Željko Župan Klinika Za Anesteziologiju I

SEPSAŽeljko ŽupanKlinika za anesteziologiju iintenzivno liječenje

Ciljevi Definicija septičkog sidroma Epidemiologija i mortalitet u sepsi Patogeneza sepse i šoka Osnove patofiziologije sepse Liječenje sepse

Sir William Osleru „The Evolution of Modern Medicine”, 1904.

Definicija sepse Vodeći svjetski eksperti donijeli četri preporuke u svezi sepse(veljača 2016. JAMA):1. Nova definicija sepse i septičkog šoka:Sepsa je životno ugrožavajuća disfunkcija organa uzrokovananekontroliranim odgovorom domaćina na infekciju. 2. Definicija septičkog šoka:Podvrsta kliničkog sindroma sepse karakterizirana osobito dubokimcirkulacijskim, staničnim i metaboličkim abnormalnostima koje znatnopovećavaju smrtnost. perzistirajuća hipotenzija koja zahtjeva vazopresore da se tlakodrži 65 mm Hg laktati u krvi 2 mmol/L unatoč adekvatne volumske resiscitacije smrtnost 40%

Definicija sepse 3. Organska disfunkcija: u svakoj infekciji pratiti razvojvišeorganske disfunkcije što predstavlja granicunekontrolirane infekcije/sepse: procjena organske disfunkcije SOFA Sequential (SepsisRelated) Organ Failure .GCS6.kreatininili količina diureze

Definicija sepse 4. Indentifikacija rane sepse: quick SOFA ili qSOFA skor promjenjen mentalni status sniženje sistoličkog arterijskog tlaka 100 mm Hg frekvencija disanja 22 u minuti 2; tražiti i dokazati organsku disfunkciju

SIRS, TEŠKA SEPSA iMODS? 2 ili više: temperatura 38o C ili niža od 36o C srčana frekvencija 90 otkucaja u minuti ubrzano disanje 20 udisaja u minuti iliPaCO2 32 mmHgleukocitoza 12 000/uL ili lekopenija 4 000/uLili 10% nezrelih formi

EŠKO OŠOŠTEĆTEĆENJEMOZGAVIRUSIOSTALOPANKREATITIS

UPALA vs. SEPSA/SIRSOŠTEĆENEOŠTEĆENE ILIILI INFICIRANEINFICIRANE ROFiziološkiFiziološki PROPRO II ANTIANTI upalniupalniodgovorodgovorANTIhomeostazahomeostaza izmeđuizmeđu propro- ii antiantiupalnihupalnih medijatoramedijatora

SEPSA/SIRS vs. UPALAOŠTEĆENEOŠTEĆENE ILIILI INFICIRANEINFICIRANE LNENOZOKOMIJALNEINFEKCIJEINFEKCIJENTEEM ILMP OKIN DIOI K CIT ANO OZIK A,SEPSA, ARDSARDS

CITOKINSKACITOKINSKA OLUJAOLUJAHUMANA SEPSANEKONTROLIRANA PRODUKCIJACITOKINA, EIKOZANOIDA.EIKOZANOIDA.DETEKCIJA CIRKULIRAJUĆIHCIRKULIRAJUĆIHCITOKINA, EIKOZANOIDA.EIKOZANOIDA.Ferrara, Transplant Proc, 1993.

PROCESPROCES UU DVADVA VALAVALASIRSSIRSISTOVREMENIISTOVREMENI Res,2006;12,3:151-702006;12,3:151-70 fofcompartmentalization.compartmentalization. CARSCARSCARSCARSCavallon JM i sur. Endotoxin Res 2001;7:85

Citokinska olujaRazina IL-6 u SIRS-u, sepsi i septičkom šokun 174n 45Prognostic value of cytokines in SIRS general medical patients.Melchor Rodrı guez-Gaspara i sur. Cytokine 2001;15(4):232-36.

Epidemiologija sepse Učestalost sepse u USA (na 100 000 stanovnika) AIDS 117 karcinomi kolona i rektuma 248 karcinom dojke 2112 kongestivno zatajivanje srca 3 196 uznapredovala sepsa i šok 4 300Broj umrlih u USA svake godine akutni infarkt miokarda 5218 000 uznapredovala sepsa i šok 4215 000, 3ACC/AHA, 2005.

Sepsa u porastu Pretpostavljeni porast učestalosti sepsetijekom slijedeće dekade raste na 1.0 milion(sada oko 750 000) bolesnika godišnje u USA: starija populacija poboljšana dijagnostika veći broj imunokompromitiranih bolesnika veći broj invazivnih postupaka veći broj rezistentnih patoorganizama

Smrtnost u sepsiMartin, NEJM 2003.

Smrtnost u sepsi Sepsa ima veću smrtnost ( 10%) od infarktamiokarda, stroka ili traume.Urgenost liječenja - rano adekvatno liječenjesmanjuje smrtnost.

