II - HZJZ
I
Prijevod europskih smjernica za osiguranje kvalitete probira raka vratamaterniceDrugo izdanjeUrednici:M. ArbynA. AnttilaJ. JordanG. RoncoU. SchenckN. SegnanH. G. WienerA. HerbertJ. Daniel (tehniĉki urednik)L. von KarsaII
ImpressumPrijevod europskih smjernica za osiguranje kvalitete probira raka vratamaternice, Drugo izdanjeIzdavaĉ: Hrvatski zavod za javno zdravstvo 2015.Odgovornost za prijevod u potpunosti preuzima Hrvatski zavod za javno zdravstvoOriginalni tekst objavljen je prvi puta na engleskom jeziku pod naslovom:European Guidelines for quality assurance in cervical cancer screening, Second EditionIzdavaĉ: Ured za sluţbene publikacije Europske zajednice, 2008Sredstva za prijevod ovog dokumenta osiguralo je Ministarstvo zdravlja Republike HrvatskePrijevod za izdavaĉa: Hrvatski zavod za javno zdravstvoAna Jelena Vuković, 33pt jd.o.o., Zagreb,Lektura za izdavaĉa: Hrvatski zavod za javno zdravstvoBranka Sabo, 33pt jd.o.o., ZagrebRecenzenti:Melita Jelavić, dr.med., specijalist epidemiologprim.mr.sc.Joško Zekan, dr.med., specijalist ginekologmr.sc. Danijela Vrdoljak-Mozetič, dr.med., specijalist citologGrafiĉko oblikovanje: Hrvatski zavod za javno zdravstvoISBN: 978-953-7031-54-1III
Zahvale originalne publikacijeOvaj dokument pripremljen je uz financijsku potporu zemalja ĉlanica Europske zajedniceosiguranu programom Europa protiv raka (Europska mreţa za probir raka vrata maternice) ijavnozdravstvenim programom EU (Europska mreţa za rak).Stavovi izraţeni u ovom dokumentu predstavljaju stavove autora i ne reflektiraju nuţno sluţbenistav Europske komisije.Niti Komisija, a niti bilo koja osoba koja nastupa u njeno ime ne moţe se smatrati odgovornomza bilo koji oblik uporabe informacija dostupnih u ovom dokumentu.Europe Direct usluga je koja Vam može pomoći u pronalasku odgovora na pitanja oEuropskoj unijiBesplatni broj telefona(*):00 800 6 7 8 9 10 11(*) Neki mobilni operateri ne dopuštaju pozive brojeva koji poĉinju s 00 800 ili naplaćuju ovepozive.Daljnje informacije o Europskoj uniji dostupne su na Internetu (http://europa.eu)IV
UREDNICIMarc ArbynUnit of Cancer Epidemiology, Department of EpidemiologyScientific Institute of Public HealthBrussels, BelgiumAhti AnttilaMass Screening Registry, Finnish Cancer RegistryHelsinki, FinlandJoe JordanBirmingham Women’s HospitalBirmingham, United KingdomGuglielmo RoncoUnit of Cancer EpidemiologyCentre for Cancer Epidemiology and Prevention (CPO Piemonte)Turin, ItalyUlrich SchenckInstitute of Pathology, Technical UniversityMunich, GermanyNereo SegnanUnit of cancer Epidemiology, Department of OncologyCPO Piemonte (Piedmont Centre for Cancer Prevention) and S. Giovanni HospitalTurin, ItalyHelene G. WienerClinical Institute of Pathology, Medical University of ViennaVienna, AustriaAmanda HerbertGuy’s & St Thomas’ NHS Foundation TrustLondon, United KingdomJohn DanielInternational Agency for Research on CancerLyon, FranceLawrence von KarsaEuropean Cancer Network (ECN) Coordination OfficeScreening Quality Control GroupInternational Agency for Research on CancerLyon, FranceV
Adresa za korespondencijuEuropean Cancer Network (ECN) Coordination OfficeInternational Agency for Research on Cancer150 cours Albert ThomasF-69372 Lyon cedex 08 / FranceVI
