GUÍA DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS

http://MedicoModerno.Blogspot.com2Entrevista médica e historia clínica en Pediatríafundamental, ya que posteriormente nuestro interrogatorio puedeinfluir/orientar o restar valor a la información (por prejuicios, temores delfamiliar). Si dejamos hablar a una madre de forma espontánea, permitiremos que libere su tensión, la haremos francamente partícipe de la entrevista y podremos hacernos rápidamente una imagen de ella (sus miedos,su nivel educativo/social, su personalidad de base, su preocupación principal, sus prejuicios). Todos estos datos nos pueden ser de mucha utilidada la hora de reconducir la entrevista posteriormente.Empatía. El hecho de tener un hijo enfermo es algo muy angustiantey no hay que quitarle nunca importancia. Es normal que genere tensión ymiedos entre los familiares, aunque el problema no revista gravedad en absoluto. Es algo que no podemos olvidar nunca y, como en cualquier relaciónentre personas, el médico ha de ponerse constantemente en la piel del familiar o el paciente. Es importante expresar durante la entrevista ese sentimiento de comprensión, haciendo ver a los familiares que entendemos lo queestán pasando. No hay que frivolizar en este sentido ni tachar a nadie de“histérico/a”, sino al contrario, aprovechar esta estrategia para tranquilizartambién a la madre (siempre que podamos hacerlo) o al menos, informarle de la gravedad de su hijo con delicadeza. Tampoco conviene quitar hierro a un proceso grave ni mentir acerca del estado actual del paciente. Losfamiliares agradecen frases como “está muy grave, está con un tubo pararespirar, pero está tranquilo y no sufre dolor”. En la medida de lo posiblehay que preguntar también a los familiares por su estado y apoyarles en loque precisen. Es necesario servir de ayuda a la familia, intentando que asimilen la información que les damos poco a poco, no entrando en consideraciones futuras casi siempre sin base cierta. No es ético preocupar innecesariamente a una familia para después dar sólo buenas noticias y “sacarlebrillo” a nuestra imagen como médicos ni tampoco lo es mentir a una familia en cuanto al pronóstico para tranquilizarlos en ese momento. La información sobre un niño grave ha de ser clara, concisa y repetida cuantas vecessea necesario. En la medida de lo posible, hay que hacer partícipe a la familia de las decisiones que vamos a tomar, huyendo del paternalismo.Asertividad. Cuando se consulta a un médico se busca seguridad ensus respuestas. Cuando se desconoce algún aspecto es mejor consultar previamente, antes de dar informaciones subjetivas que pueden llevar a error.Aplazar no implica mentir ni dejar de sentir la necesidad de informar correctamente. En ninguna ocasión podemos trasladar al familiar o al pacientenuestras dudas o miedos, ni tampoco se debe dejar participar al familiar enaspectos puramente médicos. Cada parte tiene su papel en esta relación(sobre todo en cuidados intensivos). Cosa muy distinta es el plantear opciones y dejar que el familiar dé su opinión o en algunos casos decida entre

http://MedicoModerno.Blogspot.comEntrevista médica e historia clínica en Pediatría3varias posibilidades terapéuticas. El médico ha de aportar la informaciónnecesaria para que el familiar se sienta con la confianza suficiente de ejercer su papel libremente. La autodeterminación adquiere en pediatría aspectos muy especiales, ya que el paciente no es el que decide (excepto adolescentes). Los aspectos legales de protección al menor debemos tenerlospresentes en todo momento.La presencia del médico no se restringe a la actividad puramente terapéutica. Los aspectos psicológicos o afectivos también son importantes ynuestro apoyo no debe tampoco finalizar cuando la medicina no puedahacer nada por salvar la vida de un enfermo. Es fundamental prestar información y consuelo (empatía) también en el proceso de muerte (pacientesterminales) y una vez producida ésta. No hay que huir de enfrentarse a unosfamiliares que acaban de perder a un hijo/a después de haber sido nosotrosparte integrante de su proceso de enfermedad. El duelo de la familia se vefacilitado cuando el médico no “desaparece de escena” una vez que yano puede hacer nada por salvar su vida. Hemos de luchar a diario por evitar la deshumanización del acto médico.HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA. PECULIARIDADESLa Pediatría es muy amplia, más que ninguna otra especialidad médica,por lo que encontraremos diferencias a la hora de historiar a nuestros pacientes según la situación en la que nos encontremos. La idea principal es quede la historia clínica y la exploración física hemos de extraer unas hipótesis diagnósticas (o lista de problemas, según la escuela) para orientar, si espreciso, la petición de pruebas complementarias.A la hora de estructurarla hemos de tener presente las peculiaridadesdel niño (podrá participar en ocasiones), de la madre o familiar (su información será subjetiva) y del médico (no somos todos iguales). En nuestraactividad diaria mezclamos dos modelos de historia: la tradicional y lahistoria por problemas.Motivo de consultaHa de ser una frase escueta que resuma la razón por la que el paciente consulta. No es imprescindible, pero si se añade, no hay que incluir enél diagnósticos que barajemos por tener una visión global, por ejemplo, nosería correcto escribir “niño que consulta por neumonía”.Antecedentes personales (mejor si se aportan informes): Gestacionales y perinatales: embarazo y parto (tiempo de evolución,tratamientos, lugar del parto, duración, etc.).