Septički šok Septički šok predstavlja klinički sindrom kojiprati disoksiju u septičkog bolesnika. *Disoksijom se naziva stanje u kojem jestvaranje stanične energije značajnoograničeno opskrbom ili korištenjem kisika. *** P. L. Marino, 2007.** Connett i sur., Appl Physiol, 1990.

Patogeneza septičkog šokaINFEKTIVNI ILIneinfektivni trigerKASKADA CITOKINA IUPALNIH MEDIJATORAOŠTEĆENJE KRVOŽILNOGSUSTAVADISOKSIJA, HIPOTENZIJAŠOK, MODS

Septički šok – hemodinamskiprofilHIPODINAMSKIMAPPCWP iCVPCOHIPOVOLEMIJSKI KARDIOGENI OPSTRUKTIVNI SVR SvO2 laktatiHIPERDINAMSKIDISTRIBUCIJSKI

Disfunkcija krvožilnog sustavau septičkom šoku srčana disfunkcijasustavna i regionalna žilnadisregulacija sustavna vazodilatacijahipotenzijaznačajno oštećenamikrocirkulacija “bijeg” tekućine izkapilarnog bazena, edem,hipovolemijamitohondrijska disfunkcija

Akutna septičkakardiomiopatija„.impairment of diastolic properties could be anindependent predictor of mortality in severe sepsis.” ** Munt B i sur., Diastolic filling in human severe sepsis:an echocardiographic study. Crit Care Med 1998.

Patofiziologija septičkog šoka Gubitak hemostatskog balansaDisfunkcija endotelaKrvožilna disfunkcijaRespiratorna disfunkcija – ALI/ARDS poremećaj izmjene plinova u plućima, transporta kisika i razvojmetaboličke acidoze, hiperkapnijaEndokrina disfunkcija – adrenalna insuficijencija, inzulinVišeorganska disfunkcija (česta komplikacija sepse)karakterizirana u konačnici: staničnom disfunkcijom uzrokovanom progresivnom tkivnom hipoksijom, kumulativnimdugom za kisikom i reperfuzijskom ozljedomapoptozomdirektnim toksičnim djelovanjem endotoksina ili O2 radikalateorija „dva-udarca”

Klinička slika septičkog šoka U kliničkoj slici ovih bolesnika nalazimopromijenjen mentalni status, konfuzuju ilipromjenu stanja svijesti, toplu, orošenukožu i ubrzan puls praćen, hemodinamskunestabilnost praćenu povećanomfrekvencijom disanja, te nerijetko febrilitet.

Rana dijagnoza i liječenje? Brza procjena i rana identifikacija bolesnika steškom sepsom ili septičkim šokomdokazana ilipredmijevana infekcijaqSOFApokazatelji akutne organske disfunkcije-SABP 90mmHg; PaO2/FiO2 250; oligurija,porast kreatinina, Tr 100000, PT/PTT , lakjetreni enzimi x 2, mentalni status , GCSsuspektna uznapredovala sepsa i/ili septički šok

Liječenje Rana Usmjerena na ciljne vrijednosti Rana primjena antibiotika Rana i agresivna administracija intravenske tekućina

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis andseptic shock: 2008lal M.sR. Phillip Dellinger, 1 Mitchell M. Levy,2 Jean M. Carlet,3 Julian Bion,4 MargaretParker,5 Roman Jaeschke,6anissi Calandra,11 Jean-Francoision10pThierrysKonrad Reinhart,7 Derek C. Angus,8 Christian Brun-Buisson,9 Richard Beale,opti6 Ranieri,17 Grahame 1616at Marshall,eDhainaut,12 Herwig Gerlach,13 Maurene Harvey,14 John J. Marini,r15naJohnMarcoS01 beer21rSn0er18192022e:Vender,Janice L. Zimmerman,22Ramsay, Jonathan Sevransky, B. Taylor Thompson, Sean Townsend,te erreJeffrey nS.:2bmtnIn evv23eand Jean-Louis:IVincention NuumoUJIZUtiFN :entSa 1 17–60. RIntensive Care Med. 2008S 12r2nna34(1):gn January;fi41gfoi4Ea1ePublished online 2007 December4.doi:10.1007/s00134-007-0934-2.r0eoap ntt 22n0tte ummePpm een k:::IIn olulmaUm ocgcnkn: VVoCa emCNi 133 sis aagge SphahaoigV Society of Intensiveis01SsThe Society of CriticalCareMedicine,theEuropeannp2R0cmp ry2imep Maan psis Forum.Cpg orr SeseC brruUgnEinSsi FeebguidelinesNfor managementffoCampaigniSepsisviSurvivingof severe sepsisdsJsivdsFInpsTigvenprraeRAine ae a.lo.org and septicurv lilnSshock.uSPSVg rnnalS dee ndgniKiO Vol. 32, No. 3ur CareMed 2004uivi jojCritouEiuTvGiG urrvv ccmmD Š.AcuSSwwww.IwTwA B i sur. Early Goal - Directed Therapy in the Treatment ofRivers E, NguyenRUSevere Sepsis and Septic Shock .GI The Early Goal - Directed Therapy Collaborative Group.SON Engl J Med 2001;345:1368-1377

Terapijske ciljane vrijednosti u bolesnika suznapredovalom sepsom i septičkim šokom: CVP 8-12 mmHg (12-15 mmHg) MAP 65 mmHg UO 0,5 mL/kg/h ScvO2 70% (SvO2 65%)uspostaviti u razdoblju6 sati od prijama!?rano započeto liječenje!!!