SuradniciCharles Anthony, Center for Public Health and Preventive MedicineOrmylia, GreeceAhti Anttila, Mass Screening Registry, Finnish Cancer RegistryHelsinki, FinlandMarc Arbyn, Unit of Cancer Epidemiology, Department of Epidemiology,Scientific Institute of Public HealthBrussels, BelgiumJoan Austoker, Division of Public Health and Primary Health CareOxford, United KingdomJean-Jacques Baldauf, Department of Obstetrics and Gynaecology, HôpitauxUniversitaires de StrasbourgStrasbourg, FranceNikolaus Becker, German Cancer Research CentreHeidelberg, GermanyChristine Bergeron, Laboratoire Pasteur CerbaCergy-Pontoise, FranceMiklós Bodó, Semmelweis University, I. Pathological InstituteBudapest, HungaryPeter BoyleInternational Agency for Research on CancerLyon, FranceJohan Bulten, Institute of Pathology, Radboud University Nijmegen Medical CentreNijmegen, The NetherlandsChristine Clavel, Laboratoire Pol BouinReims, FranceJohn DanielInternational Agency for Research on CancerLyon, FrancePhilip Davies, European Cervical Cancer AssociationLyon, FranceVII
Santiago Dexeus, Instituto DexeusBarcelona, SpainJoakim Dillner, Department of Medical Microbiology, Lund UniversityLund, SwedenLajos Döbrössy, Office of Chief Medical OfficerIklad, HungaryMuriel Fender, Association EVEStrasbourg, FranceLivia Giordano, CPO PiemonteTurin, ItalyMatti Hakama, School of Public Health, University of TampereTampere, FinlandAmanda Herbert, Guy’s & St Thomas’ NHS Foundation TrustLondon, United KingdomReinhard Horvat, Institute of PathologyVienna, AustriaThomas Iftner, Institute of Medical VirologyTubingen, GermanyJoe Jordan, Birmingham Women’s HospitalBirmingham, United KingdomLawrence von Karsa, European Cancer NetworkInternational Agency for Research on CancerLyon, FrancePaul Klinkhamer, PAMMEindhoven, The NetherlandsMarkos KyprianouEuropean Commissioner for Health and Consumer ProtectionElsebeth Lynge, Institute of Public Health, University of CopenhagenCopenhagen, DenmarkPierre Martin-Hirsch, Department of Obstetrics and Gynaecology, Royal PrestonHospitalPreston, United KingdomVIII
Euphemia McGoogan, formerly Department of Pathology, University of EdinburghEdinburgh, United KingdomAnthony B. Miller, Deutsches KrebsforschungzentrumHeidelberg, GermanyGuillermo Domenech Muniz, Directorate General of Public HealthJunta de Castilla y León, SpainPekka Nieminen, Helsinki University Central HospitalHelsinki, FinlandSonia Pagliusi, formerly, Initiative for Vaccine Research, Vaccines and Biologicals, Familyand Community Health, WHOGeneva, SwitzerlandJulietta Patnick, National Health System Cervical Cancer Screening ProgrammeSheffield, United KingdomWalter Prendiville, Coombe Women’s HospitalDublin, IrelandOdette Real, Centro de Oncologia de CoimbraCoimbra, PortugalGuglielmo Ronco, Unit of Cancer Epidemiology, CPO PiemonteTurin, ItalyAmaya Hernandez Rubio, Directorate General of Public HealthJunta de Castilla y León, SpainPeter Sasieni, Wolfson Institute of Preventive MedicineLondon, United KingdomUlrich Schenck, Institute of Pathology, Technical UniversityMunich, GermanyNereo Segnan, Unit of cancer Epidemiology, Department of Oncology, CPO Piemonteand S. Giovanni HospitalTurin, ItalyPeter Stern, Paterson Institute for Cancer ResearchManchester, United KingdomDaniel Da Silva, Centro de Oncologia de CoimbraCoimbra, PortugalIX
