SOLICITUD CONJUNTA PARA CUPONES DE ALIMENTOS . - Washington, D.C.

Para Ciegos y Personas Discapacitadas(Solamente para Asistencia Médica e IDA) Si¿Alguien en su casa es ciego o gravemente discapacitado? NoSi responde SÍ, ¿quién?Para obtener los beneficios por discapacidad de Medicaid y Asistencia Interina de Discapacidad (IDA, por sus siglasen inglés), puede ser necesario demostrar que es ciego/a o discapacitado/a. Por favor, obtenga un FormularioMédico y pide que su médico lo llene. Si no tiene médico, llame a la Oficina del Defensor del Pueblo delDepartamento de Finanzas de Cuidados de la Salud del DC al (202) 724-7491, para que le ayuden a encontrar unmédico. El médico completará el Formulario Médico en su nombre DHS mantendrá confidencial toda su información.Nota: No necesita llenar el Formulario Médico (856) si usted tiene 65 años o más o si un niño que tienemenos de 19 años vive con usted. Además, es posible que no tenga que llenar el formulario si recibe SeguroSocial. Si tiene alguna pregunta, por favor pregunte a su trabajador o llame al (202) 727-5355.Vivienda, Utilidades y Otras Cuentas(Solamente para Cupones para Alimentos)La cantidad de Cupones para Alimentos que usted pueda recibir, va a depender de gastos relacionadoscon vivienda, utilidades y cuentas médicas. Favor de proveer la cantidad actual de estas cuentas. Noincluya cuentas ya pasadas. Calificar para mas Cupones para Alimentos, requiere, proveer pruebas deestas cuentas; si no, asumimos que usted no esta interesado/a en esta deducción.Renta o hipotecaRenta¿Cuánto? Impuestos dePropiedadMensuales*Hipoteca Seguro decasa* OtroCuota decondominio* (describaabajo) ¿Quién paga?*No incluya por separado el impuesto a los bienes inmuebles, las tarifas de condominio, o el seguro si ya fue incluido en lacantidad correspondiente al alquiler/hipoteca¿Paga por calefacción o aire acondicionado aparte de su renta? Si No¿Recibió beneficios del Programa de Asistencia Energética para Hogares de Bajos Ingresos (LIHEAP, por sus siglasen inglés) durante los últimos 12 meses? Sí No En caso afirmativo, ¿cuánto recibió? Facturas de servicios públicos (si no se incluyen en el alquiler o la hipoteca)¿Debe pagar por los siguientes servicios públicos (si no se incluyen en el alquiler)? Factura de la luz Factura del gas Factura del teléfono (incluyendo el celula Combustible Factura del agua OtroOtras cuentas¿Hay alguien que es discapacitado o tiene 60 años o más que paga cuentas médicas? Si NoSi responde SÍ, ¿quién paga? ¿Cuánto paga mensualmente? ¿Alguien en su casa paga manutención infantil? Si NoSi responde SÍ, ¿quién paga? ¿Cuánto paga mensualmente? 4 of 8Diciembre 2015

Los padres no viven en el hogar(Solo TANF y asistencia médica)Podemos ayudarle a recibir manutención de menores para los niños por los que está solicitando. Por favor, cuéntenos siexisten padres ausentes (padres que no viven con su hijo). Quizás puede tener un buen motivo para no querer contarnossobre un padre/madre ausente. Si teme que un padre/madre ausente pueda hacerle daño a usted o algún miembrode su familia, tiene un buen motivo. Si tiene un buen motivo, no es necesario que nos brinde ninguna información ahora.¿Tiene usted un buen motivo para no querer contarnos sobre un padre/madre ausente? Sí NoEn caso NEGATIVO, entonces debe completar la siguiente información.Hijo con padre/madre ausente: Hijo n. 1Nombre del niño¿El niño nació a término? Sí Fecha denacimiento¿En qué ciudad y estado fue concebido este hijo?Ciudad:Estado:Nombre del presunto padre/madre ausenteNo En caso negativo, ¿cuántas semanas tenía el niño cuando nació?Certifico que el Hijo n. 1 mencionado arriba fue concebido como resultado de una relación sexual con el presunto padre/madreque he nombrado en el lugar citado anteriormente.Firma:¿La paternidad fueestablecida?