PROTOCOLO DE PREVENÇÃO, AVALIAÇÃO E TRATAMENTO
PROGRAMA HC CRIANÇA SEM DORPROTOCOLO DE PREVENÇÃO, AVALIAÇÃO ETRATAMENTO DA DOR AGUDA EM CRIANÇASVersão 1.0 - 2016
SUMÁRIO12INTRODUÇÃO . 3PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DA DOR AGUDA PEDIÁTRICA . 42.1Manual de utilização das escalas. 62.1.1Escala NIPS (Neonatal Infant Pain Score). 62.1.2Escala NFCS (Neonatal Facial Coding System) . 72.1.3Escala FLACC-R (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) . 82.1.4Escala de Faces (FPS-R, Faces Pain Scale – Revised). 92.1.5Escala Mapa Corporal (Body Map) . 102.1.6Escala COMFORT . 112.1.7Escala VAS (Visual Analogue Scale) . 1333 PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO NÃO FARMACOLÓGICA PARA MANEJODE DOR . 1333.1Intervenções não farmacológicas em neonatos e lactentes . 1333.1.1Amamentação e leite humano . 143.1.2Contato pele a pele . 143.1.3Sucção não nutritiva (SNN). 1443.1.4Toque facilitador (Facilitated Tucking) . 1553.1.5Enrolamento (Swadling) . 153.2Intervenção não farmacológica em crianças . 163.2.1Distração . 163.2.2Relaxamento . 183.2.3Preparação psicológica e Ensaio comportamental . 193.2.4Cuidados que devem ser adotados por profissionais durante osprocedimentos dolorosos . 2004 PROTOCOLO DE TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOR PEDIÁTRICAEM ENFERMARIA . 214.1Escolha do Agente . 2114.2Prevenção da dor para procedimentos . 224.3Protocolo de anestesia tópica . 224.4Prevenção da dor pós-operatória . 234.5Tratamento farmacológico escalonado da dor de acordo com a intensidadeaferida ou estimada . 2334.6Protocolo de uso de sacarose . 244.7Situações especiais . 2554.7.1Cateter peridural . 254.7.2Manejo da dor oncológica . 265 REFERÊNCIAS . 265.1Bibliografia adicional . 285.2Protocolo escalonado de prevenção, avaliação e tratamento da dor agudapediátrica . 305.3Tabelas de referência de drogas . 3116 Equipe HC Criança sem dor . 3662
1 INTRODUÇÃODe acordo com a Associação Internacional para Estudos da Dor (IASP), dor é―uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano real oupotencial dos tecidos, ou descrita em termos de tais lesões‖. No Brasil, o direito de―não sentir dor, quando existem meios para evitá-la‖, é garantido pelos Direitos daCriança e do Adolescente Hospitalizados(1) e consta também no artigo VI daDeclaração Universal de Direitos para o Bebê Prematuro: ―Nenhum prematuro serásubmetido à tortura, nem a tratamento ou castigo cruel, desumano ou degradante.Sua dor deverá ser sempre considerada, prevenida e tratada por meio dosprocessos disponibilizados pela ciência atual‖(2).Para que este protocolo atinja seus objetivos, fazem-se necessários algunsesclarecimentos:1. Este protocolo é a primeira versão de um trabalho colaborativo, que envolveudiferentes profissionais com experiência no cuidado pediátrico: médicos,enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, entreoutros. Sendo a primeira versão, está sujeito a melhorias constantes. Casovocê não concorde com algo, ou queira fazer uma crítica ou sugestão, nãohesite em escrever para: criancasemdor@fmrp.usp.br2. Este protocolo deve ser entendido e usado como uma orientação geral,destinada a uma desejável uniformização de condutas no HC Criança, masprincipalmente, ao ensino de alunos de graduação de cursos das áreas dasaúde, médicos residentes em pediatria, e aprimorandos ou especializandosem pediatria, à criação de uma cultura institucional de prevenção e tratamentoda dor aguda pediátrica.3. Este protocolo não deve ser rígido: muitas crianças, adolescentes e suasfamílias necessitam de um plano terapêutico individualizado, que deve serfeito pela equipe multiprofissional.4. Este protocolo não abrange avaliação