Edisi Pertama, 2019

BAB IIINDIKASI DAN KONTRA INDIKASI2.1. Indikasi Pelayanan ECP pada penyakit kardiovaskularKelompok pasien yang akan mendapat manfaat dari ECPa.ECP digunakan sebagai program terapi rawat jalan non farmakologispada pasien yang sudah diketahui adanya penyumbatan/penyempitan bermakna arteri koroner, dengan keluhan anginarefrakter, sudah dalam terapi iskemia dan angina yang optimal,yangmenurut pendapat ahli jantung / bedah kardiovaskular, tidak dapatdilakukan intervensi baik perkutan maupun bedah karena:···Kondisi yang tidak dapat dioperasi, atau berisiko tinggi mengalamikomplikasi operasi atau kegagalan pasca operasi.Anatomi pembuluh darah koroner yang tidak mungkin dilakukanprosedur revaskularisasi.Adanya faktor komorbid lain yang menciptakan risiko lebih berat.b. Program rehabilitasi pasien dengan aterosklerosis koroner difus danangina persisten, atau silent iskemik yang signi kan yang sudahdilakukan revaskularisasi tetapi masih tetap mengalami angina(angina refrakter).2.2. Kontra indikasi ECP pada penyakit kardiovaskular:··········Regurgitasi katup jantung yang berat.Aneurisma aorta atau diseksi aorta.Aritmia yang tidak terkendali (Atrial brilasi / utter dan Ventrikelekstrasistol)Penyakit oklusi pembuluh darah ekstrimitas yang berat, yang dapatmenghambat alirah retrograde darah.Keadaan trombo ebitis dan thrombosis vena dalam.Gangguan perdarahan atau pada pemakaian antikoagulan denganhasil INR yang belum di sesuaikan atau berrisiko perdarahan.Gagal jantung yang belum terkompensasi.Tindakan kateterisasi jantung 2 minggu terakhir, yang berrisikoperdarahan pada daerah bekas tusukan pada arteri femoralis.Keadaan hipertensi pulmonal yang berat.Dalam masa kehamilan.Panduan Pelayanan External Counterpulsation3Untuk Pasien Dengan Penyakit Kardiovaskular

BAB IIIMEKANISME KERJA DAN MANFAAT ECP3.1. Mekanisme Kerja ECPMekanisme kerja ECP ini meliputi perekaman elektrokardiogram (EKG)untuk sinkronisasi kompresi sekuensial pada fase diastolik, yang kemudiandiikuti dekompresi pada fase sistolik.1,2,5 Tindakan ini memiliki efekhemodinamik yang mirip dengan inta-aortic balloon pump (IABP), tetapikelebihan ECP juga dapat meningkatkan aliran balik vena (venous return).Manset yang digunakan pada tindakan ini menyerupai manset padapengukuran tekanan darah yang dipasang pada betis, paha bawah, pahabagian atas dan bokong, kemudian secara sekuensial manset akan in asidan de asi melalui sinyal interpretasi EKG pada komputer, dimulai daridistal ke proksimal dan sebaliknya.1,2,3,5Tindakan ini mampu menciptakan pulsasi retrograde yang kuat padasistem arteri, sehingga meningkatkan pasukan darah dan oksigen padaarteri koroner, sementara itu dengan terjadinya peningkatan tekanan makavolume darah vena yang kembali menuju jantung juga akan meningkat.1Sesaat sebelum denyut jantung berikutnya, yaitu denyut sistolik,ketigamanset akan menyusut secara simultan, sehingga menurunkan resistensivaskular sistemik dan beban kerja jantung secara signi kan.1,6Gambar 1. Mekanisme kerja ECP1,6Hal ini terjadi karena ketika manset disusutkan secara signi kan mampumenurunkan tahanan ketika darah dipompa oleh jantung, sehinggaPanduan Pelayanan External Counterpulsation4Untuk Pasien Dengan Penyakit Kardiovaskular

