Neurosciences: Usage De Substances Psychoactives Et De .
Neurosciences : usagede substances psychoactiveset dépendanceRÉSUMÉOrganisation mondiale de la SantéGenève
Catalogage à la source : Bibliothèque de l’OMSNeurosciences : usage de substance psychoactives et dépendance : résumé.1. Psychoanaleptiques - pharmacologie2. Troubles liés substance toxique physiopathologie 3. Psychopharmacologie 4. Encéphale - action des produits chimiquesI. Organisation mondiale de la Santé.ISBN 92 4 259124 6(Classification NLM: WM 270)Q Organisation mondiale de la Santé 2004Tous droits réservés. Il est possible de se procurer les publications de l’Organisation mondiale dela Santé auprès de l’équipe Marketing et diffusion, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenueAppia, 1211 Genève 27 (Suisse) (téléphone : 41 22 791 2476 ; télécopie : 41 22 791 4857 ;adresse électronique : bookorders@who.int). Les demandes relatives à la permission dereproduire ou de traduire des publications de l’OMS - que ce soit pour la vente ou une diffusionnon commerciale - doivent être envoyées à l’unité Publications, à l’adresse ci-dessus (télécopie : 41 22 791 4806 ; adresse électronique : permissions@who.int).Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui yfigurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de positionquant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant autracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent desfrontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif.La mention de firmes et de produits commerciaux n’implique pas que ces firmes et ces produitscommerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, depréférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initialeindique qu’il s’agit d’un nom déposé.L’Organisation mondiale de la Santé ne garantit pas l’exhaustivité et l’exactitude desinformations contenues dans la présente publication et ne saurait être tenue responsable detout préjudice subi à la suite de leur utilisation.Imprimé en Suisse
Table des Usage de substances psychoactives dans le mondeet charge de morbiditéTabacAlcoolConsommation de substances illicitesCharge de morbidité888910Dommages induits par les substances psychoactiveset mécanismes d’action12Aspects des neurosciences concernant l’usagede substances psychoactives et la dépendance12Neuro-anatomie, neurobiologie et pharmacologieMécanismes cérébraux : neurobiologie et neuro-anatomie1315Psychopharmacologie de la dépendance suivant la famille de substances17Bases neurobiologiques et biocomportementalesde l’apparition de la dépendanceDépendance et processus d’apprentissage impliquentdes régions majeures du cerveauProcessus biocomportementaux à l’origine de la dépendanceVoie dopaminergique mésolimbiqueMotivation et incitation17202021Bases génétiques des différences individuellesde vulnérabilité à la dépendance22Comorbidité dépendance-maladie mentale25Traitement et prévention : liens avec les neuroscienceset questions d’éthiqueTypes de traitementEthique et recherche en neurosciences concernant la dépendanceEthique et types de recherche en neurosciencesconcernant la dépendance1726263030Conclusions et conséquences pour les politiques de santé publique32Bibliographie343
Avant-proposL’usage de substances psychoactives et la dépendance représentent un lourdfardeau, aussi bien pour l’individu que pour la société, et cela partout dans le monde.Le Rapport sur la santé dans le monde, 2002 a montré que 8,9 % de la charge totalede morbidité était due à l’usage de substances psychoactives : en 2000, par exemple,le rapport a établi que le tabac représentait 4,1 %, l’alcool 4 % et les drogues illicites0,8 % de la charge de morbidité. Une grande partie de la morbidité attribuable àl’usage de substances psychoactives et à la dépendance résulte d’un large éventailde problèmes