¿La paternidad fue establecida?Sí No En caso afirmativo, ¿de quémodo?ManutenciónvoluntariaFecha en que recibió dineropor última vez delpadre/madre ausente.Manutención de menores ordenada por la corteCorteFecha ordenadaCiudad, estadoCantidad ordenadaInformación adicional sobre el padre/madre ausenteÚltima dirección conocidaAlias o sobrenombreFecha denacimientoTeléfonoNúmero del seguro socialRazaLugar de nacimiento (ciudad, estado)Último empleo conocidoFechas de empleo:Nombre del padre del padre/madre ausenteNombre de la madre del padre/madre ausenteHijo con padre/madre ausente: Hijo n. 2Nombre del niño¿El niño nació a término? Sí Fecha denacimiento¿En qué ciudad y estado fue concebido este hijo?Ciudad:Estado:Nombre del presunto padre/madre ausenteNo En caso negativo, ¿cuántas semanas tenía el niño cuando nació?Certifico que el Hijo n. 2 mencionado arriba fue concebido como resultado de una relación sexual con el presunto padre/madre quehe nombrado en el lugar citado anteriormente.Firma:¿La paternidad fueestablecida?¿La paternidad fue establecida?Sí No En caso afirmativo, ¿de quémodo?Diciembre 2015ManutenciónvoluntariaFecha en que recibió dinero porúltima vez del padre/madreausente.Manutención de menores ordenada por la corteCorteFecha ordenadaCiudad, estadoCantidad ordenada5 of 8

Información adicional sobre el padre/madre ausente (debe completarlo si es distinto de loprovisto para el Hijo n. 1)Última dirección conocidaAlias o sobrenombreFecha denacimientoTeléfonoNúmero del seguro socialRazaLugar de nacimiento (ciudad, estado)Último empleo conocidoFechas de empleo:Nombre del padre del padre/madre ausenteNombre de la madre del padre/madre ausenteHijo con padre/madre ausente: Hijo n. 3Nombre del niñoFecha denacimiento¿En qué ciudad y estado fue concebido este hijo?Ciudad:¿El niño nació a término? Sí No Estado:Nombre del presunto padre/madre ausenteEn caso negativo, ¿cuántas semanas tenía el niño cuando nació?Certifico que el Hijo n. 3 mencionado arriba fue concebido como resultado de una relación sexual con el presunto padre/madreque he nombrado en el lugar citado anteriormente.Firma:¿La paternidad fueestablecida?¿La paternidad fue establecida?Sí No En caso afirmativo, ¿de quémodo?ManutenciónvoluntariaFecha en que recibió dineropor última vez delpadre/madre ausente.Manutención de menores ordenada por la corteCorteFecha ordenadaCiudad, estadoCantidad ordenadaInformación adicional sobre el padre/madre ausente (debe completarlo si es distinto de loprovisto para el Hijo n. 1 y n. 2)Última dirección conocidaAlias o sobrenombreÚltimo empleo conocidoNombre del padre del padre/madre ausenteFecha denacimientoTeléfonoNúmero del seguro socialRazaLugar de nacimiento (ciudad, estado)Fechas de empleo:Nombre de la madre del padre/madre ausenteJuro y afirmo solemnemente bajo la posibilidad de recibir sanciones penales si realizara unaDeclaración falsa que he leído el presente documento sobre los padres ausentes del hogar yque los hechos declarados en el mismo son ciertos según mi conocimiento, información y creenciaspersonales.Comprendo y acuerdo que la División de Servicios de Manutención de Menores (CSSD, por sussiglas en inglés) recaudará todos los pagos de manutención de menores. Dado que estoy asignandolos derechos de manutención, también acuerdo pagarle al CSSD cualquier pago que me hagan.FIRMA: X FECHA:Diciembre 20156 of 8

Seguro de Salud y Cuentas Medicas(Solamente para Asistencia Medica)Usted puede recibir Asistencia Médica inclusive si tiene otro seguro de salud. También podemos pagarssus cuotas de Medicare. Por favor, díganos sobre su seguro de salud.Medicare¿Alguien tiene Medicare (una tarjeta que es roja, blanca y azul)? Si No Si No Si No Si NoSi responde SÍ, ¿quién tiene Medicare?Seguro desaludAntiguascuentas deMedicaid ocuentasmédicas¿Alguien tiene otro seguro?Si responde SÍ, por favor dénos una copia de la tarjeta de seguro.¿Alguien ha tenido alguna cuenta médica en los últimos tresmeses?Si recibe Asistencia Médica, puede recibir un reembolso por algunascuentas que ha pagado. También podemos pagar algunas cuentastodavíasin pagar. Llame al (202) 698-2009.