Pär Sparen, Department of Medical Epidemiology and Biostatistics, Karolinska InstituteStockholm, SwedenSilvia Tejero Encinas, Regional Health Service – Hospital General Yagüe of BurgosJunta de Castilla y León, SpainAnne Szarewski, Imperial Cancer FundLondon, United KingdomPremila Webster, Division of Public Health and Primary Health CareOxford, United KingdomElisabete Weiderpass, Norwegian Cancer RegisterOslo, NorwayHelene G. Wiener, Clinical Institute of Pathology, Medical University of ViennaVienna, AustriaMaja Zakelj, Epidemiology and Cancer Registries, Institute of OncologyLjubljana, SloveniaSukobi interesa koje su naveli autori, suradnici urednici ili recenzenti poglavlja Europskihsmjernica za osiguranje kvalitete probira raka vrata maternice – Drugog izdanja*M. Arbyn je primio potporu za putovanje od proizvoĊaĉa HPV cjepiva (Smith-Glaxo Kline iSanofi Pharmaceuticals, Inc.)P. Davies je prije 2007. bio ĉlan znanstvenog savjetodavnog odbora tvrtke Roche MolecularSystems Inc., proizvoĊaĉa dijagnostiĉkih testova.J. Dillner trenutno je konzultant za i prima financijisku potporu za provedbu istraţivanja odproizvoĊaĉa HPV cjepiva (Merkc/SPMSD).T. Iftner je izumitelj patenata vezanih uz genotipizacijski test („Primer and probes for detectionof papilloma viruses“ i „Detection of human papillomaviruses“) dok je vlasnik patenataSveuĉlišna bolnica Tübingen, odnosno Greiner BioOne.*Izjava struĉnjaka dobivena u razdoblju od kolovoza do studenog 2007. Drugi sukobi interesakoji bi bili relevantni za ovu publikaciju nisu prijavljeni.X
PredgovoriXI
PredgovorMarkos Kyprianou*Citološki probir svakih tri do pet godina moţe sprijeĉiti ĉetiri od pet sluĉajeva raka vratamaternice. Ovakve dobrobiti mogu se postići ukoliko se probir provodi u okviru populacijskihorganiziranih programa probira uz osiguranje kvalitete na svim razinama. Ovo je vaţna lekcijakoju smo nauĉili kroz paneuropsku suradnju i u sklopu suradnje kroz Europsku mreţu za rak.Dovršetak drugog izdanja Europskih smjernica za osiguranje kvalitete probira raka vratamaternice svjedoĉi jedinstvenoj ulozi koju Europska unija moţe imati u osiguranju pruţanjauĉinkovitih i sigurnih usluga s ciljem odrţavanja i unaprjeĊenja zdravlja graĊana Europe.Struĉnjaci iz većine zemalja EU suraĊivali su u pripremi aţuriranih preporuka i standarda zadizajn, provedbu i praćenje provedbe programa ranog otkrivanja raka vrata maternice, ukljuĉujućiprve smjernice za dijagnostiku i lijeĉenje probirom otkrivenih cervikalnih lezija.Osiguranje kvalitete postupka probira zahtijeva ĉvrst sustav upravljanja programom tekoordinaciju, kako bi se osiguralo da se svi aspekti usluge prikladno provode. Prvo izdanjeEuropskih smjernica za osiguranje kvalitete probira raka vrata maternice naglasilo je principeorganiziranog populacijskog probira i bilo je kljuĉno za pokretanje pilot projekata u Europi.Prošlo je više od desetljeća od objavljivanja prvog izdanja smjernica.Posljediĉno, Vijeće je u prosincu 2003. donijelo Preporuke vijeća o probiru raka kojima sedrţavama ĉlanicama EU preporuĉuje da gdje god je dostupno, slijede EU smjernice za probirraka vrata maternice kod provedbe ili unaprjeĊenja primjerice nacionalnih populacijskihprograma ranog otkrivanja raka vrata maternice. Stoga objava ovog drugog, sveobuhvatnogizdanja EU smjernica za osiguranje kvalitete probira raka vrata