PRIPOROČILA ZA OBRAVNAVO BOLNIKOV Z RAKOM
PRIPOROČILA ZA OBRAVNAVOBOLNIKOV Z RAKOMDEBELEGA ČREVESA IN DANKEUredniki:Prof.dr. Vaneja Velenik, dr.med., specialistka onkologije in radioterapije;Doc.dr. Irena Oblak, dr.med., specialistka onkologije in radioterapije;Dr. Erik Brecelj, dr.med., specialist kirurg;Prof.dr. Janja Ocvirk, dr.med., specialistka internistične onkologije;Dr. Ibrahim Edhemović, dr.med., specialist kirurg;Ana Jeromen, specialistka onkologije z radioterapijo;Mag. Franc Anderluh, dr.med., specialist onkologije z radioterapijo;Prof.dr. Mirko Omejc, dr.med., specialist kirurg;Prof.dr. Stojan Potrč, dr.med., specialist kirurg;Prof.dr. Borut Štabuc, dr.med, specialist internist gastroenterolog;Dr. Maja Mušič, dr.med., specialistka radiologije;Doc.dr. Peter Popovič, dr.med., specialist radiologije;Dr. Martina Reberšek, dr.med., specialistka internistične onkologije;Prof.dr. Vesna Zadnik, dr.med., specialistka javnega zdravja;Dr. Jasna But Hadžić, dr.med., specialistka onkologije z radioterapijo;Doc.dr. Blaž Trotovšek, dr.med, specialist kirurg;Doc.dr. Mateja Krajc, dr.med., specialistka javnega zdravja;Maja Ebert Moltara, dr.med., specialistka internistične onkologije;Jernej Benedik, dr.med., specialist internistične onkologije;Dr. Neva Volk, dr.med., specialistka internistične onkologije;Dr.Rok Petrič, dr.med., specialist kirurg.Doc.dr. Matej Bračko, dr.med., specialist patologDr. Snježana Frković Grazio, dr.med., specialist patolog1
Tim za zdravljenje tumorjev prebavil Onkološkega inštituta:Mag. Franc Anderluh, dr.med., specialist onkologije z radioterapijo;Jernej Benedik, dr.med., specialist internistične onkologije;Marko Boc, dr.med., specialist internistične onkologije;Dr. Erik Brecelj, dr.med., specialist kirurg;Dr. Ibrahim Edhemović, dr.med., specialist kirurg;Mag. Zvezdana Hlebanja, dr.med., specialistka internistične onkologije;Ana Jeromen, dr.med., specialistka onkologije z radioterapijo;Dr. Tanja Mesti, dr.med., specialistka internistične onkologije;Doc.dr. Irena Oblak, dr.med., specialistka onkologije in radioterapije;Prof. dr. Janja Ocvirk, dr.med., specialistka internistične onkologije;Dr. Rok Petrič, dr.med., specialist kirurg;Dr. Gašper Pilko, dr.med., specialist kirurg;Dr. Martina Reberšek, dr.med., specialistka internistične onkologije;Mag. Ajra Šečerov Ermenc, dr.med., specialistka onkologije z radioterapijo;Prof.dr. Vaneja Velenik, dr.med., specialistka onkologije in radioterapije;Dr. Neva Volk, dr.med., specialistka internistične onkologije;Maja Ebert Moltara, dr.med., specialistka internistične onkologije.Zunanji sodelavci:Doc.dr. Matej Bračko, dr.med., specialist patolog (UKC LJ);Dr. Snježana Grazio, dr.med., specialist patolog;Prof.dr. Borut Štabuc, dr.med, specialist internist gastroenterolog (UKC LJ);Doc.dr. Arpad Ivanecz, dr.med., specialist kirurg (UKC MB);Doc.dr. Mateja Krajc, dr.med., specialistka javnega zdravja (OIL);Prof.dr. Mirko Omejc, dr.med., specialist kirurg (UKC LJ);Doc.dr. Peter Popović, dr.med., specialist radiolog (UKC LJ);Izr.prof.dr. Stojan Potrč, dr.med., specialist kirurg (UKC MB);Doc.dr. Aleš Tomažič, dr.med., specialist kirurg (UKC LJ);Doc.dr. Blaž Trotovšek, dr.med., specialist kirurg (UKC LJ);2