¿Su dirección, ingreso y bienes son iguales ahora que hace tresmeses?Preguntas VoluntariasEsta información no afectará sus beneficios. Hacemos las preguntas para asegurarnos de discriminar.Su etnia: Hispano/Latino No Hispano/LatinoSu raza: Negro/Afro-americano Asiático Indio Americano o Nativo de Alaska Blanco Nativo de Hawai o de otra isla del PacíficoNota: Usted puede seleccionar más de una raza. Además, usted no esta obligado/a a proveer esta información. Ninguna deesta información afectara sus beneficios. Solo hacemos estas preguntas para asegurar que no estamos discriminando.Preferencia de idiomaLa Ley de acceso al idioma de DC exige que brindemos servicios a aquellas personas que no hablan ingléso que no pueden hablarlo con fluidez. La ley también exige que recolectemos información sobre losidiomas que nuestros clientes utilizan. Responda las siguientes preguntas:¿Qué idioma habla usted generalmente? Inglés Español Chino (Mandarín) Francés Chino (Cantonés) Vietnamita Coreano Amárico Otro¿Qué idioma desea utilizar cuando reciba servicios de Administración de Seguridad Económica(ESA, por sus siglas en inglés)? Inglés Español Chino (Mandarín) Francés Chino (Cantonés) Vietnamita Coreano Amárico OtroSi no desea utilizar el idioma que habla normalmente, debe firmar la siguiente declaración:Me han informado que tengo el derecho de recibir servicios de la ESA en el idioma que hablo generalmente.Al firmar, declaro que NO deseo recibir servicios de idioma.Firme aquí solo si NO desea recibir servicios de idioma:Diciembre 20157 of 8

Para Inmigrantes (No Ciudadanos) Solicitando BeneficiosMuchos inmigrantes son elegibles para beneficios. Para personas que no son ciudadanos que están solicitando beneficios, por favor provea la siguiente informaciónsobre inmigración. Si su estado es “OTRO,” no le pediremos más información sobre su estado de inmigración.Si solo está solicitando para su hijo/a, no es necesario proveer detalles de su estado de inmigración; puede proveer solamente los detalles de suhijo/a. Si solo quiere beneficios para su hijo/a, usted puede marcar “OTRO” para su estado inmigrante.Es posible que solicitemos a los Servicios de Inmigración (Servicio de Ciudadanía e Inmigración de Estados Unidos [USCIS, por sus siglas en inglés]) que verifiquenel estado de cualquier persona que NO esté mencionada como “OTRO”. Esto podría afectar su elegibilidad para recibir beneficios y el monto de sus beneficios.Por favor, use las siguientes categorías para “Estado Actual" en la tabla que sigue: Residente permanente legal (LPR, por sus siglasen inglés)Refugiado o asiladoIngresado de Cuba o HaitíPersona que ha recibido paro de deportaciónPersona con libertad condicional que ha sidoadmitido por al menos un anoExtranjero que ha estado presente desde antesdel 1 de abril de1980, como “IngresadoCondicional" Persona activa en las Fuerzas Armadas de losEE.UU. (o veterano)Esposo/a, viudo/a o dependiente se un soldadoestadounidense o veteranoUna víctima de violencia domésticaUna víctima de una forma grave de trata deblancasIndígena de los EE.UU./Inuit nacido fuera de losEE.UU. Hmong / laotianoInmigrante especial Afgano/IraquíAsiáticos-americanos que llegaron a los EE.UU.debido a la Guerra de VietnamOTRO: el estado NO es una de las categoríasindicadas aquí¿Ha sidorefugiado/a oasilado/a?¿Cubano/haitiano?1. Si Si2. Si Si3. Si Si4. Si Si5. Si Si# de identificaciónde extranjeroNombreEstado actual(Número “A”)Importante: ¿Alguien indicado arriba vino a los EE.UU. antes del 22 de agosto de 1996?Si responde SÍ, ¿quién?Solo para Residentes Permanentes Legales:1. ¿Tiene un patrocinador? SiFecha de llegada enlos EE.UU. SiNota: Algunos inmigrantes que llegaron a los EE.UU. después del 22 deagosto de 1996 no tienen que esperar cinco años antes de recibir beneficios. No2. ¿Usted, sus padres, su esposo/a y/o su patrocinador/a ha trabajado alguna vez en los EE.UU.?Diciembre 2015 No Si No8 of 8

