Il Ruolo Del Laboratorio Nella Clinica Delle Tossicodipendenze
9Ann. Ist. Super. Sanità, vol. 36, n. 1 (2000), pp. 9-16Il ruolo del laboratorio nella clinica delle tossicodipendenzeRoberta PACIFICI (a), Annunziata LOPEZ (b), Manuela PELLEGRINI (a)e Piergiorgio ZUCCARO (a)(a) Laboratorio di Biochimica Clinica, Istituto Superiore di Sanità, Roma(b) Istituto di Medicina Legale, Università degli Studi “La Sapienza”, RomaRiassunto. - Il laboratorio di tossicologia clinica interviene in due settori precisi nella tematica dellatossicodipendenza eseguendo sia analisi finalizzate alla diagnosi e al trattamento dei tossicodipendenti sia analisiper scopi amministrativi e medico-legali. Un laboratorio che analizza sostanze d’abuso nei liquidi biologici devegarantire l’affidabilità e la validità della prestazione erogata operando in un sistema di qualità. E’ possibiledifferenziare laboratori che svolgono solo analisi di screening con tecniche immunochimiche e laboratori chesvolgono analisi di conferma, le uniche che abbiano valore medico-legale, con tecniche cromatografiche. Lamatrice di elezione in questo tipo di analisi è l’urina, sebbene in alcuni casi specifici l’analisi sui capelli puòaffiancare quella tradizionale. Il laboratorio deve essere sottoposto ad un aggiornamento continuo tramite corsidi riqualificazione del personale, seguire le nuove scoperte scientifiche e le normative utilizzando anche sitiinternet specifici.Parole chiave: organizzazione del laboratorio, analisi, sostanze d’abuso, liquidi biologici.Summary (The role of the clinical toxicological laboratory). - Clinical toxicological laboratory is involvedin two different topics related to drug addiction: tests devoted to diagnosis and treatment of addicted and analysesfor administrative and forensic purposes. A laboratory which analyses drugs of abuse has to guarantee reliabilityand performance of its services working with a quality system. It can be possible to differentiate betweenlaboratories which perform only screening tests with immunological methods and laboratories which executeconfirmations with a forensic meaning using chromatographic techniques. The primary biological matrix forthis kind of tests is urine, although in some specific cases hair analysis can be a support of traditional investigations.Internet sites on specific topics can be of assistance for questions of different nature to be faced by a clinicaltoxicological laboratory.Key words: laboratory organization, drugs of abuse testing, biological fluids.IntroduzioneI settori di intervento di un laboratorio di tossicologiaclinica sono principalmente due: il primo riguarda leanalisi finalizzate alla diagnosi e al trattamento deitossicodipendenti afferenti alle strutture pubbliche eprivate; il secondo riguarda analisi per scopi amministrativi e medico-legali. In questo caso, le richiestepossono arrivare dalle commissioni medico-legali chesi occupano del rilascio di patenti di guida o del portod’armi, dalle forze dell’ordine che si occupanodell’accertamento dello stato di ebbrezza o assunzionedi sostanze stupefacenti nella guida o anche da entipubblici e privati che compiano accertamenti suilavoratori le cui mansioni comportino rischi per lasicurezza, l’incolumità e la salute di terzi.I servizi pubblici per le tossicodipendenze (SERT)sono coinvolti non solo nel primo settore ma anche nelsecondo per gli adempimenti posti dal DRP 309/1990riguardante il testo unico delle leggi in materia didisciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope,prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati ditossicodipendenza (GU n. 255 del 31 ottobre 1990).La riforma del Servizio