maternice biljeţi obvezivanjeKomisije da ispuni poziv koji joj je uputilo Vijeće da pruţi kontinuiranu potporu razvoju idiseminaciji visokokvalitetnih EU smjernica probira.Urednicima i suradnicima ovog proširenog izdanja smjernica valja ĉestitati na pruţanju opseţnogaţuriranja tehniĉkih aspekata i dokumentacije kao i na procjeni novih tehnologija. Ove smjernicesadrţe jednoobrazne pokazatelje praćenja kako provedbe programa, tako i za ranu identifikacijute odgovor na potencijalne probleme. Posebice su relevantne za planiranje novih programaprobira raka vrata maternice u Europi.Ovo drugo izdanje smjernica od strane Europske unije osigurat će da bilo koja zainteresiranaorganizacija, program ili tijelo uprave u drţavama ĉlanicama, kao i svaki europski graĊanin mogudobiti informacije o preporuĉenim standardima i postupcima te će odrediti prikladne osobe,organizacije i institucije za njihovu provedbu.Dopustite da na kraju zahvalim urednicima i suradnicima na njihovom trudu u sastavljanju ovogizdanja koje će, siguran sam, biti koristan vodiĉ u provedbi probira raka vrata maternice još duginiz godina.Bruxelles, studeni 2007.XII
*Europski povjerenik za zdravlje i zaštitu potrošaĉaPredgovorPeter Boyle*Probir na citološke abnormalnosti i lijeĉenje poĉetnih/pretećih lezija znatno je doprinijelosmanjenju incidencije raka vrata maternice i stope smrtnosti u Europi tijekom posljednjihdesetljeća. Napredak u borbi protiv raka vrata maternice posebice je vidljiv u onim drţavamakoje su provele populacijske programe probira s visokim odazivom. Unatoĉ ovim uspjesima,nema mjesta za zadovoljstvo u kontinuiranom naporu za suzbijanje raka vrata maternice.Trenutno se u Europskoj uniji prijavljuje oko 34.000 novih sluĉajeva te 16.000 smrti uslijed rakavrata maternice. Veliĉina problema raka vrata maternice posebice je visoka u novim drţavamaĉlanicama EU te doseţe razine koje su deseterostruko veće od najniţe smrtnosti zabiljeţenedrugdje u EU. Ova razlika mogla bi se znaĉajno smanjiti provedbom populacijskog programaranog otkrivanja raka vrata maternice s uĉinkovitim osiguranjem kvalitete tijekom ĉitavogprocesa probira.MeĊunarodna agencija za istraţivanje raka (IARC) pruţila je znanstvenu i tehniĉku potporurazvoju drugog izdanja Europskih smjernica osiguranja kvalitete probira raka vrata maternice.Kontinuirano unaprjeĊenje smjernica osiguranja kvalitete utemeljene na znanstveno opravdanim iprimjenjivim standardima probira nuţno je kako bi se osiguralo da populacijski programi ranogotkrivanja raka prikladne kvalitete i uĉinkovitosti budu dostupni svim ţenama koje mogu imatikoristi od probira na rak vrata maternice.Na europske zemlje koje još nisu zapoĉele s programima ranog otkrivanja i one koje su većzapoĉele s probirom apelira se da djeluju sukladno aţuriranom i proširenom drugom izdanju EUSmjernica. Organizirani, populacijski programi ranog otkrivanja trebali bi se provoditi tamo gdjenedostaju, a aţurirane preporuke i standardi EU Smjernica trebali bi se koristiti za unaprjeĊenjekvalitete i uĉinkovitosti već zapoĉetih programa ranog otkrivanja.Prevalencija onkogenih tipova humanog papiloma virusa (HPV) u nekim drţavama ĉlanicamaEU naglašava prioritet povećanja napora u provedbi i unaprjeĊenju programa ranog otkrivanjaraka vrata maternice. Unatoĉ hitnosti u zbrinjavanju, zbog