menurunkan kerja jantung pada saat harus memompakan darah menujuseluruh tubuh.Proses in asi dan de asi ini dipantau dengan menggunakanplethysmogramdan diatur dengan menggunakan mikroprosesor yang akanmenginterpretasikan sinyal elektrokardiogram dari pasien dan akanmemandu siklus in asi dan de asinya.1,6 Hasil akhir dari penekanan padaekstrimitas bawah ini adalah untuk menciptakan gelombang tekanan yangdapat meningkatkan tekanan puncak diastolik secara signi kan yang dapatmemelihara sirkulasi darah menuju otot jantung dan organ lainnya, sertamampu menurunkan tahanan sistolik dan tahanan sistemik vaskular.Banyak teori telah disampaikan untuk menjelaskan keuntungan secaraklinis baik jangka pendek atau jangka panjang pada penggunaan ECP.7Efek yang diperkirakan muncul pada jangka panjang adalahperkembangan kolateral pembuluh darah yang baru dan meningkatkanaliran menuju kolateral.1,6,7Ada 3 hipotesis yang dapat dijelaskan untuk menunjukkan e kasi dariECP.8Pertama, ECP memiliki efek yang dapat meningkatkan aliran diastolikdan berikutnya dapat meningkatkan shear stress.Shear stress dapatmengaktifkan pelepasan angiogenic growth factor dengan diharapkandapat menghasilkan kolateral pembuluh darah yang baru.6,8 Para penelititelah melakukan penilaian pada kadar serum vascular endothelial growthfactor (VGEF) yang merupakan faktor angiogenik yang sangat potenselama dan sesudah ECP.Setelah satu episode terapi ECP, didapati peningkatan yang dramatispada kadar VEGF di sirkulasi perifer, dan peningkatan ini bertahan sampaidengan 1 bulan.8,9 VGEF dapat menyebabkan sintesa nitric oxide danaktifasinya.6 Nitric oxide kemudian menstimulasi efek VGEF pada selendotel dan membentuk struktur yang mirip dengannya.Penelitian yang dilakukan oleh Wu dkk pada anjing yang telah dilakukanterapi selama 6 minggu, telah menunjukkan peningkatan yang signi kanpada densitas microvessel per mm2 pada daerah yang telah mengalamiinfark pada kelompok yang mendapat terapi ECP dibandingkan dengangrup kontrol.6Pada penelitian ini juga didapati peningkatan yang signi kanpada ekspresi VGEF, dan menunjukkan bahwa peningkatan densitaskapiler berhubungan dengan peningkatan perfusi miokard denganmenggunakan pemeriksaan 99mTc-sestamibi single-photon emissioncomputed tomography.6Panduan Pelayanan External Counterpulsation5Untuk Pasien Dengan Penyakit Kardiovaskular

Hipotesis kedua,diperkirakan manfaat tindakan ECP untukmeningkatkan reaktivitas vaskular sama dengan manfaat yang didapatsetelah melakukan latihan.8,9ECP mampu meningkatkan fungsi endotel danmeningkatkan reakti tas vaskular. Efek pada vaskular dapat diperantaraidengan adanya perubahan neurohormonal. Neurohormonal yang potensialadalah endothelin, vaskonstriktor poten, dan nitric oxide (NO), sebuahvasodilator yang poten.ECP dapat meningkatkan aliran darah arteri koroner sebagai akibatpeningkatan shear stress, dimana terjadi peningkatan pelepasanendothelial nitric oxide dan menghasilkan vasodilatasi.6,9 Pasien denganpenyakit jantung koroner telah terbukti memiliki peningkatan kadar nitricoxide dan penurunan kadar plasma endothelin-1 setelah tindakan ECPselama 1 bulan.6,8Natriuretic peptides juga merupakan target, terutama pada atrialnatriuretic peptide (ANP) dan brain natriuretic peptide(BNP), yang dapatmenyebabkan diuresis.8 BNP dapat dikeluarkan ketika ventrikel kirimengalami gangguan. Penanda ini merupakan salah satu prediktor yangpaling sensitif untuk keadaan disfungsi ventrikel kiri, termasuk didalamnyagangguan pada fungsi diastolik dan gangguan fungsi sistolik. Serum ANPmeningkat dari nilai dasarnya, mencapai puncak setelah 35 jam diikutipenurunan yang cepat sampai nilai dasar setelah dilakukan terapi selama 1bulan. Hasil ini menunjukkan bahwa ECP ini memiliki efek langsung padamiokardium yang terlihat pada penurunan kadar plasma BNP, sebagaimarker sensitif pada gangguan ventrikel kiri.Hipotesis ketiga,efek ECP dalam mempengaruhi fungsi ventrikel bersifatindependen dari perubahan pada pembuluh darah koroner. Penelitian dariInternational EECP Patient Registry (IEPR) pada pasien dengan APR dandisfungsi ventrikel kiri yang dilakukan pemantauan selama 2 tahun,menunjukkan angka survival 83% dan bebas kejadian kardiovaskular(MACE) sebesar 70%.7Pada penelitian lainnya, didapati penurunan denyutjantung selama tindakan ECP pada 3 bulan dan 6 bulan, dan didapatipeningkatan pada kekuatan maksimal ventrikel setelah dilakukan tindakanECP. Penelitian ini menunjukkan bahwa ECP memberikan efekmenguntungkan pada miokardium pada keadaan gagal jantung.Perkembangan pembuluh darah yang baru akan memberikan efek yangmenguntungkan terhadap miokardium.7Panduan Pelayanan External Counterpulsation6Untuk Pasien Dengan Penyakit Kardiovaskular