Sanitario Nazionale negliultimi anni ha portato a delegare alle regioni granparte delle attività sopraelencate lasciando allaautorità centrale compiti di indirizzo e di coordinamento. Inoltre, nel DPR del 14 gennaio 1997 sonostati indicati requisiti minimi strutturali, tecnologicied organizzativi per l’esercizio dell’attività sanitariada parte delle strutture pubbliche e private (GU n. 42del 20 febbraio 1997).Se tutto questo coinvolge solo in minima parte lestrutture di riabilitazione, educative ed assistenziali peri tossicodipendenti in quanto riporta agli atti di intesatra Stato e Regione, per quanto riguarda invece ilaboratori di analisi, il tradizionale concetto del controllodella qualità (inteso come controllo di qualità interno edesterno) viene ampliato ad un concetto di unmiglioramento continuo della qualità. Ecco quindi che
10il significato di qualità nella accezione più ampia deltermine esce dall’ambito prettamente industriale dove ènato ed entra nell’ambito dei servizi.Organizzazione del laboratorioAl laboratorio di analisi viene chiesto di svolgere unservizio che sia il risultato di attività svolte sianell’interfaccia tra fornitore e cliente che all’internodell’organizzazione per soddisfare le aspettative delcliente. Nell’ambito sanitario queste aspettative sonoquelle che il cliente-utente richiede, cioè l’affidabilità ela garanzia della qualità della prestazione che vieneerogata. Diventa necessario quindi costruire un sistemadi qualità inteso come: la struttura organizzativa, leresponsabilità, le procedure, i processi di produzione ele risorse che si mettono in atto per la conduzione dellaqualità [1].Di tutti questi punti, prenderemo in considerazionequelli strettamente peculiari per un laboratorio ditossicologia clinica [2-5].In primo luogo tratteremo della strutturaorganizzativa logistica e della raccolta del campionebiologico. Riguardo ai locali, un laboratorio che eseguedosaggi di sostanze d’abuso è un laboratorio particolareper la valenza medico-legale dei dati che in esso siproducono e quindi deve essere separato dagli altri settoridel laboratorio di analisi. Il locale dove viene raccoltal’urina deve essere allestito in modo che, pursalvaguardando il riserbo individuale, si possa comunqueassicurare l’identità, l’integrità e l’autenticità delcampione.L’urina è considerata matrice di elezione in questotipo di analisi, in quanto consente un prelievo noninvasivo, la possibilità di campionare grandi volumi e lapossibilità di determinare le sostanze e i loro metabolitia distanza di giorni dall’assunzione. Vi sono però deglisvantaggi legati alla scarsa rilevanza clinica delleconcentrazioni trovate e al rischio che l’aggiunta disostanze possa variare il volume di urina o le suecaratteristiche chimico-fisiche. Per questo si rendenecessario controllare visivamente il momento delprelievo e alcuni parametri chimico-fisici come il pH, latemperatura e la densità. Inoltre è importante determinareil valore urinario della creatinina. In uno studio eseguitosu 100 campioni si è visto infatti che concentrandocampioni urinari con valori di creatinina inferiori a circa4 µmoli/litro fino ad un valore di 9 µmoli/litro si avevaun aumento della positività mantenendo lo stesso cutoff: nel caso della morfina tale aumento era del 14%,mentre per i cannabinoidi e per le benzodiazepine eradel 5% [6].Per quel che concerne le procedure, per poter esseresicuri della identità del campione è necessario allestireuna catena di custodia che parta dal momento del prelievofino al momento di arrivo al laboratorio di analisi. Inoltreè importante che il campione venga diviso in due aliquoteper poter procedere alle controanalisi in