Registros De Enfermería
REVISTARegistros de enfermeríaE-ISSN 2322-7028Luz Marina Bautista-Rodríguez*Jul - Dic 2015ISSN 1794-9831Vol. 12 No. 2Entiéndase por registro de enfermería losdocumentos específicos que hacen parte dela historia clínica, en los cuales se describecronológicamente la situación, evolución yseguimiento del estado de salud e intervenciones depromoción de la vida, prevención de la enfermedad,tratamiento y rehabilitación que el profesionalde enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a lafamilia y a la comunidad (1).La historia clínica es un documento privado,obligatorio y sometido a reserva, en el cual seregistran cronológicamente las condiciones desalud del paciente, los actos médicos y los demásprocedimientos ejecutados por el equipo de saludque interviene en su atención. Dicho documentoúnicamente puede ser conocido por terceros previaautorización del paciente o en los casos previstos porla ley (2).Este documento se convertirá en informe continuode la asistencia sanitaria al paciente. El personal deenfermería tiene la responsabilidad de incluir en elregistro información clara y lógica, describiendo conprecisión toda la asistencia prestada. Una historiaclínica bien documentada es la mejor defensa delpersonal de enfermería frente a cualquier demandapor alegación de mala práctica o negligencia (3).Tipos de registros Hoja de medicamentosHoja de signos vitalesHoja de líquidosHoja de notas de enfermeríaHoja de gastosSistema de registros de enfermería Sistema narrativoSistema orientado a problemasSistema con un área de interés especificoPropósitos (4). Contar con información general y específicade la evolución del paciente. Percibir con facilidad los hallazgos masrelevantes del estado actual del paciente Documentar de manera permanenteinmediata las situaciones sin repetir. Estandarizarenfermería.elcuidadoqueNormas de calidad para los registros (5).eEditorialGeneralidadesCúcuta, Colombiabrinda Datos relativos al cuidado que son útiles parael personal de enfermería y salud. Datos positivos del cuidado brindado porenfermería Actividades de enfermería adicionales que serequieren.Fundamentos legales para los registros enColombia Resolución 1995 de 1999Características de la historia clínicaIntegralidad: la historia clínica de un usuario debereunir la información de los aspectos científicos,técnicos y administrativos relativos a la atención ensalud en las fases de fomento, promoción de la salud,prevención específica, diagnóstico, tratamiento yrehabilitación de la enfermedad, abordándolo comoun todo en sus aspectos biológico, psicológico ysocial, e interrelacionándolo con sus dimensionespersonal, familiar y comunitaria.Secuencialidad: los registros de la prestación de losservicios en salud deben consignarse en la secuenciacronológica en que ocurrió la atención. Desde elpunto de vista archivístico, la historia clínica esun expediente que, de manera cronológica, debe5* EnfermeraMagister enEnfermería conénfasis en Gerenciaen Servicios deSalud. Docente.UniversidadFrancisco dePaula Santander.Correo electrónico:luzmarinabr@ufps.edu.co
REVISTAISSN 1794-9831E-ISSN 2322-7028Vol. 12 No. 2Jul - Dic 2015Cúcuta, Colombiaacumular documentos relativos a la prestación deservicios de salud al usuario.Racionalidad científica: para efectos de la presenteresolución, es la aplicación de criterios científicos enel diligenciamiento y registro de las acciones en saludbrindadas a un usuario, de modo que se evidencie enforma lógica, clara y completa, el procedimiento quese realizó en la investigación de las condiciones desalud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.Disponibilidad: es la posibilidad de utilizar lahistoria clínica en el momento en que se necesita, conlas limitaciones que impone la Ley.Oportunidad: es el diligenciamiento de los registrosde atención de la historia clínica simultánea oinmediatamente después de que ocurre la prestacióndel servicio.Componentes Identificación del usuarioLos contenidos mínimos de este componente son:datos personales de identificación, apellidos y nombrescompletos, estado civil, documento de identidad,fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, direccióny teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombrey teléfono del acompañante; nombre, teléfono yparentesco de la persona responsable del usuario,según el caso; aseguradora y tipo de vinculación. Registros específicosRegistro específico es el documento en el que seconsignan los datos e informes de un tipo determinadode atención. El prestador de servicios de salud debeseleccionar, para consignar la información de laatención en salud brindada al usuario, los registrosespecíficos que correspondan a la naturaleza delservicio que presta.Los contenidos mínimos de información de laatención prestada al usuario que debe contener elregistro específico son los mismos contemplados en laResolución 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que lamodifiquen o adicionen, además de los generalmenteaceptados en la practica de las disciplinas del área dela salud. AnexosSon todos aquellos documentos que sirven como6sustento legal, técnico, científico y/o administrativode las acciones realizadas al usuario en losprocesos de atención, tales como: autorizacionespara intervenciones quirúrgicas (consentimientoinformado), procedimientos, autorización paranecropsia, declaración de retiro voluntario y demásdocumentos que las instituciones prestadorasconsideren pertinentes.