http://MedicoModerno.Blogspot.com4Entrevista médica e historia clínica en Pediatría Neonatales: primeros días de vida, sospecha de sepsis de transmisiónvertical, problemas del primer mes de vida, etc. Resto de etapas: enfermedades exantemáticas, hospitalizaciones, tratamientos, accidentes, alergias, alimentación, crecimiento y desarrollo. Tratamientos crónicos, tipo de control, fechas de citas (enfermedadescrónicas). Quirúrgicos: tipo de intervención, fecha, transfusiones, anestesia. Aspectos de control ambulatorio: centro de salud al que pertenece,nombre del pediatra, vacunaciones, programa del niño sano. Aspectos sociales y familiares: etnia, condiciones de vida, contacto conanimales, viajes internacionales.Antecedentes familiares Árbol genealógico, edades de los padres, profesión si es de interés, enfermedades, consanguinidad, etc. Hábitos tóxicos familiares.Enfermedad actual/anamnesisConviene que sea clara, ordenada y fácilmente inteligible por cualquiermédico que la lea. Es importante precisar la edad y sexo del paciente, elmomento de inicio de los síntomas, sus características y la situación basalde la que se parte. Se intentará no hacer interpretaciones de los síntomas yexpresar (con lenguaje adecuado) lo que la familia refiere. Se debe relatarcada aspecto tal y como la familia lo expresa, y, si se detallan cuestiones deforma literal, hay que reflejar en el documento lo que la familia entiende portal o cual detalle (fatiga, flemas, etc.). Los diagnósticos o los datos de laexploración no tienen cabida en este apartado (“hizo una convulsión”, “alllegar tenía una TA de 90/50 mmHg”) excepto para describir anteriores consultas médicas durante la evolución del proceso (“fue diagnosticado defaringoamigdalitis aguda”). Si se incluyen tratamientos recibidos, se debedetallar principio activo, dosis e intervalo, así como duración y respuesta.No es necesario especificar datos ausentes en nuestro interrogatorio excepto cuando pueden tener interés en el caso (“no tenía fiebre”).Exploración físicaIgualmente muy detallada y completa. Se deben hacer constar las constantes (variables) vitales (TA, FR, FC, Tª, satO2, etc.) y peso y talla cuandosea posible. A la hora de llevarla a cabo hay que adecuarla a cada edad, utilizar estrategias de relación con el niño y mantener a los padres cerca delpaciente (aunque a veces dificultan más la exploración). Es prudente comenzar por una auscultación cardiopulmonar (antes de que llore) y finalizar por

http://MedicoModerno.Blogspot.comEntrevista médica e historia clínica en Pediatría5garganta y oídos (más molesto). El niño ha de estar completamente desnudo (respetando en ocasiones el pudor del adolescente) y no hay que centrarse en el origen de la sintomatología (dolor abdominal y neumonía). Debeser completa y reflejar cada detalle aunque no revierta importancia (comprobación de que se ha explorado bien). La descripción de los signos ha deser literal y sin incluir tampoco diagnósticos (“exantema variceloso”).Juicio clínico. Hipótesis diagnósticasEncaminarán y orientarán investigaciones posteriores. Variarán segúnla edad y el sexo del paciente, datos de AP, anamnesis y exploración física.Las pruebas complementarias han de tener siempre una base para ser solicitadas. No hay que olvidar que, en muchas ocasiones, el diagnóstico efectuado en Urgencias, sobre todo en niños que requieren ingreso hospitalario, será un diagnóstico sindrómico y lo fundamental será orientarlo de formaadecuada.Exámenes complementariosQUIEN NO SABE LO QUE BUSCA, NO ENTIENDE LO QUE ENCUENTRA. Sólo se solicitarán si dependiendo de sus resultados variaremos nuestra actitud terapéutica. Hay que tener en cuenta las características del paciente y su historia/exploración, la urgencia con la que las pediremos, suaprovechamiento máximo (pinchazos), los resultados que podemos obtener y adecuar nuestra actitud en base a todo el conjunto (no sólo a un datode una prueba complementaria). Se deben detallar los resultados más relevantes y, con su ayuda, elaborar un juicio diagnóstico o ir acotando las posibilidades.BIBLIOGRAFÍA1. Sánchez Etxaniz J. La comunicación en la asistencia en urgencias de pediatría.Protocolos de urgencias pediátricas del Hospital de Cruces. Mayo 2006.2. Hernández-Torres I. Importancia de la comunicación médico-paciente en medicina familiar. Arch Med Fam Vo

La Sociedad Canaria de Pediatría de S.C. de Tenerife, se enorgullece y felicita al grupo de médicos adjuntos jóvenes y residentes del Hospital Uni-versitario de Canarias, que partiendo del inquietante quehacer diario y del análisis detallado y profundo en el Servicio de Urgencias, han conseguido