MANUAL PARA ELABORACION DEL PAMEC
E.S.E HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE ELCOLEGIOMANUAL ELABPRACIÓN PAMECCódigoAC-M01VersiónPROCESO AUDITORIAV01-2018MANUAL PARA ELABORACION DEL PAMECElaboró 08-2018Revisó 09-2018Aprobó 09-2018Referente de CalidadSubgerenteGerenteJazmín ÁvilaBarbara PiñerosMartha Inés Bautista JuncaPágina 1 de 14
E.S.E HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE ELCOLEGIOMANUAL ELABPRACIÓN PAMECPROCESO AUDITORIACódigoAC-M01VersiónV01-2018MANUAL PARA LA ELABORACIÓN DEL PAMEC1. Tabla de contenido2. IntroducciónDentro del Modelo de Atención en Salud, se contempla con sumaimportancia la metodología y estrategias implementadas por la entidadpara desarrollar procesos encaminados a garantizar la prestación de unservicio de salud en cumplimiento a las condiciones técnicas aceptadas.Comparar la calidad observada y la esperada de acuerdo con estándaresy normas técnico-científicas y administrativas definidas para la atenciónen salud, se constituye en una herramienta fundamental que garantizala eficiente y oportuna prestación de los servicios a nuestros usuarios.Este proceso de Auditoria a la prestación de Servicios de Salud se realizamediante la observación y recolección de información basada enevidencias objetivas e imparciales que proporciona medios para verificarla calidad, eficiencia y eficacia del servicio prestado, como base para elmejoramiento de la calidad en la atención en salud.3. Objetivo generalServir como un instrumento de apoyo que defina y establezca laestructura para la formulación del programa de auditoria para elmejoramiento continuo de la calidad y responsabilidad del equipo demejoramiento.4. Objetivos Específicos Implementar el componente de Auditoria para el Mejoramiento dela Calidad de la atención en Salud. Proponer oportunidades de mejora para la formulación,seguimiento y evaluación al Programa de Auditoría para elMejoramiento de la Calidad. Guiar al equipo de calidad de la IPS, en todo el proceso deplaneación evaluación y actualización del Programa de Auditoríapara el Mejoramiento de la Calidad al interior de la Institución.Página 2 de 14
E.S.E HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE ELCOLEGIOMANUAL ELABPRACIÓN PAMECPROCESO AUDITORIACódigoAC-M01VersiónV01-20185. Alcance del ManualEste documento aplica para la ESE HospitalNuestra Señora del Carmen de El Colegio y sus unidades funcionalesperiféricas puestos de salud.6. Cargo líder y responsables del cumplimiento del manual.Gerencia y coordinación de calidad.7. Marco legalLEY 872 DE 2003Crea el sistema de Gestión de calidad en la rama Ejecutiva del poderPúblico. Y se adopta la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública.Artículo 1º Créase el Sistema de Gestión de la calidad de las entidadesdel Estado, como una herramienta de gestión sistemática y transparenteque permita dirigir y evaluar el desempeño institucional, en términos decalidad y satisfacción social en la prestación de los servicios a cargo delas entidades y agentes obligados, la cual estará enmarcada en losplanes estratégicos y de desarrollo de tales entidades. El sistema degestión de la calidad adoptará en cada entidad un enfoque basado en losprocesos que se surten al interior de ella y en las expectativas de losusuarios, destinatarios y beneficiarios de sus funciones asignadas por elordenamiento jurídico vigente.LEY 1122 DE 2006Por medio de la cual se hacen algunas modificaciones al SistemaGeneral de Seguridad Social en Salud; fija como prioridad elmejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios.DECRETO 1011 DE 2006Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad dela Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención enSalud (2007).DECRETO 4295 DE 2007Por el cual se reglamenta parcialmente la ley 872 de 2003RESOLUCIÓN 2181 DE 2008Por la cual se expide la Guía Aplicativa del Sistema Obligatorio deGarantía de Calidad de la Atención en Salud para las InstitucionesPrestadoras de Servicios de Salud de Carácter Público.LEY 1438 DE 2011Por medio de la cual se reforma el sistema de General de SeguridadSocial en salud y se dictan otras disposiciones.DECRETO 903 DE 2014Página 3 de 14