caso dicontestazione.Le metodiche analitiche utilizzate in un laboratorioche analizza sostanze d’abuso nelle urine sono di duetipi: metodiche iniziali e metodiche di conferma [7-9].Le metodiche iniziali escludono i campioni che noncontengono la sostanza e quelli in cui la concentrazioneè al disotto di una concentrazione soglia o cut-off. Il cutoff è una soluzione amministrativa scelta per stabilire ediscriminare i campioni positivi da quelli negativi.Le tecniche immunochimiche più usate sono:radioimmunologiche, immunoenzimatiche, immunofluorescenti a luce polarizzata, e di inibizionedell’agglutinazione.Per quanto riguarda i test immunochimici, lasensibilità e la specificità sono funzione dell’anticorpoutilizzato che può essere policlonale o monoclonale. Lamaggior parte dei test oggi in commercio ha unaspecificità di gruppo, cioè non riconosce il singolo analitama la classe di sostanze.Oltre ai test sopraelencati esistono i test speditivi omonotest che sono quei test che consentono la determinazione di una o più sostanze d’abuso e dei loro metabolitiad un valore soglia stabilito senza apparecchiature e intempi ridotti. Si basano sugli stessi principi dei testimmunochimici e sono affidabili se usati correttamentedallo stesso personale di laboratorio. Il loro utilizzo tieneconto del numero e finalità delle analisi da eseguire, delcosto dei reattivi e del personale a disposizione. Possonoessere utilizzate anche in strutture diverse dal laboratoriodi analisi. Un test speditivo, così come tutti gliimmunochimici è un test che non può fare diagnosi senon confermato con un metodo cromatografico.Le analisi di conferma servono a verificare che nonci siano falsi positivi a causa della non specificità deitest iniziali. Quindi devono poter identificare i singolianaliti, avere una sensibilità uguale o maggiore al valoresoglia dei test iniziali, devono poter fornire un datoquantitativo e devono basarsi su principi chimico-fisicidiversi da quelli dei test iniziali. Le metodichecomunemente utilizzate per i test di conferma sono: lacromatografia liquida accoppiata con rivelatori di varianatura (ad assorbimento di luce ultravioletta,elettrochimico, ecc.), la gascromatografia con rivelatorea cattura di elettroni o a ionizzazione di fiamma, masoprattutto la gascromatografia accoppiata ad unospettrometro di massa, considerata tecnica di elezione.La Tab. 1 riporta le concentrazioni soglia proposteper i test iniziali per definire la positività nell’urina perle varie classi di sostanze d’abuso; la Tab. 2 riporta invecei cut-off proposti nelle analisi di conferma per laquantificazione dei singoli analiti nelle urine. Sarebbeauspicabile che tutti i laboratori utilizzassero stessi valoridi cut-off e uniformassero le procedure per poterconfrontare i risultati delle analisi eseguite in tutto ilterritorio nazionale. Questi valori di cut-off sono statiinseriti in una “proposta di linee guida per le analisi delle
11Tabella 1. - Concentrazione soglia (cut-off) nei test inizialiper la positività delle classi di sostanze nelle urineClasse di sostanzeOppiaceiCocaina metabolitiCannabinoidiAmfetamine ed analoghiBenzodiazepineMetadoneConcentrazione300 ng/ml (a)300 ng/ml30 ng/ml1000 ng/ml500 ng/ml300 ng/ml(a) 25 ng/ml per test immunochimico specifico per la morfinalibera.sostanze d’abuso nei liquidi biologici” che l’IstitutoSuperiore di Sanità ha preparato per gli operatori delSSN [10]. Alcune regioni hanno recepito queste proposte,altre regioni le hanno modificate e integrate secondo leloro esigenze. In ogni caso, secondo il DPR del 1997riguardante i “requisiti minimi” è responsabilità dellesingole Regioni approntare linee guida per i