LES MEDICAMENTS EN PEDIATRIE - Futurs Messagers De La .

LES MEDICAMENTSEN PEDIATRIECours IFSI 2ème année3 octobre 2013Florence BLAIGNAN

INTRODUCTIONp Particularités de la prescription demédicaments en pédiatriep Particularités pharmacocinétiques enpédiatriep Particularités pharmacodynamiques enpédiatriep Maniement du médicament chez l’enfant

INTRODUCTIONp Différentes phases de la croissance del’enfantn Période néo-natale : 1er mois de vie(maturation hépatique et rénale)n Période dite du nourrisson : du 2ème au24ème moisn Période de la 1ère enfance : de 2 à 6 ansn Période de la 2ème enfance : de 6 à 12 ansn Adolescence : entre 12 et 15 ans

INTRODUCTIONp Pas d’évaluation chez l’enfant pour denombreux médicaments prescritsp Prescriptions hors AMM :indication,posologie, forme galénique et/ou un âgedifférent de ceux de l’AMM (94% en soinsintensifs, 67% à l’hôpital et 30% en ville) évaluation des médic. indispensable enpédiatrie en raison des particularités de lapharmacologie

INTRODUCTIONL’enfant est un organisme en développementdont les transformations physiologiques aucours de la croissance modifient le devenir denombreux médicaments dans l’organisme(pharmacocinétique) et la réponse à certainsmédicaments (pharmacodynamie).

PARTICULARITESPHARMACOCINETIQUESp RESORPTION (1/5)n Voie oralep Vidange gastrique ralentie (val. adultes vers 6-8mois), pH gastrique élevé (val. adultes à 3 ans)p Vitesse de résorption intestinale réduite chez le NN(réduction Cmax et retard du Tmax) puis augmentejusqu ’à 1 anp Sécrétion biliaire diminuée : diminution de larésorption de médicaments liposolubles (vit. D et E)

PARTICULARITESPHARMACOCINETIQUESp RESORPTION (2/5)n Voie rectalep Résorption chez le NN proche de celle de l’adultep Mais résorption variablep Utile en cas d’intolérance ou de refus de la formeoralep Pour certaines solutions, vitesse de résorptionsuperposable à celle de la voie IV (diazépam,midazolam)

PARTICULARITESPHARMACOCINETIQUESp RESORPTION (3/5)n Voie intramusculairep Vitesse de résorption réduite et aléatoire chez le NN(fluctuations du flux sanguin musculaire, faiblesseet faible mobilité des masses musculaires)p Caractère douloureux des injections et risque deblessures : voie IM à éviter chez le jeune enfantsauf pour les vaccins

PARTICULARITESPHARMACOCINETIQUESp RESORPTION (4/5)n Voie transcutanéep Vitesse de résorption plus importante chez le NN etle nourrisson que chez l’adulte (rapport élevé entresurface cutanée et poids, hydratation augmentée dela couche cornée)p Attention aux surdosages et intoxications(glucocorticoïdes, camphre, produits iodés .)

PARTICULARITESPHARMACOCINETIQUESp RESORPTION (5/5)n Voie intraveineusep Pbles d’ordre technique :§ Difficulté d’abord chez le nourrisson (paniculeadipeux) et le NN (petit calibre des veines)§ Erreurs de dilution (petits volumes à injecter siforme pharmaceutique adulte)

PARTICULARITESPHARMACOCINETIQUESp DISTRIBUTIONn Augmentation du vol. de distribution chez l’enfant :doses unitaires rapportées au poids élevées chezl’enfant que chez l’adulten Liaison aux protéines pl. diminuée (fraction libreaugmentée)Normalisation au cours de la 1ère année de vien Inefficacité de la barrière hémato-encéphalique chezle NN

PARTICULARITESPHARMACOCINETIQUESp METABOLISME (1/2)n Immaturité hépatique au cours des 1ères sem. de vie :augmentation imp. de la ½ vie plasm. pr ts les médi.métabolisés par le foie chez le prématuré et le NNT1/2 (heures)MédicamentsNouveau-néAdulte31(75 chez le l228Diazépam

PARTICULARITESPHARMACOCINETIQUESp METABOLISME (2/2)n Vitesse de maturation des voies métaboliquesvariablen Inefficacité de certaines voies métaboliquesn Parfois, activité de certaines voies métaboliques plusimportante chez le nourrisson et l’enfant que chezl’adulte rapprochement des doses unitaires

