIFEND CAP EXTENSIONSEjemplo (para la regla con 0% de ampliación): División: 420/1,05 400Lateral ViewA-P View8Nota: Compruebe la ampliación en la reglacorrespondiente de planificación (los nivelesde ampliación son del 0% o el 15%). Determine el factor típico de ampliación en sucentro y proceda a ajustar en consecuencialas medidas según corresponda. Para ello,divida la longitud medida por el factor deampliación y seleccione el clavo cuya longitud más se aproxime al resultado. Adviértaseque se obtiene así una longitud estimada delclavo y un tamaño estimado del implante.SELECCIÓN PREOPERATORIA DE LOS IMPLANTESSelección preoperatoria de los implantesReglas de planificación preoperatoria de la AO/ASIF para elsistema TFN*El factor de ampliación puede variar de uncentro a otro.5
Instrumental de apertura del fémur proximalRegla radiográfica para TFN357.391Aguja guía de 3,2 mm, longitud 400 mm357.399Vaina de protección de Ø 22,0/17,0 mm357.410Guía de broca 17.0/3.2, longitud 161 mm357.392Trocar de Ø 3,2 mm, longitud 172 mm357.393Mandril universal con mango en T393.100Broca canulada de Ø 17,0 mm, de anclaje rápido, longitud 300 mm357.394Punzón para TFN357.412Protector de partes blandas351.050Adaptador deanclaje rápidopara agujas deKirschner511.790Estuche parapilas recargables530.280Mandril con llave511.730Patrón para guía de fresado360.2556Power Drive530.100
1 Colocación del pacienteEl paciente debe colocarse en decúbito lateral odecúbito supino sobre una mesa de tracción o unamesa radiotransparente. Disponga el intensificador deimágenes de tal modo que pueda visualizarse elfémur proximal tanto en proyección anteroposteriorcomo en proyección lateral.Para dejar libre el acceso a la cavidad medular, incline aproximadamente 10–15º la parte superior deltronco en sentido contralateral (o bien coloque enaducción de 10–15º el miembro inferior afectado).MiembroinferiorafectadoAducción de10 –15ºProceda a reducir la fractura. El distractor grande(394.350) puede ser útil si no se dispone de unamesa de tracción.APERTURA DEL FÉMUR PROXIMALApertura del fémur proximal2 Determinación del ángulo cervicofemoralPara determinar el ángulo cervicofemoral, puedenutilizarse las tres ranuras oblicuas situadas en la parteproximal de la regla radiográfica (357.391). Escojauna aguja guía de 3,2 mm (357.399) y sitúela, conayuda de unas pinzas, en uno de los surcos con lasmarcas 125º, 130º ó 135º. Coloque la regla sobre elfémur proximal y obtenga una imagen anteroposterior. Seleccione el ángulo que mejor se correspondacon el ángulo del cuello femoral.Determinación del ángulo cervicofemoral7
Apertura del fémur proximal(continuación)3 Determinación de la longitud del clavo(para clavos de 300 a 460 mm)Disponga el intensificador de imágenes para obtener unaimagen anteroposterior del fémur proximal. Con ayuda deunas pinzas largas, sitúe la aguja guía en la posición adecuada del ángulo cervicofemoral, según se determinópreviamente. Coloque la regla radiográfica (357.391)sobre el fémur y ajústela hasta que la aguja guía quedebien centrada en la cabeza femoral. Marque en la piel elextremo proximal de la regla.Desplace el intensificador de imágenes hasta el fémurdistal, vuelva a colocar el extremo proximal de la reglaradiográfica a la altura de la marca cutánea, y obtengauna imagen anteroposterior del fémur distal. Compruebela reducción de la fractura. La longitud del clavo se leedirectamente en la imagen radiológica de la regla. Debeescogerse la medida que sitúe el extremo distal del clavoa la altura de la línea epifisaria (o inmediatamente proximal con respecto a ella), o bien a la profundidad de inserción escogida.Colocación de la regla radiográficaTécnica alternativa:La longitud del clavo puede determinarse también conayuda del patrón para guía de fresado (360.255) y unaguía de fresado o una varilla guía de 950 mm de longitud.Inserte la guía de fresado para mantener la reducción dela fractura. Disponga el intensificador de imágenes sobreel fémur distal y obtenga una imagen para confirmar laprofundidad de inserción de la guía de fresado. A travésde la incisión, introduzca el medidor de profundidadsobre el extremo proximal de la guía de fresado, hastallegar al hueso. La longitud del clavo se lee directamenteen el medidor de profundidad.Determinación de la longitud delclavo4 Determinación del diámetro del clavoPara determinar el diámetro del clavo, disponga el intensificador de imágenes para obtener una proyección anteroposterior del fémur a la altura del istmo. Sostenga la reglaradiográfica perpendicular con respecto al eje longitudinaldel fémur y coloque las lengüetas rectangulares sobre elistmo. El diámetro adecuado corresponde a la lengüetaque llene la cavidad medular.Nota: Tenga en cuenta que la regla no se halla al mismo nivelque el fémur, y ello puede afectar a la exactitud de la medición.8Determinación del diámetro delclavo