percorsidiagnostici.Oltre ai fluidi biologici che vengono normalmenteusati nella determinazione di sostanze d’abuso e lorometaboliti, cioè l’urina ed in alcuni rari casi il sangue,da diversi anni si è posta l’attenzione sulla possibilità dianalisi di matrici biologiche non convenzionali quali:saliva, sudore, capelli, peli pubici, peli ascellari ed infineunghie [11, 12].Tra queste, i capelli sono stati la matrice biologicasu cui si è focalizzato l’interesse della ricercainternazionale. Il motivo che ha portato ad utilizzare lematrici non convenzionali nelle analisi farmacotossicologiche risiede soprattutto nella possibilità diincrementare la finestra di tempo in cui la sostanzad’abuso è rilevabile in tale matrice. Infatti, se questafinestra di tempo è solo di ore nel caso del sangue, diventadi alcuni giorni nel caso dell’urina e di mesi nel caso deicapelli [13].La Fig. 1 illustra un possibile meccanismo diincorporazione di droghe e metaboliti durante la crescitadel capello. E’ chiaro che nella parte prossimale delcapello, quella cioè vicina alla cute, è possibile rilevareuna esposizione immediatamente precedente al prelievo,mentre spostandosi nella parte distale, nella punta, sidetermina una esposizione passata. Ricordando inoltreche la velocità di crescita del capello varia da 0,8 a 1,3cm al mese, con una media intorno al cm/mese, l’analisidei segmenti della lunghezza di 1 cm potrebbe fornire,in teoria, l’esposizione avvenuta in ogni singolo mese.La possibilità di una correlazione tra l’analisi segmentaledel capello e l’esposizione mensile può essereproblematica a causa di diversi fattori come ad esempiola crescita non sempre costante del capello. Infatti, ognibulbo pilifero (e quindi anche del capello) possiede unproprio ciclo di crescita distribuito nel seguente modo:uno stadio di crescita detto “anagenico” (l’unico stadioin cui avverrebbe l’incorporazione delle droghe), unostadio intermedio detto “catagenico” e uno stadio diriposo detto “telogenico”. Questa crescita “irregolare”(ossia ogni singolo capello può trovarsi in una fase dicrescita differente per cui la crescita media diventairregolare) comporta dei limiti teorici nella valutazionedel significato della presenza di una droga in un certopunto della intera lunghezza di un capello [14].Per chiarire meglio questo punto possiamo fare unesempio. Se preleviamo 7 cm di capelli a due assuntori,uno che ha ripreso a drogarsi da tre mesi dopo unasospensione di 4 mesi e un altro che non si droga più daun mese, vediamo come nel primo caso in teoria avremoi 3 cm prossimali alla radice positivi e gli altri 4 negativi,nel secondo caso esiste la possibilità che il primo cmTabella 2. - Concentrazione soglia (cut-off) nei test diconferma per la quantizzazione delle singolesostanze nelle urineClasse di sostanzeConcentrazioneOppiaceiMorfina (libera coniugata)Morfina 3-glucuronideMorfina 6-glucuronide6-monoacetilmorfinaCodeina300 ng/ml(a)(a)(b)300 ng/mlCocaina metabolitiBenzoilecgoninaEcgoninametilestere150 ng/ml(b)CannabinoidiDelta 9 tetraidrocannabinoloacido carbossilicoGlucuronide del delta 9 tetraidrocannabinolo-acido carbossilico15 ng/ml(b)Amfetamine e analoghiAmfetaminaMetamfetamina3,4 metilendiossimetamfetamina (MDMA)Metilendiossiamfetamina (MDA)500 ng/ml500 ng/ml1000 ng/ml1000 ng/mlBenzodiazepine7 amminoflunitrazepamNordiazepamOxazepam500 ng/ml500 ng/ml500 ng/mlMetadone300 ng/ml2 etilidene-1,5-dimetil-3,3-difenilpinolidene (EDDP)(b)(a) Metabolita presente nell’urina che può essere dosato talquale oppure insieme alla morfina in seguito ad un processo diidrolisi (acida o enzimatica) per rompere il legame con ilglucuronide. (b) Altro metabolita presente nell’urina.