3.2 Hasil-hasil penelitian pada pasien dengan angina pektorisPenelitian multisenter tentang ECP (MUST-EECP) merupakan sebuahpenelitian besar bersifat prospektif, blinded, melakukan randomisasi pada139 pasien dengan diagnosis angina stabil kronis dengan stress test positifiskemik, kemudian diberikan terapi ECP dosis penuh atau denganmenggunakan metode sham dengan tekanan minimal.6,10 Penelitian inimenunjukkan waktu latihan yang signi kan setelah ECP padadibandingkan dengan kelompok yang tidak aktif mendapat ECP dandidapati peningkatan signi kan pada waktu terjadinya depresi segmen ST 1mm pada kelompok dibandingkan dengan kelompok tidak aktif mendapatECP. Hasil ini tetap bertahan setelah 12 bulan pasca tindakan ECP.6,10Pada analisis intention to treat kejadian angina pada kelompok yangmendapat terapi ECP menurun dibanding kelompok yang tidak aktifmendapat terapi ECP. ECP juga mampu memperbaiki kapasitas latihanketika diberikan bersama terapi dasar obat anti angina jika tindakanrevaskularisasi tidak memungkinkan. 10 Pada substudy dari MUSTECPdidapati bahwa pada kelompok yang mendapat ECP memiliki kualitashidup yang meningkat secara signi kan dibandingkan dengan kelompokyang tidak aktif setelah mendapat terapi selama 35 jam kemudian dinilaisetelah 1 tahun.11 Peningkatan ini bisa dinilai dari terjadinya penurunansecara signi kan kejadian nyeri dada dan berkurangnya keterbatasanakti tas bersama keluarga dan teman-teman dari pasien.11Pada penelitian yang dilakukan oleh Erdling dkk, pada kelompok yangtelah terbukti memiliki penyakit jantung koroner dan keluhan anginarefrakter (RAP) dan tidak cocok dilakukan tindakan revaskularisasi,didapati 61,5% pasien yang dilakukan tindakan ECP selama 35 jam selama7 minggu mengalami perbaikan keluhan angina dan penurunan tingkatanCanadian Cardiovascular Society (CCS), terutama pada tingkatan III-IV,sedangkan pada pasien dengan CCS II hanya didapati peningkatansementara namun tidak memberikan perbaikan pada pemantauan selama12 bulan.2Hal yang sama ditunjukkan juga pada penelitian yang dilakukan oleh Lohdkk12, yang menunjukkan perbaikan tingkatan CCS 1 tingkat sebanyak 86%dan 2 tingkatan sebanyak 59%. Pada pemantauan selama 1 tahun, didapati78% perbaikan yang berkelanjutan, pemakaian obat NTG juga menurunsecara signi kan. 12Penelitian oleh Lawson dkk, yang dilakukan selama 5 tahun tanpadilakukan randomisasi didapati angka survival 5 tahun sebesar 88% padakelompok yang dilakukan ECP dan terdapat penurunan kejadianPanduan Pelayanan External Counterpulsation7Untuk Pasien Dengan Penyakit Kardiovaskular

