EN BRETAGNE
LES ÉTUDES DE L'ARS BRETAGNE - N 8 03/2015VIEAFFECTIVEET SEXUELLEEN BRETAGNEOBSERVATOIRERÉGIONALDE SANTÉBRETAGNE
Préambule« La santé sexuelle est un état de bien-être physique, émotionnel, mental etsocial associé à la sexualité » (OMS 2002), elle constitue un élément essentiel de la santé des individus tout au long de leur vie. L’ARS Bretagne en afait une priorité inscrite dans le Projet Régional de Santé, en l’élargissant autravers de la thématique « Vie Affective et Sexuelle ».Le premier axe de cette thématique est centré sur la promotion de la santéen matière de vie affective et sexuelle : accéder aux informations liées à lavie affective et sexuelle sans distinction ni discrimination quels que soientl’âge, l’origine, l’identité sexuelle, l’orientation sexuelle, le milieu socio-économique, les capacités physiques et cognitives, l’appartenance religieuse Le second axe englobe les actions relatives à la prévention sélective, plusparticulièrement le développement de l’accès à la contraception, la luttecontre le VIH, les infections sexuellement transmissibles et les hépatites.Par ailleurs, certaines populations justifient d’actions spécifiques et prioritaires telle l’information des jeunes, en particulier en matière de contraception allant de pair avec les prises de risques pouvant entraîner la contamination par des maladies sexuellement transmissibles, voire des grossessesnon désirées et des interruptions volontaires de grossesses parfois itératives.D’autres populations présentent un risque plus important de part leurorigine, leur condition sociale, leur pratique sexuelle et doivent faire l’objetd’actions ciblées.Afin d’améliorer la connaissance entre les acteurs sur les actions de prévention, un état des lieux a été réalisé en 2013-2014, permettant de visualiser,par territoire de santé, les acteurs sur les différents champs de la vie affective et sexuelle. Cette étude aura aussi permis d’initier sur certains territoiresune première dynamique de réseau.Parallèlement, pour mieux répondre aux attentes et besoins des professionnels qui développent des actions de prévention, font du dépistage etmettent en place des programmes de prise en charge, les données d’observation sont nécessaires afin de suivre dans le temps et l’espace l’évolutiondes tendances. Dans cette logique, un premier tableau de bord publié en2013, issu d’une réflexion collaborative, a permis de rassembler des indicateurs de suivi exploitables et analysables à l’échelon régional et infrarégionalet de mieux cerner les problématiques de la région.La présente synthèse, commanditée par l’ARS, a été réalisée par l’Observatoire Régional de Santé de Bretagne en lien avec les acteurs de terrain. Ellemet en exergue les résultats les plus significatifs issus du tableau de bord, surla prévention, la contraception, les interruptions volontaires de grossesses,le VIH et les hépatites B et C. Ces données sont enrichies par les points devue de professionnels intervenant à différents niveaux auprès de la population bretonne.Nous souhaitons que ces éléments de constat partagés, fournissent auxacteurs de terrain et aux décideurs, des repères pour orienter leurs actionsafin de mieux répondre aux besoins de santé des Bretons.Pierre BERTRANDDirecteur de la stratégie et des partenariats - ARS Bretagne
Naissances et féconditéPoursuite de la diminution des naissancesEn 2013, avec 35 578 naissances vivantes dénombrées en Bretagne, la baisse de la natalité se poursuit. Parallèlement le taux de fécondité observé enBretagne s’écarte progressivement de celui de laFrance depuis 2008 et se situe à un niveau inférieur.En 2012, 113 naissances ont concerné des mineures enBretagne, soit 3 naissances vivantes sur 1 000 (chiffreprovisoire). Depuis 2000, les naissances chez les mineures restent marginales et représentent entre 3 et 4naissances vivantes sur 1 000 en Bretagne contre 5-6naissances vivantes sur 1 000 en France métropolitaine.Graphique 1 / Évolution du nombre de naissances vivantes et du taux de féconditépour 1 000 femmes âgées de 15 à 49 ans en Bretagne et en FrancenNombre denaissances vivantesTaux deféconditéNombre de naissances vivantes45 00040 000Taux France aux 