Épreuves Classantes Nationales HEPATO-GASTRO- ENTEROLOGIE

Antagonistes des récepteurs H2 et inhibiteurs de la pompe à protonsHP-10D/ Indications des antisécrétoires1. Ulcères duodénaux et gastriquesa) Éradication d’Helicobacter pylori– Méthode : les antisécrétoires sont nécessaires à l’action des antibiotiques dont l’activitédiminue en milieu acide.– Trithérapie orale associant un antisécrétoire et deux antibiotiques :* Choix de l’antisécrétoire : Les meilleurs résultats publiés actuellement sont obtenus avec les IPP à double dose :oméprazole 40 mg/j en 2 prises ou lansoprazole 60 mg/j en 2 prises. Le degré d’efficacité des anti-H2 est moins bien connu. Choix des antibiotiques : Association amoxicilline et clarithromycine ou clarithromycine et imidazolés(métronidazole ou tinidazole) ou amoxicilline et imidazolés. Posologies : amoxicilline 1 gramme x 2 par jour, imidazolés 500 mg x 2 par jour, clarithromycine 500 mg x 2 par jour.* Ce traitement est prescrit pendant 7 jours en cas d’ulcère duodénal et de 5 semaines encas d’ulcère gastrique.– Ce schéma permet l’éradication du germe dans près de 90 % des cas.b) Ulcère duodénal en poussée associé à Helicobacter pylori– L’ulcère duodénal est associé dans plus de 90 % des cas à HP. Le risque de récidive de l’ulcère diminue considérablement avec l’éradication de la bactérie.– Le traitement consiste en l’éradication d’HP.– Les récidives doivent faire discuter :* Une résistance à l’éradication.* Une réinfestation par HP (rare).* Une autre cause : AINS, maladie de Crohn, Zollinger-Ellison.c) Ulcère gastrique évolutif– Helicobacter pylori doit être recherché par biopsies antrales et également fundiques : la prévalence d’HP dans cette situation est de 70 %. Si la présence de la bactérie est décelée, letraitement d’éradication est tenté, suivi du traitement antisécrétoire de 5 à 7 semaines.– Le risque de méconnaître un cancer (ulcéro-cancer) et le risque de dégénérescence de l’ulcère gastrique (risque faible) impose la stratégie suivante :* Gastroscopie avec réalisation systématique de biopsies sur les bords de l’ulcération et àson voisinage.* Contrôle endoscopique au décours du traitement, pour contrôler la cicatrisation, faire denouvelles biopsies (même une cicatrice doit être biopsiée).* Ces biopsies permettent de contrôler l’éradication d’HP.2. Reflux gastro-œsophagien et œsophagite par refluxDans la plupart des cas, le RGO n’est pas compliqué, les symptômes sont intermittents et peusévères. Il ne justifie alors que d’un traitement symptomatique, à la demande, par antiacidesou alginates ; Les formes symptomatiques plus sévères ou résistantes aux mesures précédentes relèventd’un traitement antisécrétoire, associé ou non à un traitement prokinétique. Le traitementd’attaque est prolongé pendant 6 à 8 semaines. Les RGO avec lésions œsophagiennes légères ou modérées (grade I ou II) relèvent d’untraitement par antisécrétoire : anti-H2 (ranitidine 300 mg/j, famotidine 40 mg/j, nizatidine300 mg/j) ou IPP (oméprazole 20 mg/j ou lansoprazole 30 mg/j) pendant 6 à 8 semaines. Les formes récidivant rapidement à l’arrêt du traitement ou à la réduction du traitement 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservésLes droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servierwww.laconferencehippocrate.com5

Antagonistes des récepteurs H2 et inhibiteurs de la pompe à protonsHP-10médical posent des problèmes d’indication plus délicats entre le traitement chirurgical et letraitement médical prolongé par IPP. Les RGO avec lésions œsophagiennes sévères (grade III ou IV) relèvent d’un traitementpar IPP pendant 8 semaines : oméprazole ou lansoprazole à la dose de 20 mg/j (oméprazole)ou 30 mg/j (lansoprazole). Cette poso-logie peut être doublée si besoin, puis contrôle parFOGD. POINTS FORTS L’ion H (proton) est sécrété exclusivement par les cellules pariétales du fundusgrâce à une pompe située au pôle apical, appelée (H K )-ATPase. Différentsrécepteurs, situés au pôle basolatéral de la cellule pariétale, régulent la sécrétionacide (récepteurs histaminiques de type H2, récepteurs à gastrine ).Les antagonistes H2 réduisent la sécrétion gastrique par blocage compétitif desrécepteurs histaminiques de type H2 de la cellule pariétale.Les IPP agissent au niveau de la phase terminale de la sécrétion en inhibant defaçon spécifique la pompe à protons (H K )-ATPase.Les principales indications des antisécrétoires (antagonistes H2 et IPP) sont lesulcères duodénaux et gastriques ainsi que le reflux gastro-œsophagien compliquéou non d’œsophagite.Le traitement des ulcères gastroduodénaux comprend l’éradication d’Helicobacterpylori (HP). Le risque de récidive de l’ulcère diminue considérablement avec l’éradication de la bactérie.L’éradication d’HP repose sur une trithérapie orale associant un antisécrétoire etdeux antibiotiques. Les antisécrétoires sont nécessaires à l’action des antibiotiques dont l’activité diminue en milieu acide.Un reflux gastro-œsophagien peut conduire à la prescription prolongée, voirecontinue, d’antisécrétoire. 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservésLes droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servierwww.laconferencehippocrate.com6