6 Eje anatómicoEl punto de inserción del clavo se halla alineadocon la cavidad medular en la proyección lateral.En la proyección anteroposterior, es ligeramentelateral con respecto a la punta del trocánter mayor,en la prolongación curva de la cavidad medular.Efectúe una incisión longitudinal proximal conrespecto al trocánter mayor, y proceda a disecarhasta la fascia del músculo glúteo mayor, longitudinalmente en la dirección de la herida quirúrgica.Separe las fibras musculares subyacentes y palpela punta del trocánter mayor. A través de la incisión, inserte el conjunto de vaina de protección de 22,0/17,0 mm (357.410), guía de broca 17.0/3.2(357.392) y trocar de 3,2 mm (357.393) hastallegar al hueso. Retire el trocar.Proyecciones axial yAP del punto deinserciónVía deinserción,aguja guíaAPERTURA DEL FÉMUR PROXIMAL5 Identificación del punto de insercióndel clavoPuesto que el ángulo lateral del clavo es de 6º, laaguja guía de 3,2 mm (357.399) debe insertarsecon una angulación lateral de 6º con respecto ala diáfisis femoral, para cortar la línea central de lacavidad medular inmediatamente distal con respecto al trocánter menor. La aguja guía debe aparecer centrada en la cavidad medular en la proyección lateral. La aguja guía puede insertarse a manocon el mandril universal con mango en T (393.100),o bien con ayuda de un motor eléctrico.Inserte la aguja guía a través de la vaina de protección y la guía de broca. Compruebe la posiciónde la aguja guía tanto en el plano anteroposteriorcomo en el plano lateral.Comprobación de la posición de laaguja guía: APInserción de la aguja guíaComprobación de la posición de laaguja guía: lateral9
Apertura del fémur proximal(continuación)6 Apertura de la cavidad medularInsérte la broca canulada de 17,0 mm(357.394) entre la aguja guía y la vainade protección, hasta llegar al hueso.Proceda a perforar hasta el tope.Nota: Si la línea de fractura llega hasta elpunto de inserción del clavo, asegúresede eliminar el hueso del fragmento medial, con el fin de crear una vía para elclavo. No hunda la broca a través de lafractura, pues ésta podría resultar desplazada y terminar siendo fijada en varo.Debe eliminarse el hueso del fragmentomedial para preparar una abertura adecuada para el extremo proximal delclavo.Perforación hasta el topeAl retirar la broca, es posible que con ellasalga también la aguja guía. Si no fueraasí, y la aguja guía permaneciera insertada en el hueso, proceda a retirarla amano.Deseche la aguja guía, que no es reutilizable.Control radiológico de la perforacióncon el intensificador de imágenesNota: Puede utilizarse también el punzón para TFN(357.412) para abrir la cavidad medular o ampliar laabertura creada con la broca de 17,0 mm. Paraevitar lesiones de las partes blandas, utilice el protectorde partes blandas (351.050). Introduzca el punzónsobre la aguja guía y hágalo avanzar con un movimiento giratorio hasta llegar al hueso. De igual maneraa lo comentado para la broca, no hunda el punzón através de la fractura, pues ésta podría resultar desplazada y terminar siendo fijada en varo. Debe eliminarseel hueso del fragmento medial para preparar una abertura adecuada para el extremo proximal del clavo.10