e tratamento da dor crônica. Umprotocolo específico será elaborado para este fim.5. Este protocolo não substitui os protocolos que já estão em uso em diferentesunidades do HCFMRP-USP. Uma sugestão de aplicação encontra-se naTabela 1.Tabela 1. Sugestão de aplicação deste protocolo em diferentes unidades doHCFMRP-USP e/ou do HC INPrevenção AvaliaçãoXXXXXXXXXXIntervenções casXXIndividualizadasIndividualizadasXLegenda: UTIP, unidade de terapia intensiva pediátrica; UTIN, unidade de terapia intensiva neonatal;UCIN, unidade de cuidados intermediários neonatal; *, pode incluir salas de procedimentosambulatoriais, como biópsias, infiltrações, e exames que causem desconforto; #, pode incluirdiferentes especialidades, clínicas e cirúrgicas, e salas de procedimentos invasivos.3
Este protocolo busca integrar o processo de prevenção, mensuração daintensidade da dor (avaliação) e tratamento da dor aguda em crianças eadolescentes.2 PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DA DOR AGUDA PEDIÁTRICALevando em consideração tais questões, é essencial a dor ser vista como 5ºsinal vital. Portanto, a dor será avaliada conjuntamente com os outros sinais vitais (T,P, R, PA), de acordo com a rotina de cada setor, pelo técnico e/ou auxiliar deenfermagem (TE/AE). A depender da pontuação atingida na escala, o mesmocomunicará o enfermeiro que fará uma avaliação um pouco mais complexa e tomaráas condutas necessárias, realizando alguma medida não farmacológica de alívio dador ou comunicando a equipe médica para a efetiva intervenção farmacológica,quando necessária.As escalas padronizadas para uso sistemático de avaliação da dor aguda noHC Criança, segundo público-alvo e profissional executor principal, estão resumidasnas Tabela 2 e Tabela 3, e são apresentadas a seguir: NIPS – Neonatal Infant Pain Scale: mede presença de dor.Público alvo: neonatos prematuros ou a termo e lactentes até 12 meses;Profissional executor principal: técnicos e/ou auxiliares de enfermagem. NFCS – Neonatal Facial Coding System: mede presença de dor.Público alvo: neonatos pré-termo ou a termo e lactentes até 18 meses;Profissional executor principal: enfermeiros e/ou médicos. FLACC – Face, Legs, Activity, Cry, Consolability: mede intensidade de dor.Público alvo: crianças de 2 meses a 18 anos e indivíduos com problemasneurológicos até 18 anos;Profissional executor principal: de 1 a 4 anos – técnicos e/ou auxiliares deenfermagem; de 2 a 12 meses e de 4 a 8 anos – enfermeiros e/ou médicos. Escala de faces FPS-R – Faces Pain Scale-Revised: mede intensidade dedor.Público alvo: crianças de 4 a 18 anos;Profissional executor principal: técnicos e/ou auxiliares de enfermagem.Mapa Corporal – Body Map (STINSON): mede localização da dor.Público alvo: crianças de 4 a 18 anos;Profissional executor principal: técnicos e/ou auxiliares de enfermagem. COMFORT: mede nível de sedação e presença de dor.Público alvo: crianças sedadas, ventiladas e não ventiladas, de zero a 18anos; e crianças de zero a 3 anos para avaliar a presença de dor.Profissional executor principal: enfermeiros e/ou médicos.4
Tabela 2. Escalas de avaliação de dor, por público-alvo e profissional executor.NIPSNFCSFLACC-RFACES FPS-RMAPA CORPORALVASCOMFORT (dor)COMFORT (sedação)02m12m18m3a4a8a18aLegenda: NIPS, Neonatal Infant Pain Scale; NFCS, Neonatal Facial Coding System; FLACC-R, Face,Legs, Activity, Cry, Consolability – Revised; FPS-R, Faces Pain Scale – Revised; VAS, VisualAnalogue Scale ou Escala Analógica Visual;cinza claro: técnico e/ou auxiliar de enfermagem;cinza escuro: enfermeiros e/ou médicos.Tabela 3. Pontuação das escalas, segundo presença e intensidade de dorEscalasSem dorDorNIPS0a34a7NFCS0a23a8COMFORT8 a 2021 a 40Dor8-16 17-2627 – 40Nível de sedação excessivo adequadoinsuficienteCOMFORTSem dorDor leveDor moderadaDor intensaFLACC-R01a34a67 a 10VAS01 a 3040 a 6070 a 100FPS-R0: Face 12: Face 2 4: Face 36: Face 48: Face 510: Face 6Legenda: NIPS, Neonatal Infant Pain Scale; NFCS, Neonatal Facial Coding System; FLACC-R, Face,Legs, Activity, Cry, Consolability – Revised; FPS-R, Faces Pain Scale – Revised; VAS, VisualAnalogue Scale ou Escala Analógica Visual.5