sanitaires et sociaux, dont le VIH/SIDA, favorisé dans bien des payspar la consommation de drogues par injection.Avec ce rapport sur les neurosciences, l’OMS tente pour la première fois dedresser un bilan complet des facteurs biologiques liés à l’usage de substancespsychoactives et à la dépendance en résumant la somme des connaissancesacquises depuis vingt à trente ans. Le rapport récapitule ce que l’on sait desmécanismes d’action de différents types de substances psychoactives et expliquecomment l’usage de ces substances peut conduire à la dépendance.Tout en insistant sur les mécanismes cérébraux, le rapport ne s’en intéresse pasmoins aux facteurs sociaux et environnementaux qui influent sur l’usage desubstances psychoactives et la dépendance. Il traite également des aspects desinterventions touchant aux neurosciences et, en particulier, des répercussions auplan éthique des nouvelles stratégies d’intervention biologiques.Les divers problèmes sanitaires et sociaux associés à la consommation de tabac,d’alcool et de substances illicites et à la dépendance vis-à-vis de ceux-ci exigent queles responsables de la santé publique leur portent une attention accrue et que desréponses politiques appropriées soient apportées à ces problèmes dans lesdifférentes sociétés. Nos connaissances sur ces questions restent certes lacunaires,pourtant le rapport montre que nous en savons déjà beaucoup sur la nature desproblèmes et que nous pouvons mettre à profit ce savoir pour formuler despolitiques adaptées.Il s’agit là d’un rapport important dont je recommande la lecture à un large public,qu’il s’agisse des professionnels de la santé, des décideurs, des chercheurs ou desétudiants.LEE Jong-wookDirecteur généralOrganisation mondiale de la Santé5
RemerciementsCe résumé a été établi par Franco Vaccarino et Susan Rotzinger du Centre forAddiction and Mental Health, Toronto (Canada), avec le concours d’Isidore Obot etde Maristela Monteiro. Vladimir Poznyak et Nina Rehn ont fait part de leurs avis etcommentaires. Mylène Schreiber et Tess Narciso ont fourni un appui logistique pourla préparation et la publication du résumé.L’Organisation mondiale de la Santé remercie également les personnes suivantesde leur contribution à l’ouvrage qui a servi à préparer le résumé :Helena M. T. Barros, Lucy Carter, David Collier, Gaetano Di Chiara, PatriciaErickson, Sofia Gruskin, Wayne Hall, Jack Henningfield, Kathleen M. Kantak,Brigitte Kieffer, Harald Klingemann, Mary Jeanne Kreek, Sture Liljequist,Rafael Maldonado, Athina Markou, Gina Morato, Katherine Morley, Karen Plafker,Robin Room, Andrey Ryabinin, Allison Smith, Rachel Tyndale, Claude Uehlinger,Frank Vocci et David Walsh.Le rapport a été rédigé dans le cadre du Programme d’action mondial pour lasanté mentale du Département Santé mentale et abus de substances psychoactives,Organisation mondiale de la Santé, sous la direction de Benedetto Saraceno.6
NEUROSCIENCES : USAGE DE SUBSTANCES PSYCHOACTIVES ET DÉPENDANCE -- RÉSUMÉIntroductionCe rapport fait le point des connaissances sur les aspects des neurosciences quiconcernent l’usage de substances psychoactives et la dépendance.1 L’objet d’étudedes neurosciences est représenté par l’ensemble des fonctions du système nerveux,en particulier du cerveau, où les substances psychoactives ont la capacité demodifier les états de conscience, l’humeur et les pensées. Ce rapport s’appuie sur lamasse des connaissances issues des neurosciences ces dernières années et qui onttransformé notre compréhension de l’action des substances psychoactives etcontribué à mieux faire connaı̂tre pourquoi les substances psychoactives sont trèslargement consommées et pourquoi leur usage est parfois poussé par leconsommateur jusqu’à la nocivité et la dépendance.Ce rapport est apparu nécessaire en raison des progrès de la recherche