3,953,553,754,754,76052,252,2Taux BretagneNombre de naissances vivantes37 83535 00037 00937 65937 16637 15136 76436 58235 5783030 00025 000200620072008200920102011 (p)2012 (p)2013 (p)Source : Insee – statistiques de l’état civil et estimations de population, exploitation ORS Bretagne - (p) : données provisoires0Carte 1 / Indicateur conjoncturel de fécondité en ,072,091,91France métropolitaine2 enfants par femme1,83 1,882,041,811,892,071,951,58 - 1,9En moyenne, 2 enfants par femmeEn 2012, avec 2,01 enfants par femme dans la région, l’indice conjoncturel de fécondité est comparable à celui de la France métropolitaine ce qui placela Bretagne (ex-aequo avec la Franche-Comté) au9e rang parmi l’ensemble des régions. Il est plus élevédans les Côtes d’Armor (2,1) et le Morbihan (2,08), àl’inverse le Finistère (1,97) et l’Ille-et-Vilaine (1,99)affichent des niveaux sensiblement inférieurs.1,9 -1,99Source : Insee – statistiques de l’état civil (données domiciliées 2012 provisoires) et estimations de population,exploitation ORS Bretagne.n30,5Graphique 2 / Évolution de l’âge moyen à l’accouchement en Bretagne et en Franceentre 1990 et 20123030Insee Analyses Bretagne, Le bilan démographique 2013 en Bretagne, n 2,juin 2014, 4 pages.1Bretagne3029,629,629,729,729,5Augmentation de l’âge moyen à l’accouchementEn 2012, les bretonnes ont accouché en moyenne à30,1 ans. Elles ont eu leur premier enfant en moyenneà 28,8 ans, pour 28 ans en 19991. L’âge moyen desmères à l’accouchement, tous rangs de naissanceconfondus, augmente progressivement depuis 1990selon une tendance similaire en Bretagne et en 30,130,1France Métropolitaine29,429,4292928,428,5 urce : Insee – statistiques de l’état civil, exploitation ORS Bretagne.OBSERVATOIRERÉGIONALDE SANTÉBRETAGNE29,930,1201020123
Contraception : les méthodesUne reconfiguration du paysage contraceptif en lien avec la poursuite de la baissedu recours à la pilule En France, en 2013, bien que la pilule demeure le premier moyen de contraceptionutilisé par les femmes de 15 à 49 ans, prèsd’une femme sur cinq déclare avoir changéde méthode contraceptive depuis la controverse médiatique de 2012-2013 sur lespilules. Le recul du recours à la pilule s’estpoursuivi, passant de 50% à 41% entre2010 et 2013, et prolongeant la baisse de5 points observée entre 2000 et 2010. Ladiminution récente particulièrement marquée concerne de manière quasi-exclusive lespilules contraceptives de 3e et de 4e génération qui ont fait l’objet du débat. Ces dernièresreprésentent désormais 10% des méthodescontraceptives utilisées contre 19% en 2010.La baisse traduit plus largement une détérioration de l’image de la pilule puisque ladésaffection semble concerner la méthodecontraceptive hormonale elle-même, le reportn4vers les pilules de 2e génération ayant étérelativement minime (22% d’utilisatricesde 2e génération en 2010 versus 23% en2013). Les femmes se sont alors tournéesvers d’autres méthodes de contraception,notamment le stérilet (dispositif ou systèmeintra-utérin) (20,7% en 2010 versus 22,6%en 2013), le préservatif (12,2% versus 15,3%en 2013), et d’autres méthodes comme lesdates (rapports en dehors des périodes de féncondabilité) ou le retrait (6,2% versus 9,5%).Cette diversification des pratiques contraceptives avec l’augmentation du recours auxméthodes moins efficaces ne devrait pas setraduire par une hausse sensible des grossesses non prévues pour la population dansson ensemble. Mais, les évolutions récentesétant socialement marquées, il est à craindrequ’une augmentation affecte certains sousgroupes de population.Graphique 3 / Méthodes de contraception utilisées en France en 2010 et 2013 en %Aucune méthodeStériletStérilisation contraceptiveAutre méthode hormonale*Autre méthode**Pilule PréservatifPréservatifPilule seule20103,1 4,2 6,212,220,745,04,0 4,620133,1 4,39,515,322,64,5 4,136,5Source : Enquête Fécond, Inserm-Ined, exploitation ORS Bretagne.