prof.dr. Vesna Zadnik, dr.med., specialistka javnega zdravja (OIL);Mihajlo Đokić, dr.med., specialist kirurg (UKC LJ);Dr. Maja Mušič, dr.med., specialistka radiologije (OIL).ONKOLOŠKI INŠTITUT LJUBLJANA, marec 2017KAZALOUVODEPIDEMIOLOGIJAPREVENTIVAONKOLOŠKO GENETSKO SVETOVANJETNM KLASIFIKACIJAPRIMARNA DIAGNOSTIKA PRI BOLNIKIH Z NOVO ODKRITIM RAKOMDEBELEGA ČREVESA IN DANKE- rak debelega črevesa- rak danke- slikovna diagnostikaSMERNICE PRVEGA ZDRAVLJENJA RAKA DEBELEGA ČREVESA- kirurgija raka debelega črevesa- pooperativno zdravljenje raka debelega črevesa s sistemsko kemoterapijoSMERNICE PRVEGA ZDRAVLJENJA RAKA DANKE3
- kirurgija raka danke- predoperativna radioterapija ali radiokemoterapija in pooperativna kemoterapija- pooperativna radiokemoterapijaSMERNICE ZA PATOLOŠKO OBDELAVO RESEKTATOV KARCINOMA DEBELEGAČREVESA IN DANKEKIRURGIJA JETRNIH ZASEVKOV RAKA DEBELEGA ČREVESA IN DANKELOKALNO NEINVAZIVNO ZDRAVLJENJE JETRNIH ZASEVKOV-SBRT-Intervencijska radio-onkologijaSMERNICE ZDRAVLJENJA BOLNIKOV S PONOVITVIJO RAKA DEBELEGAČREVESA IN DANKE-Osnovni principi-Zdravljenje lokoregionalne ponovitve raka danke-Primarna oligometastatska bolezen-HIPEC-Primarna polimetastatska bolezen-Paliativno obsevanjeSLEDENJEPREHRAMBENA PODPORAPALIATIVNA OSKRBA4
UVODMed vsemi raki je rak debelega črevesa in danke (RDČD) z 12% takoj za kožniminemelanomskimi raki na drugem mestu. Incidenca se je v Sloveniji povečevala pri obehspolih že od sredine petdesetih let zadnjega stoletja do leta 2010 za približno 5% letno. Zuvedbo Državnega programa presejanja in zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb inraka na debelem črevesu in danki (SVIT) leta 2009 opažamo od leta 2011 do 2013 upadincidence za 10,5% letno.Pri zdravljenju tako raka debelega črevesa kot raka danke ima operacija osrednjo vlogo,izkušenost kirurga pa je neodvisni napovedni dejavnik za izid bolezni.Na žalost ima ob postavitvi diagnoze manj kot 20% bolnikov omejeno bolezen. Pri tehbolnikih za ozdravitev zadostuje radikalna resekcija, petletno relativno preživetje znaša večkot 90%. Približno 60% bolnikov ima lokalno in/ali področno napredovalo bolezen z visokimtveganjem za ponovitev, zato jih zdravimo kombinirano. Njihovo petletno relativno preživetjeje 60-70%. V 20% ali več imajo bolniki ob postavitvi diagnoze že oddaljene zasevke, njihovopetletno preživetje je 7-8%. Tudi pri teh bolnikih se vse bolj poslužujemo kombiniranegazdravljenja in poskusa radikalne resekcije tako primarnega tumorja, kot oddaljenih zasevkov.EPIDEMIOLOGIJAZa rakom debelega črevesa in danke zboli po svetu letno več kot 1.300.000 ljudi, umre pa jihpribližno 700.000; ta bolezen je vzrok smrti pri približno osem odstotkih bolnikov, ki umrejoza rakom. Po ocenah pripravljenih v projektu EUCAN so leta 2012 med 40. obravnavanimievropskimi državami zabeležili največjo starostno standardizirano incidenco rakov debelegačrevesa in danke na Slovaškem, sledijo ji Madžarska, Danska in Nizozemska, najmanjšo pa vGrčiji in Albaniji. Slovenija je bila na tem seznamu na 7. mestu. Pri primerjavi umrljivosti paje po ocenah istega projekta na prvem mestu Madžarska; Slovenija je zasedla 4. mesto. Vrazvitejših evropskih državah