Question mise à jour le 11 février 2005INSTITUTLACONFÉRENCEH I P P O C R AT Ewww.laconferencehippocrate.comLa Collection HippocrateÉpreuves Classantes NationalesHEPATO-GASTROENTEROLOGIEAscite11-298Dr Laure LAMAREInterne des Hôpitaux de ParisL’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contribue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiantsdepuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur del’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialitémédicale ou chirurgicale.La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationalespour l’accès au 3ème cycle des études médicales.L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre sitelaconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étudiants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.A tous, bon travail et bonne chance !Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection HippocrateToute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévuespar la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservésLes droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servierwww.laconferencehippocrate.com1

2-298AsciteObjectifs :– Devant une ascite, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.ORIENTATION DIAGNOSTIQUEL’ascite est définie comme une collection liquidienne intrapéritonéale. Les étiologies sont variées. La cause la plus fréquente est la cirrhose, principalement alcoolique. A/ Diagnostic positif1. Mode d’installationL’ascite est d’installation progressive ou brutale, souvent précédée d’un météorisme abdominal. Elle s’accompagne souvent d’une prise de poids, d’une augmentation du périmètre abdominal. 2. Examen cliniqueL’examen objective une distension abdominale, associée à une matité des flancs, déclive, àlimite concave vers le haut et mobile. L’ascite est le plus souvent indolore. Elle est détectablecliniquement lorsque son volume atteint 2,5 l environ. La palpation du foie et de la rate n’est possible que si l’ascite n’est pas trop tendue. On peutrechercher le signe du glaçon (la dépression brusque de la paroi abdominale refoule le foiequi donne un choc en retour) révélant une hépatomégalie, voire une splénomégalie ou unetumeur intra-abdominale. Lorsque l’ascite complique une cirrhose :– Un œdème des membres inférieurs peut s’associer à l’ascite.– Il existe parfois un œdème de la paroi abdominale.– L’ascite s’accompagne parfois d’un épanchement pleural, le plus souvent droit (cet épanchement est dû à des communications entre les cavités péritonéale et pleurale à travers lediaphragme). La gêne occasionnée par l’ascite peut être très importante et entraîner notamment une anorexie, une gêne respiratoire. Il recherche une hernie ombilicale qui peut s’étrangler ou se rompre. 3. Ponction exploratriceCe geste est toujours indiqué et confirme le diagnostic. Les troubles de la coagulation ne sont pas une contre-indication. 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservésLes droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servierwww.laconferencehippocrate.com2

2-298AsciteTechnique :– Elle nécessite une asepsie rigoureuse, avec désinfection large de la peau,– Elle est pratiquée du côté gauche, à l’union du 1/3 externe et des 2/3 internes d’une ligneunissant l’épine iliaque antéro-supérieure et l’ombilic. Aspect macroscopique :– Le liquide est le plus souvent jaune et citrin.– Un aspect trouble fait évoquer une infection.– Un aspect hémorragique fait suspecter une néoplasie.– Un aspect chyleux évoque une compression lymphatique. Étude biochimique :– Le dosage des protides permet la distinction entre transsudat (protides 25 g/l) et exsudat(protides 25 g/l).– Le dosage des triglycérides est réalisé lorsque l’ascite a un aspect chyleux ; ce dosage permet de distinguer les ascites chyliformes (triglycérides 1 g/l) des ascites chyleuses (triglycérides 1 g/l).– Si besoin, d’autres mesures spécifiques sont réalisées (amylase, acide hyaluronique ). Étude cytologique :– Numération et formule des éléments cellulaires et, éventuellement, examen cytologique à larecherche de cellules malignes. Étude bactériologique :– Ensemencement sur milieu de culture (flacon d’hémoculture) : systématique pour l’ascitede la cirrhose.– Des cultures sur milieux spéciau

Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier La Collection Hippocrate Épreuves Classantes Nationales HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE Dr Laure LAMARE Interne des Hôpitaux de Paris L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-