12Punta passatoVelocità di crescita: 0,8 - 1,3 cm/mese2) laboratori di II livello che attuando una catena dicustodia, avendo la possibilità di utilizzare sia metodicheimmunochimiche, che metodiche cromatografiche perl’analisi di diverse matrici biologiche (sangue, urina,capelli), partecipando a programmi di valutazione esternadi qualità, possono fornire risultati che hanno valoremedico-legale.Determinazioni analitichePelleRadice presentePrenderemo ora in esame alcune problematicheanalitiche che si possono presentare in un laboratorio ditossicologia clinica in situazioni reali nelladeterminazione di sostanze d’abuso in liquidi biologici.OppiaceiDroghe ingerite e metabolitiFig. 1. - Meccanismo di incorporazione di droghe emetaboliti durante la crescita del capello.prossimale risulti negativo, mentre gli altri positivi. Perdistinguere le due situazioni è dunque necessariaun’analisi segmentale, la quale necessita però di grandiquantità di capelli, poiché l’analisi dei 7 cm in toto,risultando positiva in entrambi i casi, non permette alcunadifferenziazione. Possiamo quindi concludere che lamatrice cheratinica permette con chiarezzal’individuazione della esposizione media negli ultimimesi, mentre il rilievo dell’esposizione mensile risultadi più difficile interpretazione.Ricordiamo infine che i markers dell’abuso di droganella matrice cheratinica possono essere diversi da quellipresenti nelle urine: nel caso della cocaina, nelle urine èpresente quasi esclusivamente la benzoilecgonina,mentre nei capelli è la cocaina la sostanza piùabbondante, lo stesso per la nicotina, marker principaledell’esposizione al fumo di sigarette che troviamo neicapelli, mentre nelle urine è presente il suo principalemetabolita la cotinina [15, 16].In base a tutte queste considerazioni, i laboratori dianalisi nella clinica delle tossicodipendenze possonoessere così classificati:1) laboratori di I livello che eseguono analisipreliminari, utilizzano metodi immunochimici, nonattuano la catena di custodia, però eseguono controlli diqualità interni e partecipano a programmi di valutazioneesterna della qualità;La Fig. 2 illustra il metabolismo dell’eroina, lasostanza d’abuso per la quale sono maggiori le richiestedi analisi da parte dei servizi territoriali. Il suo metabolitaprimario è la 6-monoacetilmorfina, metabolizzatarapidamente in morfina, la quale per coniugazionecon l’acido glucuronico si trasforma in morfina-3 emorfina-6-glucuronide. La 6-monoacetilmorfina èuna sostanza con azione farmacologica simile a quelladella eroina, e che condivide con la droga parente unazione circa 10 volte più potente della morfina sulmodello animale. [17]OCH 3 C OOHC OOCH 3N-CH 3HEroinaOHC OOCH 3N-CH 3H6- Monoacetil-morfinaHOOHHON-CH 3HMorfinaOHC OOOH COH H H COHHOH H OHHOHN-CH 3Morfina 3- -glucuronideHOOHC OOHH COOH H H C OOHHOH HHN-CH 3Morfina 6- -glucuronideFig. 2. - Metabolismo dell’eroina.
13Il tempo di rilevamento dei metaboliti dell’eroina,dopo somministrazione di una singola dose intramuscolare di 6 mg di eroina in uno studio controllato su seisoggetti, nell’urina varia rispetto alla sostanza presa inconsiderazione: la 6-monocetilmorfina si rileva dopoentro le prime ore dopo la somministrazione dellasostanza parente però poi scompare, la morfina liberaintorno alle 20 ore se consideriamo un cut-off di 25 ng/ml, ma la morfina totale con il cut-off a 300 ng/ml sirileva per 25 ore, mentre con un cut-off a 40 ng/ml iltempo di rilevamento aumenta fino a 46 ore [18].La Fig. 3 illustra il metabolismo della cocaina. Imetaboliti evidenziabili nelle urine sono: la benzoilecgonina, ma anche la cocaina stessa e l’ecgonina-metilestere[19]. Utilizzando diverse vie di somministrazione dellacocaina (endovena, intranasale e fumata) è possibiledimostrare sia nel caso della cocaina che in quello dellabenzoilecgonina che dopo un’ora l’andamento dellecurve farmacocinetiche è lo stesso indipendentementedalla