se umrljivost zaradi rakov debelega črevesa in danke žezmanjšuje, predvsem zaradi zgodnejšega odkrivanja bolezni in kakovostnejšega zdravljenja.Po podatkih Registra raka RS je v obdobju 2009-2013 za raki debelega črevesa in dankepovprečno letno zbolelo 1.569 oseb; 939 moških in 630 žensk. Letno zaradi raka debelegačrevesa in danke v Sloveniji umre skoraj 800 ljudi, med nami pa je konec leta 2013 bivalo večkot 10.000 oseb z diagnozo raka debelega črevesa in danke (prevalenca). Raki na debelemčrevesu in danki so z 12% takoj za nemelenomskim kožnim rakom med vsemi raki po5
pogostosti na drugem mestu. Najmanjši delež med njimi predstavljajo raki rektosigmoidnezveze (9%). Rakov danke je 34%, medtem ko se je med 675 primeri raka debelega črevesanajveč primerov pojavilo na esastem delu debelega črevesa (41%), sledita slepo črevo (17%)in ascendentni del debelega črevesa (12%); 3 % bolnikov ni imelo opredeljenega deladebelega črevesa, kjer je rak nastal. Incidenca raka debelega črevesa in raka danke se vSloveniji povečuje pri obeh spolih že od sredine petdesetih let zadnjega stoletja, do leta 2010se je povečevala za približno 5% letno. Uvedba presejalnega programa SVIT pa je povzročilapadanje incidence; pri moških incidenca od leta 2010 pada za 10 % letno, pri ženskah pa za 6%.Največ bolnikov ima ob diagnozi bolezen razširjeno v regionalne bezgavke; v letih 2009–2013 je bilo takih 57%. V istem obdobju je imelo 20% bolnikov omejeno bolezen, 21% pa sojih odkrili v razsejani obliki; 2% bolnikov stadija ni imelo določenega. Delež omejenegastadija ob diagnozi se z uvedbo presejalnega programa SVIT povečuje. Število zbolelih sezačne v populaciji strmo višati po 50. letu starosti, rak se po 20. letu začne pojavljati le pridedno obremenjeni populaciji.Relativno petletno preživetje slovenskih bolnikov z rakom se s časom izboljšuje in je bilo prizbolelih med leti 2009 in 2013 že večje od 60%. Preživetje ni značilno odvisno od spolabolnika, se pa kaže jasen trend manjšanja preživetja z zviševanjem starosti ob diagnozi.Najbolj značilen napovedni dejavnik preživetja je stadij ob diagnozi, saj bolniki z oddaljenimimetastazami v manj kot 10% preživijo pet let po diagnozi, tisti z omejeno boleznijo pa nad90%. Rezultati študije EUROCARE-5 kažejo, da je preživetje slovenskih bolnikov z rakidebelega črevesa in danke značilno manjše od evropskega povprečja.PREVENTIVAPribližno tri četrtine rakov debelega črevesa in danke prištevamo med sporadične oblike. Prinjihovem nastanku so bistvenega pomena dejavniki, ki jih povezujemo z zahodnim načinomživljenja: energijsko bogata prehrana z veliko rdečega mesa in živalskih maščob ter sedečnačin življenja skupaj z razvadami, kot so čezmerno uživanje alkoholnih pijač in kajenje. Medvarovalne dejavnike pa prištevamo uživanje vlaknin, ribjih jedi ter antioksidantov, dovoljgibanja in vzdrževanje normalne telesne teže. V primarni preventivi tako svetujemo predvsemzdrav način prehranjevanja in izogibanje škodljivim navadam.6