2.1Manual de utilização das escalas2.1.1 Escala NIPS (Neonatal Infant Pain Score) (3)Objetivo da escalaMedir presença ou ausência de dor.Público alvoNeonatos pré-termo ou a termo e lactentes até 12 meses.Profissional executor principalTécnicos e/ou auxiliares de enfermagem.Instruções de uso1) Para avaliação sistematizada da dor: Observe o paciente em um intervalode 1 a 5 minutos a fim de identificar características relacionadas a seis categorias(veja Tabela 4). A pontuação das categorias pode variar entre 0 e 1, e apenas ochoro pode ser pontuado com 0, 1 ou 2. Faça a somatória dos itens. Considere dorquando a pontuação total for ou a 4. Se identificado dor, discuta com a equipe aconduta a ser tomada. Anote no prontuário eletrônico.Tabela 4. Pontuação da Escala NIPS (Neonatal Infant Pain Score).Expressão facial0 Músculos relaxados, face descansada, expressão neutra1 Careta, músculos faciais contraídos; testa, queixo e maxilar franzidosChoro0 Sem choro1 Choro ou gemido fraco, intermitente2 Choro vigoroso, alto, crescente, estridente, contínuo (se estiver entubado, o chorosilencioso deve ser considerado)Padrão respiratório0 Padrão usual para este bebê1 Alteração da respiração, retrações, irregular, mais rápido do que o usual, engasgo,pausa respiratóriaBraços0 Relaxados ou contidos, sem rigidez muscular, com movimentos ocasionais1 Flexionados ou estendidos, braços rígidos e/ou rápida flexão ou extensãoPernas0 Relaxadas ou contidas, sem rigidez muscular, com movimentos ocasionais1 Flexionadas ou estendidas, pernas rígidas e/ou rápida flexão ou extensãoEstado de consciência0 Dormindo ou acordado, tranquilo, quieto1 Agitado, alerta, inquieto e se debatendo2) Para avaliação da dor procedural: observe os movimentos faciais dacriança por, no mínimo, 20 segundos antes do procedimento e pontue. Observedurante e pontue. Após o término do procedimento, continue observando por, nomínimo, 5 minutos e pontue. Anote as três pontuações no prontuário eletrônico.Quando for identificado presença de dor procedural ou não (pontuação ou a 4), discuta com a equipe a conduta a ser tomada. Após realização da intervençãofarmacológica ou não farmacológica, a escala deve ser aplicada 1 hora após aintervenção a fim de reavaliar sua efetividade.6
2.1.2 Escala NFCS (Neonatal Facial Coding System) (4,5)Objetivo da escalaMedir presença ou ausência de dor.Público alvoNeonatos pré-termo ou a termo e lactentes até 18 meses.Profissional executor principalEnfermeiros e/ou médicos.Instruções de usoPrimeiro, deve-se ter o conhecimento prévio do estado basal sem dor dacriança para melhor identificação do seu padrão facial. Para isso, o profissional deveobservar a criança por, no mínimo, 20 segundos, num momento em que não estejacom dor.1) Para avaliação sistematizada da dor: observe o paciente por, no mínimo, 1minuto a fim de identificar presença ou ausência de cinco movimentos faciais (verTabela 5 e Figura 1). Quando a ação estiver presente, atribua 1 ponto. Se estiverausente, considere 0 ponto. Faça a somatória dos itens. Considerar dor quando 3 oumais ações estiverem presentes de forma predominante durante a avaliação. Anoteno prontuário eletrônico.Tabela 5. Tabela para pontuação da Escala NFCS (Neonatal Facial Coding