Este es Su ReciboEl sello con la fecha a la derecha muestra que los Departamento de ServiciosHumanos (DHS, por sus siglas en inglés) recibieron su formulario. Si tiene algunapregunta, puede llamar al Centro de Llamadas ESA al (202) 727-5355.Su trabajador le entregará una "lista de control". La lista de control le informa quédocumentos deberá traer en su próxima visita al DHS. También puede enviar lascopias a su Centro de Servicios a la dirección que figura más abajo. Si las envíapor correo, escriba su nombre y su fecha de nacimiento en cada documento.DHS debe ayudarlo a obtener los documentos que necesita, si usted no puedeconseguirlos. Infórmenos si necesita ayuda.ESA DATESTAMPCase NameContacto de ESA: Tel:Dirección del Centro de Servicio:Documentos Que Puede Ser Necesario Llevar a DHSPrueba de:EjemplosIngresoRecibos de pago recientes; estado de cuenta indicando ingreso de jubilación, ingresode discapacidad o Compensación de Trabajadores, etc.Recursos/BienesRecientes estados de cuentas bancarias y cuentas corrientes, etcResidencia en D.C.Número de Seguro SocialInforme de ExamenMédico/DiscapacidadInformación de InmigrantesRenta/hipoteca (Solamente paraCupones para Alimentos)Cuentas de Utilidades (Solamentepara Cupones para Alimentos)Relación (Solamente para TANF)“Vive con” (Solamente para (TANF)Licencia de manejo de DC, contrato de arriendo, recibo de renta, declaración escritade su propietario (landlord), cuenta de utilidades o cuenta telefónica, etc.Tarjeta de Seguro Social; documentos de impuestos o salario que contengan sunúmero de Seguro Social; licencia de conductor de DC que contenga su número deSeguro Social; etc. (No es requerido para solicitantes que únicamente solicitanCupones para Alimentos.)Informe médico reciente (o Formulario 856) y materiales de apoyo de su medico.Tarjeta de Autorización de Empleo, I-94, visa, pasaporte u otros documentos de INS.Contrato de arriendo, recibo de renta, cheque cancelado, estado de cuenta dehipoteca, etc.Cuentas recientes de electricidad, gas, teléfono, agua, etc. (si usted paga estascuentas aparte de su renta).Certificado de nacimiento (copia completa) para su(s) hijo(s) o archivos oficiales dela escuela, corte, hospital, etc.Declaraciones de dos personas que no sean parientes o archivos escolares.Lleve su tarjeta de Medicare u otra tarjeta de seguro de salud, si tiene alguna.Referencias HealthCheck provee chequeos gratis para niños que reciben Medicaid. También paga por otros servicios que un niñonecesita. HealthCheck también le puede proveer viajes gratis al médico. Para obtener, llame al (202) 639-4030.WIC es un programa para niños que tienen menos de 5 años de edad. Con WIC, usted puede ahorrar hasta 140 cadames en comida. Además, el personal de WIC le puede hablar de dar el pecho. Para obtener más información, llame al1-800-345-1WIC (1-800-345-1942).Si usted es elegible para recibir Asistencia Médica, puede recibir dinero de vuelta por cuentas médicas recientes quehapagado. Para obtener más información, llame al (202) 698-2009.El Distrito tiene un programa especial para personas de tercera edad y personas discapacitadas que necesitaenfermería en casa y otro cuidado basado en casa. Este programa tiene un límite de ingreso más alto que AsistenciaMédica normal. Para obtener más información, llame al 1-877-919-2372.Exámenes y servicios paraHIV/AIDSAlcohol y drogasDepresión y salud mentalMedicareDiciembre 2015(202) Evaluación de cáncer deseno/cáncer cervical MedicareAdministración de Seguro SocialAsistencia de energíaVivienda pública y Sección 8(202) 442-59001-800-772-1213(202) 673-6700(202) 535-1000