Ključna pri zmanjševanju bremena rakov debelega črevesa in danke je tudi sekundarnapreventiva. V njenem okviru se za zmanjšanje incidence in umrljivosti priporoča populacijskopresejanje s testom na prikrito krvavitev ter v primeru pozitivnega izvida diagnostičnokolonoskopijo. Leta 2009 je pričel na področju celotne Slovenije delovati presejalni programza zgodnje odkrivanje raka debelega črevesa in danke (SVIT). Namenjen je moškim inženskam, starim od 50 do 74 let, ki se jih enkrat na dve leti povabi k testiranju blata naprikrito krvavitev. Letno je v program SVIT povabljenih skoraj 300.000 oseb, odzivnost vletu 2015 je bila 55%. Istega leta je bilo v okviru programa SVIT opravljenih 9.476kolonoskopij v 26 pooblaščenih kolonoskopskih centrih; odkritih je bilo 205 primerov rakadebelega črevesa in danke, 2.232 oseb je imelo diagnosticiran napredovali adenom. Rezultatipopulacijskega presejanja v Sloveniji so po nekajletnem delovanju programa SVIT že vidni,saj se delež omejene bolezni ob diagnozi povečuje, zmanjšuje pa se tudi incidenca.ONKOLOŠKO GENETSKO SVETOVANJENa Onkološkem inštitutu deluje ambulanta za genetsko svetovanje.Indikacije za napotitev na onkološko genetsko svetovanje za oceno prisotnosti dednihsindromov povezanih z visoko ogroženostjo za RDČD: znana patogena mutacija v družini bolnik z RDČD in kot 10 diagnosticiranih adenomov bolnik z RDČD ali rakom endometrija, ki ustreza vsaj enemu izmed spodnjih pogojev:aliali diagnoza postavljena pred 50. letom starosti imunohistokemično barvanje tumorja pokaže izgubo jedrnega izražanjaenega ali več proteinov za popravljanje neujemanja (MMR proteina) alimolekularno genetske preiskave kažejo, da gre za tumor z visoko izraženomikrosatelitno nestabilnostjo (MSI-high) prisotni sinhroni ali metahroni raki povezani s sindromom Lynch* en sorodnik v prvem kolenu, ki je pred 50. letom starosti zbolel z rakom,ki je povezan s sindromom Lynch*7
dva sorodnika v prvem ali drugem kolenu z rakom, ki je povezan ssindromom Lynch* ne glede na starost ob diagnozi izračun z uporabo modela PREMM ** 5 %ali posameznik, ki nima RDČD ali raka endometrija, ima pa glede na PREMM** izračun 5 % verjetnost, da ima mutacijo v MMR genih ali ima pozitivno družinskoanamnezo z vsaj enim od spodnjih meril: sorodnik v prvem kolenu z RDČD ali rakom endometrija z diagnozo pred50. letom starosti sorodnik v prvem kolenu z RDČD ali rakom endometrija in drugimsinhronim ali metahronim rakom, ki je povezan s sindromom Lynch* dva sorodnika v prvem ali drugem kolenu z rakom, ki je povezan ssindromom Lynch*, vsaj ena diagnoza mora biti postavljena pred 50. letomstarosti trije sorodniki v prvem ali drugem kolenu z rakom, ki je povezan ssindromom Lynch* ne glede na starost ob diagnozi posameznik z več kot 10 adenomi posameznik, ki ima sorodnika v prvem kolenu s polipozo posameznik z dezmoidnim tumorjem, multifokalno ali bilateralnokongenitalno hipertrofijo pigmentnega epitelija mrežnice (CHRPE),kribriformno morularno varianto papilarnega raka ščitnice alihepatoblastomom posameznik z multiplimi gastrointestinalnimi hamartomskimi polipi aliseriranimi polipi*raki, ki so povezani s sindromom Lynch:RDČD, rak endometrija, rak jajčnikov, rak želodca, rak trebušne slinavke, rak tankegačrevesa in rak urinarnega in biliarnega trakta, tumorji možganov (običajno glioblastom vpovezavi s sindromom Turcot), ter sebacealne neoplazme in keratoakantomi v povezavi ssindromom Muir – Torre** PREMM Model: Prediction Model for MLH1, MSH2, and MSH6 Gene MutationsDostopno na: http://premm.dfci.harvard.edu/8