opterećenja rakom vrata maternice uEuropi, urednici Smjernica s pravom ukazuju na potrebu planiranja prije provedbe programaranog otkrivanja kako bi se postigao maksimalni uĉinak i omogućila evaluacija. Nadalje,registriranje raka i povezivanje podataka probira s registrom za rak nuţno je za praćenjeprovedbe i evaluaciju uĉinka programa ranog otkrivanja. Proširena primjena standardiziranihpokazatelja provedbe kako preporuĉuju Smjernice, omogućit će kvalitetno upravljanje i pomoćiće u prepoznavanju uspješnijih programa i pristupa. Ovo će zauzvrat promovirati meĊunarodnurazmjenu informacija i iskustava meĊu programima, što je nuţno za kontinuirano unaprjeĊenjekvalitete.TakoĊer valja napomenuti da su osnovni principi osiguranja kvalitete probira raka vratamaternice razjašnjeni u EU Smjernicama takoĊer primjenjivi i u situacijama u kojima ograniĉeniresursi zahtijevaju drugaĉije postupke testiranja ili znaĉajno smanjuju broj probirnih testova poţeni, kao što je probir uz vizualni pregled jednom tijekom ţivota. Objava drugog izdanja EUsmjernica stoga je takoĊer vaţan dio napora Agencije da pruţi znanstvenu potporu onim regijamaXIII
svijeta u kojima je veliĉina problema raka vrata maternice još uvijek znaĉajno veća nego uEuropi.Novo, drugo izdanje Europskih Smjernica pojavilo se u trenutku u kojem cijepljenje protivonkogenih tipova HPV-a ima potencijal postati vrijednim alatom koji moţe dopuniti, ali ne izamijeniti vaţnu ulogu koju probir ima u uĉinkovitom suzbijanju raka vrata maternice. Kako suurednici Smjernica istaknuli, cijepljenje mladih djevojaka moţe dovesti do znaĉajnog smanjenjaveliĉine problema raka vrata maternice budućih generacija ţena. MeĊutim, još mnogo godinavećina smrti uslijed raka vrata maternice javljat će se u ţena koje nisu cijepljenje. U nadolazećimgodinama, cijepljenje ne predstavlja alternativu probiru.Razvoj sveobuhvatnih Europskih Smjernica za prevenciju raka vrata maternice koje u obziruzimaju oboje i primarnu i sekundarnu prevenciju, vaţan je cilj aktivnosti IARC-a kojeg ćemotakoĊer nastojati ispuniti u okviru nedavno zapoĉetog projekta aţuriranja Smjernica uz potporuEU javnozdravstvenih programa, kojeg koordinira Agencija.Lyon, listopad 2007.* Ravnatelj, MeĊunarodna agencija za istraţivanje rakaXIV
SadrţajSaţetak . 11 Uvod . 121.1 Teret raka vrata maternica u EU. 141.2 Rak vrata maternice i probir . 151.3 Uzrok raka vrata maternice . 151.4 Europska politika: Preporuke vijeća od 2. prosinca 2003. o probiru raka . 151.5 Prvo izdanje Europskih smjernica za osiguranje kvalitete probira na rak vrata maternice . 161.6 Sadrţaj drugog izdanja Smjernica . 161.7 Budućnost . 171.8 Zahvale . 181.9 Literatura . 182 Epidemiološke smjernice za osiguranje kvalitete probira raka vrata maternice. 212.1 Saţetak . 232.2 Uvod . 242.3 Epidemiologija raka vrata maternice . 252.3.1 Opterećenje bolesti . 252.3.1.1 Trenutna incidencija i smrtnost od raka vrata maternice . 252.3.1.2 Trendovi . 252.3.1.3 Preţivljenje . 292.3.2 Prirodni tijek bolesti . 302.3.3 Riziĉni ĉimbenici . 312.3.4 Dokazi djelotvornosti i uĉinkovitosti citološkog probira . 312.3.4.1 Ciljna dobna skupina . 322.3.4.2 Interval probira . 322.3.4.3 Modalitet probira: organizirani nasuprot oportunistiĉkom probiru . 332.4 Organizacija probira raka vrata maternice . 352.4.1 Principi odreĊivanja politike probira . 351