REVISTA Ley 911 de 2004 para la creación de registros (1)ISSN 1794-9831NormasExplicaciónLos registros de enfermería de la historiaclínica deben hacerse en forma veraz,secuencial, coherente, legible y clara.Siguiendo estos parámetros se cumple conlos lineamientos legales y éticos.No borrar ni utilizar líquido corrector otachar los errores cometidos al realizar elregistro.La gráfica resultará ilegible y puede dar laimpresión de que se ha intentado ocultarinformación o desfigurar el registro.Trace una única línea sobre el error, escribala palabra error sobre ella y firme con sunombre o iniciales. A continuación, registrela nota de forma correcta.Utilizar siglas distintas a las aprobadasinternacionalmente.Las siglas pueden generar interpretacionesdiferentes a la que realmente corresponde.Sólo utilizar las siglas convencionalespermitidas en la institución.Las abreviaturas y símbolos médicosayudan al personal de enfermería a reducirel tiempo de escritura en las gráficas. Lamayor parte de las sociedades tienen unalista de abreviaturas aprobadas.Estas afirmaciones pueden ser utilizadascomo pruebas de conducta no profesional ode mala calidad de la asistencia.Anote sólo descripciones objetivas de laconducta del paciente. Los comentarios delpaciente deben entrecomillarse.Los errores en el registro pueden llevar aerrores en el tratamientoEvite la precipitación al rellenar la grafica.Asegúrese de que la información escorrecta.Asegúrese de que la anotación es objetiva.No especule ni haga suposiciones.No escribir comentarios de represaliaso críticas sobre el paciente o sobre laasistencia realizada por otros profesionalesde la asistencia sanitaria.No dejar espacios en blanco en las notas delprofesional de enfermería.Registrar todas las anotaciones de formalegible y en tinta.Vol. 12 No. 2Jul - Dic 2015Cúcuta, ColombiaNo olvidar que el informe es una formade comunicación para todo el equipo desalud que participa del cuidado del pacientey se convierte en documento legal antela existencia de quejas por la atenciónbrindada.Corregir todos los errores inmediatamente.Registre únicamente hechos.E-ISSN 2322-7028Acción correctaEl registro debe ser preciso y fiable.Otra persona puede añadir informaciónincorrecta en los espacios.Las anotaciones ilegibles pueden serinterpretadas erróneamente, dando lugar aerrores y pleitos. La tinta no se puede borrar.Los registros se fotocopian y almacenan enmicrofilm.Escriba de forma consecutiva, línea porlínea. Si se deja algún espacio, trace unalínea horizontal atravesándola y firme consu nombre al final.No borre nunca las anotaciones ni utiliceliquido corrector y nunca utilice lápiz.No escriba «el médico ha cometido unerror». En lugar de ello escriba: «Se llamóal Dr. Smilh para aclarar la orden de —».Si se cuestiona una orden, registrar que sebuscó una aclaración.Si usted lleva a cabo una orden que sabe quees incorrecta, usted es tan responsable comoel médico ante un procesamiento.No escribir nunca en nombre de otro(excepción: si el cuidador ha estado fuerade la unidad y llama con información).Sólo haga los esquemas para usted.Usted es responsable de la información queanota en la gráfica.Utilizar descripciones completas y concisasde la asistencia.Evitar la utilización de frases vacías y quegeneralizan como «estado sin variaciones»o «pasó un buen día»Información específica sobre la situacióno el caso del paciente puede ser borradaaccidentalmente si la información esdemasiado generalizada.No espere al final del turno para registrarcambios de importancia ocurridos algunashoras antes. Asegúrese de firmar cadaanotación.Comience cada anotación con la fecha yhora de realización, el nombre completo ytermine con su firma y titulo.Esto asegura que se registra la secuenciacorrecta de acontecimientos. La firmadocumenta quién es el responsable de laasistencia prestada.7
REVISTAISSN 1794-9831E-ISSN 2322-7028Vol. 12 No. 2Jul - Dic 2015Cúcuta, ColombiaContenido de las notas de enfermería (3)1.Datos de identificaciónNombre y apellido.Numero de historia clínica.Numero de cama o unidad.Fecha, día, mes, año.Servicio.2. Estado generalEstado de conciencia.Posición.Actitud del paciente.Estado físico del paciente.3. Medidas terapéuticasVendajes.Procedimientos realizados.4.paciente tenía náuseas, mientras que en otro casoexiste la posibilidad de que el paciente estuviesehambriento pero no le gustase la comida.Si la enfermera documenta deducciones oconclusiones sin datos objetivos que los apoyen,pueden realizarse interpretaciones erróneas sobreel estado de salud del paciente.Exacta La información debe ser fiable. La utilizaciónde expresiones precisas asegura la exactitudcomo medio para determinar si la situaciónde un paciente ha cambiado. La afirmaciónque menciona “herida abdominal tiene 5 cmde longitud, sin enrojecimiento ni edema” esmás exacta y descriptiva que “una gran