PROCES GENETSKE OBRAVNAVE VKLJUČUJE: natančno preverjanje celotne medicinske dokumentacije, vključno z analizo preverjenein usmerjene družinske anamneze preverjanje anamneze operativnih posegov usmerjen klinični pregled vezan na sindrom psihosocialno podporo oceno ogroženosti in priporočila glede na ogroženost za raka debelega črevesa indanke in rake, ki so povezani v dedne sindrome izobraževanje seznanitev s prednostmi in omejitvami genetskega testiranja genetsko testiranje ob podpisu obveščenega soglasja za testiranje obravnavo v okviru multidisciplinarnega tima za onkološko genetsko svetovanje intestiranjeNAJBOLJ POGOSTI SINDROMI POVEZANI Z VISOKO OGROŽENOSTJO ZA RDČD: sindrom Lynch klasična družinska adenomatozna polipoza (FAP) atenuiran FAP (AFAP) polipoza povezana z MUTYH (MAP) sindorm Peutz –Jeghers sindrom juvenilne polipoze (JPS) serirani polipozni sindrom (SPS)NESINDROMSKI - DRUŽINSKA OGROŽENOSTOgroženost je lahko tudi nesindromska oz. družinska.TNMZa določitev stadija raka debelega črevesa in danke uporabljamo TNM klasifikacijo bolezni(8. revizija, 2017), ki je za obe vrsti raka enaka.9
T; primarni tumor:T 1 tumor vrašča v submukozoT 2 tumor vrašča v muskularis proprioT 3 tumor vrašča v serozo ali v neperitonealizirano perikolično ali perirektalno tkivoT 4 tumor vrašča v sosednje organe ali strukture in/ali perforira visceralni peritonejT4a tumor perforira visceralni peritonejT4b tumor vrašča v sosednje organe in struktureN; področne bezgavke:N 0 ni zasevkov v področnih bezgavkahN 1 zasevki v 1-3 področnih bezgavkahN1a zasevki v 1 področni bezgavkiN1b zasevki v 2-3 področnih bezgavkahN1c tumorski depozit (satelitni nodus*) v neperitonealiziranem perikoličnem aliperirektalnem maščevju brez zasevkov v področnih bezgavkahN 2 zasevki v 4 ali več področnih bezgavkN2a zasevki v 4-6 področnih bezgavkahN2b zasevki v 7 ali več področnih lnem maščevju, v področju limfne drenaže primarnega tumorja, ki sodiskontinuirani (od primarnega tumorja) in, v področju katerih histološko ni prepoznavnih rezidualnihelementov bezgavke, krvne žile ali živca.M; oddaljeni zasevki:M 0 ni oddaljenih zasevkovM 1 oddaljeni zasevkiM1a zasevki v enem organu (jetra, pljuča, ovarij, nepodročne bezgavke, brezperitonealnih zasevkov)M1b zasevki v več kot enem organuM1c zasevki peritoneja z/brez ostalih organov10
StadijiStadij 0Stadij IStadij II AStadij II BStadij II CStadij III AStadij III BStadij III CStadij IVAStadij IVBStadij 0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M1aM1bM1cPRIMARNA DIAGNOSTIKA PRI BOLNIKIH ZNOVO ODKRITIM RAKOM DEBELEGAČREVESA IN DANKERAK DEBELEGA ČREVESAPoleg anamneze in kliničnega pregleda morajo imeti bolniki opravljene naslednje preiskave:- digitorektalni pregled;- totalna kolonoskopija z biopsijami ali polipektomijo sumljivih sprememb za histološkopotrditev bolezni in označitev s tušem 1 cm od zgornjega in spodnjega roba tumorja ali ododstranjene večje sumljive polipoidne lezije (verjetnost sinhronih karcinomov je 4%, v 2530% so prisotni polipi). Pri stenozirajočih tumorjih je potrebno preiskavo ponoviti v roku 3-6mesecev po operaciji. V primeru, da totalna kolonoskopija ni mogoča, se naredi CT ali MRkolonografija.- računalniška tomografija (CT) prsnega koša in trebuha z intravensko aplikacijo kontrasta;- odvzem krvi za hemogram in biokemične preiskave ter tumorski marker CEA;11