System).AçãoFronte salienteOlhos apertadosSulco nasolabialBoca horizontalLíngua tensaTotal da somatóriaPresente (1) ou Ausente (0)2) Para avaliação da dor procedural: observe os movimentos faciais dacriança por, no mínimo, 20 segundos antes do procedimento e pontue. Observedurante e pontue. Após o término do procedimento, continue observando por, nomínimo, 5 minutos e pontue. Anote as três pontuações no prontuário eletrônico.Quando for identificado presença de dor procedural ou não (pontuação ou que 3), discuta com a equipe a conduta a ser tomada. Após realização daintervenção farmacológica ou não farmacológica, a escala deve ser aplicada 1 horaapós a intervenção a fim de reavaliar sua efetividade.Movimentos faciais a serem observados Fronte saliente: Abaulamento, aumento e/ou sulcos verticais acima e entreas sobrancelhas como resultado da aproximação e rebaixamento dassobrancelhas. Olhos apertados: Apertar ou abaular as pálpebras. Sulco nasolabial: Marcação profunda e levantamento do sulco nasolabial(linha que inicia nas asas do nariz e desce até os cantos dos lábios; ―bigodechinês‖).7
Boca horizontal: Esticar horizontalmente os cantos da boca.Língua tensa: Levantamento da língua com as extremidades tensas. Ocorrecom a boca aberta ou um pouco mais fechada.Figura 1. Movimentos faciais a serem observados na escala NFCS (Neonatal FacialCoding System). Adaptado de (6).2.1.3 Escala FLACC-R (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) (7)Objetivo da escalaMedir intensidade de dor.Público alvoCrianças de 2 meses a 18 anos e indivíduos com problemas neurológicos até18 anos.Profissional executor principal Para avaliação de crianças de 1 a 4 anos: técnicos e/ou auxiliares deenfermagem; Para avaliação de crianças de 2 a 12 meses e de 4 a 8 anos: enfermeirose/ou médicos.Instruções de usoA criança ou o adolescente deve estar descoberto, dormindo ou acordado. ObserveObserve o paciente em um intervalo de 1 a 5 minutos a fim de identificarcaracterísticas relacionadas a cinco categorias (vejaTabela 6). Para cada categoria, a pontuação varia entre 0, 1 e 2. Faça asomatória dos itens. Com relação à pontuação total, temos: 0 sem dor; 1 a 3 dorleve; 4 a 6 dor moderada; e 7 a 10 dor intensa. Anote no prontuário eletrônico.Se identificado dor, discuta com a equipe a conduta a ser tomada.8
Tabela 6. Pontuação da Escala FLACC-R (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability).Face0 nenhuma expressão especial ou sorriso1 caretas ou sobrancelhas franzidas de vez em quando, introversão, desinteresse2 tremor frequente do queixo, mandíbulas cerradasPernas0 normais ou relaxadas1 inquietas, agitadas, tensas2 chutando ou esticadasAtividade0 quieta, na posição normal, movendo-se facilmente1 contorcendo-se, movendo-se para frente e para trás, tensa2 curvada, rígida ou com movimentos bruscosChoro0 sem choro (acordada ou dormindo)1 gemidos ou choramingos, queixa ocasional2 choro continuado, grito ou soluço; queixa com freqüênciaConsolabilidade0 satisfeita, relaxada1 tranquilizada por toques, abraços ou conversas ocasionais, pode ser distraída2 difícil de consolar ou confortar2.1.4 Escala de Faces (FPS-R, Faces Pain Scale – Revised)(8)Objetivo da escalaMedir intensidade de dor. Esta escala mede como os pacientes se senteminternamente e não como aparentam estar.Público alvoCrianças e adolescentes de 4 a 18 anos, comunicativas.Profissional executor principalTécnicos e/ou auxiliares de enfermagem.Instruções de usoDa esquerda para direita, as faces indicam variações na intensidade da dor(entre ausência e pior dor) no momento atual.Instrua o paciente: “Estas faces mostram o quanto algo pode doer. Esta face (aponte(aponte a face mais à esquerda) indica não dor. As faces mostram cada vez maisdor (apontar para cada uma das faces da esquerda para direita) até chegar a estaface (apontar a face mais à direita) que mostra muita dor. Aponte a face que mostrao quanto você sente dor (neste exato momento)”. Pontue a face escolhida como 0,2, 4, 6, 8, ou 10 contando da esquerda para direita, conforme aFigura 2.Anote no prontuário eletrônico. Se identificado dor, discuta com a equipe aconduta a ser tomada. OBS: Não use palavras como ―alegre‖ ou ―triste‖.9