E.S.E HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE ELCOLEGIOMANUAL ELABPRACIÓN PAMECPROCESO AUDITORIACódigoAC-M01VersiónV01-2018Por el cual se dictan disposiciones en relación con el Sistema Único deAcreditación en Salud.RESOLUCIÓN 2082 DE 2014Por la cual se dictan disposiciones para la operatividad del SistemaÚnico de Acreditación en Salud.LEY ESTATUTARIA 1751 DE 16 DE FEBRERO 2015Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y sedictan otras disposiciones.RESOLUCIÓN 0256 de 2016Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y seadoptan los indicadores de monitoreo del Sistema Obligatorio deGarantía de Calidad de la Atención en Salud.DECRETO 780 de 2016Decreto reglamentario único del sector salud y protección social, quecompila y simplifica todas las normas reglamentarias preexistentes en elsector de la salud.8. Glosario de términos SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE ATENCIÓNEN SALUD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL ENSALUD –SOGCS Es el conjunto de instituciones, normas,requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos quedesarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar lacalidad de los servicios de salud en el país. PAMEC: Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la calidadde la Atención en Salud. PAMEC. Es la forma a través de la cualla institución implementa el componente de Auditoría para elMejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, el cual sedefine como un componente de mejoramiento continuo, en elSistema Obligatorio de Garantía de Calidad, entendida como "elmecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramientode la calidad observada, respecto de la calidad esperada, de laatención en salud que reciben los usuarios" ATENCIÓN DE SALUD: Se define como el conjunto de serviciosque se prestan al usuario en el marco de los procesos propios delaseguramiento, así como de las actividades, procedimientos eintervenciones asistenciales en las fases de promoción yPágina 4 de 14
E.S.E HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE ELCOLEGIOMANUAL ELABPRACIÓN PAMECPROCESO AUDITORIACódigoAC-M01VersiónV01-2018prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que seprestan a toda la población. CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD: Se entiende como laprovisión de servicios de salud a los usuarios individuales ycolectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivelprofesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entrebeneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesióny satisfacción de dichos usuarios. CALIDAD OBSERVADA: Es la situación actual de la institución conrelación a lo que pide el estándar. Se realiza una descripción decomo el enfoque ha sido implementado y de los soportes querespaldan el cumplimiento del propósito del estándar y susrequisitos. PRIORIZACIÓN: Dar prioridad (solución) a una cosa con respectoa otra. MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD Es un conjunto deprincipios y acciones que deben llevar a las organizaciones aestablecer la calidad, está basada en la estandarización de guías yprotocolos de salud, indicadores y sistemas estándares que lespermitan precisar los parámetros de la calidad esperada en losprocesos de atención con base en los cuales se realizaránacciones preventivas y de seguimiento, consistentes en laevaluación continua y sistemática para buscar el cumplimiento desus funciones. Debe ser visto como un proceso de autocontrol quese desarrolla progresivamente, centrado en el paciente y susnecesidades. Desarrollan acciones de búsqueda permanente deprocesos que sean susceptibles de mejora para realizar ajustes ysuperar las expectativas del usuario. En el desarrollo de unacultura organizacional del mejoramiento de los procesos, setrabaja en las personas de una organización y se asignan comodueños de los procesos, para que descubran las fallas, feccionamiento. Los responsables del sistema deben establecerinstrumentos que garanticen el cumplimiento de parámetrosmínimos de calidad de la atención en salud, como punto departida para el mejoramiento de los servicios, los cuales soncondiciones del sistema único de habilitación.Página 5 de 14