- scintigrafijo okostja (samo pri bolnikih s kliničnim sumom na prisotnost kostnih zasevkov);* PET-CT ni indiciran v rutinski predoperativni diagnostiki raka debelega črevesa. Uporabenje pri neopredeljenih lezijah za potrditev oziroma izključitev prisotnosti zasevkov.RAK DANKE: aboralni rob tumorja oddaljen 15 cm ali manj od anokutane linije (merjenoz rigidnim rektoskopom)Poleg anamneze in kliničnega pregleda ter histološko potrjenega raka danke morajo imetibolniki opravljene naslednje preiskave:Za oceno lokalne in regionalne razširjenosti tumorja:- digitorektalni pregled (višina, lokalizacija, premakljivost, funkcija sfinktrov);- totalno kolonoskopijo z biopsijami, razen v primeru tehnične neizvedljivosti le-te pristenozantnih tumorjih (možnih je 4% sinhronih karcinomov, v 25-30% so prisotni polipi). Pristenozirajočih tumorjih je potrebno preiskavo ponoviti v roku 3-6 mesecev po operaciji. Vprimeru, da totalna kolonoskopija ni mogoča, se naredi CT ali MR kolonografija;- rektoskopijo, če totalna kolonoskopija ni izvedljiva;- magnetno resonanco (MR) medenice. V kolikor ta iz kakršnegakoli razloga ni izvedljiva,mora bolnik opraviti EUZ;- endoluminalni ultrazvok (EUZ) danke zadošča le za tumorje stadija T1 N0;- pri tumorskem vraščanju v sosednje organe (prostata, uterus, sečevoda, mehur, itd.) sopotrebne dodatne preiskave - cistoskopija, intravenska urografija, endovaginalni UZ, itd.;- zaželjena je manometrija analnega sfinktra pred nizko sprednjo ali intersfinkterno resekcijo;12
* CT medenice ni metoda izbora za oceno lokalne razširjenosti tumorja ali prizadetihpodročnih bezgavk in se je ne priporoča.Za oceno prisotnosti morebitnih oddaljenih zasevkov:- CT prsnega koša in trebuha z intravensko aplikacijo kontrasta;- MR jeter za oceno resektabilnosti ob sumu na jetrne zasevke;- odvzem krvi za krvne in biokemične preiskave ter tumorski marker CEA in Ca 19-9;- scintigrafijo okostja (samo pri bolnikih s kliničnim sumom na prisotnost kostnih zasevkov);* PET-CT ni indiciran v rutinski predoperativni diagnostiki raka debelega črevesa. Uporabenje pri neopredeljenih lezijah za potrditev oziroma izključitev prisotnosti zasevkov.*Dokumentacija vseh bolnikov z rakom danke mora biti pred pričetkom zdravljenjaobravnavana na multidisciplinarnem konziliju, ki ga sestavljajo vsaj kirurg usmerjen vzdravljenje raka širokega črevesa in danke, specialist onkologije in radioterapije terspecialist internistične onkologije, po potrebi pa tudi drugi (radiolog, patolog). Naosnovi izvidov opravljenih preiskav in podatkov o stanju zmogljivosti bolnika terpridruženih bolezni se o načinu zdravljenja (predoperativno ali neoadjuvantnozdravljenje, primarno kirurško zdravljenje, paliativno zdravljenje) odločamoindividualno.SLIKOVNA DIAGNOSTIKAZamejitvene preiskave:Rak debelega črevesa:Pri bolnikih s histološko potrjenim rakom debelega črevesa mora biti v okviru zamejitvenihpreiskav opravljena CT preiskava prsnega koša in trebuha z i.v. aplikacijo kontrastnegasredstva (KS). Dodatna slikovna diagnostika pa se opravi po mnenju onkologa ob sumu na13