Face 1Face 2Face 30 sem dor2 dor leve4 desconfortoFace 46 dor moderadaFace 58 dor intensaFace 610 pior dorFigura 2. Escala de Faces -FPS-R, Faces Pain Scale – Revised.2.1.5 Escala Mapa Corporal (Body Map)(9)Objetivo da escalaLocalizar dor.Público alvoCrianças e adolescentes de 4 a 18 anos, comunicativas.Profissional executor principalTécnicos e/ou auxiliares de enfermagem.Instruções de usoAplique a escala apenas se outra escala indicar que o paciente está com dor.Mostre o mapa corporal (Figura 3) e instrua a criança: ―Aponte todas as partesdo corpo em que está sentindo dor agora‖ (pode ser mais de um local). Depois anoteno prontuário eletrônico onde o paciente disse e/ou mostrou que sentiu dor. Anoteno prontuário eletrônico. Se identificado dor, discuta com a equipe a conduta a sertomada.10
Figura 3. Escala mapa corporal - body map.2.1.6 Escala COMFORT(10)Objetivo da escalaMedir nível de sedação e presença de dor.Público alvoCrianças e adolescentes de zero a 18 anos para avaliar a sedação, e criançasde zero a 3 anos para avaliar a presença de dor.Profissional executor principalEnfermeiros e/ou médicos.Instruções de uso1) O profissional deve revisar o prontuário eletrônico para calcular a linha debase (menor medida) da frequência cardíaca (FC) e da pressão arterial média (PAM)das últimas 24 horas. Calcule também os valores 15% acima e abaixo antes doinício da observação para permitir uma avaliação rápida da variabilidade.2) Observe o paciente e o monitor dos sinais vitais por 2 minutos para avaliaros movimentos, posição corporal, expressão facial e resposta aos estímulosambientais.3) A cada 15 ou 20 segundos, observe a FC e a PAM para verificar se estesparâmetros estão dentro de 15% dos valores da linha de base.4) Aproximadamente 10 segundos antes do final da observação, calcule otônus muscular flexionando rápida e lentamente uma extremidade livre (cotovelo,joelho, pulso ou tornozelo que não esteja contido).5) Pontue o comportamento mais extremo de estresse observado para cadaindicador e faça a somatória dos itens. Cada indicador varia entre 1 e 5 pontos,sendo que a pontuação total varia entre 8 e 40 pontos.Para sedação: Pontuação de 8 a 16 sem dor, mas sedação excessiva; de17 a 26 sem dor, com sedação adequada; de 27 a 40 com do
4. Este protocolo não abrange avaliação e tratamento da dor crônica. Um protocolo específico será elaborado para este fim. 5. Este protocolo não substitui os protocolos que já estão em uso em diferentes unidades do HCFMRP-USP. Uma
Historia del protocolo “El origen de la palabra protocolo está en el término griego “protokolom” (primera hoja o tapa de un manuscrito importante)” (Regueira, 2008, p.1). El texto más antiguo en protocolo que se conoce es el código Hammurabi, éste .
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López Austin, Alfredo, “El núcleo duro, la cosmovisión y la tradición mesoamericana”, en . Cosmovisión, ritual e identidad de los pueblos indígenas de México, Johanna Broda y Féliz Báez-Jorge (coords.), México, Consejo Nacional para la Cultura y las Artes y Fondo de Cultura Económica, 2001, p. 47-65. López Austin, Alfredo, Breve historia de la tradición religiosa mesoamericana .