*Autre méthode hormonale : implant, patch, anneau vaginal /**Autre méthode : retrait, abstinence périodique, méthode locale.Encadré 1 / Point de vue : Docteur Hélène Guichaoua, médecin gynécologue obstétricien CH GuingampL’étude FECOND réalisée en 2013 a montréqu’il n’existait aucune désaffection visà-vis de la contraception, seules 3% desfemmes n’utilisent pas de moyen decontraception, par contre, les méthodes sesont diversifiées.Le débat sur les contraceptions oestroprogestatives de 3e et 4e génération a amplifié un phénomène que l’on constataitdepuis quelques années, c’est-à-dire unecertaine méfiance à l'égard de la pilule etun recours à des méthodes considéréescomme plus naturelles.Au quotidien, la pilule par son caractèrehormonal est rejetée. Les médias ont diabolisé cette méthode de contraception eninsistant sur les risques existants certesmais minimes en regard de l’avantagemajeur qu’elle apporte, c’est-à-dire lamaîtrise de la fécondité.Toutefois, l’utilisation de l’implant a progressé. Le recours au dispositif intra-utérin est en augmentation chez les jeunesfemmes. Il est, en effet, une bonne alternative au « non hormonal » mais peutprésenter quelques inconvénients (règlesplus abondantes et plus longues, poseparfois plus difficile chez la nullipare).Beaucoup de jeunes pensent que le préservatif dont on a vanté à juste titre l’efficacité pour les IST, les protège d’une grossesseor, il existe un taux d’échec d’environ 15%en contraception.Par contre, ce qui est plus inquiétant c’est lerecours à des méthodes dites « naturelles ».On voit réapparaître des méthodes quiont fait la preuve de leur moindre efficacité : abstinence périodique et retrait,augmentation des ventes sur internet eten pharmacie de moniteur d’ovulation ettests d’ovulation, promotion de la méthodeMAMA (méthode allaitement maternel etaménorrhée) pendant l’allaitement.La prescription d’une contraception doitêtre le résultat d’un échange entre leprofessionnel de santé (qui doit être facilement accessible) et la femme, voire lecouple.Elle doit intégrer à la fois les désirs decelle-ci : (moins de contraintes, moins« d’hormones », remboursement), les éventuelles contre-indications médicales biensûr mais aussi informer sur leur efficacitéet le « risque » éventuel de grossesse nondésirée pour éviter un recours à l’IVG parmésinformation.Nous ne pouvons hélas que constaterl’augmentation récente des demandesd’IVG par abandon de la « pilule ».Les causes sont certainement multiples(peur entretenue par les médias, difficultés à consulter, difficultés financières)mais les conséquences toujours supportées par les femmes, même si l’on ne peutréduire l’IVG à un échec de contraception.
Contraception : en milieu scolaire et universitairePlus de 600 élèves ont demandé une contraception d’urgence, majoritairement des mineuresAu cours de l’année scolaire 2011-2012, en Bretagne, 623 élèves des établissements publicsde l’enseignement secondaire ont demandé unecontraception d’urgence auprès des infirmières scolaires, essentiellement des élèves mineures (89%).Un taux de recours étroitement lié au typed’établissement fréquentéLe taux de recours le plus faible est observédans les collèges avec 4,7 demandes pour1 000 élèves.Dans les lycées, des écarts sont observés selonle type d'enseignement délivré : 13,3 demandespour 1 000 élèves en lycée général et technologique, 16,8 en lycée polyvalent et 17,6 en lycéeprofessionnel.nnTableau 1 / Nombre d’élèves ayant fait une demande de contraception d'urgence et tauxde recours selon le type d’établissement en Bretagne - Année scolaire 2011-2012Élèves ayantfait une demandede contraceptiond'urgenceTaux de recourspour 1 000Intervalle deconfiance à 95%Collège2024,7[4,1 -5,3]*Lycée général et technologique23913,3[11,6 - 15,0]*Lycée professionnel8917,6[13,9 - 21,2]*Lycée polyvalent9316,8[13,4 - 20,2]*Total6238,7[8,0 - 9,4]Type d'établissementSource : Académie de Rennes – Recueil statistique infirmier, exploitation ORS Bretagne.