enneurosciences, lesquels montrent que la dépendance vis-à-vis des substancespsychoactives est chronique et récurrente, qu’elle a une base biologique etgénétique, et qu’elle n’est pas simplement due à l’absence de volonté ou de désird’arrêter. La dépendance peut être traitée efficacement par des méthodespharmacologiques et comportementales. La stigmatisation associée à l’usage desubstances psychoactives et à la dépendance peut empêcher les individus desolliciter un traitement et gêner la mise en oeuvre de politiques adéquates deprévention et de traitement. Une étude de l’OMS réalisée dans 14 pays et concernantles attitudes face à 18 incapacités a mis en évidence que la « consommation addictivede substances » arrive en premier ou dans le groupe de tête en termes dedésapprobation ou de stigmatisation sociales et que l’« alcoolisme » ne vient pasbeaucoup plus loin derrière dans la plupart des sociétés étudiées (1). Laconnaissance de la dépendance du point de vue des neurosciences est l’occasionde mettre en lumière les conceptions erronées et d’éliminer les stéréotypes inexactset nuisibles.On trouvera exposées dans ce rapport des données sur la charge de morbiditémondiale due à l’usage de substance psychoactive et la dépendance, y compris leschiffres mondiaux et les conséquences de l’usage aigu et chronique de cessubstances pour l’individu et la société ; le rapport illustre en outre l’impact profondde la dépendance dans l’ensemble du monde. L’effet des substances psychoactivessur le cerveau et la façon dont elles favorisent l’apparition de la dépendance estexaminé, ainsi que les facteurs génétiques et environnementaux de prédisposition etde protection vis-à-vis de la survenue de la dépendance. Un grand nombre detraitements biologiques et psychologiques existent et sont envisagés, ainsi que lesproblèmes éthiques sous-jacents. Ce rapport se termine par les recommandations lesplus importantes et les implications des connaissances en neurosciences pour lespolitiques de santé publique.1L’expression « usage de substance psychoactive » est employée dans le présent document pourdécrire toutes les formes d’autoadministration d’une substance psychoactive. Cette expression aété préférée à celle d’« abus de substance psychoactive » en raison de son caractère plus généralqui recouvre tous les niveaux de consommation de substances, qu’elle soit occasionnelle oudurable.7
NEUROSCIENCES : USAGE DE SUBSTANCES PSYCHOACTIVES ET DÉPENDANCE -- RÉSUMÉUsage de substances psychoactivesdans le monde et charge de morbiditéTabacL’usage de l’alcool, du tabac et de substances réglementées s’accroı̂t rapidement etcontribue de manière importante à la charge de morbidité mondiale. Le Tableau 1indique la fréquence du tabagisme chez les jeunes et les adultes dans un certainnombre de pays. Le tabagisme s’étend rapidement dans les pays en développementet chez les femmes. Actuellement, 50 % des hommes et 9 % des femmes des pays endéveloppement fument, contre 35 % des hommes et 22 % des femmes des paysdéveloppés. La Chine joue un rôle particulier dans la propagation de cette épidémiedans les pays en développement. C’est dans les régions d’Asie et d’Extrême-Orientque la consommation de cigarettes par habitant est maximale, suivie de près par lesAmériques et l’Europe orientale (2).Tableau 1. Prévalence du tabagisme chez les adultes et les jeunesdans certains paysPaysConsommationannuelle de cigarettes par habitantArgentineBolivieChiliChineEtats-Unis exiqueNépalPérouPologneSingapourSri Lanka1 4952741 2021 7912 2551611 7421 8322001237546191 8492 0611 230374Fréquence du tabagisme ,313,410,015,016,06,015,020,07,55,8Source : d’après la référence 2.AlcoolPar plusieurs aspects, l’alcool et le tabac sont comparables : ces deux substances sontlégales, toutes deux sont largement disponibles presque partout dans le monde, etleur commercialisation par des sociétés transnationales s’appuie sur des campagnesde publicité et de promotion agressives qui ciblent les jeunes. D’après le Globalstatus report on alcohol de l’OMS (3) et comme l’indique la Figure 1 ci-dessous, laconsommation d’alcool a diminué au cours des vingt dernières années dans les paysdéveloppés, tandis qu’elle est en augmentation dans les pays en développement,8