via di somministrazione [20]. Quando la cocaina èassunta a dosi diverse e attraverso diverse vie disomministrazione il recupero maggiore (tra il 30 e il50%) si ha per la benzoilecgonina, seguita dalla ecgoninametilestere e infine in piccolissima percentuale dallacocaina.In una simulazione dell’excretion rate della cocaina,benzoilecgonina ed ecgonina metilestere si evidenziache con 100 mg endovena di cocaina, il tempo dirilevabilità della benzoilecgonina in urina puòraggiungere le 60 ore [21].Le ditte costruttrici di kit hanno tenuto conto che ilmetabolita che si rileva nelle urine è la benzoilecgoninae per questo la maggior parte degli anticorpi dei kit incommercio sono specifici per la benzoilecgonina conuna bassa cross-reattività nei confronti della cocaina. C’èperò almeno un kit che presenta un’alta percentuale dicross-reattività nei confronti della cocaina e che potrebbeessere usato per la determinazione della cocaina nelcapello [7].COOCH 3OOCCH3 NNorcococainaCOOCH 3OOCCocainaCOOCH 3CH3 NOOCBenzoilecgoninaOHEcgonina metilestereCOOHCOOHCH3 NCH3OHOHH3CH3C OC5 H11delta 9-tetraidrocannabinoloCH3 NOHEcgoninaFig. 3. - Metabolismo della cocaina.H3CH3C OC5 H1111-idrossi-delta 9tetraidrocannabinoloCH3HOH3CH3CCOOHOHOHOC5 H118 beta-idrossi-delta 9tetraidrocannabinoloCocainaHNCH3HOH3CH3CH3CH3COC5 H111Nor-delta 9-tetraidrocannabinolo9-acido carbossilicoCH2 OHOHOC5 H118 beta-11-idrossi-delta 9tetraidrocannabinoloFig. 4. - Metabolismo del delta-9-T
dosaggi di sostanze d’abuso è un laboratorio particolare per la valenza medico-legale dei dati che in esso si producono e quindi deve essere separato dagli altri settori del laboratorio di analisi. Il locale dove viene raccolta l’urina deve essere allestito in modo che, pur salvaguardando
Laboratorio di Sistemi Elettronici Automatici Laboratorio di disegno tecnico geometra Laboratorio di Tecnologia, Disegno e progettazione Elettronica Laboratorio di Elettronica e Telecomunicazioni (con stazione radiomatoriale) Laboratorio di Chimica Laboratorio di informatica triennio settore economico
ruolo: Riccardino che pena la morte commedia di Marco Clerici ruolo: tecnico di scena anime al diavolo dramma di A. Sgamma ruolo: Fabio teatro 2015 job contemporaneo di Tiziana Colla corale maion es commedia di Paola Galassi ruolo: Riccardino teatro alla carta Compagnia Metaskené ruo
di Laboratorio https://labreferti.it Inserire le credenziali riportate sul Foglio di Ritiro (Utente, Password) e selezionare il Laboratorio che ha erogato le prestazioni. Procedere con la validazione del reCAPTCHA spuntando l'apposito riquadro a sinistra della scritta "Non sono un robot" come riportato nella figura seguente:
IL LABORATORIO DI CHIMICA ORGANICA Ancora prima di entrare in un laboratorio di chimica organica è necessario avere ben chiare alcune idee. Un laboratorio di chimica organica contiene prodotti chimici, solventi, acidi, energia elettrica, gas, attrezzat
Commissione Procedure Concorsuali – febbraio 2012 3 Agenzia delle Entrate del 30/06/2011). E' previsto peraltro un graduale abbandono del sistema del ruolo (art. 29, DL 78/2010). Per ora va rilevato che il ruolo mantiene ancora u
Il concetto di cultura è divenuto pervasivo nella descrizione della realtà sociale ed il suo ruolo nel determinare le relazioni tra gruppi sociali sembra aver acquisito una posizione di prominenza in particolare a seguito agli attentati dell’11 settembre 2001,
ESAMI DIAGNOSTICI DI LABORATORIO IN TEMA DI GASTROENTEROLOGIA Ruolo di calprotectina e sangue
Ballet music for piano This collection, the third of a trilogy (the others being A Night at the Opera and The Piano at the Carnival ) owes its inception to a welcome commission from pianophile and ex-ballet dancer Geoffrey Walters to make piano transcriptions of four pas de deux from Russian ballets. In classical ballet the pas de deux is typically a four-part set piece involving two .