* Différence significative par rapport au taux global observé quel que soit le type d’établissement.Remarque : La population prise en compte dans le recueil infirmier ne concerne que les élèvesdes établissements de l'enseignement public.Encadré 2 / La contraception chez les étudiantesPrès d’1 étudiante bretonne sur 2 utilise un contraceptifhormonal remboursé par la sécurité sociale en 2012En 2012, 47% des étudiantes bretonnes ont bénéficié d’aumoins un remboursement pour contraception hormonale. Lerecours à la contraception hormonale varie selon l’âge. Il augmente jusqu’à 22-23 ans où il atteint son maximum avec 72%des étudiantes puis diminue ensuite à partir de 24 ans. Cettediminution peut traduire un moindre recours aux contraceptifs hormonaux remboursés ou un report vers d’autres moyenscontraceptifs ou encore un moindre recours à la contraceptionen général, sans qu’il soit possible de mesurer la part de l’unou de l’autre.nn100%Graphique 4 / Taux de recours à la contraception hormonale selonl’âge pour 100 affiliées en Bretagne en 201265%72%62%37%36%4%Moins de18 ans18-19 ans20-21 ans22-23 ans24-25 ansPlus de25 ansSources : LMDE et SMEBA - année 2012, exploitation ORS Bretagne.Encadré 3 / Point de vue : Isabelle Chauvet Le Marchand, infirmière conseillère technique du RecteurLes infirmiers-ères scolaires ont un rôlede prévention individuelle et collectiveinscrite dans une démarche de promotionde la santé. Le tout s’articule autour d’unrôle d’accueil, d’écoute, de conseil, d’orientation vers les structures partenaires, derelation d’aide et de suivi individualisés.La délivrance à toute jeune fille mineureou majeure demandeuse, scolarisée dansun établissement public d’enseignement,de la contraception d’urgence type « Norlévo » fait partie des compétences de cesprofessionnels-elles. Un protocole, déclinédans le Bulletin officiel hors-série n 1 du6 janvier 2000, encadre son organisationpratique.Un temps d’échange respectueux installélors d’un entretien confidentiel avec la jeunefille doit précéder impérativement toute délivrance éventuelle. Chaque délivrance estensuite anonymisée avant d’être comptabilisée et remontée au niveau académiquepuis national. Les académies disposentainsi de chiffres statistiques annuels.Sur l’Académie de Rennes, les demandesémanent majoritairement de jeunes filleslycéennes mineures qui se voient délivrercette contraception dans les trois quartsdes cas par l’infirmier-ère de leur établissement. Les centres de planification oud’éducation familiale assurent le suivi deces jeunes filles pour moitié avec les infirmiers-ères d’établissement.Les infirmiers-ères sont identifiés-ées etprivilégiés-ées par les jeunes comme personnes ressources incontournables, facilement accessibles, garantissant un conseil,un accompagnement et un suivi confidentiels.Et ce d’autant plus que pour certains jeunes,la ruralité, l’éloignement des centres urbains, l’obligation d’utiliser les transportscollectifs limitent fortement l’accès auxstructures de planification familiale.Des inadéquations entre heures d’ouverturedes structures et emplois du temps desjeunes aggravent parfois cette difficultéd’accès libre aux structures.n En savoir plus .- La crise de la pilule en France : vers un nouveau modèle contraceptif ? N. Bajos, Population & sociétés N 511, mai 2014.OBSERVATOIRERÉGIONALDE SANTÉBRETAGNE5
Les interruptions volontaires de grossesse en BretagneLa Bretagne : région de plus faible recours à l’IVG chez les mineuresEn 2012, la région se place au 3e rang desrégions de plus faible recours pour l’ensembledes femmes âgées de 15 à 49 ans, avec untaux d’IVG de 11,3 pour 1 000 femmes de latranche d’âge considérée, soit 7 691 IVG réalisées (carte 1). Les mineures, avec 7,5 IVG pour1 000 femmes mineures1, affichent le plusfaible recours parmi l’ensemble des régionsde France métropolitaine.nCarte 2 / Taux de recours à l’IVG en 2012 pour 1 000 femmesDe 15 à 49 020,78,8Les taux de recours des mineures concernent les IVG de moinsde 18 ans rapportées aux femmes de 15 à 17 ans.113,412,511,918,8Inférieur de 10% à lamoyenne nationaleCompris entre -10% et 10%autour de la moyenne nationaleSupérieur de 10% à lamoyenne nationaleSources : Drees (SAE, PMSI), CNAMTS (Erasme), exploitation ORS BretagnePersistance d’un moindre recours en Bretagne depuis2005Sur l’ensemble de la période, le taux d’IVG en Bretagnedemeure inférieur à celui observé en France métropolitaine.Contrairement au taux français qui affiche une relative stabilité autour de 14,5 entre 2005 et 2012, le taux breton aconnu une diminution entre 2005 et 2009 variant de 11,7 à11 pour 1 000 femmes de 15 à 49 ans. La tendance à l’augmentation observée dans la région en 2010 s’est inverséeen 2011 et la baisse amorcée s’est poursuivie en 2012.nGraphique 5 / Évolution du nombre total d’IVG et du taux d’IVG pour 1 000 femmes âgées de 15 à 49 ansen Bretagne et en FranceNombre d'IVGTaux d'IVGTaux France Métropolitaine61010 00000014,314,314,514,511,711,711,611,6Nombre d'IVG8 0008 014,714,711,811,814,614,6Taux Bretagne11,411,4200511,311,38 4468 0828 0307 9527 8247 5695 0001614,514,520062007*200820092010**2011**7 6912012**Sources : Drees (SAE, PMSI), CNAMTS (Erasme), exploitation ORS Bretagne* à partir de 2007, y compris les forfaits remboursés en ville.