NEUROSCIENCES : USAGE DE SUBSTANCES PSYCHOACTIVES ET DÉPENDANCE -- RÉSUMÉFigure 1. Consommation d’alcool par adulte de plus de 15 ans,suivant l’état de développement du pays76Litres54321019601965197019751980198519901995 2000AnnéesPays développésPays en développementPays de l’Ex-Union soviétiqueSource : d’après la référence 4.notamment dans la Région du Pacifique occidental où la consommation annuellepar habitant adulte atteint 5 à 9 litres d’alcool pur, ainsi que dans les pays de l’exUnion soviétique (3). La consommation d’alcool dans les pays en développementest en grande partie tirée vers le haut par la consommation dans les pays asiatiques.La consommation d’alcool est beaucoup plus faible dans les Régions Afrique,Méditerranée orientale et Asie du Sud-Est.Consommation de substances illicitesLes données de l’Office des Nations Unies contre la Drogue et le Crime (ONUDC)mettent en évidence des saisies importantes de cocaı̈ne, d’héroı̈ne, de cannabis et destimulants de type amphétamines dans différentes régions du monde. Ladisponibilité de la cocaı̈ne, de l’héroı̈ne et du cannabis dépend du volume cultivédans les pays sources et de la réussite ou de l’échec des organisations qui opèrent lestrafics. Cependant, même quand la loi est mieux appliquée, il semble que la quantitédisponible pour les utilisateurs soit toujours suffisante.D’après les estimations de l’ONUDC (5), 200 millions de personnes environutilisent un type de substance illicite ou un autre. Le Tableau 2 indique que lecannabis est la substance illicite la plus fréquemment consommée, suivie desamphétamines, de la cocaı̈ne et des opioı̈des. L’usage de substances illicites est une9
NEUROSCIENCES : USAGE DE SUBSTANCES PSYCHOACTIVES ET DÉPENDANCE -- RÉSUMÉTableau 2. Prévalence annuelle estimée de l’usage de substancesillicites dans le monde, 2000-2001ToutesStimulants de typesubstancesamphétamineillicites Cannabis Amphé- EcstasyconfonduestaminesTousCocaı̈ne opioı̈des Héroı̈neconfondusNombre ,5Pourcentagede l’ensemblede la population (%)3,42,70,60,10,20,30,16Pourcentage dela population des15 ans et plus (%)4,73,90,80,20,30,40,22Source : d’après la référence 5.activité essentiellement masculine, plus encore que le tabagisme à la cigarette et laconsommation d’alcool. L’usage de substances psychoactives est également plusfréquent chez les jeunes que dans les classes d’âge plus âgées. Les données duTableau 2 indiquent que 2,7 % de la population mondiale totale et 3,9 % des 15 anset plus ont consommé du cannabis au moins une fois entre 2000 et 2001. Dans denombreux pays développés, au Canada, aux Etats-Unis d’Amérique et dans les payseuropéens par exemple, plus de 2 % des jeunes ont déclaré avoir utilisé de l’héroı̈neet presque 5 % ont déclaré avoir fumé de la cocaı̈ne au cours de leur vie. C’est en fait8 % des jeunes d’Europe occidentale et plus de 20 % de ceux des Etats-Unisd’Amérique qui déclarent avoir utilisé au moins un type de substance illicite autreque le cannabis. Il semble que l’utilisation des stimulants type amphétamine soit enaugmentation rapide parmi les adolescents d’Asie et d’Europe. L’usage de droguesinjectables est aussi en augmentation, avec des conséquences sur la propagation del’infection à VIH dans un nombre croissant de pays (Encadré 1).Charge de morbiditéIl est maintenant courant d’estimer la contribution de l’usage de l’alcool, du tabac etdes substances illicites dans la charge mondiale de