E.S.E HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE ELCOLEGIOMANUAL ELABPRACIÓN PAMECPROCESO AUDITORIACódigoAC-M01VersiónV01-20189. Condiciones generalesNo son actividades de la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención ensalud: Revisiones del cumplimiento de requisitos de la estructura o de la existencia deprocesos que desplieguen la Habilitación y no estén de manera explícita centrados en lafuncionabilidad de procesos prioritarios. La Autoevaluación incluida en los Pasos de laRuta Crítica del PAMEC, corresponde a un proceso diferente al de Autoevaluación paraHabilitación.Actividades de vigilancia y controlEl documento debe adjuntar la etapa de planeación (Pautas MPS versión 2007)Como la Si IPS pertenece a una Red de Prestadores bajo una misma personería jurídica,se puede presentar al momento de inscripción y/o visita de entes de control y EPS, unmismo PAMEC por cuanto los objetivos, metas y metodología son comunes. Sinembargo, los resultados de la implementación serán evaluados de maneraindependiente en cada sede.El diseño y formulación del PAMEC corresponde a la etapa de Planear, tiene comoproducto o resultado, un documento que registra en detalle lo que la Institución va aimplementar como Programa de mejoramiento continuo. Documento que se adjunta ala Inscripción ante la Secretaría de Salud Departamental y del que se espera incluyacomo mínimo la siguiente información:DATOS GENERALES:Introducción: Consigne de manera clara y resumida las principales características de laInstitución: Nombre, Ubicación, Servicios que presta y complejidad de los mismos, zonade influencia, población que atiende. Responsable: Escriba el nombre y el cargo de lapersona designada por el nivel directivo como responsable del PAMEC en su instituciónFecha: Ingrese la fecha de elaboración del documento original del PAMEC Marcooperativo: Relacione la normatividad aplicable al diseño, elaboración e implementacióndel PAMEC; así como las políticas, directrices, documentos técnicos, etc., que inciden demanera directa en el desarrollo del PAMEC propuesto.Objetivos: Defina los objetivos (generales y/o específicos) de su Institución con relacióna la implementación del PAMEC; estos corresponden generalmente a los logrosesperados en calidad y mejoramiento continuo del proceso de la atención en salud.Anexos: Relacione los formatos para captura de información, papeles de trabajo, etc.que harán parte del PAMEC de su institución.Página 6 de 14
E.S.E HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE ELCOLEGIOMANUAL ELABPRACIÓN PAMECCódigoAC-M01VersiónPROCESO AUDITORIAV01-2018Bibliografía: Relacione los documentos, citas, normas,consultados y/o referenciados en la elaboración del PAMEClibros,etc.10. Argumentos técnicos del manual (descripción teórica y fundamentostécnicos de normatividad o del proceso establecido para el desarrollo delmanual)11.Descripción de las actividades operativasTeniendo en cuenta los pasos de la ruta crítica descritos en las PAUTASINDICATIVAS del Ministerio de la Protección Social, para el desarrollo eimplementación del Programa de Auditoria para el mejoramiento de lacalidad, determine:DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADESACTIVIDADES PARA EL DISEÑO, ELABORACIÓN, MODIFICACIÓN DE UNPROCESORESPONSABLE NoACTIVIDADOBSERVACIÓNConformar el equipo de trabajoFormato conformaciónGerencia1 líder de mejoramientoequipos de trabajo1. Formato Conformación DeDiseñar o definir los formatos autilizar en cada una de las etapas Equipos De Trabajo2. Formato Instructivo para elpara el desarrollo de la rutadesarrollo de la ruta criticacrítica.Equipo Calidad3. Formato Matriz AutoevaluaciónSUA4. Formato Matriz PriorizaciónSUA5. Formato matriz CorrelaciónProcesos v.s. Estándares6. Formato Cronograma deAuditoria7. Formato Matriz Plan deMejoramiento SUA8. Formato Plan de Capacitación9. Formato Plan de Comunicación2Página 7 de 14