heridaabdominal está cicatrizando bien”. Una ortografía correcta aumenta la exactitud dela documentación. Consúltese un diccionario, sifuera necesario, ya que hay términos que puedenser interpretados erróneamente (p. ej. acepto oexcepto). Una anotación exacta refleja observaciones yasistencia prestada a pacientes asignados. Incluyaobservaciones informadas a otro cuidador yactuaciones realizadas por otra persona. Verifique las órdenes médicas antes de darcumplimiento y registrarlas. Siempre esté segurode la claridad de la orden para realizarla. Evitetomar órdenes telefónicas o verbales.Observaciones especialesHeridas.Deposiciones.Micciones.Vómito o náuseas.Dieta.Salidas del servicio.Conductas del paciente.Normas para la documentación y redacción deinformes eficacesPara lograr que los registros y los informes sean decalidad se deben seguir las siguientes siete directrices:Objetiva Un registro debe contener información descriptivay objetiva sobre lo que el personal de enfermeríave, oye, siente y huele (7). Evitar palabras que sólo son significativas enun marco específico de referencia, tales comobueno, adecuado, regular o malo, que pueden sersometidas a interpretación. 8Las deducciones son conclusiones basadas endatos. El dato debe ser objetivo, siendo necesariodocumentarlo así, por ejemplo: “come solamentedos bocados del postre y el pan de la bandejade la cena”. En un caso se puede suponer que elEn ocasiones se deben registrar datos subjetivos,los cuales corresponden a percepciones delpaciente sobre sus problemas de salud. Ladocumentación que utiliza las palabras delpaciente debe ir entre comillas, como, porejemplo, “la paciente afirma tener náuseas”.Completa Cuando los registros e informes son incompletos,se pone en peligro la comunicación y el personalde enfermería es incapaz también de demostrar quese prestó una asistencia específica. Es necesariauna información concisa y completa acerca delos cuidados realizados según las necesidades delpaciente.
REVISTA Registre toda la información relacionada con laadministración de medicamentos antes, durante ydespués. Realice los registros de todas las accionesdesarrolladas inmediatamente se ejecutan. Nuncarealice registros antes de hacer las actividades.3. Preparación para ir a pruebas diagnósticas ocirugía.ISSN 1794-9831E-ISSN 2322-7028Vol. 12 No. 24. Cambios en el estado del paciente.Jul - Dic 2015Cúcuta, Colombia5. Admisión, traslado, alta o fallecimiento delpaciente.Actualizada Las decisiones continuas acerca de la asistenciadeben estar basadas en una información actual yexacta. Las actividades o hallazgos que se debencomunicar en el momento en que tienen lugar sonlos siguientes:1. Constantes vitales.2. Administracióntratamientos.demedicamentosy3. Preparación para ir a pruebas diagnósticas ocirugía.4. Cambios en el estado del paciente.5. Admisión, traslado, alta o fallecimiento delpaciente.6. Tratamiento aplicado por haberse producidocambios bruscos en el estado del paciente.7. Respuesta del paciente a la actuación. Al describir un aspecto de los cuidados, elpersonal de enfermería debe referirse al problemadel paciente, a la actuación de enfermería y a larespuesta, lo más pronto posible. Una información oportuna evita errores en eltratamiento del paciente.Lógica Es importante comunicar la informaciónsiguiendo un formato u orden lógico. Las notasdesorganizadas no explican con claridad quésucedió en primer lugar y pueden provocarconfusión acerca de si se prestó una asistenciaadecuada (3).1. Constantes vitales.2. Administración de medicamentos y tratamientos.9
REVISTAISSN 1794-9831E-ISSN 2322-7028REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1.Vol. 12 No. 2Jul - Dic 2015Cúcuta, Colombia2.3.4.5.6.10República de Colombia. Congreso de Colombia. Ley 911 de 2004, por la cual se dictan disposiciones en materiade responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión de enfermería en Colombia, se estable elrégimen disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial No. 45.693 de 6 de octubrede 2004. Bogotá: Gobierno Nacional; 2004.Ministerio de Salud. Resolución 1995 de 1999, julio 8, por la cual se establecen las de normas para el manejode la Historia clínica. Bogotá: Ministerio de Salud; 1999.Peña IJ. Diagnostico situacional y plan operativo de la experiencia práctica de la asignatura laboratorioadministración en servicios de enfermería. Cúcuta: E.S.E Hospital Mental Rudesindo Soto; 2005.Murphy J, Burke L. Anotar las excepciones: una forma más eficaz de hacer los registros. Nursing 1991; 9(3):3941.Chaparro-Díaz L, García-Urueña DC. Registros del profesional de enfermería como evidencia de la continuidaddel cuidado. Actual. Enferm. 2003;6 (4):16-21.Cabrera-Osejo M. Los aspectos legales de los registros de enfermería. Revista UNIMAR 2006;(40): 37-40.
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