(técnica optativa)Confirme con el intensificador de imágenes que la fractura sigueestando bien reducida. Inserte la guía de fresado SynReam de 2,5 mm (longitud: 950 mm) (352.032) en la cavidad medular hastala profundidad deseada.Proceda a fresar la cavidad medular de 0,5 en 0,5 mm hasta un diámetro como mínimo 1,0 mm mayor que el diámetro del clavo, a criterio del cirujano.El fresado debe realizarse, haciendo avanzar la fresa con presiónmoderada y constante, sin forzarla nunca. Retire con frecuencia parcialmente la fresa para ir eliminando de la cavidad medular los restosde fresado.APERTURA DEL FÉMUR PROXIMALNormas de fresadoUna vez completado el procedimiento, retire el conjunto de fresado, aexcepción de la guía de fresado. El clavo TFN puede insertarsedirectamente sobre la guía de fresado de 2,5 mm. No es necesario cambiar la guía de fresado.La longitud del clavo puede determinarse con ayuda del medidor deprofundidad para guía de fresado (360.255) y una varilla guía o unaguía de fresado de 950 mm de longitud. Disponga el intensificador deimágenes sobre el fémur distal y obtenga una imagen para confirmarla profundidad de inserción de la guía de fresado. A través de la incisión, inserte el medidor de profundidad sobre la guía de fresado,hasta llegar al hueso. La longitud del clavo se lee directamente en elmedidor de profundidad.11
Instrumental de inserción del clavoTornillo de conexión canulado357.397Arco de inserción357.411Pieza de conexión para el arco de inserción 357.411357.395Destornillador hexagonal con cabeza esférica de Ø 8 mm357.515Martillo de 500 g399.420Guía corredera para martillo deslizante357.220Martillo deslizante357.250Llave de trinquete de 11,0 mm321.200Destornillador hexagonal de 5,0 mm, flexible357.40612Vástago hexágonal de 8 mm357.398Llave de gancho321.250
Montaje del instrumental de inserciónAlineación del clavo con elarco de inserciónINSERCIÓN DEL CLAVOInserción del clavoIntroducción del tornillo de conexión canuladoFijación del tornillo de conexión canulado con el destornillador hexagonal decabeza esféricaLos clavos TFN vienen embalados en su extremo proximal conun capuchón protector de plástico. Retire y deseche el capuchón.Oriente en sentido lateral el arco de inserción (357.411) y conéctelocon el clavo TFN correctamente alineado.Nota: En el caso de los clavos largos (de 300 a 460 mm), la curvatura delclavo debe alinearse con la curvatura anterior del fémur.A través del arco de inserción, introduzca el tornillo de conexióncanulado (357.397) hasta el clavo, y fíjelo con ayuda del destornillador hexagonal con cabeza esférica de 8,0 mm (357.515).Para confirmar que el mecanismo de bloqueo esté en posición correcta, introduzca el destornillador hexagonal flexible de 5,0 mm(357.406) a través del tornillo de conexión canulado, y gírelo a topeen sentido contrario al de las agujas del reloj.Importante: Compruebe que el tornillo de conexión esté bien apretado paraevitar problemas de alineación a la hora de insertar la hoja espiral a través delbrazo direccional. El brazo direccional no debe montarse sobre el arco deinserción hasta que el clavo TFN se haya insertado por completo.13
Inserción del clavo(continuación)Si se trata de un clavo corto o estándar (170 ó235 mm), oriente en sentido lateral el arco de inserción, teniendo en cuenta la anteroversión de la cabezay el cuello femorales. Inserte a mano el clavo en laabertura femoral. Si ha utilizado una guía de fresado,inserte el clavo TFN sobre ella.Técnica optativa:Para garantizar la anteroversión correcta del clavo, coloque una aguja guía en la cabeza femoral, ventral conrespecto al cuello femoral.Inserción del clavoCompruebe la reducción de la fracturacon el intensificador de imágenes, einserte el clavo a mano hasta dondepueda. Sírvase del conjunto de inserción para manipular el clavo a travésde la línea de fractura. Para la inserción de un clavo corto o estándarno es necesario recurrir al martillo.Control de la inserción del clavo conel intensificador de imágenesPara facilitar la inserción de losclavos largos, oriente en sentidoanterior el arco de inserción hastaque el clavo llegue a la altura delistmo. Conforme el clavo avanza,vaya rotando el arco de inserciónhasta orientarlo en sentido lateralpara el asentamiento definitivo.De esta forma, la curvatura de losclavos largos facilitará el paso delclavo a través del punto de inserción con angulación lateral de 6º.Si se trata de un clavo largo,puede facilitarse su inserción congolpes suaves de martillo. En talcaso, sírvase del intensificador deimágenes para supervisar elavance de la punta del clavo, ycompruebe que no haya indiciosde conflicto distal.14Oriente en sentido anterior el arco de inserción. Conforme el clavo avanza,vaya rotando el arco de inserción hasta orientarlo en sentido lateral para elasentamiento definitivo.