E.S.E HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE ELCOLEGIOMANUAL ELABPRACIÓN PAMECPROCESO AUDITORIACódigoAC-M01VersiónV01-2018Realizar Autoevaluación:3. Matriz autoevaluaciónDescribir de manera específicacomo la Institución efectuará elproceso de Autoevaluación, el cualimplica un diagnostico y/oevaluación de la institución frente aestándares de calidad de laatención superiores a los queEquipo deestablece el Sistema Único demejoramiento yHabilitación.líderes de proceso,Autoevaluación frente a estándaresse debe involucrar 3 del Sistema Único de Acreditación.a más compañerosRelacione los colaboradores de lade los diferentesinstitución que participan de esteprocesosdiagnóstico y consigne losresultados de la autoevaluación: fortalezas de la institución, fallas de calidad evidenciadas, oportunidades de mejoraidentificadas, Problemas en la atención ensalud.SELECCIÓN DE PROCESOS AMatriz de correlación,MEJORAR: Describa el métodoprocesos vs estándaresescogido por la institución paraseleccionar los procesos querequieren mejora que fueronidentificados como resultado delpaso anterior.Algunos ejemplos de posiblesmétodos, son:Equipo de4 -A partir de las oportunidades demejoramientomejora resultado de laautoevaluación y confrontación conel mapa de procesos de laInstitución-Procesos que presentan noconformidades-Procesos o servicios con fallas decalidad evidenciadas (quejas y/oinvestigaciones)Página 8 de 14
E.S.E HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE ELCOLEGIOMANUAL ELABPRACIÓN PAMECPROCESO AUDITORIAEquipo ACIÓN DE PROCESOS:Matriz de priorizaciónDescriba la herramienta o métodoaplicado en su Institución paraordenar los procesos a mejorar5 resultado del paso anterior, segúnla relevancia e impacto queconllevan en la calidad de laatención en salud, a través de laMatriz de priorizaciónDEFINICIÓN DE LA CALIDADMatriz de autoevaluaciónEquipo deESPERADA:mejoramiento yEspecifique la metodología aplicadalíderes de proceso,para definir las metas de calidad yse debe involucrar 6 la meta para cada procesoa más compañerospriorizado, estableciendo metasde los diferentespara cada uno de los procesosprocesosobjeto de Auditoria.Equipo demejoramientoMEDICIÓN INICIAL DELDESEMPEÑO DE LOS PROCESOS:Registre como la Institución va arealizar la medición del desempeñode los procesos que definieroncomo prioritarios de acuerdo a losNiveles de Auditoria aplicables aIPS – Auditoria Interna y7 Autocontrol -.-Aplicación de Fichas técnicas deIndicadores.-Procedimientos de Auditoriaoperativa (Revisión documental,Inspección, verificación ocular,Análisis de datos)-Método de Análisis Causal.Página 9 de 14Resultado de AuditoriasFichas técnicasRevisión documentalAnálisis causal
E.S.E HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE ELCOLEGIOMANUAL ELABPRACIÓN PAMECPROCESO AUDITORIAEquipo demejoramientoEquipo demejoramiento ydemáscolaboradores deprocesosEquipo demejoramientoCódigoAC-M01VersiónV01-2018PLAN DE ACCIÓN O PLAN DEPlan de AcciónMEJORAMIENTO PARA PROCESOSSELECCIONADOS:Defina cómo la institución vaelaborar el plan de mejora o de8 acción de acuerdo a los hallazgosde la medición del paso anterior.En este se debe documentar elalcance de las acciones conrespecto a las unidades funcionalesperiféricas.EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN: Seguimiento al plan deIncluya en el documento de PAMEC acciónlos procesos, métodos oActas de reuniónmecanismos que va aplicar para el Soportes de ejecución de9 seguimiento de los planes deactividades realizadasmejora (evidencia); así como elresponsable de esta actividad(QUIEN) que puede incluir a losdiferentes comités de la entidad.EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO Actas de comitésY SEGUIMIENTO CON COMITÉS:Algunas opciones para realizarseguimiento a los planes de acción,corresponden a:10 -Medición de los Indicadorespreviamente definidos-Inspección y/o verificación ocular-Verificación documental: HistoriaClínica, Registros, planillas deasistencia, actas.Página 10 de 14