2.4.1.1 Odluka o uvoĊenju programa ranog otkrivanja . 352.4.1.2 Europska politika probira . 352.4.2 Integracija unutar zdravstvenog sustava . 382.4.2.1 Definiranje ciljne populacije i relevantnih zdravstvenih djelatnika i prostora . 412.4.2.2 Popis osnovnih preduvjeta. 442.4.3 Pozivanje i odaziv . 452.4.3.1 Kako doći do ciljne populacije i povećati obuhvat. 462.4.4 Probirni test i postupak sa ţenama ĉiji je probirni test pozitivan . 472.4.4.1 Uzimanje briseva . 472.4.4.2 Interpretacija brisa i nalaz . 482.4.4.3 Postupak sa ţenama ĉiji je probirni test pozitivan . 482.4.4.4 Kolposkopija i lijeĉenje . 492.4.5 Zdravstveni informacijski sustav i biljeţenje podataka . 492.4.5.1 Biljeţenje programa ranog otkrivanja . 502.4.5.2 Prikupljanje podataka o brisevima uzetim u oportunistiĉkom probiru . 512.4.5.3 Registracija sluĉajeva raka vrata maternice. 512.4.5.4 Pohrana biološkog materijala . 522.4.6 Pravni etiĉki aspekti prikupljanja i povezivanja podataka . 522.5 Praćenje i evaluacija . 532.5.1 Ishod probira. 532.5.2 Praćenje . 572.5.3 Revizija povijesti probira kod osoba kod kojih je otkriven rak . 592.5.4 Ekonomska isplativost . 602.6 Literatura . 60Dodatak 1: Tablice . 68A. Karakteristike programa ranog otkrivanja . 70B. Godišnji tabliĉni prikaz saĉinjen pomoću individualnih podataka o provedenom probiru . 713 Metode probira i dijagnostike . 822
3.1 Saţetak . 843.2 Ocjena performansi probirnih testova: principi i kriteriji . 863.3 Konvencionalna cervikalna citologija . 913.3.1 Opis konvencionalne cervikalne citologije . 913.3.1.1 Principi konvencionalne citologije . 913.3.1.2 Oĉitavanje nalaza cervikalnog brisa . 913.2.1.3 Probirna tehnika i lokalizacija . 913.3.1.4 Citološka interpretacija i nalaz . 923.3.1.5 Kliniĉka primjena cervikalne citologije . 923.3.1.6 Kvaliteta konvencionalnih razmaza . 933.3.2 Performanse konvencionalne cervikalne citologije . 933.4 Tekućinska citologija . 953.4.1 Opis . 953.4.2 Razlog korištenja tekućinske citologije . 953.4.3 Noviji pregledni ĉlanci, meta analize i pilot studije . 963.4.3.1 Usporedba karakteristika testova tekućinske citologije i konvencionalnog Papa testa . 963.4.3.2 Usporedba prikladnosti tekućinske citologije i konvencionalnih briseva . 993.4.3.3 Pilot projekti provedeni u Škotskoj i Engleskoj . 993.4.3.4 Utjecajni ĉimbenici. 1003.4.3.5 Ekonomski aspekti tekućinske citologije . 1003.4.3.6 Uĉinci edukacije i vremenskog trenda . 1013.4.4 Preporuke za buduća istraţivanja . 1013.4.5 Zakljuĉci . 1013.5 Kvaliteta cervikalnog brisa . 1023.6 Automatizirani citološki probir . 1043.6.1 Opis ureĊaja za automatiziranu citologiju . 1043.6.2 Razlog korištenja automatizirane citologije . 1053.6.3 Evaluacija performansi . 1053
3.6.4 Zakljuĉak . 1063.7 Kolposkopija . 1073.7.1 Opis . 1073.7.2 Preciznost kolposkopije . 1083.7.3 Zakljuĉci . 1083.8 Detekcija HPV DNA . 1093.8.1 Uvod . 1093.8.2 Sustav za detekciju nukleinske kiseline HPV-a . 1093.8.2.1 Hybrid Capture 2 . 1093.8.2.2 PCR konsenzus poĉetnica na temelju para poĉetnica GP5 /GP6 . 1103.8.2.3 Sustav konsenzus poĉetnica MY09/11 . 1103.8.2.4 SPF10 PCR . 1113.8.2.5 Amplicor HPV test . 1113.8.2.6 Real time PCR metoda . 1113.8.2.7 Metode tipizacije HPV DNA. 1113.8.2.8 DNA mikro ĉipovi . 1123.8.2.9 Metoda detekcije transkripata virusnih onkogena .