INSERCIÓN DEL CLAVOPara utilizar un martillo, encaje la pieza de conexión (357.395) en las ranuras laterales del arco deinserción, y fíjela con ayuda de la llave de trinquete de 11,0 mm (321.200) o la llave de gancho (321.250). Puede utilizarse un martillo librepara golpear directamente sobre la pieza deconexión, o, si se prefiere, enroscar la guía corredera (357.220) a la pieza de conexión para utilizar el martillo deslizante (357.250). En cualquiercaso, los golpes para ayudar a asentar el clavodeben ser suaves. Una vez completada la inserción del clavo, retire la pieza de conexión.Haga avanzar el clavo con golpes suaves de martilloImportante: Confirme que el clavo siga firmementeacoplado al arco de inserción, sobre todo después dehaber golpeado con un martillo. Si se hubiese aflojado, vuelva a apretar el tornillo de conexión con elvástago hexágonal de 8 mm (357.398) y la llave detrinquete de 11,0 mm (321.200), introducidossobre la guía de fresado.Si ha utilizado una guía de fresado, puede retirarlauna vez que el clavo haya atravesado la zona fracturada.Compruebe que el tornillo de conexión esté bien apretado15
Instrumental de bloqueo proximalPower Drive530.100Mandrill con llave511.730Brazo direccional de125 357.365Tuerca de sostén y compresión357.371Estuche parapilas recargables530.280Adaptador de anclajerápido para agujasde Kirschner511.790Brazo direccional de130 357.366Brazo direccional de135 357.367Vaina guía para hoja espiral357.369Guía de broca 11.0/3.2, longitud 222 mm357.381Trocar de 3,2 mm, longitud 232 mm357.38316
Soporte direccional para técnica«miss-a-nail»357.920Guía de broca 5.6/3.2, longitud 198 mm357.413BLOQUEO PROXIMALAguja guía de 3,2 mm, longitud 400 mm357.399Regla para aguja guía de 3,2 mm357.385Fresa de 11,0 mm, canulada, longitud 280 mm357.404Tope de perforación357.405Fresa de 6,0/10,0 mm, canulada, longitud 435 mm357.403Impactador para hoja espiral357.372Tornillo de conexión para hoja espiral357.377Martillo de 500 g399.420Destornillador hexagonal de 5,0 mm, flexible357.40617
Guía de referencia rápida1. Comprobación de la profundidadde inserción y la anteroversióndel clavo (pág. 19)2. Inserción de la vaina guía parahoja espiral hasta la cortical lateral(pág. 19)3. Inserción de la aguja guía parahoja espiral. La aguja guía debequedar centrada en la cabezafemoral, con la punta a 5 mm delhueso subcondral (pág. 20)4. Lectura directa de la longitud dela hoja espiral (pág. 22)5a. Apertura de la cortical lateral(pág. 22)5b. Optativo: labrado del canal parala hoja espiral en caso de huesodenso, con ajuste previo de la longitud medida en la fresa (pág. 22)6. Montaje de la hoja espiral sobre eltornillo de conexión canulado y elimpactador (pág. 23)7. Inserción de la hoja espiral(pág. 23)8. Bloqueo antirrotatorio de la hojaespiral (pág. 23)18
BLOQUEO PROXIMALBloqueo proximal1 Comprobación de la profundidad de inserción y la anteroversión del clavoConfirme que el clavo siga firmemente acoplado al arcode inserción.Acople bien el brazo direccional apropiado al arco deinserción: Brazo direccional de 125 (357.365) Brazo direccional de 130 (357.366) Brazo direccional de 135 (357.367)Acoplamiento del brazo direccionalPara comprobar la profundidad de inserción del clavo,introduzca una aguja guía de 3,2 mm (357.399) a travésdel brazo direccional. Para garantizar la anteroversióncorrecta del clavo, introduzca otra aguja guía en la cabezafemoral, ventral con respecto al cuello femoral. Obtengauna imagen lateral del fémur proximal para verificar larotación del clavo y garantizar que la hoja espiral quedeorientada hacia el centro de la cabeza femoral.Comprobación de la profundidad deinserción y la anteroversión del clavo2 Inserción de la vaina guía para hoja espiralEnrosque la tuerca de sostén y compresión (357.371) a la vaina guía para hoja espiral (357.369).Introduzca a través del brazo direccional el conjunto amarillo de vaina guía para hoja espiral,guía de broca 11.0/3.2 (357.381) y trocar de 3,2 mm (357.383), hasta llegar a la piel. Practiqueuna incisión