kardiovaskular mayor dan mortalitas.6Penelitian yang dilakukan oleh Casey dkk, yang hendak melihatmekanisme kekakuan pembuluh darah yang berhubungan dengan keluhanangina,mendapati kekakuan arteri berkurang pada terapi jangka pendek(17 sesi) dan jangka panjang (35 sesi) pada pasien yang telah didagnosispenyakit jantung koroner (PJK).Secara keseluruhan, pada penelitian inimenunjukkan ECP mampu menurunkan kekakuan arteri sentral danmenurunkan juga kekakuan arteri pada extrimitas atas dan bawah. 13Penelitian lain yang dilakukan oleh Stys dkk, menilai e kasi dari ECPpada angina pektoris stabil yang kronis dengan menggunakan radionuclideperfusion treadmill stress test (RPSTs) menunjukkan bahwa padakelompok yang diberikan tindakan ECP selama 35 jam, terjadi penurunantingkatan angina pada 85% pasien, dan diikuti dengan 83% mengalamipeningkatan pada perfusi RPST. Hal ini mendukung hipotesis bahwa ECPmeningkatkan perfusi miokard melalui kolateral ataupun perkembanganpembuluh darah baru (angiogenesis).14,15Pada penelitian lain yang dilakukan oleh Loh dkk, mencoba untukmengevaluasi hasil akhir ECP setelah 3 tahun dilakukan pemantauandidapati bahwa proporsi pasien dengan angina yang berat (CCS III/IV)mengalami penurunan dari 89% menjadi 25%, P 0.001. Peningkatan 1tingkatan dijumpai pada 78% pasien dan setidaknya 2 tingkatan pada 38%.Perbaikan tingkatan nyeri dada ini lebih banyak terjadi pasien dengantingkatan yang lebih baik dan tanpa keadaan diabetes ataupun gagaljantung.15Pada penelitian Art.Net.-216 didapati hasil yang tidak jauh berbeda,namun dilakukan juga pengamatan dengan menggunakan collateral owindex (CFI), merupakan baku emas dari penilaian sirkulasi kolateral danfractional ow reserve (FFR). Pada kelompok yang dilakukan ECP, didapatipeningkatan aliran kolateral yang signi kan dibandingkan dengankelompok kontrol. Peningkatan secara signi kan pada CFI (0.07 0.016)pada penelitian ini. Pada penelitian ini, semua pasien memiliki kolateralyang tidak cukup pada awalnya dan terjadi peningkatan yang signi kanpada kolateral aliran darah setelah tindakan ECP. Pada penilaianmenggunakan FFR, kelompok yang mendapatkan tindakan ECPmengalami peningkatan yang signi kan, sementara pada kelompok kontroltidak mengalami perubahan. Penelitian ini telah membuktikan bahwaterjadi peningkatan aliran darah miokard dan ini tidak bedasarkanperubahan pada keparahan stenosis ataupun resistensi mikrovaskular.16Pada penelitian lain yang dilakukan oleh Gloekler dkk, jugaPanduan Pelayanan External Counterpulsation8Untuk Pasien Dengan Penyakit Kardiovaskular

menunjukkan bahwa peningkatan aliran kolateral yang dinilai melaluipemeriksaan CFI, didapati bahwa terjadi peningkatan nilai CFI padakelompok yang dilakukan ECP dari 0.125 (0.073) menjadi 0.174 (0.014)setelah selesai tindakan.17 Terjadi peningkatan perubahan pada nilai CFIpada kelompok yang mendapat ECP dibandingkan dengan kontrol. Begitupula pada nilai FFR, juga mengalami peningkatan pada kelompok yangmendapat ECP 0.85 (0.13) menjadi 0.91 (0.07) (p 0.05) dibandingkandengan kelompok kontrol 0.88 (0.07) menjadi 0.87 (0.04).17Panduan Pelayanan External Counterpulsation9Untuk Pasien Dengan Penyakit Kardiovaskular

BAB IVSARANA DAN PRASARANAMerujuk pada keselamatan pasien, tindakan ECP dilakukan di rumah sakit(di fasilitas kesehatan sekunder dan tersier) yang memiliki Dokter SpesialisJantung dan Pembuluh darah.4.1. Ruangan PelayananPendekatan yang dipakai dalam menetapkan jenis dan luas ruanganadalah fungsi ruangan/ jenis kegiatan dan e siensi.Persyaratan ruangan:a.b.c.d.e.f.Ukuran minimal untuk satu alat: 4m (p) x 3m (l) x 3m (t)Ruangan memadai untuk menempatkan unit ECP, mobilisasi pasiendan petugas, stretcher bila diperlukan, dan peralatan bantuan medislain bila diperlukan.Letak unit hendaknya mudah dijangkau pasien dengan keluhanangina, atau penurunan kapasitas fungsional, dan petugas.Disetiap ruangan dilengkai dengan alat pemadam kebakaran danalarm sesuai dengan kebutuhanRuangan dilengkapi dengan sistem pengaturansuhu dan kelembabanudara.Penerangan yang memadai4.2 Peralatan Medis PendukungPeralatan medis dan obat-obatan untuk menangani kegawatan medisPersiapan alat penunjang terapi ECP.a.b.c.d.e.f.g.Tempat tidurSelimutTensimeterElektrodaCuffStetoskopHanduk kecil/Tissue4.3 Sistem Rujukana.Pasien datang atas surat rujukan dari dokter yang disertai keteranganlengkap mengenai kondisinya dan hasil pemeriksaan yang sudahPanduan Pelayanan External Counterpulsation10Untuk Pasien Dengan Penyakit Kardiovaskular