E.S.E HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE ELCOLEGIOMANUAL ELABPRACIÓN PAMECPROCESO AUDITORIACódigoAC-M01VersiónV01-2018APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL: Registro de socializaciónDescriba los diferentes mecanismos informe de ejecución delque piensa implementar suPAMECinstitución para generar unPrograma de capacitaciónaprendizaje organizacional a partir institucionalde las mejoras alcanzadas en losCursos virtuales en laprocesos prioritarios.intranetAlgunas posibles alternativas para Procesos de inducciónadquirir, apropiar y/o incorporar10 Aprendizaje Organizacional en laInstitución son:-Retroalimentación de losresultados-Estandarización y ajuste deprocesos-Divulgación de experienciasexitosas-Capacitación y reentrenamientodel personalPágina 11 de 14
E.S.E HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE ELCOLEGIOCódigoAC-M01MANUAL ELABPRACIÓN PAMECVersiónPROCESO AUDITORIA12.V01-2018Diagrama de Flujo de la operaciónConf ormación equipoLider de Mejoramiento FormatoConformaciónequipos de trabajoDef inir los Formatos aUtilizar en cada unade las etapas para eldesarrollo de la ruttacrítica Formatos sugeridos porla secretaria de saludde cundinamarcaRealizarautoev aluación SUA Matriz AutoevaluaciónSelección de Procesosa MejorarMatriz deCorrelaciónPriorización deProcesosResultado de auditorias,f ichas tecnicas, análisiscausal y rev isióndocumental.Def inición de laCalidad EsperadaPlan de AcciónMedición Inicial delDesempeño de losProcesosSeguimiento al plan de Plande Acción, Actas de reunióny soporte de ejecución deactiv idades realizadasPlan de acción paralos procesosseleccionadosActas de comiteEjecución del plan deacciónSocialización informes deejecución del PAMEC programade capacitsación institucional,Procesos de induccción Cursosv irtuales en la intranetEv aluación delmejoramiento yseguimiento concomitesPlan de AcciónAprendizajeOrganizacionalPlan de Acción13.Recomendaciones importantesDefinir fechas para el desarrollo de la ruta crítica.Aplicación de lista de chequeo para la evaluación del programa deauditoria para el mejoramiento definida por el Ministerio de Salud.14. Identificación del Riesgo:La tabla de identificación de riesgo, basa su fundamento en lacalificación de cada uno de los riesgos evidenciados que impactennegativamente el objetivo planteado, se tienen en cuenta criterios talescomo probabilidad, frecuencia e impacto, los cuales identifican el valorfinal de cada uno de los riesgos, a fin de identificar las potenciales fallasPágina 12 de 14
E.S.E HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE ELCOLEGIOMANUAL ELABPRACIÓN PAMECPROCESO AUDITORIACódigoAC-M01VersiónV01-2018del sistema, y mitigar el riesgo en su máxima expresión, por medio deuna acción preventiva.RIESGONo implementar elprograma de auditoriapara el mejoramientocontinuo de la calidadPAMECNo realizarautoevaluaciónIncumplimiento de lasacciones demejoramientoformuladas para elperiodoPR: ProbabilidadIDENTIFICACIÓN DE RIESGOPR FR IM VALOR ACCIÓN PREVENTIVA Contar con el apoyo de loscomités institucionales conformación de los equipos de11 5 5trabajo Iniciar en el primer trimestre eldesarrollo de la ruta critica Iniciar en el primer trimestre eldesarrollo de la ruta critica11 5 5 Diseñar instructivo deautoevaluación Realizar seguimiento mensualpor parte de los equipos demejoramiento a las actividadesprogramadas.13 5 15 Realizar auditoria deverificación al cumplimiento deactividades y revisión desoportes de las mismasSIGLASFR: FrecuenciaIM: ImpactoCRITERIO DE CALIFICACIONBajo 1Medio 3Alto 5VALOREl resultado se obtiene demultiplicarPR*FR*IM15.Documentos de referencia (Listar los documentos que se derivan o sedespliegan del manual en contexto o que están relacionados con elmanual tales como: Leyes, Decretos, Resoluciones, circulares, emitidaspor los entes de control o procesos de proveedor
procesos que sean susceptibles de mejora para realizar ajustes y superar las expectativas del usuario. En el desarrollo de una cultura organizacional del mejoramiento de los procesos, se trabaja en las personas de una organización y se asignan como dueños de los procesos, para que descubran las fallas, las
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