cutánea para acomodar el conjunto de inserción de la vaina guía. Asegúrese deque tanto la incisión como la disección de la fascia estén alineadas con la vía de inserción.Introduzca el conjunto de inserción de la vaina guía a través de las partes blandas, hasta llegaral hueso. La tuerca de sostén y compresión tocará con el brazo direccional.Consejo práctico: Al montarla tuerca de sostén y compresión en la vaina guía parahoja espiral, sitúela hacia lamitad de la porción roscadade la vaina guía para inserción en el brazo direccional.Montaje de la tuerca de sostén ycompresión en la vaina guía parahoja espiralInserción del conjunto de la vainaguía a través del brazo direccional19
Bloqueo proximal (continuación)2 Inserción de la vaina guía para hoja espiral (continuación)Importante: La vaina guía para hoja espiral debe tocar con la cortical lateral. Pero no debeapretarse excesivamente contra la cortical, pues ello podría afectar a la exactitud del conjuntode orientaciónGire la tuerca de sostén y compresión en sentido contrario al de las agujas del reloj para hacer avanzarla vaina guía hasta llegar al hueso. La tuerca de sostén y compresión se bloquea en el brazo direccionaly garantiza así que la vaina deinserción permanezca en su posición sobre la cortical lateral durante todo el procedimiento deinserción de la hoja espiral. Obtenga una imagen anteroposteriorcon el intensificador de imágenespara confirmar que la vaina guíaesté tocando con la cortical lateral.Confirme de nuevo la reducciónBloqueo de la tuerca de sostén yde la fractura con el intensificador compresión en el brazo direccionalde imágenes.Comprobación de la posición de lavaina guía sobre la cortical lateral3 Inserción de la aguja guía para hoja espiralRetire el trocar de 3,2 mm (357.383) e introduzca una nueva agujaguía de 3,2 mm (357.399) a través del guía de broca, hasta llegar alhueso. Con ayuda de un motor eléctrico, inserte la aguja guía en lacabeza femoral, hasta unos 5 mm antes del hueso subcondral. Laaguja guía debe quedar centrada en el cuello y la cabeza femoralestanto en el plano anteroposterior como en el plano lateral. La puntade la aguja guía marca el lugar que ocupará la punta de la hoja espiral una vez insertada.Compruebe la posición de la aguja guía en ambos planos con elintensificador de imágenes.Inserción de la aguja guíaNota: Si fuera necesario recolocar el clavo para mejorar laposición de la aguja guía, sírvasedel arco de inserción para realizar los ajustes necesarios. No tirede la vaina guía ni del motorpara realizar estos ajustes, puesello podría afectar a la exactituddel conjunto de orientaciónComprobación de la posición de laaguja guía: AP20Comprobación de la posición de laaguja guía: lateral
BLOQUEO PROXIMALTécnica optativa:Puede utilizarse la técnica descrita a continuaciónsi la línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal de la hoja espiral, o si interesa especialmente el control antirrotatorio de la cabeza femoraldurante la inserción de la hoja espiral.Una vez insertada la aguja guía para hoja espiral,monte el soporte direccional para técnica «miss-anail» (357.920) sobre el brazo direccional, ya seapor delante o por detrás del clavo. Ajuste los tornillos manuales a la separación deseada para lasagujas, y apriételos con la llave de trinquete de 11 mm. No retire el guía de broca montado en lavaina guía para hoja espiral. Introduzca la guía debroca 5.6/3.2 (357.413) a través del soporte direccional «miss-a-nail». Practique una pequeña incisiónen la piel e inserte la guía de broca hasta llegar alhueso. Inserte a continuación una aguja guía de 3,2 mm (357.399) en la cabeza femoral. Supervise la inserción con el intensificador de imágenes.Montaje del soporte direccional«miss-a-nail»Repita el procedimiento para insertar la segundaaguja guía.En la proyección lateral, las agujas guía debenconvergir hacia la punta de la hoja espiral, pero sinllegar a tocarla. Estas agujas guía deben usarse sólopara la fijación provisional, de modo que debenretirarse una vez insertada la hoja espiral.Inserción de las agujas guía a travésdel soporte direccional «miss-a-nail»Comprobación de la posición de lasagujas guía con el intensificador deimágenes21