b.c.d.d.dilakukan.Surat rujukan digunakan pasien untuk melakukan pendaftaran danregistrasi pada setiap pemeriksaan.Setelah pasien mendapatkan hasil pemeriksaan, kembali konsultasike dokter yang memberikan surat rujukan.Fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan ECP jugaharus mempunyai sistem rujukan bila diperlukan tindakan tertentusebagai penanganan keadaan saat pelaksanaan tindakan atau akibattindakan ECP. Di tempat pelayanan tersebut, dokter SpJP dapatberada di tempat tersebut saat diperlukan.Fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan ECP jugaharus mempunyai sistem rujukan bila diperlukan tindakan tertentusebagai penanganan keadaan saat pelaksanaan tindakan atau akibattindakan ECP. Di tempat pelayanan tersebut, dokter SpJP dapatberada di tempat tersebut saat diperlukan.Panduan Pelayanan External Counterpulsation11Untuk Pasien Dengan Penyakit Kardiovaskular

BAB VSUMBER DAYA MANUSIAPelayanan ECP merupakan tatalaksana noninvasif pada pasien anginapektoris refrakter. Pelayanannya harus terkoordinasikan dengan baik denganmemanfaatkan berbagai sumber daya yang ada di institusi pelayanan sesuaijenis atau kelasnya. Dokter SpJP yang memberikan pelayanan harusmemahami indikasi, kontraindikasi, pengkajian awal pasien, persiapan,pelaksanaan, pengawasan, pelaporan hasil ECP, dan melakukan tindakan untukmengatasi kegawatan bila diperlukan. Setidaknya beberapa profesi dapatdilibatkan dalam pelayan ECP antara lain:1.2.3.4.Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh DarahDokter umumPerawat terlatihPetugas administrasi, bila diperlukanDokter SpJP yang akan memberikan pelayanan harus mempunyai dan terusmenerus melatih kemampuan:1.2.3.4.5.6.7.8.Menetapkan diagnosis pasien untuk mengikuti program ECPMenjelaskan tujuan, manfaat, risiko, alternatif, kemungkinan tindakanlanjutan atau kegawatanMelakukan asesment awalMengidenti kasikan indikasi dan kontra indikasi ECPMelakukan pemeriksaan tambahan yang diperlukanMelakukan tatalaksana kegawatan saat ECPMelaksanakan tatalaksana prosedur ECP, mendokumentasikan, danmengkomunikasikan perkembangan pasien dengan dokter perujuk,pasien dan keluarga.Membina dan melatih tenaga lain dalam pelayanan ECP.Panduan Pelayanan External Counterpulsation12Untuk Pasien Dengan Penyakit Kardiovaskular

BAB VITATACARA PELAYANAN6.1 Standar PelayananStandar Pelayanan ECP memuat alur dan proses pelayanan ECP. Alurpelayanan ECP merupakan serangkaian urutan alur pelayanan klienhingga sampai mendapatkan pelayanan ECP di Fasilitas PelayananKesehatan. Proses pelayanan ECP merupakan proses yang akandilakukan oleh seorang dokter spesialis jantung dan pembuluh darah darimulai pemeriksaan, pendokumentasian sampai dengan pelaporan.Persiapan1.2.3.4.5.Pasien dirujuk oleh DPJP, permintaan sendiri, atau sesuai denganPanduan Praktek Klinis / C

BAB IV SARANA DAN PRASARANA 10 4.1 Ruang pelayaan 10 4.2 Peralatan medis pendukung 10 4.3 Sistem rujukan 12 BAB V SUMBER DAYA MANUSIA 12 BAB VI TATA CARA PELAYANAN 13 6.1 Standar Pelayanan 13 6.2 Persiapan dan Pemeriksaan Awal Pasien 13 6.3 Persiapan alat 14 6.4 Pelaksanaan Pelayanan 16 6.5