PARTICULARITESPHARMACOCINETIQUESp ELIMINATIONn Immaturité rénale à la naissance : augmentation dela ½ vie de certains médicamentsn Maturation rénale assez rapide : filtrationglomérulaire à 2 semaines comparable à celle del’adulte, mécanismes de transport tubulaire efficacesau bout de 2 mois

PARTICULARITESPHARMADYNAMIQUESp Variabilité pharmacodynamique chez l’enfant liée àune immaturité de l’organe cible :p n variation du nombre de récepteursn altération du couplage récepteur-effecteurEn général, meilleure tolérance aux médicamentschez l’enfant que chez l’adulte

PARTICULARITESPHARMADYNAMIQUESp Effets indésirables spécifiques à la pédiatrie liés :n aux phénomènes de maturation et de croissance(ex : retard de croissance sous corticoïdes )n à l’insuffisance d’évaluationn à l’utilisation exclusivement pédiatrique

MANIEMENT DU MEDICAMENT CHEZL’ENFANT : Règles de prescriptionp Règles générales de prescriptionn Fonction de la situation administrative du médicamentp Médicaments dotés d’une AMM pédiatriquep Médicaments réservés à l’adultep Médicaments dépourvus de mention particulière chezl’enfant (indication, contre-indication, posologie )

MANIEMENT DU MEDICAMENT CHEZL’ENFANT : Règles de prescriptionp Ordonnancen Clarté de la prescriptionn Rédaction lisiblen Vérification de la compréhension par le patient et/ouses parentsn Ordonnance prolongement de la consultation

MANIEMENT DU MEDICAMENT CHEZL’ENFANT : Règles de prescriptionp Eléments d’une ordonnancep Nom et prénom du patientp Age et sexep Poidsp Dose en mg/kg et son équivalent par mLp Dose unitaire accompagnée de l’espacement des dosesp Durée du traitementp Si voie IV : modalités de dilution, tubulures et seringuesadaptées au volume

MANIEMENT DU MEDICAMENT CHEZL’ENFANT : Galénique pédiatriquep Galénique pédiatriqueAdaptation des formes médicamenteuses à l’usagepédiatrique nécessaire pour :- ajuster la dose du médi. à la posologie prescrite- adapter la forme galénique à son adm. chezl’enfant

MANIEMENT DU MEDICAMENT CHEZL’ENFANT : Galénique pédiatriquep Voie orale (1/2)n Médi. pédiatrique idéal : forme orale, efficace, bientolérée, peu coûteuse, avec un goût acceptable et sipossible un aspect agréablen Difficulté à avaler des comprimés et des capsules pourles enfants 5 ansn Cpé difficilement fractionnable de manière précisen Cpé parfois revêtu d’un enrobage gastro-résistant ouforme LP

MANIEMENT DU MEDICAMENT CHEZL’ENFANT : Galénique pédiatriquep Voie orale (2/2)n Formes galéniques liquides souhaitées (solutions,sirops, suspensions, gouttes ou émulsions)n Innocuité des excipients à vérifiern Importance du récipient : prélèvement facile et précis,sécurité enfant, inerte vis-à-vis du contenun Variabilité des doses délivrées par les flacons comptegoutte

MANIEMENT DU MEDICAMENT CHEZL’ENFANT : Galénique pédiatriquep Voie parentéralen Pas de pble d’intolérance gastrique, d’imperméabilitéintestinale ou d’instabilité en milieu aciden Adaptation des dosages nécessaire afin d’éviter lesdilutions ou prélèvements de très faible volumen Attention à la perte totale de la dose ds le volume mortde la tubulure lors de l’adm. de faibles volumesn Coût plus élevé que par la voie orale

MANIEMENT DU MEDICAMENT CHEZL’ENFANT : ETUDE PEDIAD (1/3)Réalisée par la pharmacie de l’hôpital R. Debré et la SFPC(Société Française de Pharmacie Clinique)p 14 hôpitaux pédiatriques de Francep 2001-2002p Objectif : identifier les difficultés rencontrées par lesinfirmières pour administrer les médicaments à l’enfantp Résultats :n Dans 58% des cas, l’indication est hors AMMn Voie orale : 8% des médicaments administrés per ossont prévus pour la voie injectable