oddaljene zasevke.Rak danke:Pri bolnikih s histološko potrjenim rakom danke mora biti za lokalno zamejitev bolezniopravljena MR preiskava medenice. Za oceno razširjenosti mora biti opravljena CT preiskavaprsnega koša in trebuha z i.v. KS.V primeru, da so vidni samo jetrni zasevki, se o dodatnih preiskavah potrebnih zanačrtovanje zdravljenja odloča jetrni kirurg skupaj z radiologom. CT kolonografija, s kateroocenimo preostanek črevesa, je primerna alternativ
Rakov danke je 34%, medtem ko se je med 675 primeri raka debelega þrevesa najve primerov pojavilo na esastem delu debelega þrevesa (41%), sledita slepo þrevo (17%) in ascendentni del debelega þrevesa (12%); 3 % bolnikov ni imelo opredeljenega dela debelega þrevesa, kjer je rak nastal. Incidenca raka debe
recommendation to implement independent Logistics Assessments during Weapon System Development, Production and Post-initial Operational Capability (Post IOC) (3) Risk Rating Summary (1) Assessment Criteria (2) ILA Rating Criteria ILA Provides Critical Technical And Management Information To Support the Governance Process
the basis of who we are and how we live. In 2018, the ILA Board of Directors convened a task force charged with developing a worldwide campaign around children’s rights to read—and what needs to be done to ensure these fundamental rights. This task force is composed of ILA members from Australia, Ireland, Japan, Russia, and the United States.
A p p en d ices a v a ila b le in a n on lin e com p a n ion d ocu m en t a v a ila b le a t w w w .m ich ig a n .g ov / d d cou n cil/ C lick on E m p loy m en t in M ich ig a n . 1 . E m p loy m en t F irst in M ich ig a n (M ich ig a n D e
Drvo bi se potom oblijepilo glinom i to po mogu}nosti debljim slojem kako bi se sprije ila cirkulacija zraka i obezbijedilo sagorijevanje bez prisustva zraka - tako da bi cijela ugljara li ila na bunker. U tunel
Lalita read of the same book. Who read less? Solution: Ila reads 25 pages out of 100 pages. Lalita reads of the same book. Comparing and , we get 1 x 5 5 and 2 x 4 8 Since 5 8 Hence Ila reads less pages. Ex 7.4 Class 6 Maths Question 9. Rafiq exercised for of an
11vll _ a(v,v) Vv ZUZa b(v,p) (6) 211p[ln sup Vp Ila. -v vh IIvllv Here Z and Za are defined by (7) Z {v V ß b(v,q) O Vq ii) and (8) Za {v G Va ' b(v,q) 0 Vq e ila} respectively. 3 The Navier-Stokes equations The N
Field Report: Good Vibrations: Mastering the Wayfinders’ Code for Leadership Page 19 Field Report: Leadership and Imagination Page 20 Leadership Jobs Board Page 21 Leadership Perspectives Webinar Page 22 Print, Post, & Pass It on Page 23 ILA Calendar Page 24
us88685734 agma 1003-g 1993 us88685738 agma 2008-b 1990 us88685800 agma 6004-f 1988 us88685801 agma 6017-e 1986 us88685804 agma 6033-b 1998 us88685818 agma 9001-a 1986 de88686927 tgl 18790/03 1972-09 us88687103 a-a-20079 1984-04-16 us88687140 a-a-1953 1982-08-31 us88687157 a-a-1669 1982-10-18 us88687212 a-a-55063 1992-08-13 us88687305 a-a-59606 2002-08-23 us88687309 a-a-59606/2 2002-08-23 .
