EXAMEN FÍSICO MÉDICO DE VÍCTIMAS DE TORTURA ALEGADAS

SECCIÓN A – Hallazgos dermatológicos en alegatos de tortura2. TRAUMATISMO CONTUSOEl traumatismo contuso (magulladura) puede dejar equimosis, contusiones o laceraciones con extravasación de sangre en piel y tejidosubcutáneo, en algunos casos reflejando la forma del instrumento utilizado, por ejemplo del golpe conun tolete (Rasmussen, 1990).Dos lesiones lineales paralelas (“contusiones de vía de tranvía”) son efecto de ungolpe de tolete o garrote (Knight, 1991a). Lasáreas hemorrágicas frecuentemente se desplazan hacia las partes inferiores del cuerpodurante los días siguientes. Las contusionesdel tejido profundo pueden no apreciarse enla superficie. Las lesiones cambian de colordel rojo oscuro al púrpura oscuro, al café,al verde, al amarillo y al café hiperpigmentado, o bien desparecen.7 La dermatitis plantar pudiera establecer un diagnóstico diferencial que, porlo tanto, está comúnmente dominadapor cicatrices más cortas, con una zonaangosta de hiperpigmentación en la periferia.En un caso, la denuncia de tortura fue degolpes y quemaduras en la espalda. Seobservaron cambios simétricos, atróficos,lineales y despigmentados, típicos de estríasde distensión en la espalda y ambas regionesaxilares (Fig. 2) (Danielsen, 1992).Los cambios epidérmicos no podrían sostener la historia de tortura. Como quiera, elpaciente no notó los cambios en la espaldaantes de la tortura.La aplicación prolongada de ligaduras apretadas puede dejar una zona lineal extendidacircularmente alrededor del brazo o pierna,en un caso sin pelo, indicando alopecia cicatricial (Danielsen & Berger, 1981).Los golpes severos en las plantas de los pies,“falanga”, pueden dejar contusiones en elarco de los pies o hinchazón que se extiendedel arco a la parte media de los metatarsos ylos tobillos. (Bro-Rasmussen & Rasmussen,1978). No existe diagnóstico diferencial en forma de una enfermedad espontánea de lapiel debido a la ubicación de la cicatriz.El trauma contuso con frecuencia no dejacicatrices o las produce de forma no característica (Cohn et al., 1978). Por el contrario,los azotes o golpes con cañas o troncospueden producir cicatrices características,por ejemplo asimétricas, lineales, derechaso curvas o en forma de “vía de tranvía”,que muestran un patrón de daño externo(Danielsen, 1992; Forrest 1999; Petersen &Rasmussen, 1992). Las cicatrices pueden serhipertróficas con un área angosta, regular,hiperpigmentada en la periferia, que representa contusiones “en línea de flecha” o unazona inflamatoria que aparece alrededorde tejido necrótico en la fase aguda (Fig. 1)(Danielsen, 1992).El traumatismo cortante, por ejemplocausado por el uso de una hoja de rasurar,cuchillo o bayoneta, produce ulceracionescaracterísticas y deja cicatrices reconocibles.En algunos casos, deberán ser consideradaslas lesiones auto-infligidas, particularmentecuando estén localizadas en una muñeca(Danielsen, 1992; Petersen & Rasmussen,1992). Si se aplica pimienta sobre las lesionesabiertas, las cicatrices se vuelven hipertróficas (Danielsen, 1992).3. TRAUMATISMO CORTANTE Un diagnóstico diferencial pudieran serlos curanderos, los tatuajes rituales cicatriciales africanos o el arte sobre el cuerpo (Nancke-Krogh, 1985).

8Una guía práctica del Protocolo de Estambul – para médicosEn un caso en el que se puso en duda laprofundidad de una cicatriz denunciadacomo producto del uso de una espada, laaplicación de ultrasonido de alta frecuenciapudo demostrar una considerable cicatrizprofunda. (Gniadecka & Danielsen, 1995).Posteriormente el paciente obtuvo statuscomo refugiado.4. LESIONES TÉRMICASLas quemaduras con cigarrillos,instrumentos o líquidos calientesproducen lesiones de varios grados. Quemar es la forma de torturaque con mayor frecuencia producecicatrices, frecuentemente de valordiagnóstico.Las quemaduras de cigarrillo frecuentemente producen lesiones circulares y maculares de 5 a 10 mm. de largo, con un centrodespigmentado y una periferia relativamente indiferenciada e hiperpigmentada.(Kjærsgård & Genefke, 1977). Las enfermedades dermatológicas, porejemplo secuelas de pústulas, pudieranpresentar un diagnóstico diferencial.El escaldado a través de la transferencia de mayor cantidad deenergía a la piel que la transmitidapor la aplicación de la brasa de uncigarrillo, frecuentemente producelesiones marcadamente atróficas.Presentan una periferia estrecha,regular, hiperpigmentada o hipertrófica, causada por la zona inflamatoria que rodea el tejido necróticoen la fase aguda (Danielsen, 1982).Como su forma refleja la del instrumento utilizado, su tamaño está enrelación con la cantidad de energíatransferida a la piel.En la siguiente denuncia de tortura por quemadura de varias áreas de la piel con unavarilla metálica calentada del tamaño de uncigarrillo, se observaron cicatrices mayoritariamente circulares con centro atrófico yuna zona periférica delgada, hiperpigmentada o hipertrófica. Su diámetro variabaentre 1 a cerca de 2 cm. y el paciente tenía 35cicatrices distribuidas en diferentes áreas dela piel (Danielsen & Berger, 1981). Un diagnóstico diferencial pudiera ser elde secuelas de abscesos, pero tales cicatrices usualmente no muestran la típicazona angosta en la periferia (Petersen &Rasmussen, 1992).El material en ignición de una llanta, colocado sobre la cabeza de una mujer, queescurría hacia abajo por su cabeza y cuerpodejó alteraciones queloides en el área central de su tórax (no incluía el área medialde las mamas). La periferia de la cicatriz erairregular y estaba demarcada por una zonaestrecha, bien definida, hiperpigmentada,y su tamaño correspondía al daño causado por material escurriendo por el cuerpo(Rasmussen, 1990).Una cicatriz encontrada en un alegato detortura, producida con una varilla de metalardiente colocado a través del área ancha dela pantorrilla, sugirió al principio la representación de cambios inducidos por insuficiencia venosa. La cicatriz tenía la forma deun barco y estaba colocada en la parte anchade la pantorrilla; tenía un centro atrófico yuna zona angosta, regular de hiperpigmentación en la periferia (Fig. 3) (Danielsen,1995). La forma de una cicatriz así corresponde a una lesión inducida por una varillapresionada contra la pantorrilla blanda, ysu apariencia se debe a una quemadura detercer grado por su centro atrófico y la zonaangosta hiperpigmentada en la periferia.