Bloqueo proximal (continuación)4 Determinación de la longitud de la hojaespiralIntroduzca la regla para aguja guía de 3,2 mm(357.385) sobre la aguja guía hasta laparte posterior de la vaina guía para hojaespiral. La longitud idónea de la hojaespiral (hasta la punta de la aguja guía) selee directamente en el medidor de profundidad, sin necesidad de efectuar cálculo ninguno.Determinación de la longitud de lahoja espiral5 Perforación del hueso para la hoja espiralRetire la guía de broca de la vaina guía para hoja espiral.Monte la broca canulada cónica de 11,0 mm (357.404)en un motor eléctrico. Introduzca la broca entre la agujaguía y la vaina guía para hoja espiral. Accionando elmotor, proceda a perforar hasta el tope, para abrir lacortical lateral.Apertura de la cortical lateralNota: Si la aguja guía se desvía excesivamente en supaso al cuello y la cabeza femorales, puede retirarse antesde proceder a la perforación y a la inserción de la hojaespiral. Si la aguja guía se saliera al retirar la broca, noes necesario volver a introducirla para inserta
femoral Contra-31A2.3 31A2.3 31A2.3 indicaciones: 31A3.3 31A3.3 31A3.3 Fracturas irreducibles Fracturas irreducibles Fracturas irreducibles en las que no puede en las que no puede en las que no puede conseguirse contacto conseguirse contacto conseguirse contacto interóseo interóseo interóseo Fracturas del cuello Fracturas del cuello .
5. Tax File Number (TFN) declaration Please provide us with a completed TFN declaration form. It is not an offence to not quote your TFN. However, if you do not provide your TFN, we are required to withhold tax on any benefit paid to you at the highest marginal tax rate. TFN declaration forms (form number: NAT 3092) are available from either:
Lessons From the REO Lab A mong the range of educa - tional sessions at the 2018 Five Star Conference, one of the most popular was the REO Lab, where attendees were invited to hear from the experts on REO disposition strategy, lead genera - tion, asset management, and listing positions. We talked to presenters Kelly Conley, Founder and Prin -
95 REO Disposition and Neighborhood Stabilization: A Servicer's View by Jay N. Ryan Jr., Fannie Mae 101 Acquiring Privately Held REO Properties with Public Funds: The Case of the Neighborhood Stabilization Program by Harriet Newburger, Federal Reserve Bank of Philadelphia 107 Nonprofit Strategies for Returning REO Properties to Effective Use
the donors that come along to TFN events, you have inspired us to step up and be bold with our growth ambitions as we constantly look for innovative ways to engage, connect and bring people together. My heart-felt thanks to you all. Lisa Cottonbut if we work more closely together and Co-Founder and CEO TFN sees itself as part of a network of
Tax file number application or enquiry for an individual ABOUT TAX FILE NUMBERS The tax file number (TFN) is a unique number issued by the Tax Office to individuals and organisations to help the Tax Office administer the tax and other Australian Government systems. Only one TFN is issued to you for your lifetime. Once a TFN has
Synthes 9 Clavo femoral distal Bloqueo estándar 4 Montaje del conjunto de fresado Conecte el árbol flexible SynReam (352.040) al motor quirúr-gico y colóquelo sobre el primer cabezal de fresado intrame-dular SynReam (352.085). Los cabezales de fresado pueden tomarse directamente de la bandeja con el árbol flexible, sin necesidad de .
Te reo Māori: the Māori language. Te reo Māori is the first language of Aotearoa New Zealand. It is a taonga, something of worth and value, and part of what makes us unique. Everyone has a role to play in looking after this treasure for future generations.
To my Mom and Dad who taught me to love books. It's not possible to thank you adequately for everything you have done for me. To my grandparents for their