Liječenje – standardno ciljanousmjereno liječenje Zasniva na: brzoj nadoknadi intravaskularnog volumena s ciljem optimalizacije LV preload, CI, DO2 MAP 65 mmHg ili laktati 4 mmol/L „fluid challenge” početna volumna ekspanzija kristaloidi 500-1000 mL / 30 min (20 mL/kg)koloidi 300-500 mL / 30 min (0,2-0,3 g/kg)kristaloida 3000 ml/tijekom prva tri satanadalje tekućine ovisno o hemodinamskomstatusu

Odabir i.v. tekućinske nadoknadeu SEPSIORIGINAL ARTICLEARTICLEORIGINALA ComparisonComparison ofof AlbuminAlbumin andand SalineSaline Afor FluidFluid ResuscitationResuscitation inin thetheforIntensive CareCare UnitUnitIntensive The SAFESAFE StudyStudy InvestigatorsInvestigatorsThe 2256

Liječenje – standardno ciljanousmjereno liječenje Daljnje liječenje zasniva se na korekciji hipovolemije(CVP) i razini perfuzijskog tlaka MABP: CVP 8 mm Hg; MABP 65 mm Hgvazokonstriktori (često se primjenjuju tijekomkorekcije hipovolemije) NORADRENALIN 2-20 µg/min ADRENALINVAZOPRESINDOPAMIN ako perzistira hipotenzija – kortikosteroidi

Liječenje – rano ciljano usmjerenoliječenje Dodatak standardnom liječenju postići ScvO2 70%: optimalizacijom nadoknade intravaskularnogvolumena – do granice plućnog edema hematokrit 30% liječenje KE sukladno O2ER primjenom DOBUTAMINA u dozi 20 µg/kg/min

MAP 65 mmHgCVP 8-12 mmHg ?UF 0.5 ml.kg-1.hr-1ScvO2 70%SvO2 65% ?Surviving Sepsis Campaign, Crit Care Med, 2013

Antimikrobno liječenje započeti unutar 1 h od prepoznavanja sepse nakon uzimanja uzoraka (2 HK, UK, CSL, AT, BAL.)intravenskiempirijski1 / širokog spektraprema očekivanom uzročnikunakon 48-72 h ciljano antibiotik uskog spektratrajanje 7 do 10 dana

Nadzor izvora infekcije incizija drenaža apscesa debridement / nekrektomia uklanjanje “sumnjivih” katetera mikrobiološkaanalizaindikacije za uklanjanje centralnog venskog katetera: sumnja na izvor sepse nesterilno postavljen u hitnoći gnoj ubodnog mjesta v. femoralis 48 h

Kortikosteroidi u sepsi Hidrokortizon sintetski ekvivalent kortizolumineralokortikoidna aktivnostindikacije septični šok refrakteran na volumnu ekspanziju ivazopresoreu dokazanoj adrenalnoj insuficijenciji200-300 mg/danpodijeljeno u 3-4 doze7 dana

Respiracijska potpora osigurati primjerenu oksigenaciju i normoventilacijubolesnika terapijom kisikom ili invazivnomrespiracijskom potporomakutno respiracijsko zatajivanje (ALI/ARDS) - najčešćeprvi znak MODS-a strojna respiracijska potpora ili NIV protektivna plućna ventilacija VT 4 - 6 mL/kg PBWPplat 30 cmH2OpH 7,30 - 7,45najbolji PEEPSaO2 88%primjena analgosedativa i lijekova s antiagregacijskimučinkom, nutricijska potpora, kontrola glukoze u krvi

Vizija“CRITICAL CARECARE isis aa concept,concept,“CRITICALnot aa location,location,notwhich frequentlyfrequently beginsbegins withwith EDED intervention,intervention,whichand culminatesculminates inin ICUICU admissionadmission andandandcontinued management.”management.”continuedPeter Safar

-SABP 90mmHg; PaO 2/FiO 2 250; oligurija, . Published online 2007 December 4. doi: 10.1007/s00134-007-0934-2. S u r v i v i n g S e p s i s C a m p a i g n : I n t e r n a t i o n a l G u i d e l i n e s f f o r M a n a g e m e n t oo f S e