SECCIÓN A – Hallazgos dermatológicos en alegatos de tortura En contraste, la insuficiencia venosa dejahiperpigmentación difusa y las cicatricesde las úlceras se localizan distalmenteen la pierna (Fig. 4) (Danielsen, 1995).Posteriormente le fue concedido el status derefugiado al paciente.Cuando se ha quemado la matriz ungueal,el crecimiento posterior produce uñas ralladas, delgadas y deformes, algunas vecesquebradas en segmentos longitudinales. Sitambién se ha arrancado la uña, puede ocurrir un crecimiento aumentado a partir delborde ungueal proximal (Danielsen, 1992). Los cambios causados por liquen planopueden establecer un diagnóstico diferencial relevante, en tanto que la infección micótica se caracteriza por uñasengrosadas, amarillentas y exfoliadas,distintas de las arriba descritas.5. LESIONES PRODUCIDAS PORCORROSIÓNLas lesiones producidas por corrosión, causadas por ácido arrojado contra la víctima,produjeron cicatrices lineales de pocoscentímetros de ancho, con un centro despigmentado y una zona regular, angosta, hiperpigmentada en la periferia, localizada enlos muslos y glúteos (Gordon & Mant, 1984).Estaban dispuestas en un patrón asimétrico,predominantemente oblicuo dirigido haciadebajo de las piernas. Mostraban signos deinflicción externa acorde con un líquidoescurriendo hacia debajo de las piernas,e indicaban secuelas de áreas necróticascomo las esperadas después de una agresióncorrosiva.96. LESIONES PRODUCIDAS PORDESCARGAS ELÉCTRICASLa corriente eléctrica sigue la rutamás corta entre los dos electrodos a través del tejido con menorresistencia, por ejemplo vasos sanguíneos, nervios y músculos (Danielsen, 2002). Sin embargo, con eluso de armas de aturdimiento dealto voltaje, el flujo de la corrienteno puede estar limitada por el estrecho camino entre los electrodos(Amnesty International, 1999).La posibilidad de hallar signos de efectoseléctricos en la piel, particularmente signoshistológicos, se relaciona con el tipo de electricidad transferida, dado que la acción electrolítica será más intensa en la transferenciade corriente continua y no estarán presentesdespués del paso de corriente alterna de altafrecuencia, donde domina la generaciónconcomitante de calor (Danielsen, 2002). Lacantidad de energía utilizada también juegaun papel en el predominio de lesiones dequemadura, particularmente respecto a lacorriente alterna de baja frecuencia.En algunos casos, la tortura eléctrica dejalesiones agudas de la piel. A diferencia delas lesiones por quemadura, estas no reflejan la forma del instrumento utilizado, peroaparecen en segmentos dentro de las áreasafectadas, porque la corriente recorre áreasde baja resistencia (Danielsen et al., 1978;Danielsen et al., 1978; Dyhre-Poulsen et al.1977).La tortura eléctrica con electrodos conformados como agujas de tejer, “picana”, dejalesiones en racimos y diseños lineales de 1a 5 mm. de ancho, cubiertas de costras serohemáticas, algunas veces rodeadas de unazona eritematosa de 1 a 2 mm. de ancho conbordes irregulares y difusos (Rasmussen,1990). También se pueden observar lesiones

10Una guía práctica del Protocolo de Estambul – para médicoslineales a consecuencia de una aplicaciónlineal de los electrodos. Las costras posiblemente correspondan a las lesiones eléctricasy muchas de ellas pueden contener depósitosde metal de los electrodos (Jacobsen, 1997;Thomsen, 1984). El desarrollo concomitante de calor no es suficiente para induciruna inflamación regular en la periferia. El diagnóstico diferencial pudiera establecerse con mordeduras de insectos orascado.Después del uso de un instrumento eléctricoalimentado con batería se han visto múltiples lesiones rojas de unos milímetros delargo (TAT-Group against Torture

cimiento del Protocolo de Estambul es aún relativamente limitado. En muchos casos, los currículos uni versitarios de medicina y derecho no contienen enseñanzas acerca del examen de víctimas de tortura, del tratamiento ni de las consecuen-cias de la tortura. En consecuencia, muchos profesionales de la salud