morbidité. La première tentativeimportante dans ce sens figure dans le projet de l’OMS concernant la chargemondiale due aux maladies et aux traumatismes (6). En s’appuyant sur une unité demesure standardisée connue sous le nom d’années de vie ajustées sur l’incapacité(DALY), la charge imposée à la société en raison des décès prématurés et des annéesde vie passées en incapacité a été estimée. Le projet a montré que le tabac et l’alcoolsont des causes majeures de mortalité et d’incapacité dans les pays développés, uneaugmentation de l’impact du tabac étant attendue dans d’autres régions du monde.Le Tableau 3 montre nettement que l’importance des problèmes de santérésultant de l’usage de substances psychoactives est dans l’ensemble important :8,9 % en DALY. Toutefois, l’analyse de la charge mondiale de morbidité souligne unefois encore que l’essentiel des problèmes de santé dans le monde est dû auxsubstances licites plutôt qu’aux substances illicites.10
NEUROSCIENCES : USAGE DE SUBSTANCES PSYCHOACTIVES ET DÉPENDANCE -- RÉSUMÉEncadré 1.Usage de drogues injectables et VIH/SIDADans le monde, le pourcentage de personnes vivant avec le VIH/SIDA et quiutilisent des substances pschoactives par injection est de 5 %, soit2,1 millions de personnes dans plus de 100 pays.Dans le monde, la proportion d’adultes vivant avec le VIH/SIDA qui ontcontracté l’infection par injection de substances psychoactives est de 5 % ;le chiffre est toutefois variable avec les régions. Il atteint 50-90 % en Europeorientale, en Asie centrale, en Asie orientale et dans les régions duPacifique, et 25-50 % en Amérique du Nord et en Europe occidentale.Le traitement et la prévention de l’usage de substances psychoactivesinjectables peuvent contribuer à limiter la propagation de l’infection à VIH.La prévention et le traitement du VIH/SIDA doivent être intégrés dans letraitement de la dépendance.Tableau 3. Pourcentage de la mortalité mondiale totale et des DALYattribuables au tabac, à l’alcool et aux substances illicitesFacteur de risquePays endéveloppementà forte mortalitéPays endéveloppementà faible mortalitéPaysdéveloppésEnsembledu mondeHommes Femmes Hommes Femmes Hommes FemmesMortalitéTabacAlcoolDrogues 8,00,69,3-0,30,38,83,20,4DALYTabacAlcoolDrogues 4,02,36,23,31,24,14,00,8Source : d’après la référence 7.En termes de charge de morbidité évitable, pour l’année 2000, le tabac arrive enquatrième position et l’alcool en cinquième position parmi les dix facteurs de risquemajeurs, et ces substances restent aux premières places dans les projections pour lesannées 2010 et 2020. Le tabac et l’alcool représentent respectivement 4,1 % et 4,0 % dela charge de mauvaise santé en 2000, tandis que les substances illicites correspondent à0,8 %. La charge attribuable au tabac et à l’alcool est considérable chez les hommes despays développés (surtout Europe et Amérique du Nord), les hommes de ces pays étantfortement et depuis longtemps attachés à l’usage du tabac et de l’alcool et lespopulations ayant une vie suffisamment longue pour que les problèmes de santéassociés aux substances psychoactives aient le temps d’apparaı̂tre.11
NEUROSCIENCES : USAGE DE SUBSTANCES PSYCHOACTIVES ET DÉPENDANCE -- RÉSUMÉDommages induits par les substancespsychoactives et mécanismes d’actionLa raison pour laquelle les substances psychoactives sont utilisées estessentiellement que les personnes en attendent un avantage, soit un plaisir, soitl’évitement d’une douleur, y compris dans leurs usages sociaux. Mai
connaissance de la de pendance du point de vue des neurosciences est l’occasion demettreenlumie relesconceptionserrone esetd’e liminerlesste re otypesinexacts et nuisibles. On trouvera expose es dans ce rapport des donne es sur la charge de morbidite mondiale due a l’usage de substance psych
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