Ayuda Legal GratisNeighborhood Legal Services680 Rhode Island Ave., NE(202) 832-6577Bread for the City Legal Clinics1640 Good Hope Rd., SE(202) 561-85874609 Polk St., NE (Ward 7)(202) 832-65771525 Seventh St., NW(202) 265-24002811 Pennsylvania Ave., SE (Ward 8)(202) 832-6577Legal Aid Societyth666 11 St., NW, Suite 800(202) 628-1161Legal Clinic for the Homeless1200 U St., NW(202) 328-5500Legal Counsel for the Elderly601 E St., NW(202) 434-2120(para personas que tienen al menos60 años)Sus Derechos y las Reglas del ProgramaRecertificaciónLe enviaremos un aviso de recertificación por correo. Siusted recibe Asistencia Médica, sólo llene el formulario ydevuélvalo a DHS. Si recibe Cupones para Alimentos oasistencia en efectivo (TANF, GC o IDA), usted tendrá que ira DHS para una entrevista. Si no hace la recertificación,perderá sus beneficios.Si se cambia de casa, por favor háganos saber. Sólo llameal (202) 727-5355. Si no nos avisa de su dirección nueva, nole vamos a poder enviar el formulario de recertificación.Reglas GeneralesUsted tiene que proveer información verdadera y completa.Si miente o da información falsa, puede perder susbeneficios. También podría recibir una multa e ir a la cárcel.Es posible que verifiquemos su información para asegurarque es correcta. Es posible que verifiquemos su ingreso, lainformación de Seguro Social y su información deinmigración. Verificamos esta información a través deprogramas computerizados. También es posible que leentrevistemos y hagamos una visita a su casa.Su caso puede ser escogido para una revisión de Control deCalidad. Esta es una revisión detallada de toda suinformación. Puede incluir entrevistas personales y unarevisión de sus archivos médicos. Al solicitar, usted está deacuerdo a cooperar con el personal estatal o federal quehace la revisión. Si usted no coopera, puede perder unaparte o todos sus beneficios. Si usted está siendoinvestigado o está huyéndose de la ley,es posible quecompartamos su información con las agencias federales ylocales. Si se presenta un reclamo en su contra relacionadocon estampillas para alimentos, es posible que la informaciónde este formulario, incluidos los Números de Seguro Social(SSN, por sus siglas en inglés), se envíe a las oficinasfederales y estatales, o a agencias privadas de cobro dereclamos para la acción de cobro de reclamos en contra detodos los adultos del grupo familiar.Bajo la ley federal o del Distrito, usted tiene que proporcionarsu Número de Seguro Social (vea 42 CFR 435.910, 7 CFR273.6, Código de DC §4-204.07, §4-205.05a y §4-217.07) siestá en la unidad de asistencia para Asistencia Médica, IDA,Cupones para Alimentos o TANF. La computadora DHSutiliza su número de seguro social (SSN, por sus siglas eninglés) para verificar sus ingresos y lo obtiene de losregistros de fuentes locales y federales, incluido el Serviciode Impuestos Internos, la Administración de SegurosSociales, el Departamento de Servicios de Empleo de DC yla División de Servicios de Manutención de Menores de DC(CSSD, por sus siglas en inglés). Asimismo, DHS se reservaDiciembre 2015el derecho de analizar su información con servicios deverificación de ingresos y demás agencias locales.Audiencias JustasSi usted cree que DHS ha cometido un error, usted puedeobtener una Audiencia Justa. Llame al (202) 698-4650 paraobtener más información. También puede llamar al (202)727-8280. En la Audiencia Justa, puede pedir que alguienhable por usted. Puede ser un abogado, un amigo, unpariente o alguien más. También puede llevar testigos.Pagaremos por el transporte de usted y sus testigos a laAudiencia Justa. También es posible que cubramos otros desus gastos. Adicionalmente, usted puede recibir ayuda legalgratis para una Audiencia Justa. Llame a una de lasagencias indicadas anteriormente para hablar con unabogado o consejero.Reglas de Asistencia MédicaLas reglas de Medicaid han cambiado. A menos que ustedtenga 65 años o más, sea ciego o discapacitado, debecompletar el nuevo formulario DC Health Link para recibirseguro médico. Sin embargo, si usted tiene más de 6

telefónicamente con el Centro de Servicio al Cliente de DC HealthLink sin cargo al 1-855-532-5465 para que lo ayuden a realizar la solicitud. . También entiendo que mi hijo/a puede recibir cuidado de salud gratis a través de "HealthCheck." Representantes autorizados: Si el solicitante no puede firmar este formulario, usted puede firmarlo .