** à partir de 2010, y compris les forfaits remboursés en centres de santé, établissements de PMI et centres de planification ou d’éducationfamiliale, soit 41 en 2010, 27 en 2011 et 18 en 2012.80
Les interruptions volontaires de grossesse en BretagneUne part croissante des IVG médicamenteusesEn 2010, la part des IVG médicamenteusespoursuit sa progression atteignant 47% del’ensemble des interruptions volontaires degrossesse.En 1995, les IVG médicamenteuses ne représentaient que 16% des IVG et près duquart en 20002.nGraphique 6 / Évolution de la répartition des IVG selon la méthode utilisée en Bretagneentre 2005 et 2010100%43%Les interruptions volontaires de grossesse en 2005 en Bretagne, Véronique Boitard, Drass de Bretagne, L’info statistique,N 10, mars irurgie sousanesthésie générale20%20%21%Chirurgie sousanesthésie locale200920102008Source : ARS – Bulletin IVG 2010 (Données brutes non redressées pour les délais de transmission et la sousdéclaration), exploitation ORS Bretagnen Encadré 4 / Point de vue sur l’IVG médicamenteuse par le Docteur Sylvie Denoël, responsable du CPEF/CIVG du Centre HospitalierBretagne Atlantique (CHBA)En 1989, la France a autorisé la pratiquedes IVG médicamenteuses, jouant ainsi unrôle pionnier en matière de diversificationdes techniques. La part des IVG médicamenteuses va régulièrement progresserdans les établissements de santé approchant les 50% pour se stabiliser à partirde 2004. Depuis cette date, les femmes, àmoins de 5 semaines de grossesse, peuventrecourir à une IVG médicamenteuse en villeet depuis 2009, les Centres de Santé et lesCPEF peuvent aussi prendre en charge cespatientes hors hospitalisation.En métropole, en 2012 (données Drees)14% des IVG sont réalisées en cabinet deville et 1% en Centres de santé et CPEF.À Vannes, au CHBA, nous sommes seizeà travailler au sein d’une petite struc-ture dédiée à la santésexuelle (Centre dePlanification et d’Éducation Familiale (CPEF)et Centre d'InterruptionVolontaire de Grossesse(CIVG)). Nous avons uneantenne à Auray dansle service des consultations externes.En 2013,
A!n dÕam liorer la connaissance entre les acteurs sur les actions de pr ven - tion, un tat des lieux a t r alis en 2013-2014, permettant de visualiser, par territoire de sant , les acteurs sur les diff rents champs de la vie affec - tive et sexuelle. Cette
La Bretagne prépare un sommet des régions celtes En visite au Pays de Galles et en Irlande, la Région Bretagne souhaite démontrer que les nations celtes ont des projets positifs à construire ensemble, en dépit des obstacles posés par le Brexit. C’est dans cet esprit que
Bretagne, la forte identité d’un « Finisterre » attractif À la fois moyenne en superficie (27 000 km2) et en population (3.2 millions habitants), la Bretagne se singularise par son littoral long de plus de 2 700 km, sa situation excentrée et son identité forte marquée par l’histoire et empreinte de rivalités (Rennes –
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Histoire maritime de Bretagne Nord Aou 2016 Pierre-Yves Decosse http://www.histoiremaritimebretagnenord.fr/ Licence Creative Commons Attribution - Pas d’Utilisation .
Histoire maritime de Bretagne Nord Avril 2016 Pierre-Yves Decosse http://www.histoiremaritimebretagnenord.fr/ Licence Creative Commons Attribution - Pas d .
No 39564. Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord et Maroc : Accord entre le Gouvernement du Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'irlande du Nord et le Gouvernement du Royaume du Maroc relatif la promotion eta la protection des investissements. Rabat, 30 octobre 1990 . 7 No 39565.