MANIEMENT DU MEDICAMENT CHEZL’ENFANT : ETUDE PEDIAD (2/3)p Résultats (suite) :n Injectables :- 50% médi. adm. hors AMM pour posologie et dilution- Double dilution nécessaire dans 15% des cas- Dose administrée inférieure au quart du dosage de laspécialité (38% des cas)Reste jeté dans 77% des cas risque microbio.,gâchis, risque d’erreur, pb d’étiquetage- Tps de préparation 4 minutes pour l’infirmière

MANIEMENT DU MEDICAMENT CHEZL’ENFANT : ETUDE PEDIAD (3/3)L’inadaptation concerne :p La forme galénique :n p La voie d’administrationn p Comment administrer la moitié d’un cp pelliculé ?Comment utiliser un produit prévu pour voie IM chezle NN ?Le dosage ou la posologie :n Comment injecter 10 µg d’adrénaline (ampoule à0,25mg/ml), soit 0,04ml ?n Comment administrer un quart de suppositoire ?

MANIEMENT DU MEDICAMENT CHEZL’ENFANT : Risques médicamenteuxp Nombreuses opportunités et facteurs de risque auniveau de la prescription, de la dispensation, del’administration et du monitoring thérapeutique :n Doses basées sur le poids : plus de calculs que chezl’adulten Variation rapide du poids : pble d’adaptationconstante de posologie

MANIEMENT DU MEDICAMENT CHEZL’ENFANT : Risques médicamenteuxn Dilution de la majorité des spécialités car non adaptéesà la pratique en pédiatrien Pas de communication possible des erreurs potentiellesou des EIn Réserves physiologiques internes limitées /aux adultespour compenser des erreurs éventuellesn Matériel d’administration non adapté

MANIEMENT DU MEDICAMENT CHEZL’ENFANT : Risques médicamenteux1. Etapes prescription et dispensation! Vigilance ordonnance lisible, précise, complètep Produit (caféine : benzoate/citrate,base/sel), dci/spécialitép Dosage / posologie (en particulier en cas de dilution)n calculs : erreurs de calcul, d’unité, déplacement de lavirgule par méconnaissance, étourderie,retranscription

MANIEMENT DU MEDICAMENT CHEZL’ENFANT : Risques médicamenteux2. Etape Administrationp Parents : intermédiaires supplémentairesn Particularité : refus d’administrer en crèche, écolep Illisibilité de la prescription : risque de confusion(mg/ml, g/dg/cg/mg, γ mcg µg ou mg?)p Mauvaise présentation des médicamentsp Manque d’informationp Etiquetage insuffisant (ex : morphine 1% 1g/100g 1g/100ml 1cg/1ml 10mg/ml?)

MANIEMENT DU MEDICAMENT CHEZL’ENFANT : Risques médicamenteuxp Imprécisions liées à :n Utilisation d’un mauvais volume de seringue,imprécision des graduations (ex : 0,1ml)n Volume aléatoire des poches de solvants(ex : poche 50 et 100 ml)n Oubli du volume mort (filtre, tubulure, perfuseur,seringue : embase)n Imprécision du perfuseur, du régulateur de débit, liéeau délai de démarrage du pousse-seringue

MANIEMENT DU MEDICAMENT CHEZL’ENFANT : Risques médicamenteuxn Confusion entre seringues orales classiques et graduéesen dose/kg (spécifique de chaque produit !)n Surcharge hydrique du NN (utilisation de gd vol. dediluant) en tenir compte dans les apports journaliersn Mauvaise dilution (choix du diluant, volume trop faible) risque précipitation, hyperosmolaritén Surcharge sodée du NN (si utilisation de sérumphysiologique systématiquement pour rincer ou testerles veines ; si oubli du sodium apporté par les autresmédi.)

MANIEMENT DU MEDICAMENT CHEZL’ENFANT : Adaptation médicamenteusep Préparation du médicament avant adm.n Puéricultrice, infirmière, sage-femme, parentsn Pharmacie :p p Produit sous ATU nominative (ex : Ursofalk sol. buv.)Préparations stériles centralisées à la pharmacie :chimiothérapies anticancéreuses, nutritionparentéralep Préparations magistralesp Préparations hospitalières (ex : captopril 1 mg)

MANIEMENT DU MEDICAMENT CHEZL’ENFANT : Adaptation médicamenteusep Préparation magistrale ou hospitalièren Définitionsn Avantages :p présentation unitaire de la dose exacte à administrer :ouverture de la gél. et mélange extemporané de lapdre ds un liquide ou ds l’alimentationp péremption lointainep formule simple :§ principe actif excipient (lactose) colorant