raka vrata maternice kod provedbe ili unaprjeĊenja primjerice nacionalnih populacijskih programa ranog otkrivanja raka vrata maternice. Stoga objava ovog drugog, sveobuhvatnog izdanja EU smjernica za osiguranje kvalitete probira raka vrata maternice biljeţi obvezivanje Komisij
ANATOMI & FISIOLOGI SISTEM LIMFATIK DAN KONSEP IMUN Atika Dalili Akhmad, M. Sc., Apt . PENDAHULUAN 20 L cairan plasma difiltrasi keluar menuju bagian interstisial, 17 L direabsorpsi oleh pembuluh darah, BAGAIMANA 3 L SISANYA ? Sistem Limfatik sistem yang terdiri dari pembuluh, sel, dan organ yang membawa kelebihan cairan insterstisial ke dalam aliran darah dan filter patogen dari darah. FUNGSI .
READING TEST . In the Reading test, you will read a variety of texts and answer several different types of reading comprehension questions. The entire Reading test will last 75 minutes. There are three parts, and directions are given for each part. You are encouraged to answer as many questions as possible within the time allowed.
#BeingCoop Awards 2021 Information Pack Information pack Awards#BeingCoop 2021. #BeingCoop Awards 2021 Information Pack Celebrating our brilliant colleagues Co-op is a special place. This year particularly has highlighted how much our colleagues do for our customers, members and communities. From adapting to new ways of working, delivering on our business aims to taking care of each other .
organisasi yang sejenis, lembaga, dana pensiun, bentuk usaha tetap serta bentuk badan usaha lainnya; o. Perdagangan adalah kegiatan jual beli barang atau jasa yang dilakukan secara terus menerus dengan tujuan pengalihan hak atas barang atau jasa dengan disertai imbalan atau kompensasi; p. Perusahaan adalah setiap bentuk usaha yang menjalankan .
The Baldrige performance excellence framework assesses seven categories of performance including (1) Leadership; (2) Strategy; (3) Customers, (4) Measurement, Analysis, and Knowledge Management; (5) Workforce; (6) Operations; and (7) Results. SOAR Vision Group reframes the seven Baldrige categories as an Organizational Hierarchy of Needs in which successful organizations must fulfill each .
A-Level Biology Year 1 and AS Student Book Answers Page 2 HarperCollinsPublishers Limited 2015 2. a. Add Benedict's solution and heat to about 80 C. Glucose is a reducing sugar, and reduces the Cu2 ions in the copper sulphate in the Benedict's solution to Cu ions, so the colour changes from blue to brick-red. b.
CLASSIC DOG SHOW (Affiliated with the Victorian Canine Association Inc.) 6 7 tH Anniversary Championship Show S a turday 6 February, 20 2 1 To be held at KCC Park, Westernport Highway, Skye . CLASSIC DOG SHOW To be held under the Rules and Regulations of the Victorian Canine Association Inc. A copy may be inspected at the office of the Secretary of this show. 6 7 th Anniversary Championship .
Utopian Communism of Cabet in France, and in Germany, of Weitling. Thus, Socialism was, in 1847, a middle-class movement, Communism a working-class movement. Socialism was, on the Continent at least, “respectable”; Communism was the very opposite. And as our notion, from the very beginning, was that “the
